Злокачественные новообразования ободочной кишки > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57

Рак ободочной кишки - злокачественное новообразование ободочной кишки [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Злокачественные новообразования ободочной кишки

Код МКБ-10:

C 18	Злокачественное новообразование ободочной кишки
C18.0	Слепой кишки
C18.1	Червеобразного отростка [аппендикса]
C18.2	Восходящей ободочной кишки
C18.3	Печеночного изгиба
C18.4	Поперечной ободочной кишки
C18.5	Селезеночного изгиба
C18.6	Нисходящей ободочной кишки
C18.7	Сигмовидной кишки
C18.8	Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C18.9	Ободочной кишки неуточненной локализации
С19	Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Гр	–	Грей
ИГХ	–	иммуногистохимическое исследование
КТ	–	компьютерная томография
МРТ	–	магнитно резонансная томография
ПМСП	–	первичная медико санитарная помощь
ПЭТ	–	позитронно эмиссионная томография
РОД	–	разовая очаговая доза
РЭА	–	раковоэмбриональный антиген
СОД	–	суммарная очаговая доза

Пользователи протокола: онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Классификация

А. Клиническая классификация:
Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM8 (2017)

Для рака ободочной и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки.
Тx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).
Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.
Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.
Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов.
Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.
Т4а – прорастание висцеральной брюшины.
Т4b– прорастание в другие органы и структуры.

N - наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.
N1– метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах. N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.
N1b – 2-3 лимфатических узла.
N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.
N2 – метастазы в 4-х регионарных лимфатических узлах.
N2a – поражено 4-6 лимфатических узлов.
N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т3.

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
М0 – отдаленных метастазов нет.
М1 – наличие отдаленных метастазов.
М1a – наличие отдаленных метастазов в одном органе.
М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.
М1c – наличие отдаленных метастазов по брюшине c метастатическим поражением других органов или без.

Группировка по стадиям представлена в таблице:

Стадии рака ободочной кишки

Стадия	Т	N	M
0	is	0	0
I	1,2	0	0
II	3,4	0	0
IIA	3	0	0
IIB	4a	0	0
IIC	4b	0	0
III	Любая	1,2	0
IIIA	1,2	1	0
IIIA	1	2a	0
IIIB	1,2	2b	0
	2,3	2а	0
	3,4a	1	0
IIIC	4b	1,2	0
	4а	2а	0
	3,4а	2b	0
IV	Любая	Любая	1
IVa	Любая	Любая	1а
IVb	Любая	Любая	1 b
IVc	Любая	Любая	1 c

рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Регионарные лимфоузлы, в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли	Регионарные лимфатические узлы
Аппендикулярный отросток	Вдоль a.ileocolica
Слепая кишка	Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra
Восходящая ободочная кишка	Вдоль a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media
Печёночный изгиб ободочной кишки	Вдоль a.colica dextra, a.colica media
Поперечная ободочная кишка	Вдоль a.colica dextra, a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Селезёночный изгиб ободочной кишки	Вдоль a.colica media, a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишка	Вдоль a.colica sinistra, a.mesenterica inferior
Сигмовидная кишка	Вдоль aa.sigmoideae, a.colica sinistra, a.rectalis superior, a.mesenterica inferior

Б. Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки
При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:
Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.
Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3
T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.
Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

В. Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки
Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования: Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы
Уровень I – инвазия в «головку» полипа
Уровень II – инвазия в «шейку» полипа
Уровень III – инвазия в «ножку» полипа
Уровень IV – инвазия в «основание» полипа
Уровень I-III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-3

Г. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Международная гистологическая классификация (2015)
I Эпителиальные опухоли

Предраковые поражения:

Аденома                                                                                                                  8140/0
А) Тубулярная                                                                                                         8211/0
Б) ворсинчатая                                                                                                        8261/0
В) тубуло-ворсинчатая                                                                                           8263/0
Г) Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) – легкой степени                     8148/0
Д) Дисплазия (интраэпителиальная неоплазия) - высокой степени                 8148/2

Зубчатые поражения:

Гиперплатические полипы
Сидячая зубчатая аденома/полип 8213/0
Традиционная зубчатая аденома 8213/0

Гамартомы:

Ювенильные полипы
Cowden-ассоцированный полип
Полип Пейтца-Йегертца

Карциномы:

Аденокарцинома                                                                                                     8140/3
Крибриформный комедо-тип аденокарциномы                                                  8201/3
Медуллярная карцинома                                                                                        8510/3
Микропапиллярная карцинома                                                                             8265/3
Муцинозная аденокарцинома                                                                                8480/3
Зубчатая аденокарцинома                                                                                      8213/3
Перстеневидно-клеточная карцинома                                                                  8490/3
Железисто-плоскоклеточная карцинома                                                             8560/3
Веретеноклеточная карцинома                                                                              8032/3
Плоскоклеточная карцинома                                                                                 8070/3
Недифференцированная карцинома                                                                     8020/3

Нейроэндокринная неоплазия

Нейроэндокринные опухоли (NET)
Нейроэндокринная опухоль G1 /NET G1/ карциноид                                        8240/3
Нейроэндокринная опухоль G2 /NET G2/                                                           8249/3
Нейроэндокринные карциномы (NEC)                                                                 8246/3
Крупноклеточные NEC                                                                                          8013/3
Мелкоклеточные NEC                                                                                            8041/3
Смешанные железисто-нейроэндокринные карциномы                                     8244/3
Энтерохромаффиноклеточные, серотонин-продуцирующие NET                    8241/3
L-клеточные, глюкагоноподобные-пептид продуцирующие и PP/PPY-продуцирующие NET 8152/1

II Мезенхимальные опухоли
Лейомиома                                                                                                               8890/0
Липома                                                                                                                     8850/0
Ангиосаркома                                                                                                          9120/3
Гастроинтестинальная стромальная опухоль                                                      8936/3
Саркома Капоши                                                                                                     9140/3
Лейомиосаркома                                                                                                     8890/3

III Лимфомы

IV Вторичные опухоли

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;
желудочный дискомфорт – потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;
кишечные расстройства - запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;
патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации;
нарушение общего состояния больных - общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;
наличие пальпируемой опухоли.

Физикальное обследование

Данные объективного исследования:

осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым;
перкуссия живота: притупление над опухолью, «шум плеска», тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли;
пальцевое исследование прямой кишки: возможна пальпация высоко расположенных опухолей прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки, метастатические опухоли в дугласовом пространстве, переход опухоли слепой и сигмовидной кишки на женские половые органы и мочевой пузырь.

Лабораторные исследования

общий анализ крови - характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
анализ кала на скрытую кровь - положительная реакция
коагулограмма - наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 - повышаются.

Инструментальные исследования

тотальная колоноскопия (фиброколоноскопия) - визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования. Если тотальная колоноскопия не была выполнена на дооперационном этапе, ее необходимо провести в течение 3-6 месяцев после резекции ободочной кишки в связи с возможным наличием синхронных образований, которые могут быть пропущены при пальпаторной ревизии на операции.
ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета.
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография - с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах.
рентгенография грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография - для выявления метастазов в легких.
УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей ободочной кишки.
остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
протонно-эмиссионная томография - один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.
ИГХ-исследование;
ПЦР-диагностика;
анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS), если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы аденокарциномы, это может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:
- при соответствии пациента критериям Amsterdam II
- при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча
- при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет

2) Подозрение на синдром Линча у пациентов, не отвечающих критериям Amsterdam. При соответствии критериям Bethesda выполняется тестирование на MSI, при выявлении MSI-H – тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

3) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:
- при наличии у пациента более 20 полипов кишечника
- при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза

4) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH– ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС:
- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34-44 лет). [2]
Комментарии: За исключением MYH–ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключённым семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для потенциального выявления более редких заболеваний: синдромов Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака.

Показания для консультации узких специалистов

консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме);
консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
консультация эндокринолога (при сахарном диабете );

консультация гинеколога – при подозрении на инвазию женских половых органов;
консультация уролога – при подозрении на инвазию мочевых органов;
консультация сосудистого хирурга - при подозрении на инвазию крупных сосудов.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний ободочной кишки

Заболевание	Признаки
Заболевание	рентгенологические	эндоскопические	патологические выделения
Опухоль толстой кишки	Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения	Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена	Кровотечения многократные, массивные
Дивертикулез	Округлой или овальной формы выпячивания шейки, тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, «пилообразный контур»	Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка вокруг устья дивертикула округлой формы, при осложнении - отек, гиперемия	Кровотечения, редко массивные
Болезнь Крона	Ригидность стенки, язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде «булыжной мостовой»	Щелевидные язвы, слизистая в виде «булыжной мостовой»	Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит	Псевдодивертикулы «пилообразной» формы, равномерно зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение	Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой, псевдополипы, множественные язвы	Кровянисто-гнойные выделения, слизь
Ишемический колит	Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом «отпечатка пальца», мешковидное образование	Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза	Кровь редко, чаще после гипертонического криза, массивных кровотечений нет

Туберкулез толстой кишки - чаще локализуется в слепой кишке, у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдается субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.
Актиномикоз толстой кишки - наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета облегчает дифференциальную диагностику.
Неэпителиальные опухоли ободочной кишки - наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.
Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов, также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и раком ободочной кишки - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Губка гемостатическая
Активированный уголь (Activated carbon)
Алгелдрат + Магния гидроксид (Algeldrate + Magnesium hydroxide)
Алтея лекарственного травы экстракт (Althaeae officinalis herbae extract)
Альбумин (Albumin)
Амброксол (Ambroxol)
Амикацин (Amikacin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral))
Аминофиллин (Aminophylline)
Амоксициллин (Amoxicillin)
Апрепитант (Aprepitant)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Атенолол (Atenolol)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Бисакодил (Bisacodyl)
Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)
Бромгексин (Bromhexine)
Верапамил (Verapamil)
Гепарин (Heparin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Глауцин (Glaucine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (Gemoderivat deproteinized calf blood)
Диазепам (Diazepam)
Дигоксин (Digoxin)
Диклофенак (Diclofenac)
Диоксометилтетрагидропиримидин (Метилурацил) (Dioxomethyltetrahydropyrimidine (Methyluracil))
Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин (Dioxotetrahydrooxytetrahydronaphthaline)
Дистигмина бромид (Distigmine bromide)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Дротаверин (Drotaverinum)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate)
Имипенем (Imipenem)
Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin)
Иринотекан (Irinotecan)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Капецитабин (Capecitabine)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Колекальциферол (Kolekaltsiferol)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Коргликон (Corglycon)
Кофеин (Caffeine)
Лебенин (Lebenin)
Левоментола раствор в ментил изовалерате (Levomenthol solution in menthyl isovalerate)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Лоперамид (Loperamide)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Макрогол (Macrogol)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Митомицин (Mitomycin)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия ацетат (Sodium acetate)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия фолинат (Sodium folinate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Нетупитант (Netupitant)
Никетамид (Niketamid)
Нистатин (Nystatin)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нитроксолин (Nitroxoline)
Оксалиплатин (Oxaliplatin)
Октреотид (Octreotide)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Палоносетрон (Palonosetron)
Папаверин (Papaverine)
Парацетамол (Paracetamol)
Пентоксифиллин (Pentoxifylline)
Пипемидовая кислота (Pipemidic acid)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Плазма свежезамороженная
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Прокаин (Procaine)
Пропранолол (Propranolol)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Регорафениб (Regorafenib)
Ролапитант (rolapitant)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тегафур (Tegafur)
Темозоломид (Temozolomide)
Тиамин (Thiamin)
Тофизопам (Tofisopam)
Трамадол (Tramadol)
Тримекаин (Trimecaine)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Трописетрон (Tropisetron)
Фамотидин (Famotidine)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Фторурацил (Fluorouracil)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетуксимаб (Cetuximab)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефамандол (Tsefamandol)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эверолимус (Everolimus)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эналаприл (Enalapril)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпирубицин (Epirubicin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Эритроцитарная масса
Этамзилат (Etamsylate)
Этанол (Ethanol)
Этопозид (Etoposide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(L04AB) Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНОα)
(B03A) Препараты железа

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

0 – I стадия

При раннем раке ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0) рекомендуется рассматривать возможность применения органосохранных и функционально-щадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой).
Комментарии: при определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Предпочтение следует отдавать методике эндоскопической подслизистой диссекции. Негативный прогноз:
- стадия ≥ G3,
- поражение краёв резекции,
- лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,
- 4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), >pT1sm1.
Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Наличие инвазивного рака в полипах на широком основании (≥T1sm1) приравнивается к уровню IV (по Haggitt) и требует резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится.

II–III стадия

При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) рекомендуется при отсутствии абсолютных противопоказаний на первом этапе проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли.
При резектабельном локализованном и местнораспространенном раке ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0) адъювантную химиотерапию рекомендуется проводить при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и факторах риска.

При нерезектабельном раке ободочной кишки (Т4N0-2M0) рекомендуется направлять пациентов в крупные хирургические центры для повторной оценки
возможности удаления опухоли.
Комментарии: при невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0-1, операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия.

IV стадия

- При генерализованном раке ободочной кишки с резектабельными/ потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а) рекомендуется при исходной возможности выполнения R0–резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения, проводить хирургические вмешательства в объёме резекции органов с метастазами в объеме R0.
Комментарии: Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Наилучших результатов возможно добиться при достижении края резекции не менее 1 см. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения.

- При исходно резектабельных метастатических очагах рекомендуется хирургическое удаление метастазов, при этом, в случае функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам.
Примечание: Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб - и декомпенсации), возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.

- При исходно резектабельных метастатических очагах после успешного проведения R0 или R1 резекции рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии.
Комментарии: альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев.

- При потенциально резектабельных метастатических очагах рекомендуется проведение максимально активной химиотерапии, задачи которой – достижение объективного эффекта и перевод нерезектабельных метастазов в резектабельные (FOLFOX, XELOX или FOLFIRI).
В процессе химиотерапии каждые 1,5-2 месяца – повторная оценка резектабельности.
Примечание: Различные методы эмболизации печеночной артерии, радиочастотная абляция метастатических опухолей печени, внутриартериальная химиотерапия могут применяться у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии. Вопрос об удалении первичной опухоли решается индивидуально с учётом риска развития связанных с ней осложнений. Пациенты, у которых ответ на лечение недостаточен для перевода в резектабельное состояние, подлежат паллиативному лекарственному лечению.

- В случае метахронных резектабельных или потенциально резектабельных метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие рекомендуется выполнить операцию с адъювантной химиотерапией в течение 6 месяцев (FOLFOX или XELOX) или периоперационную химиотерапию FOLFOX или XELOX (3 месяца до операции и 3 месяца после).
- При канцероматозе брюшной полости необходимо рассмотреть вопрос о проведении гипертермической интраперитонеальной химиотерапии (HIPEC).

- При функционально неоперабельном раке ободочной кишки (на фоне тяжелой сопутствующей патологии) рекомендуется проведение паллиативного лекарственного лечения либо симптоматической терапии. Возможно стентирование опухоли или формировании разгрузочной кишечной стомы.
Комментарии: Риск проведения операции превышает риск, связанный с прогрессированием онкологического заболевания. Решение о наличии противопоказаний к хирургическому лечению может приниматься только на консилиуме с участием хирурга, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.
При рецидиве рака ободочной кишки рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения, при невозможности проведения повторного хирургического лечения рекомендована системная химиотерапия.
Примечание: Выбор лечебной тактики определяют на мультидисциплинарном консилиуме с участием хирурга-колопроктолога, гепатохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта на основании результатов дооперационного обследования с определением клинической стадии заболевания.

Немедикаментозное лечение
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета безшлаковая, после хирургического лечения – №1, затем переход на стол № 2.
Лучевая терапия
Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0Гр до СОД 40–60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Патогенетическая тактика:

Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведённой радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25–30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция или натрия фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространённом процессе.

Адъювантная химиотерапия
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.
Схемы выбора: Режим клиники Мейо, режим Roswell Park, режим De Gramon, FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме, тегафур, УФТ (см. «Схемы химиотерапии»).
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.

Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы – монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах - оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины.
Режимы:
клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mIFL, FOLFIRI, FOLFOX7, mFOLFOX7, XELOX, CAPOX, XELIRI, IROX, FOLFOXIRI, МСАР, UFT/LV, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии» ).
Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Схемы химиотерапии
1. Клиники Мейо:
кальция фолинат* 20мг/м², в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 425мг/м², в/в, с 1-го по 5-й дни. Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.

2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
кальция фолинат* 500мг/м², в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом
фторурацила 500мг/м², в/в, еженедельно, 6 недель. Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.

3. De Gramon (упрощенный):
кальция фолинат* 400мг/м², в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом
фторурациа 400мг/м² в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000мг/м² в/в. Повторять курс каждые 2 недели.

4. FOLFOX4:
оксалиплатин 85мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м², в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м², струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м², в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

5. FOLFOX6:
оксалиплатин 100мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м², в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;
фторурацил 400мг/м², струйно, в/в, в 1-й день;
фторурацил 2400мг/м², в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.

6. FOLFOX7:
оксалиплатин 130мг/м², 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м², в/в 2 часа в 1-й день, затем
фторурацил 2400мг/м², в/в 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.

7. mFOLFOX7:
Оксалиплатин 100мг/м², 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м², 1 дн, 2-х часовая инфузия;
фторурацил 3000мг/м², в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.

8. FLOX:
оксалиплатин 85 мг/м² в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;
кальция фолинат* 500мг/м², в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 500мг/м², в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).

9. XELOX
оксалиплатин 135мг/м² в/в, капельно в 1-й день;
капецитабин 2000мг/м²/сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.

10. FLOX:
оксалиплатин 85мг/м², в/в 2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;
кальция фолинат* 20мг/м², в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;
фторурацила 500мг/м², в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель.

11. XELOX:
оксалиплатин 130мг/м², в/в, 1-й день;
капецитабин 1000мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

12. CAPOX:
оксалиплатин 70мг/м², в/в капельно, 1-й и 8-й дни;
капецитабин 1000мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

13. IFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м², в/в в течение 90 минут, 1раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м², в/в, струйно, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
фторурацил 500мг/м², в/в, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни).
Повторять курс каждые 6 недель.

14. mIFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м², в/в, в течение 90 минут, 1раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м², в/в, струйно, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
фторурацил 500мг/м², в/в, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни).
Повторять курс каждые 3 недели.

15. FOLFIRI:
иринотекан 180мг/м², в/в 90 минут в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м² в/в 2 часа 1-й день;
фторурацил 400мг/м², в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;
фторурацил 2400мг/м², в/в, 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.

16. XELIRI:
иринотекан 200-250мг/м², в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
капецитабин 1000мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.

17. IROX:
оксалиплатин 85мг/м², в/в, 1-й день;
иринотекан 200мг/м², 1-й день.
Повторять курс каждые 3 недели.

18. Douillard:
иринотекан 180мг/м², в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м², в/в, струйно 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м², в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели.

19. AIO:
иринотекан 80мг/м², в/в 2-часовая инфузия, 1-й день;
кальция фолинат* 500мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 2000мг/м², в/в 24-часовая инфузия, еженедельно, 4 недели.
Повторение цикла через 2 недели.

20. FOLFOXIRI:
иринотекан 165мг/м², в/в, в 1-й день;
оксалиплатин 85мг/м², в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м², в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 3200мг/м², в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.

21. МСАР:
митомицин С 5мг/м², 1 раз в 3нед или 10мг/м², 1 раз в 6недель;
капецитабин 2000мг/м²/сут, в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл.

22. UFT/LV:
УФТ (тегафур+урацил) 250мг/м²/сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни;
кальция фолинат* 90мг/м²/сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни.
Повторение курса каждые 3 недели.

23. Капецитабин 1250мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000мг/м², внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.

24. Тегафур 800-1000мг/м² внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы 30г.
Повторение курса через 2 недели.

25. УФТ 400мг/м² внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель.
Повторение курса через 1-2 недели.

26. Иринотекан в монорежиме:

Иринотекан: 125мг/м², в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель.

Повторять каждые 6 недель.

иринотекан: 125мг/м², в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели.
иринотекан: 175мг/м², в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели.
иринотекан: 350мг/м², в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.

* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).

Анти- EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный фактор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа).
Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS.
Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF.

Первая линия лекарственной терапии
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR) длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
ИЛИ
бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)

RAS «мутированного» типа:
бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)

Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии.

Вторая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациенты не получали его в первой линии; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
или
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).

RAS «мутированного» типа
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
- при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).

Третья линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
ИЛИ
бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
ИЛИ
регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

RAS «мутированного» типа
бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
ИЛИ
регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	бевацизумаб 5,0мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели
FOLFIRI
FOLFOXIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX	бевацизумаб 7,5мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в3 недели
XELIRI
FLOX

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	цетуксимаб стартовая доза 400мг/м², 2-часовая инфузия затем 250мг/м², в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
САPOX
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350мг/м², в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели.
Монорежим
XELOX	цетуксимаб не назначается
FLOX	цетуксимаб не назначается

Примечание 1. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение не требует отсрочки после последнего введения цетуксимаба.
Примечание 2. Сочетание моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Таблица «Модификация дозы и введения препаратов»

Препарат	Функция почек, клиренс креатинина, мл/мин
	>60	30-60		10-30		<10
Капецитабин	100%	75%		отмена		отмена
Иринотекан	Редукция дозы не требуется

	Нарушение функции печени, билирубин >5 мг% (85,5 мкмоль/л)
Фторурацил	отмена
Иринотекан	отмена
Кальция фолинат	редукция дозы не требуется
Капецитабин	редукция дозы не требуется

	Кожная сыпь, III степень
Цетуксимаб	Очередное введение откладывается на 1 нед., доза подбирается в зависимости от того, в который раз возникла сыпь III степени: впервые – 250 мг/м² во второй раз – 200 мг/м² в третий – 150 мг/м² в четвертый – отмена Интервал превышает 21 день – терапию отменяют

	Гиперчувствительность, степень
Цетуксимаб	I		II		III		III
	Уменьшение скорости инфузии на 50%		Прекращение инфузии, затем скорость инфузии должна быть снижена на 50% (см. Примечание)		Немедленное прекращение инфузии Дальнейшее лечение препаратом противопоказано.

Примечание: при последующих введениях цетуксимаба скорость инфузии также должна быть 50%; снижение скорости инфузии производится только один раз; при повторном развитии аллергической реакции (на фоне сниженной скорости) – препарат отменяют.

Химиотерапия нейроэндокринных опухолей
Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости затем
Октреотид ЛАР 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид ЛАР 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО
Ki67<2-10%, G1/G2:

аналоги соматостатина,
α-ИФН,
эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид ЛАР 1раз/28 дней, до прогрессирования

Ki67 3-20%, G1/G2:

фторурацил+эверолимус,
темозоломид+капецитабин,
аналоги соматостатина

Ki67>20%, G3:

карбоплатин/цисплаин+этопозид,
темозоломид+бевацизумаб,
темозоламид+капецитабин+бевацизумаб,
аналоги соматостатина

Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:

Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день.

Этопозид - 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;

Карбоплатин – AUC 4-5.

Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;

Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день

Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день
Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день
Повторение цикла каждые 3 недели;

Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней

Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;

Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день

Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;

XELOX: оксалиплатин 130 мг/м² в 1й день, капецитабин 2000 мг/м² в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14й дни;
α -ИФН 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов химиотерапии представлена в приложении 1.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Название препарата	Доза	Суточная доза
Антибактериальные препараты
Цефалоспорины 1-го поколения: Цефазолин	1 гр	2-4 фл
Цефалоспорины 2-го поколения: Цефамандол Цефуроксим	1 гр 750 мг	2-4 фл 3 фл
Цефалоспорины 3-го поколения: Цефтриаксон Цефтазидим	1 гр 1 гр	2 фл 2 фл
Цефалоспорины 4-го поколения: Цефепим	1 гр	2-4 фл
Аминогликозиды: Амикацин	500 мг	2фл
Фторхинолоны: Ципрофлоксацин Левофлоксацин	100 мл 100мл	2 фл 2 фл
Карбопенемы: Имипенем+Циластатин натрия Меронем	1 гр 1 гр	2 фл 2 фл
Метронидазол	100 мл	2 фл
Противогрибковые препараты Флюконазол	100мг	1 фл
Растворы для инфузий
Гидроксиэтилированный крахмал	500 мл	1 фл
Инфузионный р-р L-аминокислот	500 мл	1 фл
Аминоплазмаль	500 мл	1 фл
Глюкоза 5 %	400 мл	1-2 фл
NaCl-0,9 %	400 мл	2-4 фл
Аналгетики
Кеторолак трометамин	1мл	2-4 амп
Кетопрофен	1 мл	2-4 амп
Диклофенак натрия	2мл	1 амп
Трамадол	1 мл	2-4 амп
Спазган	5мл	2-4 амп
Гормональные препараты
Преднизолон	30мг	1-2 амп
Дексаметазон	4 мг	2-3 амп
Инсулин простой	40ЕД	6 ед
Спазмолитики Дротаверин гидрохлорид	2мл	2-4 фл
Эуфилин	2,4%-5мл	1-2 амп
Антикоагулянты Надропарин кальций Эноксипарин натрий Гепарин	0,3 т.ЕД 0,3 т.ЕД 5 т.ЕД	1 шп. 5 т. ЕД 5 т. ЕД
Бронхолитики Бромгексин гидрохлорид Амброксол гидрохлорид	1 табл 2 мл	3 таб 3 амп
Препараты влияющие на микроцилкуляцию Трентал Актовегин	5 мл 2 мл	1 амп 2 амп
Противорвотные Ондансетрон гидрохлорид	4 мг	5 амп
Седативные ср-ва
Тофизопам	№10	1 таб
Витамины
Аскорбиновая кислота	5% 2 мл	5 амп
Прозерин	0,05%1 мл	2-3 амп
Убретид	1 мл	2 амп
Мазевые и масляные ср-ва Левомиколь (хлорамфеникол) Солкосерил Синтомициновая (хлорамфеникол)	50мг 30мг 25мг	1 1 1
Жаропонижающие ср-ва Аспирин Парацетамол	0,5г 0,2 гр	2 таб 1-2 таб
Местно анестезирующие ср-ва Новокаин 0,25% Лидокаин 2%	2 мл 2 мл	2-10 мл 1-4 амп
Гемостатические ср-ва Аминокапроновая к-та 10% Этамзилат 2%	100мл 2мл	2 -3 фл 4 амп
Мочегонные ср-ва Фуросемид 1%	2мл	1-2 амп
При анемии Препараты железа	2мл	1 амп
При лейкопении Филграстим	0,3мг	1фл/шпирц-тюбик
Дезинфецирующие средства
Дезэффект	2,5%	50 мл
Лизоформин	1л	20 мл
Бетадин	1л	20 мл
Иод	3%-10мл	20 мл
Бриллиантовая зелень на спиртовом растворе	10мл	2 мл
Мед. спирт	96%	20 мл
Антигистаминные
Димедрол	1%-1,0	2-3 амп
Супрастин	2мл	2-3 амп

перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Антибактериальные препараты	Дозировка	Суточная доза
Амоксициллин	375мг	3 амп
Сульфаметоксазол	480 мг	2 т
Противогрибковые
Флуканазол (кап)	№2 х 150мг	1 уп
Нистатин (таб)	500тыс.ЕД№20	6 т
Растворы для инфузий
Липофундин	500 мг	3 фл
Полиглюкин	400 мл	3 фл
Альбумин 10 %	200 мл	3 фл
Дисоль	400мл	3 фл
Трисоль	400мл	3 фл
Аминоплазмоль	500 мг	3 фл
Аналгетики
Промедол	20% -1мл	1-2 амп
Спазмолитики
Дротаверин гидрохлорид	2мл	2-3 амп
Дротаверин гидрохлорид	20таб	2-3 таб
Магнезия	25%-5 мл	1-2 амп
Средства влияющие на АД
Папаверин	2%-2мл	1-2 амп
Эналаприл малеат	5мг	2 таб
Кофеин	1 мл	1-2 амп
Сердечные препараты
Анаприлин	40 мг	3 таб
Корглюкон	0,06% - 1мл	1-2 амп
Кордиамин	2 мл	1 амп
Верапамил гидрохлорид	2,5мг-2мл	2 амп
Валидол	0,06 мг	2-3 таб
Нитроглицирин	0,15мг	2-3 таб
Изосорбит динитрат	10мл	1 амп
Панангин	10мл	1 амп
Атенолол	№20
Ацетилсалициловая кислота	№20	1 таб
Дигоксин	0,25мг	1-2 таб
Бронхолитики
Глауцин гидробромид	100мл	5мг№ 3
Мукалтин	№10	3 таб
Препараты Ca
Глюканат кальция	10% х5мл	40 мл
Хлористый кальций	10% -5мл	40 мл
Холекальциферол	100 таб	9 таб
Препараты влияющие на микроцилкуляцию
Пентоксифиллин	5 мл	5 амп
Противорвотные
Метоклопрамид гидрохлорид	2мл	2-4 амп
Седативные ср-ва
Диазепам	2мл	1 амп
Витамины
Вит-группы В - В₁, В₆, В₁₂	по 1мл	1 амп
Мази
Вишневского	50мг	1
Метронидазол (желе)	100мг	1
Оксолиновая	25гр	1
Метилурациловая	25гр	1
Слабительные ср-ва
Бисакодил	20 мг	4 таб
Макрогол	№4 пак	1 уп
Вяжущие ср-ва
Лоперамид	25таб	2 кап
Алюминия гидроксид + магний гидроксид	25пак	5 мл № 3
Линекс	16кап	3 кап
Местно анестезирующие ср-ва
Тримекаин 2%	2мл	4 амп
Гемостатические ср-ва
Губка гемостатическая коллагеновая	1шт	3 шт
Препараты крови
Эритроцитарная масса
Свежезамороженная плазма (СЗП)
При лейкопении
Ленограстим	1мл	1 амп
Граноцит	1мл	1 амп
Уросептики
Пипемидовая кислота	30кап	3 кап
Нитроксолин	50таб	3 кап
Желудочные препараты
Фамотидин	1 табл	1 табл
Алмагель (суспензия)	200мл	5 мл № 3
Подготовка кишечника к исследованию Макрогол Активированный уголь	2 пакетика 5 табл	2-4 пакетика 5-10 табл

Хирургическое вмешательство:
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

Виды хирургических вмешательств:

правосторонняя гемиколэктомия (код операции по МКБ 9- 45.73);
резекция поперечной ободочной кишки (код операции по МКБ 9- 45.74);
левосторонняя гемиколэктомия (код операции по МКБ 9- 45.75);
резекция сигмовидной кишки (код операции по МКБ 9- 45.76);
частичная резекция толстой кишки (код операции по МКБ 9- 45.70);

Эндоскопическое лечение раннего рака ободочной кишки рекомендуется выполнять при:

тубулярно-ворсинчатых аденомах с тяжёлой степенью дисплазии эпителия;
аденокарциномах с инвазией в пределах слизистого слоя по данным УЗИ/МРТ;
умеренная или высокая степень дифференцировки аденокарцином.

Комментарии:
Противопоказания:

низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома
лимфоваскулярная инвазия
стадия> pT1sm1 поражение краёв резекции

Возможные варианты:

эндоскопическая полипэктомия
эндоскопическая подслизистая резекция

Рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом. Рассечение тканей предпочтительнее проводить с помощью электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии с целью снижения кровопотери. Для пересечения кишки и формирования анастомоза возможно использование линейно-режущих сшивающих аппаратов.
Комментарии: лапароскопические резекции ободочной кишки имеют ряд преимуществ, включая раннюю реабилитацию пациентов, снижение частоты развития и выраженности спаечного процесса, меньшее использование опиоидных анальгетиков, снижение сроков госпитализации, меньший риск развития послеоперационных грыж.

Принципы радикальной операции:

дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
при небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. при расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция.
при осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
при распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.

при нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
1.   Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
2.   Размеры опухоли;
3.   Гистологическое строение опухоли;
4.   Степень дифференцировки опухоли;
5.   рТ;
6.   рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов);
7.   Наличие поражения проксимального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
8.   Наличие поражения дистального края резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);
9.   Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);
10. Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при наличии предшествующего комбинированного лечения);
11. Поражение апикального лимфатического узла (отрицательный результат также должен быть констатирован).

Дальнейшее ведение

Наблюдение
Режим наблюдения:

первый год – 1 раз в 3 мес.;
второй год – 1 раз в 6 мес.;
в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем обследования:

физикальное;
лабораторное;
ирригоскопия (по показаниям);
колоноскопия (по показаниям);
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
рентгенологическое исследование легких;
МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);
ПЭТ (по показаниям);
другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны;
данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Критерии эффективности лечения:

полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа.

Показания для экстренной госпитализации:

острая кишечная непроходимость;
кишечное кровотечение;
распад опухоли.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1) Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997г. 2) Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001г. 3) ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010г.) 4) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г) 5) Клинические рекомендации по лечению рака ободочной кишки МЗ РФ, Москва, 2017г. 6) Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010) 7) Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010) 8) Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008) 9) Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009) 10) TNM staging atlas (Philip Rubin, John T. Hansen, 2008) 11) Консенсусные рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по ведению больных колоректальным раком. Annals of Oncology 2012;23: 2479–2516 12) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 2.2015 13) Clinical Guidelines, Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO, 2014г.) 14) ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show 15) NCCN Colon Cancer Guidelines Version 1.2015 16) Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomized, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014. 17) A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49 18) Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:337-45. 19) Van Cutsem E, Köhne CH, Lang I, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: Updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9. 20) Van Cutsem E, Lang I, Folprecht G, et al. Cetuximab plus FOLFIRI: Final data from the CRYSTAL study on the association of KRAS and BRAF biomarker status with treatment outcome. J Clin Oncol 2010; 28(15S):Abstract 3570./Updated information presented at meeting. 21) Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077./Updated information presented at meeting. 22) Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077.Updated information presented at meeting. 23) Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27:663-71. 24) Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the OPUS study. Ann Oncol. 2011; 22:1535-46. 25) Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26(15S):Abstract 4000. Updated information presented at meeting, www.asco.org. 26) Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting. 27) Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting. 28) Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8. 29) Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8. 30) Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65. 31) Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506) 32) Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17) 33) United Kingdom National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Cetuximab for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. Issue date August 2009; review date August 2012. http://www.ispor.org/ViH/JVAL_17-7_final.pdf 34) ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2014-Congress/Press-Media/RAS-Testing-Only-the-First-Step-for-Choosing-Treatment-for-Metastatic-Colorectal-Cancer-Important-New-Data-Show 35) Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014. 36) A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49 37) CDF:. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/cdf/cdf-drug-sum 38) ESMO Clinical Guidelines; Annals of Oncology 25 (Supplement 3): III1–III9, 2014; 39) Grothey A. Et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet 2013; 381: 303–12. 40) Yao JC , Shah MH, Ito T, Bohas CL Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1009290. 41) Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159 42) Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011;378:2005-2012.Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/22119496. 43) NCCN guidelines 2015 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Турешева Алия Орынбековна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача ГКП на ПХВ «Алматинский онкологический центр», врач-химиотерапевт центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
Джуманов Абай Игликович – врач центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
Ибраимова Мария Алмасовна – врач-радиолог центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
Насрытдинов Тимур Султанович – врач центра абдоминальной онкологии врач-радиолог центра абдоминальной онкологии АО «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии».
Бабажанова Анар Бейбитовна – клинический фармаколог, ООД Мангыстауской области.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты

Хожаев Арман Айварович – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии АО «Национальный медицинский университет»;
Кожахметов Бакир Шандыбаевич – профессор кафедры онкологии с курсом гематологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.

Таблица 10. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.

Уровень эметогенности	Противоопухолевые препараты для внутривенного введения	Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Цисплатин Мехлорэтамин Стрептозоцин Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU) Дакарбазин	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Высокий (рвота у 90 % больных и более)	Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 . 2) Режимы на основе карбоплатина	Гексаметилмеламин Прокарбазин
Умеренный (рвота у 30–90 % больных)	Оксалиплатин Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин Ифосфамид Циклофосфамид < 1500 мг / м2 Доксорубицин Даунорубицин Эпирубицин Идарубицин Иринотекан Азацитидин Бендамустиин Клофарабин Алемтузумаб Трабектидин Ромидепсин Тиотепа	Циклофосфамид Темозоломид Винорельбин Иматиниб Кризотиниб Церитиниб Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %)	(Nab-) Паклитаксел Доцетаксел Митоксантрон Доксорубицин липосомальный Иксабепилон Топотекан Этопозид Пеметрексед Метотрексат Митомицин Гемцитабин Цитарабин ≤ 1000 мг / м2 5-фторурацил Винфлунин Темсиролимус Бортезомиб Цетуксимаб Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб Катумаксумаб Пертузумаб Афлиберцепт Ипилимумаб	Капецитабин Тегафур Флюдарабин Этопозид Сунитиниб Эверолимус Лапатиниб Леналидомид Талидомид Афатиниб Дабрафениб Дазатиниб Ибрутиниб Олапариб Нилотиниб Пвзопаниб Регорафениб Вандетаниб Вариностат
Минимальный (< 10 % больных)	Блеомицин Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин Винбластин Винкристин Винорельбин Бевацизумаб Офатумумаб Ниволумаб Пембролизумаб Пискантрон Пралатрексат	Хлорамбуцил Гидроксиуреа L-фенилаланин мустард 6-тиогуанин Метотрексат Гефитиниб Эрлотиниб Сорафениб Мелфалан Вемурафениб Помалидомид Руксолитинб Висмодегиб

ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.

Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.

Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):

Ондансетрон (УД - С)
Гранисетрон (УД - С)
Трописетрон (УД - С)
Палоносетрон (УД - С)

II. Кортикостероиды: Дексаметазон (УД - С)

III. Антагонисты рецепторов NK₁:

Апрепитант (УД - С)
Фосапрепитант (УД - С)
Ролапитант (УД - С)

IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

Оланзапин (УД - С) (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):

Оланзапин (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).

Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).

Таблица 11. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX + NK 1
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX + NK 1
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX - дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант.
DOP - антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.

Таблица 12. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС)	Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX)
Карбоплатин	Нет или (если APR 125мг для острой: APR)
Средний (не карбоплатин)	DEX можно использовать
Низкий	Профилактика не предусмотрена
Минимальный	Профилактика не предусмотрена

DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ (11, 12).

Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1 должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
рекомендуется начинать антиэметическую терапию с самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).

Таблица 13. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.

Группы эметогенного риска	Антиэметики
Высокий (не АС)	5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС)	5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин	5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина)	5-НТ3 + DEX
Низкий	5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный	Нет рутинной профилактики

* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день

Таблица 14. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.

Препарат	Путь введения	Доза
Ондансетрон	в/в	8мг или 0,15мг/кг
Ондансетрон	пероральный	16мг*
Гранисетрон	в/в	1мг или 0,01мг/кг
Гранисетрон	пероральный	2мг (или 1мг**)
Трописетрон	в/в	5мг
Трописетрон	пероральный	5мг
Палоносетрон	в/в	0,25мг
Палоносетрон	пероральный	0,5мг

* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна

Таблица 15. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*

Дексаметазон		Дозы и Кратность
Высокий риск	Острая рвота	20мг однократно (12мг когда используется апрепитант)**
Высокий риск	Отсроченная рвота	8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант)
Умеренный риск	Острая рвота	8 мг однократно
Умеренный риск	Отсроченная рвота	8 мг ежедневно в течение 2-3 дней
Низкий риск	Острая рвота	4-8 мг один раз в день

* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами в рандомизированных исследованиях

Таблица 16. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.

Антагонисты NK1 Рецепторов	Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант *острая рвота*	Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии* -или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант *отсроченная рвота*	Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант	180мг внутрь однократно в день химиотерапии

* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.

Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.

Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:

Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.

Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.

Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 17. Перечень препаратов Г-КСФ

МНН	Группа КСФ	Режим введения
Филграстим	Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ	5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим	Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия	6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим	Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия	100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим	Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия	7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим	Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ	19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН

Таблица 18. Показания для назначения колониестимулирующих факторов

Первичная профилактика	Вторичная профилактика
при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%); в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН: – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга; – ВИЧ-инфекция; – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения; – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.	Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ; невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ); нейтропения, не позволяющая начать ХТ; модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости). на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.

Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.

Таблица 19. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных

Группа препарата	Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты	Эпоэтин альфа 150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к 12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к 40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
	Дарбэпоэтин альфа 2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к 500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа	Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс 200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно 7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
	Железа карбоксимальтозат 200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно 20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
	Железа [III] гидроксид декстран 100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно 20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины	Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Витамины	Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь

Прикреплённые файлы

1. ( Злокачественные_новообразования_ободочной_кишки.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.