Запор

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Запор (K59.0)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинических рекомендаций:
• Российская гастроэнтерологическая ассоциация
• Ассоциация колопроктологов России

Клинические рекомендации
Запор

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Главным признаком запора служит изменение консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула (Впз1;о181ою1Рогт8са1е), в которой запору соответствуют 1-й и 2-й типы консистенции стула («отдельные твердые комочки кала в виде «орешков» и «кал нормальной формы, но с твердыми комочками») [1].

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней
К59.0 - запор.

Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• Первичный (функциональный) запор.
• Вторичный запор (запор как симптом, см. Табл.1.)
Первичный запор встречается значительно чаще, чем вторичный [6].

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причину возникновения запора удается выяснить далеко не у всех пациентов, даже при длительном наблюдении за пациентом [2]. Однако с учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна могут быть выделены группы пациентов, страдающих хроническим запором с преимущественно следующими механизмами его формирования:
• запор, связанный с замедлением транзита,
• запор, связанный с нарушением акта дефекации (диссинергическая дефекация),
• запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором) [3].

Причины вторичных запоров приведены в табл.1.

Таблица 1. Причины вторичных запоров


 

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Симптомы запора, такие как уменьшение числа дефекаций в единицу времени, изменение консистенции каловых масс до твердой или комковатой, необходимость в дополнительном натуживании, ощущение неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, встречаются у 12-19% взрослого населения таких стран, как Соединенные Штаты Америки, Великобритания, Германия, Франция, Италия, Бразилия и Северная Корея. Приводятся также данные о том, что у лиц старше 60 лет запор встречается чаще (в 36% случаев) [4]. Качество жизни пациентов, страдающих хроническим запором, сравнимо с качеством жизни пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и депрессией [5].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
При запорах урежается частота стула (3 раз в неделю и реже). Больные испытывают ощущение неполного опорожнения кишечника и повышенное натуживание при акте дефекации, иногда используют мануальные манипуляции для достижения опорожнения кишечника. Масса кала становится менее 35 г в сутки.

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагноз «Запор» устанавливается при наличии одного из следующих критериев:
— обнаружение у пациентов изменения консистенции кала по Бристольской Шкале Формы Стула, соответствующей 1-му и 2-му типам консистенции стула.
— обнаружение при глубокой пальпации живота расширенной сигмовидной кишки плотной консистенции;
— обнаружение замедления транзита по сравнению с референсными показателями при проведении рентгеновского контроля прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров
— увеличение времени изгнания баллона по сравнению с референсными значениями при проведении теста изгнания баллона
— обнаружение нарушений тонуса аноректального мышечного комплекса и отсутствия координированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса при проведении аноректальной манометрии (у пациента с болезнью Гиршспрунга и мегаколоном).

Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза играет важную роль в постановке диагноза запора. В процессе расспроса устанавливается количество актов дефекации в течение недели, уточняется консистенция кала (оформленный кал или в виде комочков твердой
консистенции), выясняется качество дефекации (ощущение препятствия или затруднения при ее совершении, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, использование мануальных манипуляций для совершения дефекации, а также необходимость применения слабительных средств и очистительных клизм), выявляются другие жалобы (вздутие живота, боль в животе, похудание), уточняются общая продолжительность имеющихся симптомов и характер их нарастания (быстрое, постепенное), перенесенные и сопутствующие заболевания, а также хирургические вмешательства (включая урологические и гинекологические), прием лекарственных препаратов. Особое внимание обращается на наличие «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, потеря более 10% массы тела за последние 3 месяца), а также наследственной отягощенности по колоректальному раку) [1].

Физикальное обследование
Физикальное обследование включает в себя проведение поверхностной и глубокой пальпации живота с исследованием аноректальной области с целью выявления перианальных экскориаций, геморроя, рубцов, пролапса прямой кишки, ректоцеле, анальной трещины, объемных образований, изменения тонуса анального сфинктера, наличия крови в кале.

Лабораторные диагностические исследования
• Пациентам с запорами с целью исключения анемии как следствия скрытой кровопотери рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови [1].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей.

Инструментальные диагностические исследования
• Пациентам с хроническим запором старше 50 лет, а также имеющим «симптомы тревоги» и наследственную отягощенность по колоректальному раку, с целью исключения органических заболеваний кишечника рекомендуется проведение колоноскопии [1].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговойколоноскопии. Обязательным является проведение колоноскопии при наличии «симптомов тревоги», а также наследственной предрасположенности по колоректальному раку [1].

• Пациентам с хроническим запором с целью уточнения механизмов его воникновения рекомендуется проведение рентгеновского контроля прохождения содержимого по толстой кишке с помощью рентгеноконтрастных маркеров - рентгенологическое исследование эвакуаторной функции кишки [7].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Исследование толстокишечного транзита с маркёрами является недорогим, доступным и простым методом, который позволяет оценить объективность жалоб пациентов на нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, документировать степень и локализацию замедления транзита, а также уточнить его формы. Данный метод расширяет арсенал диагностических средств при хроническом запоре и может рассматриваться в качестве эффективного метода функциональной диагностики, позволяющего дифференцированно подходить к выбору способа лечения, а при хирургическом подходе - к выбору вида оперативного вмешательства.

• Пациентам с хроническим запором с подозрением на диссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения данных нарушений рекомендуется проведение теста изгнания баллона [8].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии: Тест экспульсии (изгнания) баллона из прямой кишки используется для оценки координации мышц во время дефекации. Тест оценивает возможности пациента изгнать заполненный воздухом баллон из прямой кишки, позволяя просто и физиологично оценить динамику дефекации. Здоровые лица обычно изгоняют баллон в течение 1 минуты. Если пациент не может изгнать баллон за 3 минуты, у него можно предположить диссинергию мышц тазового дна.

• Всем пациентам с болезнью Гиршспрунга и мегаколоном с целью проведения дифференциального диагноза между нарушением эвакуации, гипо- и гиперчувствительностью аноректальной области рекомендуется проведение аноректальной манометрии [9].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4).
Комментарии: Проведение аноректальной манометрии позволяет измерить давление мышц анальных сфинктеров, чувствительность прямой кишки, а также исследовать нейро-рефлекторную деятельность мышц заднего прохода, управляющую дефекацией, что дает информацию о тонусе аноректального мышечного комплекса и координированности сокращений прямой кишки и сфинктеров ануса.

• Пациентам с подозрением на ректоцеле, наружное и внутреннее выпадение прямой кишки, опущение промежности и сигмоцеле с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение дефекографии [10].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Критерием установления диагноза «Ректоцеле» является обнаружение наличия ректального выпячивания.
Преимущество данного метода заключается в непрерывной оценке динамического взаимодействия прямой кишки и ее содержимого во время усилий, направленных на эвакуацию. Этот метод используется также при диагностике инвагинации прямой кишки, ректоцеле с задержкой стула, диссинергии мышц тазового дна и определении степени опорожнения прямой кишки.

• Пациентам с подозрением надиссинергию мышц тазового дна с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение суммарной электромиографии наружного анального сфинктера или тазового дна для диагностики структурных и функциональных нарушений [11].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Критерием диагноза «Диссинергия мышц тазового дна» служит обнаружение изменений референсныхпоказателей суммарной электромиографии наружного анального сфинктера или тазового дна.
Суммарная электромиография наружного анального сфинктера или мышц тазового дна - метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы запирательного аппарата прямой кишки.

• Пациентам с подозрением на наличие функциональных расстройств дефекации, проявляющихся в том числе диссинергией мышц тазового дна, с целью подтверждения диагноза рекомендовано проведение аноректальной манометрии (в том числе манометрии высокого разрешения и/или интерференционной внутрианальной электромиографии сдополнительным выполнением теста на эвакуацию баллона при попытке натуживания (эвакуаторная проба) [11]
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии: Критерием установления наличия функциональных расстройств дефекации служит обнаружение изменений референсных значений аноректальной манометрии.

Традиционно аноректальная манометрия является наиболее специфическим тестом для диагностики ФРД. Данное исследование позволяет проводить измерение интраректального давления в момент попытки дефекации и синхронного изменения внутрианального давления или ЭМГ-активности в момент натуживания. При манометрии высокого разрешения для оценки функционального состояния мышц тазового дна используется трехмерная цветовая графика Клозе. Регистрируемое соотношение давления в анальном канале и в прямой кишке при натуживании обозначается как манометрический паттерн.

Существует четыре типа манометрического паттерна функциональных расстройств дефекации: I и III тип описываются как диссинергическая дефекация. При этом I тип характеризуется увеличением интраректального давления более 45 мм рт. ст. при натуживании и одновременным увеличением давления в анальном канале по сравнению с давлением в покое. III тип характеризуется увеличением интраректального давления более 45 мм рт.ст. при снижении давления в анальном канале менее чем на 20% от давления в покое (в норме падение давления при натуживании составляет 20% и более).

Неадекватная пропульсия (подъем интраректального давления менее 45 мм рт.ст.) может сопровождаться как парадоксальным сокращением сфинктерного аппарата в момент натуживания (II тип манометрического паттерна), так и недостататочной релаксацией анальных сфинктеров - менее 20% от давления в покое (IV тип).

Тест на эвакуацию баллона может быть проведен как при водном, так и при воздушном его наполнении в течение 1-2 минут объемом в 50 мл и используется как метод первичной скрининговой оценки, не раскрывая механизмов функциональных нарушений. Поскольку баллон не может полностью имитировать кишечное содержимое, положительный результат эвакуаторной пробы не всегда свидетельствует об отсутствии ФРД.

Интерференционная ЭМГ может быть использована как метод качественной диагностики наличия или отсутствия ФРД, не разделяя типы функциональных нарушений. Увеличение биоэлектрической активности, а также отсутствие его адекватного снижения при натуживании может свидетельствовать о наличии возможной диссинергии мышц тазового дна.

Иные диагностические исследования
Нет

Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение хронического запора должно быть комплексным и включать в себя изменение образа жизни (увеличение физической нагрузки), характера питания, прием лекарственных препаратов.

Диетотерапия
• Пациентам с запором с целью его лечения рекомендуется увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон (в частности, пшеничных отрубей), задерживающих воду в кишечнике и делающих его содержимое более жидким, до 20-25 г. в сутки [1].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Исследования, проведенные достаточно давно, показали, что пищевые волокна увеличивают частоту актов дефекации у пациентов с запором.. К сожалению, пшеничные отруби часто вызывают метеоризм, в связи с чем до 50% пациентов самостоятельно прекращают их прием.

• Пациентам с запором при недостаточной эффективности диетических мер с целью увеличения объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника рекомендуется применение подорожника овального семян оболочки [1, 12, 44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: Подорожника овального оболочка семян (Р1ап1а§ооуа1а), переносится пациентами лучше, чем пшеничные отруби, и может быть рекомендована на этом этапе лечения. Высокая эффективность препарата доказана в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно обзору, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении подорожника овального оболочка семян ежедневного стула удалось достичь практически у всех пациентов, при этом по эффективности подорожника овального оболочка семян не уступаламакроголю, но значительно превосходилалактулозу [12].

Консервативное лечение
• Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на 46 недель одного из следующих препаратов: макрогола**(полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы** или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема [13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарии: В 2011 году был проведен мета-анализ эффективности ПЭГ и лактулозы, включавший 10 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований за период с 1997 по 2007 гг., с участием 868 пациентов, страдавших хроническим запором, в возрасте от 3-х месяцев до 70-ти лет. По данным проведенных исследований, ПЭГ продемонстрировал более высокую эффективность по таким показателям, как увеличение количества актов дефекаций в неделю, улучшение консистенции стула, облегчение боли в животе и эффективность монотерапии [13], при этом применение ПЭГ реже сопровождалось возникновением тошноты и вздутия живота [15, 16, 17]. В
международных клинических исследованиях была показана возможность длительного (до 17 месяцев) применения ПЭГ [18, 19, 20, 21]. При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия - обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата [22]. Лактитолпредставляет собой полусинтетический дисахарид, отличающийся тем, что осмотическими свойствами обладает не само действующее вещество, а продукты его метаболизма - короткоцепочные жирные кислоты (КЦЖК) (молочная, уксусная, масляная, пропионовая), которые приводят к снижению внутрикишечного рН, что способствует активации пропульсивной перистальтики толстой кишки, увеличению объема кишечного содержимого и его разжижению. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных средств позволяет применять их у беременных и кормящих женщин.

• Пациентам с запором с целью нормализации стула на короткий период времени (2 недели) рекомендуется назначение контактных слабительных средств [23].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Контактные слабительные средства (бисакодил**, натрия пикосульфат, сеннозиды А и В**), усиливающие перистальтику за счет стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника, подтвердили свою более высокую эффективность при лечении хронического запора по сравнению с плацебо [23].
Однако применение стимулирующих слабительных средств нередко бывает сопряжено с различными побочными эффектами. Они часто вызывают не нормальный стул, а диарею со схваткообразными болями в животе и метеоризмом, приводят к развитию электролитных нарушений (гипокалиемии), обусловливают возникновение дегенеративных изменений клеток Мейсснеровского и Ауэрбаховского сплетений, вызывают эффект привыкания и способствуют развитию «синдрома ленивого кишечника» («1а2.уЪомеЫупйгоше”) [24].Именно поэтому длительный прием стимулирующих слабительных средств (более двух недель) не рекомендован.

• Пациентам, у которых применение слабительных средств оказываетсянедостаточно эффективными и сохраняются симптомы запора, с целью достижения опорожнения кишечника рекомендуется назначение на 4-6 недель препаратов, действующего на серотониновые рецепторы- прукалоприда[25].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, - прукалоприд - подтвердил свою эффективность в 3 крупных рандомизированныхконтролирумых исследованиях с частотой хороших результатов 73% [25].
Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении [26]. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно незначительно выраженные, (головная боль, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. Переносимость прукалоприда, за исключением первого дня приема, идентична плацебо [15]. Прукалоприд одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров в тех случаях, когда слабительные средства не обеспечивают должного эффекта в устранении симптомов.

Хирургическое лечение
• У пациентов с клинически манифестными запорами, обусловленными медленным транзитом и подтвержденными исследованием времени транзита по ЖКТ, без эвакуаторных расстройств и нарушений моторики верхних отделов ЖКТ, у которых не удается добиться улучшения состояния длительно и настойчиво проводимым лечением осмотическими и стимулирующими слабительными средствами, прокинетиками, и у которых запоры значительно снижают качество жизни и ограничивают ежедневную активность с целью определения тактики дальнейшего ведения рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения [27].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии:
Во второй половине 20-го и начале 21-го века в большинстве стран мира хирургическое вмешательство рассматривается как оправданная лечебная опция в разрешении стойких запоров, протекающих с замедлением транзита и не поддающихся коррекции с помощью настойчиво проводимой консервативной терапии [28, 29, 30]. Однако, это не значит, что всем пациентам с выраженным замедлением транзита по толстой кишке, подтвержденным объективными тестами, и отсутствием эвакуаторных нарушений и расстройств моторики верхних отделов ЖКТ, показано оперативное вмешательство. Даже в крупных территориальных центрах количество пациентов, у которых хирургическое лечение действительно признается оправданным, не превышает 5% от числа ищущих такого лечения и отвечающих описанным критериям. Необходимо иметь в виду, что хронические запоры - это доброкачественное функциональное расстройство, оказывающее существенное влияние на качество жизни, но самой жизни и здоровью, в целом, не угрожающее. В таких условиях применение потенциально опасного и чреватого многочисленными неблагоприятными последствиями метода лечения, каким является операция, требует серьезного обоснования.
Хирургическое вмешательство направлено, прежде всего, на ускорение времени транзита содержимого по толстой кишке путем укорочения ее длины. Соответственно, основным положительным результатом операции является увеличение частоты стула. Исходя из этого, J.Pfeifer и соавт. (1996) на основании мета-анализа более, чем 30 публикаций, установили эффективность колэктомии в 89% случаев [26]. Согласно обзору С.Н. Knowles с соавт., опубликованному в 2009 г., благоприятный исход колэктомии с илеоректальным анастомозом при упорных хронических запорах наблюдается в 40%- 100% случаев [29]. Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2013 г. используя термин «удовлетворение операцией», отмечает хороший эффект данной операции у 90%-100% пациентов [30]. Наконец, в единственном на сегодняшний день систематическом обзоре результатов хирургического лечения хронических запоров у взрослых, согласно проведенному мета-анализу, общая частота эффективности резекции ободочной кишки составляет 85,6% [31]. Однако во всех обзорах и рекомендациях подчеркивается, что эффективность колэктомии в отношении сопутствующих симптомов (боль в животе, вздутие живота), не превышает 50%. А ведь именно эти симптомы оказывают наибольшее влияние на качество жизни пациентов.
В то же время неблагоприятные последствия самого хирургического
вмешательства, как ближайшие, так и отдаленные, могут влиять на качество жизни пациента в не меньшей, а то и в большей степени, чем запоры.
Чтобы оценить частоту осложнений и последствия колэктомии, выполненной по поводу запоров, А. Dudekula и соавт. (2015) использовали данные национальной медицинской базы данных США за период с 1998 по 2011 годы и более подробные базы данных штатов Калифорния и Флорида за 2005-2011 годы.
Уровень периоперационной 30-дневной летальности составил 0%. Однако, суммарная частота ближайших послеоперационных осложнений превысила 40%. А 16% пациентов после выписки нуждались в продолжении лечения дома или в реабилитационных центрах.
Отдельно были оценены результаты колэктомии у 166 из 181 пациента, оперированного в Калифорнии и Флориде с 2005 по 2011 годы. Медиана продолжительности наблюдения составила 630 дней до операции и 463 дня после.
На 166 пациентов пришлось в общей сложности 1494 визита в отделения неотложной помощи и 861 госпитализация. Из амбулаторных обращений 55% пришлось на период до колэктомии и 45% - после нее, а среди всех случаев госпитализации - 43% пришлись на период до операции и 57% -после нее. При этом, самой частой причиной госпитализации после операции (более 40%) были гастроинтестинальные жалобы и послеоперационные осложнения. Только 16% пациентов не обращались за помощью после операции. Частота повторных операций за время наблюдения превысила 10%. Они выполнялись в основном по поводу кишечной непроходимости и послеоперационных грыж. В течение ближайших 30 дней после операции 28,9% пациентов были госпитализированы по крайней мере 1 раз и 15,6% лечились амбулаторно. Авторы сделали вывод о необходимости внимательной и критической оценки оперативных подходов к лечению хронических запоров. Хотя операция действительно может увеличить частоту стула, острые и хронические послеоперационные осложнения весьма распространены, часто возникает необходимость в повторных операциях [32].

• Пациентов с упорными запорами с целью решения вопроса о целесообразности их хирургического лечения рекомендуется направлять в специализированные проктологические клиники, где есть возможность и опыт проведения всего спектра необходимых функциональных тестов, включая исследование времени транзита по ЖКТ, а также рентгенологических и физиологических методов оценки расстройств дефекации [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии:
Согласно рекомендациям по диагностике и лечению запоров Американской гастроэнтерологической ассоциации, результаты хирургического лечения пациентов с запорами в тех исследованиях, где инструментальными тестами подтверждалось замедление транзита и исключались эвакуаторные расстройств, были лучше по сравнению с теми работами, в которых диагноз устанавливался только на основании анамнеза и физикального обследования [30]. В систематическом обзоре С.Н. Knowles и соавт. (2017) также указывается, что результаты хирургического лечения могут быть улучшены путем отбора пациентов с доказанным замедлением транзита по ободочной кишке [31].

• Пациентам с запорами, обусловленными замедлением транзита, с целью нормализации стула при их хирургическом лечении рекомендуется выполнение колэктомии с формированием илеоректального, цекоректального или асцендоректального анастомоза [31, 33].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии:
В настоящее время самым распространенным способом хирургического лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, является колэктомия с формированием илеоректального анастомоза на уровне верхнеампулярного отдела прямой кишки. Альтернативой являются менее радикальные резекции с формированием цекоректального (изоперистальтического или антиперистальтического), асцендоректального или илеосигмоидного анастомоза. Формирование илеоректального анастомоза наиболее эффективно с точки зрения увеличения частоты дефекаций и уменьшения риска персистенции запоров. Согласно систематическому обзору С.Н. Knowles и соавт. (2017, частота рецидива запоров при наложении илеоректального анастомоза составила 8,7% по сравнению с 26,8% для менее обширных вмешательств. С другой стороны, преимуществом сохранения илеоцекального клапана и слепой кишки является снижение вероятности развития диареи и инконтиненции после операции, что в целом подтверждается данными литературы [31]. В частности, F. Li и соавт. (2008) при ретроспективном анализе обнаружили статистически значимую разницу в выраженности инконтиненции и индексе качества жизни после формирования илеоректального и антиперистальтического цекоректального анастомозов в пользу последнего [33]. Р. Ы и соавт. (2014) также отмечают достоверно более высокую частоту применения антидиарейных препаратов после формирования илеоректального анастомоза по сравнению с цекоректальным [34].
Субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом обычно рассматривается как малоэффективный способ лечения запоров, обусловленных замедлением транзита, с высоким риском рецидива запоров и необходимости повторных операций [30], хотя ряд авторов описывают преимущество илеосигмоидного анастомоза по сравнению с цекоректальным [35, 36].При наличии долихоколон и/или колоптоза выполнение сегментарных резекций ободочной кишки, а также различных фиксирующих операций не рекомендуется, поскольку ни удлинение ободочной кишки, ни аномалии ее фиксации (левосторонний, правосторонний, тотальный колоптоз) не являются причиной нарушения пропульсивной активности ободочной кишки и, как следствие, хронических запоров.

• Пациентам с сочетанием рефрактерных запоров, обусловленных замедлением транзита, с расстройствами дефекации с целью предоперационной коррекции имеющихся эвакуаторных расстройств рекомендуется проведение БОС-терапии [37, 38].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 2).

• Пациентам с клинически значимымректоцеле как причиной эвакуаторных расстройств с целью их устранения в качестве первого этапа лечения рекомендуется хирургическая коррекция ректоцеле. У пациентов, у которых после эффективной коррекции расстройств дефекации запоры сохраняются, с целью определения последующей тактики лечения может быть рассмотрен вопрос о выполнении колэктомии [30, 31].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 3).
Комментарии:
Согласно систематическому обзору С.Н. Knowles и соавт. (2017), данные о влиянии сопутствующих эвакуаторных расстройств на исход колэктомии противоречивы. Так, в исследовании А. Вегnini и соавт. (1998) было продемонстрировано, что у пациентов с диссинергией мышц тазового дна после колэктомии существенно чаще отмечались затруднения при дефекации (38% против 4%) и уровень удовлетворения операцией был значительно ниже (56% против 78%) [39]. С другой стороны, в трех других работах, включая исследование из СlevelandClinic, основанное на опыте лечения 144 пациентов, влияние сопутствующих эвакуаторных расстройств на функциональный исход хирургического лечения было очень незначительным [40, 41, 42]. Тем не менее, рекомендации авторов обзора, так же, как и Американской гастроэнтерологической ассоциации, сводятся к тому, что коррекция сопутствующих органических или функциональных расстройств дефекации должна осуществляться до колэктомии [30, 31].

Медицинская реабилитация


Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Пациентам с первичным хроническим запором с целью закрепления эффекта лекарственной терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение [39].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Для закрепления эффекта лекарственной терапии запоров возможно санаторно-курортное лечение с применение таких методов, как физиотерапия, прием минеральных вод, гидроколонотерапия [43].

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи
Оказание плановой специализированной медицинской помощи пациентам с хроническим запором осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, согласно стандарту специализированной медицинской помощи при синдроме раздраженного кишечника (без диареи), утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1420н от 24 декабря 2012 г.

Показания к госпитализации:
- наличие у пациентов «симптомов тревоги» (лихорадка, примесь крови в кале, прерывание ночного сна возникающими кишечными расстройствами, похудание без явных причин, анемия, лейкоцитоз, изменения биохимических и иммунологических проб), требующих углубленного обследования;
- недостаточная эффективность амбулаторного лечения.

Показания к выписке:
- установление причин возникновения запоров
- достижение необходимого терапевтического эффекта

Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• Лицам, склонным к возникновению запоров, с целью их профилактики рекомендуется ведение определенного образа жизни, включающего в себя высокую физическую активность, достаточное употребление жидкости, свежих овощей и фруктов [43].
Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии: Профилактика запоров предполагает применение комплекса мер, включающих в себя рациональный режим питания с употреблением продуктов, богатых балластными веществами (пищевыми волокнами), прием достаточного количества жидкости, высокую физическую активность [43].

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России
  2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
    1. КарпухинО.Ю., ЕлеевА.А., КутырёваМ.П., ЮсуповаА.Ф., ХаннановА.А., Закиров Р.Х. Использование оригинальных рентгеноконтрастных маркеров в диагностике хронического запора Колопроктология 2016; 56 (2): 6-11. Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. и др. Ретроспективная оценка эффекта последействия при лечении хронического запора. Врач 2013; №3: 58-62. ИвашкинВ.Т., Маев И.В., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Полуэктова Е. А., Баранская Е.К. идр. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностикае и лечению взрослых пациентов с хроническим запором.

Информация


Список сокращений
БОС - биологическая обратная связь
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КЦЖК - короткоцепочные жирные кислоты
ПЭГ - полиэтиленгликоль
СРК - синдром раздраженного кишечника
ФРД - функциональные расстройства дефекации
ЭМГ - электромиография

Термины и определения
Первичный (функциональный) запор - заболевание функциональной природы, при котором отсутствуют органические (структурные) изменения.
Вторичный запор - симптом, который служит проявлением другого заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи




Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Алешин Денис Викторович, кандидат медицинских наук, член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.
Ачкасов Сергей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2016 г., член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.
Баранская Елена Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Ивашкин Владимир Трофимович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования - в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Куликова Наталья Дмитриевна, врач, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Лапина Татьяна Львовна, кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Москалев Алексей Игоревич, кандидат медицинских наук, член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.
Осипенко Марина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Полуэктова Елена Александровна, доктор медицинских наук, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Симаненков Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Трухманов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Фоменко Оксана Юрьевна. Доктор медицинских наук, доцент, член Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.
Хлынов Игорь Борисович, доктор медицинских наук, доцент, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Шелыгин Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2003 и в 2016 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, президент Ассоциации колопроктологов России. Конфликт интересов отсутствует.
Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.
Шифрин Олег Самуилович - доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.


Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе запоров, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом их диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-гастроэнтерологи
2. Врачи общей практики (семейные врачи)
3. Врачи-терапевты

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД)


Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указание использованной классификации уровней убедительности рекомендаций



Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативноправовых документов:
1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28февраля 2019 г. № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации” и приложения к приказу №1,№2. №3.


Приложение Б. Алгоритмы действий врача








Приложение В. Информация для пациента

Запор представляет собой уменьшение частоты опорожнения кишечника (реже 3 раз в неделю) с формированием кала более твердой консистенции (с твердыми комочками или «овечий кал»). Поскольку запор может встречаться при различных заболеваниях, необходимо применение различных методов лабораторного и инструментального исследования для исключения органических (вторичных) запоров. При отсутствии признаков органических заболеваний кишечника или других причин запоров (эндокринные, неврологические заболевания и др.) делают заключение о наличии у пациента функциональных запоров. Причиной их развития служат малое содержание растительной клетчатки в пищевом рационе, недостаточное употребление воды, низкая физическая активность. Лечение запоров включает в себя нормализацию образа жизни (диета, повышение физической активности) а также прием различных препаратов (слабительных средств, энтерокинетиков), которые назначает врач после проведения обследования.


Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.
Нет.

Прикреплённые файлы

1. ( Запор_2021.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх