Злокачественные новообразования щитовидной железы > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из тироидной ткани. Развивающийся в щитовидной железе рак делят на высокодифференцированный (папиллярный и фолликулярный) и анапластический, происходящий из эпителия фолликулов. С-клеточный (медуллярный) рак, исходящий из парафолликулярных клеток, по степени злокачественности занимает промежуточное положение [1]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Злокачественные новообразования щитовидной железы

Код (ы) МКБ-10:
С 73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.
С73.9 Злокачественное новообразование щитовидной железы, неуточненное
С75.0 Паращитовиднои [околощитовидной] железы.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г/2018 г.

Сокращения, используемые в протоколе:
АлаТ – аланинаминотрансфераза;
АсаТ – аспартатаминотрансфераза;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
в/в –внутривенно;
в/м – внутримышечно;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
Гр – грей;
ЕД – единицы;
ЖКТ – желудочно – кишечный тракт;
ЗНО – злокачественное новообразование;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
ЛТ - лучевая терапия;
МНО – международное нормализованное отношение;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
п/к – подкожно;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭТ – позитронно –эмиссионная томография;
РОД – разовая очаговая доза;
СЗП – свежезамороженная плазма;
СОД – суммарно-очаговая доза;
ССС – сердечно- сосудистая система;
УЗДГ – ультразвуковое допплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭхоКГ – эхокардиография.
per os- перорально;
TNM – Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований.

Пользователи протокола: онкологи, отоларингологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица 1. Шкала уровней доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Анатомическая классификация:

Гортань.
С73.9 Злокачественное новообразование щитовидной железы, неуточненное
С75.0 Паращитовидной [околощитовидной] железы.

Гистопатологические виды:
Существует 4 основных гистопатологических вида:

-Папиллярная карцинома ( включая те с фолликулярными очагами)
-Фолликулярная карцинома ( включая так называемую карциному клеток Гюртле).
-Медуллярная карцинома
-Анапластическая

Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017г [2].
T – первичная опухоль

Т_х	недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т₀	первичная опухоль не определяется;
Т₁	опухоль до 2 см или менее, в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т_1а	опухоль до 1 см или менее, в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т₁_b	опухоль более 1 см, но не более 2 см, в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы;
Т₂	опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо с распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы, грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышца);
T₃	опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо с распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы, грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышца);
T₃_a	опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы ;
T₃_b	опухоль любого размера с распространением за пределы щитовидной железы (прорастание в подъязычные мышцы, грудино-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышца) ;
Т₄_a	опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв;
Т₄_b	опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию, либо медиастинальные сосуды;
Примечание: - Включая папилярный, фоликулярный, низко-дифференцированый, Гюртле клеточный и анапластические карциномы .

N – регионарные лимфатические узлы

N_x	недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N₀	нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N₁	имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами;
N_1а	метастазы в VI уровне ( претрахеальные, паратрахеальные и предгортанные) или лимфатические узлы верхнего/переднего средостения;
N₁_b	метастатическое поражение односторонних, двусторонних или контралатеральных (уровни I–V) или ретрофарингеальных лимфатических узлов.
	На шее принято выделять шесть уровней лимфооттока: Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости) Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии). Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестнично-подъязычной мышцы до ключицы). Лимфоузлы заднего треугольника шеи. Пре-, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.

М – отдаленные метастазы

М_х	недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М₀	нет признаков отдаленных метастазов;
М₁	имеются отдаленные метастазы.

Категории М₁ и рМ₁ могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:

Пораженный орган	Обозначение	Пораженный орган	Обозначение
Легкие	PUL	Костный мозг	MAR
Кости	OSS	Плевра	PLE
Печень	HEP	Брюшина	PER
Мозг	BRA	Надпочечники	ADR
Лимфоузлы	LUM	Кожа	SKI
Другие	OTN

Таблица 3. Группировка по стадиям:
Разделять стадии по группам рекомендовано для папиллярного и фолликулярного (дифференцированные), медуллярный, и анапластический (недифференцированные) карциномы:
Папиллярный или фолликулярный рак

Стадия	Т	N	M
Возраст больных до 55 лет.
Стадия I	T_любая	N_любая	M₀
Стадия II	T_любая	N_любая	M₁
Возраст больных после 55 лет
Стадия I	T_1a,T_1b,T₂	N₀	M₀
Стадия II	T ₃	N₀	M₀
Стадия II	T_1,T_2,T₃	N₁	M₀
Стадия III	T_4a	N _любая	M₀
Стадия IVa	T_4b	N _любая	M₀
Стадия IVb	T _любая	N _любая	M₁

Медуллярный рак

Стадия	Т	N	M
Стадия I	T_1a,T_1b,	N₀	M₀
Стадия II	T_2,T₃	N₀	M₀
Стадия III	T₁, T₂, T₃	N _1a	M₀
Стадия IVa	T₁, T₂, T₃	N_1b	M₀
Стадия IVa	T_4a	N _любая	M₀
Стадия IVb	T_4b	N _любая	M₁
Стадия IVc	T _любая	N _любая	M₁

Недифференцированный (анапластический) рак
Во всех случаях считается IV стадией заболевания

Стадия	Т	N	M
Стадия IVa	T₁, T₂, T₃	N₀	M₀
Стадия IVb	T_4a	N₁	M₀
Стадия IVb	T_3b,T_4a,T_4b	N₀,N₁	M₀
Стадия IVc	T _любая	N _любая	M₁

pTNМ – гистологическое подтверждение распространения рака щитовидной железы.
Категории рТ и pN отвечают за категории Т и N.
pNо – Гистологическое исследование после селективной шейной диссекции обычно включает 6 или более лимфатических узлов. Если лимфатический узел негативный, но количество не изменено, классифицируется как pNо.

Патогистологическая классификация – рTNM[2] (УД – А):
рТ – первичная опухоль
Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции.
Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.
Категории рТ соответствуют категориям Т.
Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1_а.

рN – регионарные лимфатические узлы
Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node – сторожевой узел), например: pN1 (sn).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:

увеличение железы;
появление опухолевого образования на передней и боковой поверхности шеи;
изменение голоса (при прорастании в возвратный нерв);
быстрый рост опухоли;
одышка, чувство нехватки воздуха (при прорастании опухоли в возвратный нерв, верхние дыхательные пути).

Анамнез

[1,3,4]:

заболевания щитовидной железы (гипотириоз, эутириоз, гипертириоз, тироидиты);
длительный прием антитироидных препаратов;
ионизирующее излучение;
наличие в анамнезе получения лучевой терапии на область головы и шеи.

Физикальные обследования [1,3,4]:

при осмотре деформация шеи (равномерная припухлость на передней поверхности шеи, ассиметрия за счет увеличения какого либо отдела щитовидной железы, увеличение регионарных л/у);
пальпаторное обследование щитовидной железы - наличие узлового образования в толще щитовидной железы, плотной консистенции;
пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов -плотной консистенции, болезненность, подвижные, неподвижные, частично подвижные)

Лабораторные исследования:
•        цитологическое исследование;
•        гистологическое исследование.

Инструментальные исследования:
•        УЗИ щитовидной железы (определяют структуры железы и опухоли, наличие узлового образования, кистозных полостей, размер эхогенность);
•        УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (наличие увеличенных лимфоузлов, структура, эхогенность, размеры);
•        КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении)
•        тонкоигольная аспирационная биопсия из опухоли (позволяет определить опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественный и злокачественный характер опухоли).

Показания для консультации узких специалистов:
•        консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
•        консультация невропатолога (при перенесенных ранее инсультов, черепно- мозговых травм);
•        консультация гастроэнтеролога (при наличии патологии органов ЖКТ в анамнезе);
•        консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
•        консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
•        консультация эндокринолога (при наличие патологии со стороны эндокринной системы в анамнезе).

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Нозологическая форма	Клинические проявления
Узловой зоб	Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб	Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы.
Аутоиммунный тиреоидит	Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепанбиопсии.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Губка гемостатическая
Алгелдрат (Algeldrate)
Алтея лекарственного травы экстракт (Althaeae officinalis herbae extract)
Альбумин (Albumin)
Амброксол (Ambroxol)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral))
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Амоксициллин (Amoxicillin)
Апрепитант (Aprepitant)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Атенолол (Atenolol)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Бисакодил (Bisacodyl)
Блеомицин (Bleomycin)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Бромгексин (Bromhexine)
Буторфанол (Butorphanol)
Вандетаниб (Vandetanib)
Верапамил (Verapamil)
Винкристин (Vincristine)
Винпоцетин (Vinpocetine)
Гентамицин (Gentamicin)
Гепарин (Heparin)
Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Глауцин (Glaucine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Депротеинизированный гемодериват из крови молочных телят (Bos taurus), стандартизованный химически и биологически
Диазепам (Diazepam)
Дигоксин (Digoxin)
Диклофенак (Diclofenac)
Диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил) (Dioxomethyltetrahydropyrimidine (Methyluracil))
Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Dioxotetrahydrooxytetrahydronaphthaline)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Дротаверин (Drotaverinum)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Инсулин человеческий (Insulin human)
Йод (Iodine)
Калия аспарагинат (Potassium aspartate)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция карбонат (Calcium carbonate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Коргликон (Corglycon)
Кофеин (Caffeine)
Левоментола раствор в ментил изовалерате (Levomenthol solution in menthyl isovalerate)
Левотироксин (Levothyroxine)
Ленограстим (Lenograstim)
Лидокаин (Lidocaine)
Линимент бальзамический (по Вишневскому)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Лоперамид (Loperamide)
Магния аспарагинат (Magnesium aspartate)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Макрогол (Macrogol)
Метамизол натрия (Metamizole)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Молграмоcтим (Molgramostim)
Надропарин (Nadroparin)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Нетупитант (Netupitant)
Никетамид (Niketamid)
Нистатин (Nystatin)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нитроксолин (Nitroxoline)
Нитрофурантоин (Nitrofurantoin)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Палоносетрон (Palonosetron)
Папаверин (Papaverine)
Парацетамол (Paracetamol)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Пипемидовая кислота (Pipemidic acid)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Плазма свежезамороженная
Платифиллин (Platifillin)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Пропранолол (Propranolol)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Ролапитант (rolapitant)
Сорафениб (Sorafenib)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Теофиллин (Theophylline)
Тиамин (Thiamin)
Тофизопам (Tofisopam)
Трамадол (Tramadol)
Тримекаин (Trimecaine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Триметоприм (Trimethoprim)
Трописетрон (Tropisetron)
Фамотидин (Famotidine)
Филграстим (Filgrastim)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эналаприл (Enalapril)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)
Этанол (Ethanol)
Эфедрин (Ephedrine)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(A07FA51) Препараты, содержащие микроорганизмы, продуцирующие молочную кислоту в комбинации с другими препаратами

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения). не проводится

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:

ликвидация опухолевого очага и метастазов;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса
увеличение продолжительности жизни.

Общие принципы лечения:
Хирургическое удаление опухоли является основным компонентом радикального лечения рака щитовидной железы.
При I–IV стадии при дифференцированных и недифференцированных опухолях радикальное хирургическое вмешательство является самостоятельным методом лечения.

Шейная лимфодиссекция показана лишь при наличии метастазов в лимфатических узлах.
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ.

Радиойодтерапия - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Лучевая терапия применяется в самостоятельном виде:

у больных с распространенным первичным или рецидивным опухолевым процессом;

у лиц, которым планировалось повторные вмешательства в связи с нерадикальным характером первой операции;
у больных с менее дифференцированными формами рака щитовидной железы.

Комбинированное лечение показано:

при распространенности первичного или рецидивного рака щитовидной железы;
недифференцированных формах рака, неподвергавшихся облучению.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном и фолликулярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета стол – №15, после хирургического лечения – №1.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к лучевой терапии:

предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным (анапластическом) и плоскоклеточным раком щитовидной железы;
послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения:
Предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю, суммарная – 40-60 Гр.

При анаплатическом раке щитовидной железы также возможно применение конкурентной химиолучевой терапии доксорубицин 20мг/м² в/в 1 день, еженедельно в течении 3-х недель, с лучевой терапией 1,6Гр, 2 раза в день 5 фракций в неделю, до СОД 46Гр., в настоящее время при использовании технологии IMRT позволяет подвести облучение на ложе основного очага до 70Гр.

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ - применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Обязательные условия для радиойодтерапии:

Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов.
Отмена гормональной терапии на 3–4 недели после операции.
Уровень ТТГ в крови должен быть больше 30 м ЕД/л.
Предварительный радиойодтест.

Показания к радиойодтесту:
Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

до операции обнаружены отдельные метастазы в легких, костях, других органах и тканях;
у взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0);
у лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

Предварительные исследования:

Уровень ТТГ, тиреоглобулина, кальция и фосфора в крови.
Общий анализ крови.
УЗИ шеи.
Рентгенография легких в двух проекциях.
Функция внешнего дыхания.

Гормональный контроль:
Проводится на 10–12 неделе после тиреоидэктомии:

ТТГ должен быть меньше 0,1 м ЕД/л.
Т3 – в пределах физиологических значений.
Т4 – выше нормы.
Тиреоглобулин. Кальций, фосфор,

Повторная радиойодтерапия:
За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:

ТТГ, тиреоглобулин, кальций и фосфор в крови.
Общий анализ крови.
Сонография шеи.
Рентгенография легких в двух проекциях.
Функция внешнего дыхания.

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2–4N0M0 300–400 Mbq рer os I¹³¹ и затем через 24–48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I¹³¹, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I¹³¹, а для детей 100 Mbq I¹³¹ на кг веса тела.

Контроль за эффективностью радиойодтерапии
Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I¹³¹) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:

психическая неадекватность больного;
лучевая болезнь;
гипертермия >38 градусов;
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).

Относительные противопоказания:

беременность;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
сепсис;
активный туберкулез легких;
распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
распад опухоли (угроза кровотечения);
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
кахексия;
наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения

Медикаментозное лечение:
Супрессивная терапия тироксином (СТТ) - применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.
Обоснование: ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.
Показания: при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции.
Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах:
2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;
2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых. [1,3,4].
Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Норма ТТГ в крови - 0,5 – 5,0 mU/l.
Уровень ТТГ при супрессивной терапии тироксином:
ТТГ - в пределах 0,1–0,3 mU/l;
Контроль ТТГ: должен осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год.
Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение) - следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки. [1,3,4]

Побочные эффекты СТТ:

развитие гипертиреоза;
остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.

При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.
Продолжительность СТТ:

устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.
у взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно.
при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Показания для перевода больных с СТТ на заместительную терапию тироксином:

при интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;
при микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов. [1,3,4,5]

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) - применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.
Показания:

у лиц старше 65 лет с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы;
при побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.
в случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет.
во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина:
Доза тироксина при ЗГТ рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых.
Уровень ТТГ при ЗГТ в крови - в пределах 0,5–5,0 м ЕД/л.
Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода.
Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. [1,3,4].

Химиотерапия:
Это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:

цитологически или гистологически верифицированные ЗНО слюнных желез;
при лечении нерезектабельных опухолей;
метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100 000;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
отказа пациента от операции;
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли ( низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:

гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.

Относительные противопоказания:

беременность;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

Схемы химиотерапии:
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке щитовидной железы возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов:

доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1 день
цисплатин 40 мг/м2 1 день

повторный курс через 3 недели

доксорубицин 70 мг/м2 в/в 1 день
блеомицин 15 мг/м2 1-5 дни
винкристин 1,4 мг/м2 в 1, 8 дни

повторный курс через 3 недели

доксорубицин 60 мг/м2 в/в 1 день
винкристин 1 мг/м2 в/в 1 день
блеомицин 30 мг в/в или в/м 1,8,15,22 дни

повторный курс через 3 недели

винкристин 1,4 мг/м2
доксорубицин 60 мг\м2 в/в 1 день
циклофосфан 1000 мг/м2 в/в 1 день

повторный курс через 3 недели

доксорубицин - 60 мг/м2 1 день
доцетаксел 60 мг/м2 1 день

Сопроводительная терапия при проведении химиотерапевтического лечения. (см. приложение №1)

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ
Для радиойодрефктарного высокодифференцированного рака щитовидной железы из группы таргетных препаратов Сорафениб 400мг 2 раза в сутки перорально [4 .
Для диссеменированного медуллярного рака щитовидной железы рекомендовано из группы орфанных препаратов:

вандетаниб 300 мг в день длительно.

Следует отметить, что вандетаниб рекомендуется назначать не на основании роста показателей опухолевых маркеров (кальцитонин, РЭА), а при прогрессировании заболевания по данным визуализационных методов исследования (КТ,МРТ) или при наличии симптоматики [5 .

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне:

Открытая биопсия лимфатического узла.

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.
При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.
При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.
У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомии. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).
Селективная, модифицированная шейная лимфодиссекция (ЛД) показана при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака щитовидной железы особенно у женщин и лиц молодого возраста. Радикальная шейная ЛД (операция Крайля) необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака или медуллярном раке (особенно у мужчин и пожилых людей). Лечение рецидивов рака щитовидной железы также применяется хирургическое лечение.

Принципы хирургического лечения:
Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.
Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.
Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Показания к хирургическому лечению:
Морфологически верифицированный рак щитовидной железы.

Противопоказания к хирургическому лечению при злокачественных новообразовании гортани:

наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения)

Наименование группы перепарата, наименование препарата	Дозировка	Форма выпуска		Способ введения	Кратность введения
Антибактериальные препараты
Бензилпеницелин	1млн ЕД	порошок		Внутри-мышечно, внутривенно	3-6 раз/сутки 7-10 дней
Цефуроксим	750мг	порошок		Внутривенно, внутри-мышечно	3-4 раза/сутки, 5-10 дней
Гентамицин	80 мг	раствор		Внутривенно, внутри-мышечно	2-3 раза/сутки 7-10 дней
Левомицетин	1,5г	таблетка		внутрь	2-3 раза/сутки7-10 дней
Амоксициллин	500 мг, 1г	таблетка		внутрь	3 раза/сутки 5-10 дней
Ко-тримоксазол	480 мг	таблетки		внутрь	2 раза/сутки по 2 т 5-14 дней
Метронидазол	250 мг	таблетки		внутрь	2-3 раза/сутки 7-10 дней
Противогрибковые препараты
Флуконазол	150мг	капсула		внутрь	1 раз/сутки, 3-5 дней
Нистатин (таб)	500тыс.ЕД №20	таблетка		внутрь	3-4 раза/сутки10-14 дней
Растворы для инфузий
Липофундин	10%, 500 мл	раствор		внутривенно	1 раз/сутки 3-5 дней
Оликлиномель N4-550 Е	1000 мл, 1500 мл	раствор		внутривенно	1 раз/сутки 1-5 дней
Альбумин 10 %	200 мл	раствор		внутривенно	1 раз/сутки, 5-7 дней
Натрия хлорид, натрия ацетат	400мл	раствор		внутривенно	1-2 раз/сутки, 1-5 дней
Калия хлорид	10% 10мл	раствор		внутривенно	1 раз/сутки, 1-7 дней
Аминоплазмоль	10%, 500 мл	раствор		внутривенно	1 раз/сутки 1-7 дней
Аналгетики
Бутаофанол	2 мг, 1мл	раствор		Внутривенно, внутри-мышечно	1-2 раза/сутки, 1-5 дней.
Промедол	2% -1мл	раствор		Внутримышечно, внутривенно	1 раз/сутки, 1-3 дня
Спазмолитики
Магнезия	25%-5 мл	порошок		внутрь	3 раза/сутки
Средства влияющие на АД
Папаверин	2%-2мл	раствор		Внутримышечно, внутривенно, подкожно	1 раз/3 дня
Энам	5мг	таблетка		внутрь	1 раз/сутки 1-2 таб
Кофеин	0,05-0,1 гр	таблетка		внутрь	2-3 раза/сутки
Сердечные препараты
Анаприлин	40 мг		порошок	внутрь	2-3 раза/сутки каждые 3-4 дня
Корглюкон	0,06% - 1мл		раствор	внутривенно	2 раза/сутки
Кордиамин	2 мл		раствор	Внутримышечно, внутривенно, подкожно	1-3 раза/сутки
Финоптин	2,5мг-2мл		порошок	Внутримышечно, внутривенно, подкожно	3 раза/сутки
Валидол	0,06 мг		Таблетка	внутрь	1-2 раза/сутки
Нитроглицирин	0,15мг		таблетка	внутрь	2 раза/сутки по 3 таб. 2-3 дня
Изокет	10мл		порошок	внутрь	3-4 раза/сутки 3-6 недель
Панангин	10мл		раствор	внутривенно	1-2 раза/сутки
Атеналон	№20
Кислота ацетилсалециловая	№20		таблетка	внутрь	1-2 раз/сутки
Дигоксин	0,25мг		таблетка	внутрь	4-5 раз/сутки
Антикоагулянты
Эноксапарин натрия	40 мг		порошок	подкожно	1-2 раза/сутки
Бронхолитики
Бронхолитин	100мл		сироп	внутрь	1 ст.л. 3-4 раза/сутки
Мукалтин	№10		таблетка	внутрь	1-2 раза/день 7-14 дней
Препараты Ca
Глюконат кальция	10% х5мл		Раствор	Внутримышечно, внутривенно	2-3 раза/сутки
Хлористый кальций	10% -5мл		раствор	Внутримышечно, внутривенно	2-3 раза/сутки
Никотимед Д3	100 таб		таблетка	внутрь	9 раз/сутки
Препараты, влияющие на микроциркуляцию
Кавинтон	2 мл		Раствор	внутривенно	3 раза/сутки
Противорвотные
Метоклопрамид	2мл		раствор	внутривенно	1-3 раза/сутки
Кепамид	2мл		раствор		2-4 амп
Седативные ср-ва
Сибазон	2 мл		раствор	внутривенно	3-4 раза/сутки
Витамины
Вит-группы В - В₁, В₆, В₁₂	по 1мл		раствор	Внутримышечно, внутривенно	1 раз/день
Мази
Линимент бальзамический по Вишневскому	50мг		мазь	наружно	2 раза/день 10-12 дней
Метронидазол(желе)	100мг		мазь	наружно	1-2 раза/день
оксалиновая	25гр		мазь	наружно	1-2 раза/день
метилурацил	25гр		мазь	наружно	1-2 раза/день
Слабительные ср-ва
бисакодил	20 мг		таблетка	внутрь	1 раз/сутки
Макрогол 4000, натрия сульфат, бикарбонат, хлорид	№4 пак				1 уп
Вяжущие ср-ва
лоперамид	25таб		таблетка	внутрь	2 кап/сутки
маалокс	25пак		раствор	внутрь	1 ст.л./сутки
линекс	16кап		капсула	внутрь	3 раза/день
Местно анестезирующие ср-ва
Лидокаин 2%	2мл		раствор	Внутримышечно	4-6 раз/сутки
Тримекаин 2%	2мл		раствор	Внутримышечно	4-6 раз/сутки
Гемостатические ср-ва
Губка гемостатическая коллагеновая	1шт		-	наружно	3 шт
Препараты крови
Эритроцитарная масса
СЗП
При лейкопении
Ленограстим	1мл		раствор	Внутривенно, подкожно	1 раз/сутки
Молграмостим	1мл		раствор	подкожно	5-10 мкг/кг. в сутки 7-10 дней
При МПС
полин	30кап		капсула	внутрь	3 кап
5 нок	50таб		таблетка	внутрь	3 кап
фуродонин	0,6г		капсула	внутрь	3-4 раза/день 5-8 дней
Желудочные препараты
фамотидин	2мл		таблетка	внутрь	1 раз/сутки 4-8 нед.
Комбинированный препарат гидроокись алюминия, гидроокись магния	200мл		раствор	внутрь	1 ч.л. 3-4 раза/сутки

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств:

Наименование группы препарата, наименование препарата	Дозировка	Форма выпуска	Способ введения	Кратность введения
Антибактериальные препараты
Цефазолин	1 г	порошок	внутри-мышечно	2-3 раза/сутки, 5-10 дней
Цефтриаксон	1г	порошок	внутри-мышечно, внутривенно	2-3 раза/сутки, 5-10 дней.
Ципрофолоксацин	100 мг, 200мг	раствор	внутривенно	2 раза/сутки, 5-10 дней
Метронидазол	0,5% 100 мл	раствор	внутривенно	2 раза/сутки, 5-10 дней
Диоксидин	1%-5мл, 10мл	раствор	наружно	1-2 раза/сутки, 5-10 дней
Противогрибковые препараты
Флуконазол	0,2 % 100мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-5 дней
Флуконазол	150мг	капсула	внутрь	1 раз/сутки, 3-5 дней
Плазмозаменящие препараты
Гидрокисэтилкрахмал	6%, 500 мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-5 дней
Полиглюкин	6 %, 400 мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-5 дней
Парентеральное питание
Комплекс аминокислот для парентерального питания	250 мл,500мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-10 дней
Глюкоза	5%, 400 мл, 500 мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-10 дней
Регидратирующие препараты
Натрия хлорид	0,9 %200мл, 400 мл, 500мл	раствор	внутривенно	1-2 раз/сутки, 3-10 дней
Солевые растворы	200 мл, 400 мл	раствор	внутривенно	1 раз/сутки, 3-10 дней
Аналгетики
Кетопрофен	100 мг,1мл	раствор	внутри-мышечно	1-3 раза/сутки, 3-10 дней
Диклофенак натрия	3мл	раствор	внутри-мышечно	1-3 раза/сутки, 3-10 дней
Трамадол	50мг/1 мл, 100мг/2мл	раствор	внутри-мышечно	1-3 раза/сутки, 3-10 дней
Метамизол натрия	250мг/мл, 400 мг/мл	раствор	внутри-мышечно	1-3 раза/сутки, 3-10 дней
Гормональные препараты
Преднизолон	30мг	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-2 раза/сутки, 3-5 дней
Дексаметазон	4 мг	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-3 раза/сутки, 3-5 дней
L-тироксин	50мг, 100мг	таблетка	внутрь	1 раз/сутки, длительно
Инсулин	40ЕД	раствор	внутривенно, подкожно	1-3 раза/сутки, длительно
Спазмолитики
Дротоверин	40 мг, 2мл	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-3 раза/сутки, 5-10 дней
Платифиллин	0,2%,1 мл	раствор	внутри-мышечно	1-3 раза/сутки, 5-10 дней
Бронхолитики
Теофиллин	2,4% 5 мл.	ампула	внутривенно	1-2 раза /сутки, 3-10 дней
Антикоагулянты
Надропарин	0,3 ЕД, 0,6Ед	Шприц-тюбик	подкожно	1-2 раза/сутки, 5-10 дней
Гепарин	5000 т.ЕД, 54мл	флакон	подкожно, внутривенно	1-2 раза/сутки, 5-7 дней
Муколитики
Бромгексин	8мг	таблетка	внутрь	2-3 раза в день, 5-10 дней
Амброксол	45мг, 2мл	ампула	внутривенно, внутри- мышечно	2-3 раза в день
Препараты улучшающие микроцилкуляцию
Пентоксифиллин	2%, 5 мл	ампула	внутривенно	1 раз/сутки, 5-7 дней
Противорвотные
Ондансетрон	8мг	ампула	внутривенно	1 раз/сутки, 3-7 дней
Метоклопрамид	4 мг	ампула	внутри-мышечно, внутривенно	1-2 раза/сутки, 3-5 дней
Седативные ср-ва
тофизопам	50мг	таблетка	внутрь	1-2 раза в день, 1-7 дней
Витамины
Аскорбиновая кислота	5% 2 мл	ампула	внутривенно	1 раз/сутки, 3-7 дней
Прозерин	0,01%1 мл	ампула	подкожно	1 раз/сутки, 10 дней
Мазевые и масляные препараты
Хлорамфеникол+метилурацил	40г	мазь	наружно	1-2 раза/сутки, длительно
Солкосерил	20г, 100г	мазь	наружно	1-2 раза/сутки, длительно
Синтомициновая	25г	мазь	наружно	1-2 раза/сутки, длительно
Жаропонижающие препараты
Ацетилсалециловая кислота	0,5г	таблетка	внутрь	1-2 раза/сутки, 1-7 дней
Парацетомол	200 мг, 500 мг	таблетка	внутрь	1-2 раза/сутки, 1-7 дней
Местно анестезирующие препараты
Новокаин	0,5% 5мл, 0,25% 100мл	раствор	внутрь, внутри- мышечно	1-3 раз/сутки, 1-10 дней
Лидокаин	2%, 2 мл	раствор	внутри- мышечно	1-2 раза/сутки, 1-7 дней
Гемостатические препараты
Аминокапроновая к-та	10%, 100мл	раствор	внутрь, внутривенно	1-4 раза/сутки, 1-7 дней
Этамзилат	2%, 2мл	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-4 раза/сутки, 1-7 дней
Дицинон	250 мг, 2 мл	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-4 раза/сутки, 1-10 дней
Мочегонные препараты
Фуросемид	1%, 2мл	раствор	внутривенно, внутри- мышечно	1-2 раза/сутки, 1-5 дней
Препараты железа
Феркайл	100 мг,2мл	раствор	внутри-мышечно	2 раз/сутки, 7-10 дней
Космофер	100 мг, 2 мл	раствор	внутривенно	2-3 раза в неделю, 1-2 недели
Стимулятор лейкопоэза
Филграстим	30 млн ЕД, 1мл	раствор	подкожно	1 раз/сутки, 1-7 дней
Антисептические препараты
Повидон йод	1л	раствор	наружно	1-6 раз/сутки, 1-10 дней
Йод	3%, 10мл	раствор	наружно	1-6 раз/сутки, 1-10 дней
Р-р бриллиантовой зелени	1%, 10мл	раствор	наружно	1-2 раза/сутки, 3-10 дней
Спирт этиловый	96%, 10мл, 30мл, 50 мл, 100мл	раствор	наружно	1-3 раза/сутки, 1-10 дней
Антигистаминные
Дифенгидрамин	1%, 1 мл	раствор	внутри-мышечно, внутривенно	1 раз/сутки 1-5 дней
Хлоропирамин	2%, 2мл	раствор	внутри-мышечно, внутривенно	1 раз/сутки 1-5 дней

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
Ссылка на протоколы:
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися тошнотой и рвотой.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кахексией, астенией.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися диареей.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися запорами.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением.
Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися нарушением функции дыхания и\или накоплением жидкости в плевральной полости.

Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:

Борьба с табакокурением, алкоголем;
Рационализация питания;
Повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилищные условия);
Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.
Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду

Вторичная профилактика:

наблюдение за группами риска;
выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.

Третичная профилактика:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].

Дальнейшее ведение.
Сроки наблюдения:

первые полгода – ежемесячно;
вторые полгода – через 1,5–2 месяца;
второй год – через 3–4 месяца;
третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;
после пяти лет – через 6–12 месяцев;

При дальнейшем наблюдении необходимо проведение

УЗИ ложа щитовидной железы, регионарных л/узлов
Тиреоглобулин – специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяюмый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.
ТТГ должен быть меньше 0,1 мЕД/л.
Кальций, фосфор

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
определяется на основании:

УЗИ области щитовидной железы и шеи.
Сканировании области щитовидной железы
Определение тиреоглобулина – специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию
R – органов грудной клетки.

Эффективность лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы.

Показания для экстренной госпитализации:

кровотечение из опухоли;
стеноз гортани

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования:

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
определение группы крови;
определение резус фактора:
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования:

КТ и/или МРТ мягких тканей шеи и средостения (с контрастированием - при наличие прорастания в магистральные сосуды, при загрудинном расположении)
КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения метастатического поражения и патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
ЭхоКГ (пациентам 70 лет и старше);
УЗДГ (при сосудистых поражениях);
эзофагография/эзофагоскопия (при наличии прорастания опухоли в пищевод);
бронхоскопия (при наличии загрудинного расположения, сдавления, прорастания в верхние дыхательные пути);
ларингоскопия (при наличие прорастания в возвратный нерв)

Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Лабораторные исследования:

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
анализ крови на RW/микрореакция;
ВИЧ методом ИФА;
определение маркеров гепатиты В и С методом ИФА/ПЦР;
цитологическое исследование;
гистологическое исследование.

Инструментальные исследования:

УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи;
тонкоигольная аспирационная биопсия;
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

(Согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа, уполномоченного органа в области здравоохранения).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: по показаниям

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. Опухоли головы и шеи, А.И. Пачес.- М., 2000г. 2. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th edition, Author: Editors: L.H. Sobin, Ch. Wittekind ,2002. 3. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп и перераб. –М.: практическая медицина, 2013г. 4. Заболевания щитовидной железы, Е.А. Валдина, 2-е издание, Питер, С-П, 2001г. 5. . Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195. 6. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195. 7. Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95. 8. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247. 9. Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64. 10. Адаптировано из 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819. 11. J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634 12. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424 13. Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncology 27: v 119-133, 2016. 14. Antiemetic guidelines: MASCC/ESMO 2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017 16. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 17. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Кайбаров Мурат Ендалович - кандидат медицинских наук, Руководитель центра опухолей головы и шеи АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
2) Адильбаев Галым Базенович – доктор медицинских наук, профессор Центра опухолей головы и шеи АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
3) Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра Опухолей Головы и Шеи АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
4) Ахметов Данияр Нуртасович - кандидат медицинских наук, врач Центра опухолей головы и шеи АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
5) Ким Георгий Григорьевич - врач Центра опухолей головы и шеи АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
6) Савхатова Акмарал Досполовна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением дневного стационара лучевой терапии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
7) Медетбекова Эльмира Пердалыевна – врач – химиотерапевт АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
8) Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог ООД Мангыстауской области.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Савхатов Доспул Хайназарович – доктор медицинских наук, доцент кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
2) Есентаева Сурия Ертугуровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение №1

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности	Противоопухолевые препараты для внутривенного введения	Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Цисплатин Мехлорэтамин Стрептозоцин Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU) Дакарбазин	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 . 2) Режимы на основе карбоплатина	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Умеренный (рвота у 30–90 % больных)	Оксалиплатин Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин Ифосфамид Циклофосфамид < 1500 мг / м2 Доксорубицин Даунорубицин Эпирубицин Идарубицин Иринотекан Азацитидин Бендамустиин Клофарабин Алемтузумаб Трабектидин Ромидепсин Тиотепа	Циклофосфамид Темозоломид Винорельбин Иматиниб Кризотиниб Церитиниб Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %)	(Nab-) Паклитаксел Доцетаксел Митоксантрон Доксорубицин липосомальный Иксабепилон Топотекан Этопозид Пеметрексед Метотрексат Митомицин Гемцитабин Цитарабин ≤ 1000 мг / м2 5-фторурацил Винфлунин Темсиролимус Бортезомиб Цетуксимаб Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб Катумаксумаб Пертузумаб Афлиберцепт Ипилимумаб	Капецитабин Тегафур Флюдарабин Этопозид Сунитиниб Эверолимус Лапатиниб Леналидомид Талидомид Афатиниб Дабрафениб Дазатиниб Ибрутиниб Олапариб Нилотиниб Пвзопаниб Регорафениб Вандетаниб Вариностат
Минимальный (< 10 % больных)	Блеомицин Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин Винбластин Винкристин Винорельбин Бевацизумаб Офатумумаб Ниволумаб Пембролизумаб Пискантрон Пралатрексат	Хлорамбуцил Гидроксиуреа L-фенилаланин мустард 6-тиогуанин Метотрексат Гефитиниб Эрлотиниб Сорафениб Мелфалан Вемурафениб Помалидомид Руксолитинб Висмодегиб

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Антиэметики:

I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

Ондансетрон
Гранисетрон
Трописетрон
Палоносетрон

II. Кортикостероиды: Дексаметазон

III. Антагонисты рецепторов NK₁:

Апрепитант
Фосапрепитант
Ролапитант
Нетупитант

IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

Оланзапин (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).

Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX + NK 1
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX + NK 1
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX - дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOP - антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.

Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС)	Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX)
Карбоплатин	Нет или (если APR 125мг для острой: APR)
Средний (не карбоплатин)	DEX можно использовать
Низкий	Профилактика не предусмотрена
Минимальный	Профилактика не предусмотрена

DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ (11, 12).

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1 должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).

Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день

Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

Препарат	Путь введения	Доза
Ондансетрон	в/в	8мг или 0,15мг/кг
Ондансетрон	пероральный	16мг*
Гранисетрон	в/в	1мг или 0,01мг/кг
Гранисетрон	пероральный	2мг (или 1мг**)
Трописетрон	в/в	5мг
Трописетрон	пероральный	5мг
Палоносетрон	в/в	0,25мг
Палоносетрон	пероральный	0,5мг

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

Дексаметазон		Дозы и Кратность
Высокий риск	Острая рвота	20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )**
Высокий риск	Отсроченная рвота	8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск	Острая рвота	8 мг однократно
Умеренный риск	Отсроченная рвота	8 мг ежедневно в течение 2-3 дней
Низкий риск	Острая рвота	4-8 мг один раз в день

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

Антагонисты NK1 Рецепторов	Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант *острая рвота*	Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии* -или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант *отсроченная рвота*	Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант	180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант	300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.

Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

МНН	Группа КСФ	Режим введения
Филграстим	Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ	5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим	Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия	6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим	Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия	100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим	Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия	7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим	Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ	19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН

Показания для назначения колониестимулирующих факторов

Первичная профилактика	Вторичная профилактика
при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%); в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН: – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга; – ВИЧ-инфекция; – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения; – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.	Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ; невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ); нейтропения, не позволяющая начать ХТ; модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости). на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.

Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Группа препарата	Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты	Эпоэтин альфа 150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к 12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к 40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Дарбэпоэтин альфа 2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к 500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа	Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно 7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
	Железа карбоксимальтозат 200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно 20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
	Железа [III] гидроксид декстран 100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно 20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины	Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Витамины	Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Прикреплённые файлы

1. ( ЗНО_щитовидной_железы.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.