Жұмалақтың қатерлі жаңа түзілімдері

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)

Категории МКБ: Злокачественное новообразование яичка (C62)

Разделы медицины: Онкология

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

Жұмалақтың қатерлі жаңатүзілімдері – ер адамның жыныс бездерінің (жұмалақтың) қатерлі зақымдалуы.
NB! Жұмалақ ісігінің үлесі ер адамдар арасында жалпы онкологиялық ауру құрылымында 1 ден 1,5%, және урогениталды трактың барлық ісіктерінен 5% құрайды. Диагнозды қою кезінде жұмалақтың екі жақты зақымдалуы тек 1-2% жағдайда ғана кездеседі. Жұмалақ ісіктері гистологиялық құрылысы бойынша ерекшеленеді, бұл 90-95% бақылаулар герминогенді ісіктерге қатысты болады. Аурудың үдемелі кезі семиномды емес ісік үшін 3 өмірлік жылдығында және тазасеминомды ісікье 4 өмірлік жылдығында тіркеледі және осы жастағы топтарда қатерлі жаңа түзілімдер арасында өлімнің басты себебі болып келеді [2,3,4].

Кіріспе бөлімі

АХЖ-10 Коды(тары):

АХЖ-10
Коды	Атауы
С.62	Жұмалақтың қатерлі жаңа түзілімдері
С62.0	Түспеген жұмалақтың қатерлі жаңа түзілімдері
С62.1	Түскен жұмалақтың қатерлі жаңа түзілімдері
С62.9	Жұмалақтың анықталмаған қатерлі жаңа түзілімдері

Хаттаманы әзірлеу/қайта қарастыру күні: 2017 жыл.

Хаттаманы пайдаланушылар: уролог-онколог дәрігерлері, сәулелеу терапевтері (радиологтар), урологтар, жалпы практика дәрігерлері.

Пациенттердің санаты: ер адамдар.

Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
1 кесте. Дәлелділік деңгейі [1]:

Деңгейі	Мәліметтер түрі
1а	Рандомизирленген зерттеулердің метаталдауы арқылы алынған дәлелділіктер
1b	Кем дегенде 1 радномизирленген зерттеуде алынған дәлелділіктер
2а	1 жақсы жоспарланған бақыланатын рандомизирленбеген зерттеулер кезінде алынған дәлелділіктер
2b	Кем дегенде 1 жақсы жоспарланған квази-эксперименталды басқа типті зерттеулерден алынған дәлелділіктер
3	Экспиремнталды емес зерттеулерді (салыстырмалы зерттеуде, түзетуші талдауда, жеке клиникалық жағдайларды зерттеу кезінде) жүргізу кезінде алынған дәлелділіктер
4	Эксперттік комиссияның есептемесінен немесе беделді мамандардың пікірі немесе клиникалық тәжірибесі негізінде алынған дәлелділіктер

Таблица 2. Ұсыну деңгейі [1]:

Деңгейі	Негізгі ұсыныстар
А	Жақсы жоспарланған клиникалық зерттеулерді жүргізу кезінде алынған нәтижелер, және олардың ішінде кем дегенде 1-і рандомизирленген
В	Жақсы жоспарланған рандомизирленбеген зерттеулерді жүргізу кезінде алынған нәтижелер
С	Қажетті сапалы клиникалық зерттеулер жүргізілмеген

Жіктемесі

Жіктелуі: (ДСДҰ өзгерістерімен 2004 жылдан) [5]:

I. Герминогенді ісіктер:	1) Ішкіарналы герминогенді неоплазия; 2) семинома (жасушалары бар ісіктен, синцитиотрофобластан құралады); 3) сперматоциондықсеминома (саркоматозды компоненттің бары көрсету қажет); 4) эмбрионалды карцинома. 5) ақуызды қабының ісігі (инфантілді түріндегі эмбрионалды обыр, эндодермалды синус ісігі); 6) полиэмбриома; 7) хориокарцинома; 8) тератома (жетілген, жетілмеген, қатерлі компоненттерімен); 9) 1 гистологиялық түрі бар аралас ісіктер (әр компоненттің пайыздық қатынасын көрсету қажет): а) эмбрионалды обыр және и тератома (тератокарцинома); б) хорионэпителиома және герминогенді ісіктердің кез келген басқа түрлері; в) басқа жиынтықтар.
II. Жыныс тәжісі стромасының ісігі / гонадты стромалы ісіктер	1) Лейдиг жасушаларының ісігі 2) Лейдиг жасушаларынан қатерлі ісіктер 3) сустентоциттерден (Сертоли жасшулары) ісіктер. а) липидтердің жоғары мөлшері бар нұсқалары б) склерозирленген в) іріжасушалы кальцифицирленген 4) Сертоли жасушаларынан қатерлі ісіктері 5) гранулезожасушалы ісіктер а) ересек типті б) ювенилді типті 6) теком-фибром тобының ісіктері 7) басқа да жыныс тәжісі стромасының ісігі / гонадты стромалы ісіктер 8) гонадобластомалар – құрамында герминогенді жасушалары және жыныс тәжісі стромасының жасушалары бар ісік
III. Аралас түрлері (әртүрлі ерекшеленбеген стромалы ісіктер)	Жұмалақты эпителді ісіктер Жинақтағыш арналар және жұмалақ торының ісіктері Ерекшеленбеген строманың ісіктері (қатерлі және қатерсіз)

TNM жіктелуі (UICC, Халықаралық обырға қарсы одақ, 2009 жыл, 7 басылымы) [6] :
Жіктелуі жұмалақтың герминогенді ісіктеріне ғана қолданылады. Ісіктің морфологиялық түрін бөліп беруге мүмкіндік беретін диагноздың гистологиялық расталуы қажет. Гистологиялық градация қолданылмайды.
T – алғашқы ісік
Үрдістің сатылауы үшін орхифуникулэктомия қажет болмайтын pTis және pT4 дәрежелерінен басқа ісіктің таралуы орхифуникулэктомиядан (рТ) кейін анықталады. Егер орхифуникулэктомия жүргізілмеген болса ТХ белгісі қолданылады.
рТX – алғашқы ісікті бағалау үшін мәліметтер жеткіліксіз ()недостаточно данных для оценки первичной опухоли (егер орхифуникулэктомия жүргізілмеген болса ТХ белгісі қолданылады).
рТ0 – алғашқы ісік анықталмаған.
рТis – ішкі арналы герминогенді неоплазия (преинвазивті карцинома, ТИН).
рТ1 – ісік тамырлы/лимфалық инвазиясыз жұмалақ пен оның өсінділерімен шектелген, ақуызды, бірақ қынапты емес қабыққа өсуі мүмкін.
рТ2 – ісік тамырлы немесе лимфалық инвазиясымен жұмалақ пен оның өсінділерімен шектелген немесе қынапты қабықшасын да қоса отырып ақуызды қабықшаына таралуы мүмкін .
рТ3 – ісік шәуетбауына да таралған .
рТ4 - ісік ұмаға да таралған.
N – регионарлы лимфалық түйіндер (клиникалық бағалануы)
Жұмалақ үшін регионарлы лимфалық түіндерге абдоминалды параорталды, преаорталды, интераортакавалды, паракавалды, прекавалды, кавалды артындағы және аортаартыңдағы түйіндер жатады. N дәрежесін анықтау кезінде зақымдалу жағы ескерілмейді. Жамбас ішіндегі және шап түйіндері егер ертеде ұма және шап облысында оталар жасалған болса регионарлы деп саналады.
NX - регионарлы лимфалы түйіндерді бағалау үшін мәліметтер жеткіліксіз.
N0 - регионарлы лимфалық түйіндердің метостазалық зақымдалу белгілері жоқ.
N1 - жоғары өлшеуде 2 см дейінгі метостазалар бір немесе бірнеше лимфалық түйіндерде.
N2 - жоғары өлшеуде 2-ден 5 см дейінгі метостазалар бір немесе бірнеше лимфалық түйіндерде.
N3 - жоғары өлшеуде 5 см үлкен метостазалар бір немесе бірнеше лимфалық түйіндерде.
pN (патоморфологиялық бағалау) дәрежесін анықтауға қойылатын талаптар N дәрежесін анықтау талаптарынан шамалы ерекшеленеді.
pNX - регионарлы лимфалы түйіндерді бағалау үшін мәліметтер жеткіліксіз.
pN0 - регионарлы лимфалық түйіндердің метостазалық зақымдалу белгілері жоқ.
pN1 - ең жоғары өлшемде 2 см дейінгі метостазалар 5 лимфалық түйіндерде кездеседі.
pN2 - ең жоғары өлшемде 2-ден 5 см дейінгі немесе 2 см дейінгі метостазалар 5 лимфалық түйіндерде кездеседі немесе ісік зақымдалған лимфалық түйіннен тыс таралған.
pN3 - ең жоғары өлшемде 5 см дейінгі метостазалар лимфалық түйіндерде.
М – алшақтаған метостазалар
МX – алшақтаған метостазаларды бағалау үшін мәліметтер жеткіліксіз.
М0 – алшақтаған метостазалар белгілері жоқ.
М1 – алшақтаған метостазалар бар
М1а – регионарлы лимфалық түйіндердегі метостазалар немесе өкпедегі метостазалар .
М1b – басқа ағзалардағы алшақтаған метостазалар.
S – сарысулы ісікті маркерлер
Sх – сарысулы маркерлердің дәрежесін анықтау мүмкін емес немесе жүргізілмеген
Sо – маркерлер дәрежесі нормаға сәйкес келеді

3 кесте. Ісікті маркелердің дәрежесі.

Маркерлер дәрежесі, S	ЛДГ*(Ед/л)		β-ХГ** (мМЕ/мл)		АФП*** (нг/мл)
S1	< 1,5 N	және	< 5000	және	< 1000
S2	1,5–10 N	немесе	5000–50000	немесе	1000 – 10000
S3	> 10 N	немесе	> 50000	немесе	> 10000

*лактатдегидрогеназа; **β-хорионикалық гонадотропин; ***α-фетопротеин.

4 кесте. Сатылар бойынша таралауы (2009 жылғы жіктелуі).

0 саты	рТis N0, M0, S0, Sх
I саты	pT1–4, N0, M0, Sх
IA	pT1, N0, M0, S0
IB	pT2–4, N0, M0, S0
IS	pT1–4/Тх, N0, M0, S1–3
II саты	Кез келген рТ/Тх, N1–3, М0, Sх
IIA	pT1–4, N1, M0, S0-1
IIB	pT1–4, N2, M0, S0–1
IIC	pT1–4, N3, M0, S0–1
III саты	Кез келген рТ/Тх, N1–3, М1а, Sх
IIIA	pT1–4/Тх, N1–3, M1a, S0–1
IIIB	pT1–4/Тх, N1–3, M0–1a, S2
IIIC	pT1–4/Тх, N1–3, M0–1a, S3 pT1–4/Тх, N1–3, M1b, S0–3

Болжам. В Таблице 5 указаны группы прогноза, согласно рекомендациям Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (IGCCCG), основанные на прогностических факторах.

Таблица 5. Прогностическая классификация метастатических герминогенных опухолей (IGCCCG) [7,8].

Қолайлы болжамы бар топ Семиномды емес ісіктер (56 % жағдайда) 5-жылдық рецидивсіз өміршеңдігі 89%; 5-жылдық жалпы өміршеңдігі 92 %	Барлық аталған өлшемшарттар: Жұмалақта немесе ішпердеден тыс алғашқы ісікті шектеу Өкпелі емес висцералды метостазалардың жоқтығы АФП < 1000 нг/мл ХГЧ < 5000 МЕ/л (1000 нг/мл) ЛДГ< 1,5 х ВГН
Семинома (90 % жағдайда) 5- жылдық рецидивсіз өміршеңдігі 82%; 5- жылдық жалпы өміршеңдігі 86 %	Барлық аталған өлшемшарттар: Алғашқы ісіктің кез келген оқшаулануы Өкпелі емес висцералды метостазалардың жоқтығы АФП қалыпты мөлшері кез келген мөлшерлі ХАГ кез келген мөлшерлі ЛДГ
Аралық болжам тобы Семиномды емес ісіктер опухоли (28% жағдайда) 5- жылдық рецидивсіз өміршеңдігі 75% 5- жылдық жалпы өміршеңдігі 80 %	Барлық аталған өлшемшарттар: · Жұмалақта немесе ішпердеден тыс алғашқы ісікті шектеу · Өкпелі емес висцералды метостазалардың жоқтығы o АФП 1000–10 000 нг/мл либо o ХГЧ 5000–50 000 МЕ/л либо · • ЛДГ 1,5–10 х ВГН*
Семинома (10 % жағдайда) 5- жылдық рецидивсіз өміршеңдігі 67 % 5- жылдық жалпы өміршеңдігі 72 %	Келесі өлшемшарттардың кез келгені: • алғашқы ісіктің кез келген оқшаулануы • өкпелі емес висцералды метостазалардың таралуы • АФП қалыпты мөлшері • кез келген мөлшерлі ХАГ • кез келген мөлшерлі ЛДГ
Қолайсыз болжамды топ Семиномды емес ісіктер (16 % жағдайларында) 5- жылдық рецидивсіз өміршеңдігі 41 % 5- жылдық жалпы өміршеңдігі 48 %	Келесі өлшемшарттардың кез келгені: • көкіректе алғашқы ісікті оқшаулау • өкпелі емес висцералды метостазалардың таралуы • АФП > 10 000 нг/мл, либо • ХГЧ > 50 000 МЕ/л (10 000 нг/мл), либо • ЛДГ > 10 х ВГН*
Семинома Семиномасы бар пациенттер қолайсыз болжам тобына кірмейді.

Диагностикасы

ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттары [2,3]:

Шағымдар және анамнез:
Кез келген жаста, көбнесе жас ер адамдарда олардың 3-4 онжылдық кезеңінде пайда болуы мүмкін. Икемдеуші факторлар: крипторхизм, жарақат, жұмалақ гипоплазиясы және атрофиясы яичка, гормоналды алмасудың бұзылауы. Ұзақ уақыт бойы симптомсыз дамуы мүмкін.
Әдетте бұл ауру ауырсынумен көрінеді, біржақты түзіліммен немесе кездейсоқ анықталған ұмадағы түзіліммен беріледі. Шамамен 20% жағдайларында аурудың бірінші симптомдарына ұмадағы ауру және жұмалақ ісігі бар 27% пациенттер жергілікті ауырсынуды сезуі мүмкін. Кейде ұманың жарақаттануы жұмалақ ісігін анықтауға мүмкіндік береді. Гинекомастия 7% жағдайларында кездеседі және семиномды емес ісіктер үшін сипатты. Арқада немесе бір жақтағы ауырсыну 11% жағдайларында тіркеледі [2,3].
Шамамен 10% жағдайларында жұмалақ ісігі орхоэпидидимитті еліктету мүмкін, бұл дұрыс диагнозды қоюға кедергі болады [2,3]. Сондықтан да кез келген күдікті жағдайларында ультрадыбысты зерттеулерді жүргізу қажет.
Жұмалақ обырының метостазалармен негізделген симптоматика ісікті түйін қай ағзаны қысып жатқанымен анықталады. Арқадағы ауырсыну (11 орхоэпидидимит) ішперде артыңдағы лимфалық түйіндердің жүйке түбірлерін қысып жатқанын немесе ісікті үрдіске бел бұлшықтеттері қатысты екенін көрсетеді. Аяқтардың ісіну белгілері төменгі көктамырдың қысылуын және лимфалық жолдарының блоктануымен негізделген. Зәрағар бойынша зәрдің шығуының бұзылуы бүйрек жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін. Диафрагмадан жоғары ісік таралаған кезінде көкіректің лимфатүйіндері, бұғана үсті лимфатүйіндері зақымдалады.

Физикалды зерттеулер: ұмалақты саусақтармен тексеру диагнозды анықтаудағы ең маңызды момент болып келеді. Тексеру кезінде, әдетте ұмалақ терісі өзгермеген. Зақымдалған бөлігінің үлкеюі есебінен жұмалақтың ассиметриясы болуы мүмкін. Жұмалақ ағзаларының кез келген өзгерістері жағынан УДЗ-зерттеулерін өткізу көрсетілген..

Зертханалық зерттеулер:
-              Ісікті маркерлерді зерттеу: АФП, ХАГ, ЛДГ. Ісікті маркерлердің мөлшерін анықтау жұмалақ ісігін ерта сатысында немесе гонадтан тыс геминогенді жаңатүзілімдерді анықтауға, ісіктің гистологиялық құрылысын нақтылауға, емдеу тактикасын анықтауға және оның тиімділігін бағалауға, ісіктің рецедивтерін ерте аянқтауға және ауру болжамын құрастыруға көмектесуге мүмкіндік береді. Осы маркерлердің үлкеюі жұмалақтың барлық ісіктерінің 51 жағдайлаында бақыланады. АФП 50-70%, ГЕЖІ бар пациенттерде – 40-60 % жоғарлаған, ЛДГ – шамалы айырықша маркер, оның концентрациясы ісіктің көлеміне пропорционалды болады. Семиномасы бар пациенттерде АФП жоғары мөлшері немесе ХАГ жоғары мөлшері (>200Ме/мл) болатын болса, берілген ісікті семиномды емес ретінде қарастырып, емдеу қажет.

Құралдық зерттеулер:
Негізгі аспаптық зерттеулер:
-              Жұмалақ ағзаларының УДЗ,
-              МРТ

Қосымша аспаптық зерттеулер көрсетілімдер бойынша:
-              Құрсақ қуысының, ішастар арты кеңістігінің және кеуде қуысының УДЗ, КТ– вирификация үшін;
-              Жұмалақ ағзаларының МРТ: күрделі жағдайларда дифференциалды диагностикамен байланысты;
-              Қанқа сүйектерін сканирлеу және сәйкес симптомдардың бары кезінде омыртқа МРТ;
-              Симптомдар болған кезінде немесе өкпеде көптеген метостазалары бар және/немесе ХАГ мөлшері жоғары болатын пациенттерде КТ/МРТ;
-              Кеуде қуысының рентгенографиясы;
-              ПЭТ КТ – кез келген резедуалды жаңатүзілімдері таралған семиномасы бар науқастарды химиотерапия аяқталғаннан кейін емдеуді бақылау немесе жалғасу тактикасын анықтау мақсатында 6 немесе одан да жоғары аптадан кейінгі зерттеу үшін. Жұмалақ обырын сатылау үшін қолдануға ұсынылмайды.
-              Контралатералды жұмалақтың пункциондық биопсиясы және диагноздың цитологиялық немесе гистологиялық верификациясы. Контралатералды жұмалақтың ТИН күдік болған кезінде ұсынылған (жұмалақтың көлемі <12мл, крипторхизм анамнезде немесе спермотогенездің нашар дәріжесінде (Джонсон шкаласы 1-3). Қауіптілік факторлары болмаған жағдайда 40 жастан асқан тұлғаларда контралатералды жұмалақтың бипсиясын жүргізу міндетті емес.

Мамандардың консультациясына арналған көрсетілімдер – көрсетілімдер бойынша салалыұ мамандардың консультациясы.

6 кесте. Диагнозды қою кезінде сатылау үшін зерттеудің ұсынылған әдістері [2,3].

Сатылау үшін келесі ұсыныстар
тест	ұсыныстар	СР
Сарысулы ісікті маркерлер	АФП ХГЧ ЛДГ	А
Құрсақ қуысының, ішастар арты кеңістігінің және кеуде қуысының КТ	Барлық пациенттерге	А
Кеуде қуысының КТ	Барлық пациенттерге	А
Жұмалақ УДЗ (екі жақтан)	Барлық пациенттерге	А
Сүйектерді сканирлеу немесе омыртқа МРТ	Симптомдар болған жағдайда	А
Бас миын сканирлеу (КТ/МРТ)	Симптомдар болған кезінде немесе өкпеде көптеген метостазалары бар және/немесе ХАГ мөлшері жоғары болатын пациенттерде	А
Кейінгі зерттеулер
Фертилділік зерттеулері: Жалпы тестостерон ЛГ ФСГ Спермограмма		B
Жұмалақ ісігін емдеуді бастамай тұрып барлық ер адамдардан «сперма банкіде» (криоконсервациясы) сперманы сақтауды талқылау		A

Диагностикалық алгоритм алгоритм:

Дифференциалды диагноз

Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі

7 кесте. Жұмалақ обырының дифференциалды диагностикасы [9,3].

Диагнозы	Дифференциалды диагностика үшін негіздеме	Зерттеулер	Диагнозды шектеу өлшемшарттары
Асқынған эпидидимоорхит	Ауырсыну, жұмалақтың көлемінің өсуі	Визуалды тексеру, саусақтармен тексеру	Сәйкес ұма бөлігінің гипермиясы, жергілікті және жалпы гипертермия, қатпарлығының жоқтығы – жұмалақтың ісінуі, кейбір жағдайларда флюктуация
Асқынған эпидидимоорхит	Ауырсыну, жұмалақтың көлемінің өсуі	Жұмалақ УДЗ	Жұмалақта түзілімдерінің жоқтығы, паренхима қабынуы, жұмалақ қабығындағы жалқаяғы
Созылмалы эпидидимит	Саусақпен сезілетін түзілімдер	Визуалды тексеру, саусақтармен тексеру	Әдетте жұмалақтар қалыпты өлшемді, симметриялы, өсіндіні саусақтармен тексеру кезінде тығыздалған ауырсынатын өсінді учаскесі сезінеді
Созылмалы эпидидимит	Саусақпен сезілетін түзілімдер	Жұмалақ УДЗ	Жұмалақта түзілімдерінің жоқтығы, өсінді бойымен жергілікті үлкеюдің болуы
Орхит/эпидидимит ерекше	Жұмалақ өлшемінің үлкеюі, ауырсыну	Бруцелездге қанның анализу, жұмалақ УДЗ	Бріцелез кезінде негізгі аурудың клиникасы ілеседі, әдетте, екі жақты орхит, Райт-Хедельсонға оң анализ, Жұмалақта түзілімдерінің жоқтығы
Орхит/эпидидимит ерекше	Жұмалақ өлшемінің үлкеюі, ауырсыну	Визуалды тексеру, жұмалақ УДЗ, іріңді бөлінуді туберкулез микробактериясына зерттеу	Белсеңді фазадағы өкпедегі туберкулезбен жиі бірге жүреді, ауырсыну сирек кездеседі, жиі ұма терісінен шығып тұратын жұмалақтың іріңді ісінуі, УДЗ бойынша жұмалақтың ісікті қабынуы картинасы
Гидроцеле	Жұмалақтың бір бөлігінің көлемі біршама үлкейген (жиі біреуінің)	Жұмалақ УДЗ	Жұмалақта түзілімдерінің жоқтығы, гидроцеле болуы

Емдеу тактикасы (амбулатория)

АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Амбулаториялық деңгейде жұмалақ обырының диагностикасы және дифференциалды диагностикасы жүргізіледі.
Жұмалақ ісігі анықталған кезінде үрдістің таралуын анықтау мақсатында шаралар алгоритмін жүргізу қажет (диагностикалық алгоритмнің тармақшасын қара). Кейін ауруханаға жатқызу қарастырылған.

Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· режим жалпы;
· кіші жамбас ағзаларына жылулық, физиопроцедуралардан бас тарту.

Дәрі-дәрмекпен емдеу, хирургиялық араласу, сәулелеу терапиясы: жоқ.

Емдеу тактикасы (стационар)

СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Жұмалақтың барлық ісіктерінің емі ота, алғашқы ісікті кесіп алу– орхофуникулэктомия ауру сатысын анықтауда маңызды болып келеді.
Жұмалақ обыры диагнозын қоюға күдік туылған жағдайда гистологиялық верификация үшін жұмалақ биопсиясы бар хирургиялық ревизия (ісіктің интрапаренхиматозды энуклеациясы) жүргізіледі. Ерекшелік түрінде өмірге қауіпті болатын диссеминирленген аурулар ғана құрайды. Алдын ала химиотерапия жүргізілу мүмкін, бұл жағдайда клиникалық картинасы жұмалақтың обыры және/немесе ісікті маркерлер мөлшерінің жоғарлауы болуы мүмкін. Орхофуникулэктомия науқас күйі тұрақтанғаннан кейін немесе химиотерапиядан кейін қалдық түзілімдерін алып тастау жиынтығымен жүргізіледі.
Науқастардың кейінгі емдеу жоспары ісіктің гистологиялық құрылысымен анықталады. Хирургиялық кесіп алынған ісікті аспаптың гистологиялыө зерттелуі ұсынылған, бұл жағдайда морфологиялық қорытындыда келесі параметрлер көрсету қажет:
·               ДСДҰ қолданыстағы жіктелуіне сәйкес ісіктің гистологиялық құрылысы. Ісіктің әр компоненттінің мөлшері берілген жөн.
·               ісіктің өлшемдері;
·               рТ (лимфаваскулярлы инвазияның бары немесе жоғы, retetestis таралуы, жұмалақ қабықшасында, шәуетбауында);
·               рN (зерттелген және зақымдалған лимфотүйіндерінің жалпы санын көрсетуімен);
·               шәуетбауының резекция шетінде зақымдалуының болуы (кері нәтиже дәлелденуі қажет);
·               емдік патоморфозының болуы (егер ертеде химиотерапия жүргізілген болса).
Семиномалы және семиномалы емес ісіктерді емдеу сұлбасы бір-бірінен ерекшеленеді. Емдеу әдістері үрдістің сатысымен және болжамымен анықталады (8.9 кесте). Егер гистологиялық зерттеуден кейін семинома диагнозы қойылып, бірақ АФП мөлшері жоғары болатын болса, онда кейінгі емдеудің тәсілдері семиномды емес ісіктерді емдеу тәсілдеріне ұқсас болатының айтып кетейік. Бұл құрамында семинома элементтері бар аралас типті жұмалақ ісіктеріне қатысты.

8 кесте. Сатысына байланысты жұмалақ семиномасын емдеу

Ауру сатысы	Емдеу әдісі
IА сатысы (рT1N0M0S0)	Радикалды орхофуникулэктомия. Белсеңді бақылау.
I В сатысы (pT1–4, N0, M0, S0)	Радикалды орхофуникулэктомия. Карбоплатинмен химиотерапия (1 курс AUC7 мөлшерде) немесе сәулелеу терапиясы
I С сатысы (pT1–4, N0, M0, S1–3)	Радикалды орхофуникулэктомия. Карбоплатинмен химиотерапия (1 курс AUC7 мөлшерде) немесе сәулелеу терапиясы
IIА сатысы (pT1–4, N1, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. Сәулелеу терапиясы және/немесе ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу
IIВ сатысы (pT1–4, N2, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. Сәулелеу терапиясы және/немесе ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу
IIС сатысы (pT1–4, N3, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу
IIIА сатысы (pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу
IIIВ сатысы (pT1–4, N1–3, M0–1a,S2)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу
IIIС сатысы (pT1–4, N1–3, M0–1a, S3 pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісіктерді кесіп алу

9 кесте. Сатысына байланысты жұмалақтың семиномды емес обырын емдеу:

Ауру сатысы	Емдеу әдісі
IА сатысы (рT1N0M01 S0)	Радикалды орхофуникулэктомия. Белсеңді бақылау. Бейімделу емдеу қауіптілігі
IB сатысы (pT2–4, N0, M0, S0)	АСІЛАЭ бар радикалды орхофуникулэктомия*. Белсеңді бақылау. ПХТ.
IS сатысы (pT1–4, N0, M0, S1–3)	ІЛАЭ бар радикалды орхофуникулэктомия*. Белсеңді бақылау. ПХТ.
IIА сатысы (pT1–4, N1, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. ІЛАЭ*.
IIВ сатысы (pT1–4, N2, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. ІЛАЭ*.
IIС сатысы (pT1–4, N3, M0, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. ІЛАЭ*.
IIIА сатысы (pT1–4, N1-3, M1а, S0–1)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісікті кесіп алу
IIIВ сатысы (pT1–4, N1–3, M0–1a, S2)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісікті кесіп алу
IIIС сатысы (pT1–4, N1–3, M0–1a, S3 pT1–4, N1–3, M1b, S0–3)	Радикалды орхофуникулэктомия. ПХТ. Резидуалды ісікті кесіп алу

*ІЛАЭ Қаз ҒЗОжРИ мамандырылған бөлімшесінде жүргізілуі тиіс (ВСМП бойынша). Берілген ота мамандырылған бөлімше немесе төсектері, сонымен қатар дайындалған мамандары бар диспансерлерде жүргізілу тиіс.

Семинома
Клиникалық сатылау бойынша процедуралар жүргізгеннен кейін 1 сатыда семиноманың шамамен 15-20% әдетте ретроперитонеалды кеңістікте (лимфалық түйіндерде) субклиникалық метостазалары бар және олар бір орхофуникулэктомиядан кейін олар аурудың рецидивіне алып келуі мүмкін [10].
Бақылау астындағы аурудың рецидив мүмкінділігі төмен қауіптілігі (ісіктің өлшемі 4 см төмен және жұмалақ торындағы инвазияның жоқтығы) бар пациенттер 6 % құрайды.
Осыған байланысты, семиноманың І сатысында ауру рецидивінің даму мүмкіндігі шамалы екенін ескере отырып белсеңді бақылау тактикасы ұсынылуы мүмкін. Егер де рецидив қауіптілігі болатын болса, семиноманың І сатысында адъювантты емдеуді жүргізу қажеттілігі туралы шешім қабылданады, химиотерапия немесе сәулелеу терапиясы тағайындалады.
Карбоплатинамен химиотерапия (1 курс AUC7 мөлшерінде) сәулелеу терапиясының және бақылаудығ (дәлелділік деңгейі А) альтернативасы ретінде ұсынылған. [2,3.10].
Кез келген шешім пациентпен ойласып, белгілі бір әдістерінің артықшылықтары мен кемшіліктері, мүмкін болатын асқынулар мен болжамдарды талқылау қажет.

Семиномалардың сәулелеу терапиясы [12,13]:
I саты:
Орхофуникулэктомиядан кейін сәулелеу терапиясы жүргізіледі. І сатыдағы семиномасы бар науқастар сәулеленуден өткен кезінде сәулелеу әрекет ету белдеміне парааорталды және паракавалды лимфалық түйіндер және ісіктің орналасу бөлігінде бүйір лимфалық түіндері кіреді. Конвенциалды режим кезінде әдетте төрт қарама-қарсы (алдыңғы жәнеи артқы) немесе екі L-тәріздес өрістер қолданылады.
Конформды (3D) сәулелеу кезінде IMRT шекаралары және өрістер саны жеке жоспарлау кезінде сәулелеудің бейнеленген көлеміне байланысты анықталады. Көлемдік сәулеленуге сәулелеу алды топометриялық дайындалуы арнайы жүргізілген рентгенологиялық, ультрадыбыстық, радиоизотопты, антропометриялық және басқа зерттеу әдістерінде негізделген. Ол сәулелеу тінінің көлемімен, науқас денесінде оның орналасу тереңдігімен және қоршаған ағзалар мен тіндерінің қатынасымен анықталады. Алынған нәтижелер негізінде сәулелеу өрісі анықталады. Бұл 3 өлшемді кеңістікті бейненің көмегімен жасалады. 2-3,5 мм қадамы бар КТ-сканирлеу жүргізіледі, бұл ісіктің және маңындағы тіндерінің анық бецнесін алуға мүмкіндік береді.
Сәулелеу алды дайындық сатыларына келесілер кіреді:
1) пациенттің иммобилизациясы;
2) тіректі нүктелерді шығарумен симуляция;
3) дозиметриялық жоспарлау жүйесіне қима облыстарын ауысуымен ұқсас жағдайлар кезінде сәулелеуге ұшырайтын қима облыстарының КТ және МРТ алу;
4) нысаны және критикалық ағзаларды контурлау, сәулелеу белдеміне түсетін анотомиялық құрылымдардың көлемдік 3-D виртуалды бейнесін реконструкциялау, сонымен қатар ісіктің КТ және МРТ томограммаларының мәліметтері бар бейнелерін сәйкестендіру;
5) симулятордың жабдықталған қорғағыш жапырақшаларының көмегімен қорғау блоктарын қалыптастыру арқылы виртуалды дозиметриялық жоспарлау;
6) верификация плана на симуляторе и линейном ускорителе с применением MLC қолдана отырып симулятор және жолақты жылдамдатқышта жоспарлы верификациялау;
7) сәулелеу сапасын бақылау.
Сәулелеу терапиясының барлық жоғары технологиялық әдістемелері кезінде IGRT – бейнелерді алу және пациентті дайындау көмегімен сәулелеуді бақылау әдістемесі ұсынылған. Порталды, дигиталды суреттер көмегімен, сонымен қатар сәйкес түрде жабдықталған электрондардың жолақты жылдамдатқыш аспабында КТ жүргізу арқылы сәйкестендіру нұсқалары мүмкін. Сәулелендіргіш және үлгіленген өрістерді салыстыруға және егер ауытқу 5 мм асатын болса оны түзетуге мүмкіндік береді. Сәулелеу көлемінде мөлшерді нақты жеткізу үшін жүзеге асырылады.
Сәулелеу белдемінің жоғарғы шекарасы Т_XI деңгейінде, ал төменгі – жабу саңылауының төменгі шеті бойынша өтеді. Сәулелеу көлеміне бүйректі жағындағы бүйрек аяқшасы облысында лимфалық түйіндері кіреді. Ішкітамырлы урограмма осындай өрісті нақты қоршау үшін маңызды. Ісікті түйіндерге 20 Гр мөлшерін енгізгеннен кейін бүйректің сәулеленіп кетуін алдын ала ескеру үшін қорғасынды блоктардың көмегімен өрістің мүмкін болатын енің анықтау және бүйректі экрандау мақсатымен қайталамалы топометриялық зерттеулерді жүргізу ұсынылған.
Параорталды өрісінің латералды шекаралары омыртқаның көлденең өсінділерінен латералды 1 см орналасу қажет. Өрістің ені 8-10 см. Бүйірлі өрісте – бүйір асты тамырларының бойымен. Сәулелеу өрістерінің ені – 6-8 см. Бөлек пайдаланатын парааорталды және бүйірлі өрістердің арасындағы арақашықтық (0,5-1 см) сәулелеу түріне және науқастың антропометриялық мәліметтеріне тәуелді болады. Қосындылық ошақты мөлшері 20-30 Гр (РОМ – 1,8-2 Гр). Блоктармен жамбастың басын және контралатералды жұмалақты қорғайды. Контралатералды жұмалақ қалындығы 1 см болатын қорғасынды пластинкамен шашыранды сәулеленуден қорғалуы тиіс.
Шап белдемінің сәулелену үшін негіздемесіне (бір алдыңғы жағынан) келесі клиникалық жағдайлар жатады:
-         шәуепбауы бойымен ота белдемінде ісікті жасушаларының болуы;
-         жұмалақтың жалпы қынапты қабықшасы және ұма тіндерінде ісінді инфильтрациясы;
-         орхофуникулэктомия ұма арқылы кірумен жүргізілген;
-         пациент апамнезінде крипторхизма себебі бойынша жұмалақтың төмендеуі болған.
Көкіректің профилактикалық сәулеленуі көрсетілмеген.

IIА және В сатылары [2, 14, 15, 16]:
Ісікті маркерлерінің жоғарлауысыз пациенттерді ретроперитонеалды лимфалық түйіндерінің шамалы үлкеюі <2см диагностикалық мәселелерге алып келуі мүмкін. Бұл қатерлі лимфотүйіндер немесе метостазалар болуы мүмкін. Бақылау мерзімі егерде биопсия метостатикалық ауруларын растайтын қайталанбалы сатылаумен 8 аптаны құрайды. Метостазалардың расталмауы болмағанша берілген жағдайда емдеу басталмауы тиіс (мысалы, лимфотүйіндерінің өсуі немесе позитивті биопися).
І сатыда сияқты сол облыстарға сәулелеу терапиясы жүргізіледі. Ұманы қоса жергілікті-таралған ісік немесе ұмалы кескін қолданылған кезінде ұма да сәулеленеді. Бұл жағдайда электронды шоғырды қолдану тиімді 6-18 МэВ. Сәулелеу терапиясының мөлшері – 30 Гр плюс зақымдалған белдемдерге жергілікті 6-10 Гр-ден ҚОМ 36-40 Гр құрайды.
Альтернатива ретінде егер блеомацинаны тағайындау үшін қарсы көрсетілімдер болған кезінде 3 курс ВЕР немесе 4 курс ЕР химиотерапиясы қолданған.
Радиотерапияны және химиотерапияны салыстыратын рандомизирленген зерттеулер болмаған.
Қалдық түзілімдер болған жағдайда оларды кесіп алу туралы шешімді қарастырған жөн.

IIC–III саты [2,17]:
Емдеу химиотерапиядан басталады. Жақсы болжамы бар науқастарға ВЕР сұлбасы бойынша 3 курс немесе ЕР 4 курсын, ал аралық болжамы бар науқастарға – ВЕР 4 курс полихимиотерапияны жүргізеді.
Ісіктің толық регрессиясына жеткен кезінде бақылау жүргізіледі. Резидуалды ісік болған жағдайда оны кесіп алу ұсынылған. Алып тастаған материалда ісікті тіні болған кезінде VIP екі курсын жүргізу ұсынылған.
Емдеуге ісіктің тұрақтылығы анықталған немесе толық эффектіні алмаған жағдайда жұмалақтың семиномды емес ісіктерін емдеу кезінде қолданылатын сұлбалар мен әдістерді пайдалану қажет.

Семионды емес ісіктер:
І клиникалық сатысындағы жұмалақтың семиондық емес герминогенді ісіктерінің 30% жоғарыда субклиникалық метостазалар таралады және ауру рецедивіне әкеледі [2,3]. Сондықтан да адъювантты емдеудің артықшылықтары және кемшіліктері сипатталуы бар кейінгі емдеу тактикасын пациентпен талқылайды.
Семионды емес ісіктерінің І сатысы кезінде емдеудің келесі нұсқаулары ұсынылған болатын: бақылау, адъювантты химиотерапия, бейімделген емдеу қауіптілігі, ішперде арты лимфаденэктомиясы.

I саты:
Бақылау (күту тактикасы) Іа саты үшін мүмкін болады. Себебі уақытылы анықталған рецидивтер химиотерапияға жоғары сезімталдылықты және 95% емделуі мүмкін [18,19]. Ертеде химиотерапия жүргізілмеген науқастарда рецидивтер анықталған кезінде ВЕР сұлбасы бойынша 3 курс химиотерапия жүргізіледі.
Семионды емес ісіктерінің І сатысы бар пациенттерде ауру рецидивінің даму қауіптілігі орхофуникулэктомиядан кейін 2 жыл бойы 14-48% құрайды. Ертеде, 1996 жылдан бастап, адъювантты химиотерапия ретінде ВЕР сұлбасы бойынша 2 курс химиотерапия қолданылған [20,21]. Кейін, 2008 жылы, GTSG (Жұмалақ обырын зерттеу бойынша Неміс тобы) жүйкесақтаушы ІЛАЭ салыстыру бойынша қауптілігіне қарамай (тамырлы инвазия) семионды емес ісіктердің І сатысында адъювантты терапия ретінде ВЕР сұлбасы бойынша бір курспен химиотерапия бойынша рандомизирленген зерттеулерді ұсынды. Адъювантты химиотерапия 2 жылдық рецедивсіз өміршеңдігін жүйкесақтаушы ІЛАЭ салыстырғанда 99,41% дейін жоғарлатқан, ал жүйкесақтаушы ЗЛАэ кезінде 2 жылдық рецедивсіз өміршеңдік 92,37% дейін жеткен. Осыған байланысты, қазіргі уақытта адъювантті емдеу ретінде ВЕР сұлбасы бойынша химиотерапияның 1 курсы ұсынылған [22].
Бейімді емдеу қауіптілігі семионды емес ісіктерінің І сатысында бақылау альтернативасы ретінде қолданылады. Бейімді емдеу қауіптілігі алынған жұмалақтың гистологиялық зерттеу барысында анықталған ісіктің тамырлы инвазиясы сияқты қауіптілік факторының барына негізделген. Осыған байланысты, берілген қауіптілік факторы бар кезінде адъювантты химиотерапияны (ВЕР сұлбасы бойынша 1 курс), ал жоқ кезінде – бақылау тағайындау ұсынылған. Рецидивтердің пайда болу жағдайларында ВЕР 1 курстан кейін ВЕР 3 курсы ұсынылған [20,21,23,24].
Орхофуникулэктомия орындалғаннан және диагноз морфологиялық расталғаннан кейін стандартты тәсілдерінің біріне трансабдоминалды ішперделі лимфаденэктомия жатады (ІЛАЭ), бұл жағдайда бір блокпен бүйректі тамырлардан бүйірлі артерияларға дейінгі аорта және төменгі көктамыр бойымен лимфалық түйіндерімен жасұнықты кесіп алады. Метостазалардың белгілері жоқ үлкеймеген лимфалық түйіндері кезінде жүйкесақтаушы ішперде асты лимфаденэктомия (ЖСІЛАЭ) орындалады. Жүйкесақтаушы лимфаденэктомия эфферентті симпатикалық жүйке талшықтарының бөлінуімен ретроперитонеалды тіндерін кесіп алу техникасынан құралған модифицирленген отадан құралады. Отаның берілген техникасы пайиентте қалыпты элокуляцияны сақтау мақсатымен ұсынылған. Кез келген ІЛАЭ орындау кезінде ретроградты эякуляция сияқты асқыну туралы ескертілуі тиіс [22,25,26].
Егер ІЛАЭ-ден кейін ішперде артқы лимфалық түйіндерде метостазалар табылмаған кезінде және маркерлер деңгейі қалыпты болғанда бақылау жүргізіледі. Алғашқы ісікте тамырлы инвазиясының болуы және/немесе ішперде артқы лимфалық түйіндерде метостазалар табылған кезінде кейінгі емдеу тактикасы ІІ ауру сатысына ұқсас болып келеді.

IIА және В сатылары:
Емдеудің жалпы қабылданған таралған жағдайлары кезінде емдеу жұмалақтың семионды емес ісіктің ІІА сатысынан және ісікті маркерлердің мөлшерінің жоғарлауысыз піскен тератомадан басқа химиотерапияны тағайындаудан басталады. Семионды емес ісіктің ІІА сатысында келесі тактика ұсынылуы мүмкін. А) Позитивті ісікті маркерлер кезінде ВЕР сұлбасы бойынша 3 курс химиотерапияны, ал қалдық ісіктер жағдайларында оларды кесіп алу тағайындалады. В) Кері маркерлер кезінде ЖСІЛАЭ (кейін бақылау немесе ВЕР 2 курсы) немесе бақылау тағайындалады.
Стандартты әдістеріне трансабдоминалды ішперде артқы лимфаденэктомия жатады. Метостазаларды анықтау кезінде рN1 шегінде хирургиялық араласумен шектелуі де мүмкін. Рецедивсіз өміршеңдігі осындай жағдайларда 85–90% құрайды. Ал ішперде артқы түйіндерінің зақымдалуы рN2 ретінде анықталған жағдайларында ВЕР сұлбасы бойынша химиотерапияның 2 курсы жүргізіледі. Ішперде артқы лимфаденэктомиядан кейінгі резидуалды ісік қалған кезінде ВЕР сұлбасы бойынша ПХТ 3 курсы жүргізіледі [27,28,29].
Химиотерапияға резистентті қалдықты ісікті түзілімдер болған кезінде хирургиялық емдеу әрекеті міндетті болып келеді.

IIС–III сатысы:
Орхифуникулэктомиядан кейін қолайлы болжамы бар науқастарға ВЕР 3 курсын (немесе 4ЕР), аралық және қолайсыз болжамы бар науқастарға ВЕР 4 курсы тағайындалады [30,31]. Ішперде артқы лимфаденэктомия ішперде артқы лимфалық түйіндерде резидуалды ісіктің бары кезінде орындалады. Мүмкіндік болғанда қалдық алшақтаған метостазалар кесіп алынады.
Ертеде химиотерапияны алған науқастарда рецидивті емдеу цисплантин құрамына ифосфамид және винбластинді қосу арқылы жүргізіледі [32].

Семионды емес ісіктердің І клиникалық сатысы бар пациенттерде бейімді емдеу қауіптілігі (2 сұлба)

Дәрі-дәрмекті емдеу
Химиотерапия режимдері
Жиынтықты химиотерапияның сұлбасы жұмалақтың герминогенді ісіктері бар науқастарды емдеу кезінде жиі қолданылады.

І жолақтың емдеу сұлбалары:
ЕР: Циклді әр 3 апта қайталау.
Жақсы болжамы бар науқастар үшін 3 апталы арақашықтығы бар 4 курс (блеомицинге қарсы көрсетілімдер болғанда)

Цисплатин	20мг/м²т/і тамшылатып күнсайын в 1,2,3,4,5-ші күні
Этопозид	100мг/м²т/і тамшылатып күнсайын в 1,2,3,4, 5-ші күні

ВЕР: Циклді әр 3 апта қайталау
3 курс – қолайлы болжам
4 курс – аралық болжам

Цисплатин	20мг/м², т/і тамшылатып (40 минут ішінде) күнсайын 1,2,3,4,5-ші күндері
Этопозид	100мг/м² т/і тамшылатып күнсайын 1,2,3,4,5-ші күндері
Блеомицин	30мгт/і (2-20 минут; 1,3,5 күндері) немесе б/ш аптасына 1 рет 12 апта бойы

ІІ жолақтың емдеу сұлбалары:
PЕI: Циклді әр 3 апта қайталау.
4 курса – аралық/қолайсыз болжам (ВЕР альтернативасы ретінде блеомицинге қарсыкөрсетілімдер кезінде қолдануға болады)

Этопозид	75мг/м²,т/і (40 минут) 1,2,3,4, 5-ші күндері
Ифосфамид	1,2г/м²т/і тамшылатып (1-2 сағ) 1,2,3,4,5 күндері + Месна 800мгт/і ағысты ифосфамид енгізгенге дейін, 4 және 8 сағ кейін және 1,2,3,4,5 күндері оның инфузиясынан кейін
Цисплатин	20 мг/м²т/і тамшылатып (1 сағ) 1,2,3,4,5-ші күндері

VеIР: Циклді әр 21 күн сайын қайталау. Химиотерапия аяқталғанға дейін 100 мл/сағ диурезге жету үшін 0,9% хлорид натрий ерітіндісімен гидратация, электролиттер мен маонийді бақылау .
4 курс – екінші жолақтың стандартты режимі

Винбластин	0,11мг/кг т/і ағысты, 1-ші және 2-ші күндері
Ифосфамид	1200 мг/м², т/і (60-120-минуттік инфузия) 1,2,3,4,5-ші күндері
Месна	800мгт/і ағысты ифосфамидті енгізгенге дейін, 4 және 8 сағаттан кейін және 1,2,3,4,5-күндері оның инфузиясынан кейін
Цисплатин	20мг/м²т/і (1 час) 1,2,3,4,5-ші күндері
Филграстим	5 мкг/кг п/к, 6-15 күндері

TIP: Циклді әр 21 күн сайын қайталау.
4 курс – екінші жолақтың стандартты режимі

Паклитаксел	175 мг/м² т/і 3-сағаттық инфузия 1-ші күні
Ифосфамид	1200 мг/м² т/і (30-60-минуттік инфузия) 1,2,3,4,5 күндері
Месна	800мгт/і ағысты ифосфамидті енгізгенге дейін, 4 және 8 сағаттан кейін және 1,2,3,4,5-күндері оның инфузиясынан кейін
Цисплатин	20мг/м²т/і (30-60-минуттік инфузия) 1,2,3,4,5-ші күндері
Филграстим	5 мкг/кг п/к, 6-15күндері

ІІІ жолақтың емдеу сұлбалары:
TGO: 4 курс

Паклитаксел	80 мг/м² т/і 1-сағаттық инфузия 1,8 күндері
Гемцитабин	800 мг/м² т/і (30-минуттік инфузия) 1,8 күндері
Оксалиплатин	130 мг/м² т/і (120 мин) 1-ші күні

GemOX: 4 курс

Гемцитабин	800 мг/м² т/і (30-минуттік инфузия) 1,8 күндері
Оксалиплатин	130 мг/м² т/і (120 мин) 1 күндері

Науқастарды бақылау тактикасы:
Рандомизирленген зерттеулердің қатары бақылау бойынша келесі ұсыныстарды ұсынады [2].

10 кесте. І сатылы жұмалықтың семионды емес ісіктері кезінде белсеңді бақылаудың стартегиясын таңдап алғаннан кейін ең төменгі ұсыныоған зерттеулер (бақылау тактикасы)

Процедуралар	Жыл
Процедуралар	1-ші	2-ші	3-ші	4-5-ші
Физикалды зерттеу	4 рет	4 рет	4 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	4 рет	4 рет	4 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	2 рет	2 рет	2 рет	2 рет
Кеуде қуысы және кіші жамбастың КТ	Екі рет (3 және 12 айдан кейін)	24 айда 1 рет	36 айда 1 рет

11 кесте. І сатылы жұмалықтың семионды емес ісіктері кезінде ІЛАЭ немесе химиотерапиядан кейін бақылаудың ұсынылған режимі

Процедуралар	Жыл д
Процедуралар	1-3-ші	4-5-ші	6-10
Физикалды зерттеу	4 рет	жылына 1 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	4 рет	жылына 1 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	2 рет	Көрсетілімдер бойынша (зерттеулер жүргізгенде қажеттілік болмаса)
Кеуде қуысы және кіші жамбастың КТ	жылына 1 рет		Көрсетілімдер бойынша (зерттеулер жүргізгенде қажеттілік болмаса)

12 кесте. І сатылы семинома кезінде орхиэктомия, сәулелеу терапиядан немесе химиотерапиядан кейін бақылау

Процедуралар	Жыл
Процедуралар	1-ші	2-ші	3-5-ші
Физикалды зерттеу	3 рет	3 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	3рет	3 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	2 рет	2 рет
Кеуде қуысы және кіші жамбастың КТ	2 рет	2 рет	36 және 60 айда

13 кесте. Семиномалы және семиномалы емес метостатикалық ісіктері бар науқастарда метостатикалық үрдісі кезінде ұсынылған зерттеулер

Процедуралар	Жыл
Процедуралар	1-ші	2-ші	3-5-ші	кейін
Физикалды зерттеулер	4 рет	4 рет	2 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	4 рет	4 рет	2 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	4 рет	4 рет	жылына 2 рет	жылына 1 рет
Құрсақ қуысының КТ ^{а, б}	2 рет	2 рет	жылына 1 рет	Көрсетілімдер бойынша
Кеуде қуысының КТ	жылына 1 рет	жылына 1 рет	жылына 1 рет
Бас миының КТ	жылына 1 рет	жылына 1 рет	жылына 1 рет

^а ІЛАЭ кейін алғашқы КТ жүргізіледі, кейін егерде клиникалық көрсетілімдер болатын болса зерттеулер қайталанады;
^б алғашқы химиотерапиядан кейін ішперде артқы кеңістікте КТ көмегімен 1 жылдың ішінде кем дегенде 2 рет зерттеуден өтуі қажет.

14 кесте. Сәулелеу терапиясынан кейін IIА–IIВ сатыларындағы семинома кезіндегі бақылаулар.

Процедуралар	Жыл
Процедуралар	1-ші	2-ші	3-ші	4-ші	5-ші	>5
Физикалды зерттеулер	6 рет	4 рет	3 рет	2 рет	2 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	6 рет	4 рет	3 рет	2 рет	2 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	6 рет	4 рет	3 рет	2 рет	2 рет	жылына 1 рет
Құрсақ қуысы және жамбастың КТ ¹	Көрсетілімдер бойынша
Кеуде қуысының КТ ²	Көрсетілімдер бойынша

¹емдеуден кейін құрсақ қуысы/жамбас КТ тек көрсетілімдер бойынша;
²кеуде қуысының рентгенографиясы және сәйкес клиникалық симптомдары кезінде патологиялар болған жағдайда

15 кесте. Семиномды емес жұмалақ ісіктері және семинома кезіндегі бақылаулар.

Процедуралар	Жыл
Процедуралар	1-ші	2-ші	3-ші	4-ші	5-ші	Кейін
Физикалды зерттеу	Айына 1 рет	Айына 2 рет	4 рет	3 рет	2 рет	жылына 1 рет
Ісікті маркерлер	Айына 1 рет	Айына 2 рет	4 рет	3 рет	2 рет	жылына 1 рет
Кеуде қуысының рентгенографиясы	Айына 1 рет	Айына 2 рет	4 рет	3 рет	2 рет	жылына 1 рет
Құрсақ қйысының КТ^,2	Көрсетілімдер бойынша
Кеуде қуысының КТ ^2,3
Бас миы КТ ⁴

¹ егер терома ішперде артқы қуысында анықталған болса жылына кем дегенде 1 рет КТ жүргізілу тиіс;
² химиотерапиядан кейін зерттеулер кезінде 3 см жоғары көлемдік өсінділер анықталатын болса, КТ 2 және 4 айдан кейін өсінділердің кішіреюі жалғасып жатқанын көру үшін;
³ кеуде қуысының рентгенографиясы кезінде және өкпе резекциясынан кейін анықталған патология кезінде кеуде қуысының КТ көрсетілген;
⁴ бастың ауыруы, ошақты неврологиялық симптомдары немесе ОЖЖ жағынан кез келген симптомдары кезінде жүргізіледі .

Негізгі дәрі-дәрмектердің және қоысмша дәрі-дәрмектердің тізбесі:

№ п/п	Дәрі дәрмектің ХПА	Мөлшері, тәуліктік мөлшері	ДД
Аналгетиктер
1.	Кеторолактрометамин	1 мл	А
2.	Кетопрофен	1 мл	А
3.	Натрий диклофенагі	2 мл	В
4.	Трамадол	1 мл	А
Спазмолитиктер
6.	Дротаверин гидрохлорид	2 мл	А
7.	Аминофиллин	2,4%-5мл	А
Жергілікті анестезиялы заттар
8.	Новокаин 0,25%	2 мл, 2-10 мл	А
9.	Лидокаин 2%	2 мл	А
Лейкопения кезінде (NB! * ҚР территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)
10.	Ленограстим	1 мл	А
11.	Молграмостим*	1 мл	А
Антианемиялық дәрілер
12.	Темір (III)-гидроксид декстран	100-200 мг Fe (2-4 мл), күніне 1 рет, аптасына 2-3 рет т/і араласқан және б/і	А
13.	Темір (III)-гидроксид полиизомальтозат	50 мг/мл	А
14.	Эпоэтин альфа	0,3 мл (3000 ЕД); 0,4 мл (4000 ЕД); 0,5 мл (1000 және 2000 ЕД) және 1 мл (10000 ЕД), 30—100 ЕД/кг аптасына 3 рет	А

Қосымша дәрілік-заттардың тізімі:

№ п/п	Дәрі дәрмектің ХПА	Мөлшері, тәуліктік мөлшері	ДД
*Антибактериалды дәрілер*** (NB! * ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін қолдану )
1.	Амоксициллин	375 мг	А
2.	Сульфаметоксазол*	480 мг	В
3.	1 дәрежелі цефалоспориндер: Цефазолин	1 гр	В
4. 5.	2 дәрежелі цефалоспориндер : Цефамандол Цефуроксим	1 гр 750 мг	В В
6. 7.	3 дәрежелі цефалоспориндер : Цефтриаксон Цефтазидим	1 гр 1 гр	В В
8. 9.	Фторхинолондар: Ципрофлоксацин Левофлоксацин	100 мл 100 мл	В В
10.	Метронидазол	100 мл	В
*Зеңге қарсы*
11.	Флуконазол (кап)	№2х150 мг, 1 орам	В
12.	Нистатин (таб)	500 мың. ЕД, №20	В
И*нфузияға арналған ерітінді***
14.	Декстран	400 мл	А
15.	Альбумин 10 %	200 мл	А
18.	Аминоплазмаль	500 мл	А
*Аналгетиктер***
19.	Тримеперидин	20% -1мл	А
20.	Дротаверин гидрохлорид	2 мл	В
Спазмолитиктер
21.	Сульфат магния	25%-5 мл	А
*АҚ әсер ететін дәрілер* (NB! * ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін қолдану)
22.	Папаверин*	2%-2 мл	А
23.	Эналаприламалеат	5 мг, 2 таб.	А
24.	Кофеин	1 м	А
*Жүрек дәрілері*
25.	Пропранолол	40 мг, 3 таб.	В
26.	Корглюкон	0,06% - 1мл	А
27.	Никетамид	2 мл	А
28.	Верапамил гидрохлорид	2,5мг-2мл	А
29.	Левоментолдың ментилизовалератта ерітіндісі	0,06 мг, 2-3 таб.	В
30.	Нитроглицирин	0,15мг, 2-3 таб.	А
31.	Изосорбитдинитрат	10 мл	А
32.	Атенолол	№20	А
34.	Дигоксин	0,25 мг	А
*Бронхолитиктер***
35.	Глауцин гидробромид	100 мл, 5мг № 3	А
36.	Мукалтин	№10, 3 таб.	А
Ca дәрілері
37.	Кальций глюконаты	10% х5 мл, 40 мл	А
38.	Кальция хлориді	10% -5 мл, 40 мл	А
39.	Колекальциферол	100 таб., 9 таб.	А
М*икроцилкуляцияға әсер ететін дәрілік заттар***
40.	Винпоцетин	2 мл	А
*Жүрек айнуына қарсы*
41.	метоклопрамид	2 мл	В
42.	Метоклопрамид гидрохлорид	2 мл	В
*Седативті дәрілер***
43.	Диазепам	2 мл	А
*Майлар*
44.	Вишневский	50 мг	В
45.	Метронидазол (желе)	100 мг	В
46.	Оксолинді	25 гр	В
47.	Метилурацилді	25 гр	В
*Ішті өткізгіш дәрілері*
48.	Бисакодил	20 мг, 4 таб.	В
49.	Макрогол 4000	№4 пак.	В
Бырыстыратын дәрілер
50.	Лоперамид	25 таб, 2 кап	А
51.	Алюминия гидроксиді+магний гидроксиді	25 пак, 5 мл, № 3	А
*Жергілікті анестезиялық заттар* (NB! * ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін қолдану )
52.	Тримекаин* 2%	2 мл	А
*Гемостатикалық заттар***
53.	Губка гемостатическая коллагеновая	1дана, 3дана	В
54.	Аминокапронді к-та 10%	100 мл	А
55.	Этамзилат 2%	2 мл	А
*Қан дәрілері*
56.	Эритроцитарлы масса	көрсетілімдер бойынша
57.	СЗП	көрсетілімдер бойынша
*Ұзақ әрекеттегі* *ацетилхолинэстераза ингибиторлары* (NB!** * ҚР территориясында тіркеуден өткеннен кейін қолдану)
58. Бромид Дистигмині *		1 мл	В
*Жақпа майлы және майлы дәрілік заттар*
59.	Левомиколь (хлорамфеникол)	50 мг	В
60.	Синтомицинді(хлорамфеникол)	25 мг	В
*Ыстықты түсіретін дәрілер*
61.	Ацетилсалицилді қышқыл	0,5 гр, 2 таб.	А
62.	парацетамол	0,2 гр, 1-2 таб.	А
*Уросептиктер***
63.	Пипемидті қышқыл	30 кап,	В
64.	Нитроксолин	50 таб.	В
*Ас қазан заттары*
65.	фамотидин	2 мл, 1 таб.	В
66.	Алмагель (суспензия)	200 мл, 5 мл № 3	А
*Ішектерді зерттеулерге дайындау*
67.	Макрогол 4000	2 пакет, 2-4 пакеттен	А
68.	Активированный уголь	5 таб., 5-10 таб.	А
*Зәр айдайтын дәрілер*
70.	Фуросемид 1%	2 мл	А
*Анемия кезінде*
71.	Темір (III) гидроксиді полимальтозат)	2 мл	А
*Зарасыздандырушы заттар*
72.	Дезэффект	2,5%, 50 мл
73.	Йод	3%-10 мл, 20 мл
74.	Спирт негізіндегі бриллиант жасылы	10 мл, 2 мл
75.	Этил спирт	96%, 20 мл
*Антигистамин*ді
76.	Дифенгидрамин	1%-1,0	А
77.	Хлорапирамин	2 мл	А

Хирургиялық араласу

Отаның атауы:
·               орхофуникулэктомия.
Көрсетілімдер:
·               жұмалақтың қатерлі ісігінің болуы
Қарсы көрсетілімдер:
·               жалпы күйінің ауырлығы, оталық араласуларды жүргізуге қарсы көрсетілімдері бар ілеспелі аурулардың болуы, өміріне қауіпті диссеминирленген аурулар

Жүргізу әдісі:
Терең шап шеті дәңгейіне дейін өсіндісі, қабықшасы және шәуетбауы бар жұмалық кесіліп алынады – орхифуникулэктомия. Тек орхиэктомияны ғана жүргізуге болмайды, бірақ егер белгілі бір себептерден ол жүргізілетін болса, онда шәуетбауы кесіп алыну бойынша ота жүргізіледі. Емдік-диагностикалық оталарды жүргізу кезінде, шамалы өлшемді қатерсіз жұмалақ ісіктерін анықтаған кезінде кейінгі гистологиялық зерттеулері бар беріліген түзілімдерді сылып тастау түрінде ағзаны сақтандырушы оталарды жүргізуге болады.

Отаның атауы:
·               ІЛАЭ – ішперде артқы лимфаденэктомия (ішперде артқы лимфодиссекция)
Көрсетілімдер:
·               Жұмалақтың семиондық емес ісіктері, адъювантты химиотерапияны алғысы келмейтін IB, IS сатыдағы жоғары қауіптілікті топтары. Берілген жағдайда жүйке сақтандырушы ішперде артқы лимфаденэктомия жүргізілу қажет;
·               ІІ сатыдағы жұмалақтың семиномды емес ісіктерін жиынтықты немесе кешенді емдеу сатылары ретінде
Қарсы көрсетілімдер:
·               жалпы күйінің ауырлығы, оталық араласуларды жүргізуге қарсы көрсетілімдері бар ілеспелі аурулардың болуы, өміріне қауіпті диссеминирленген аурулар

Жүргізу әдісі:
Лимфодесекция көлемі қалдық ісікті массалардың өлшемдерімен және оқшалануымен анықталады. Ортокавалды аралықтан латералды орналасқан ішперде артқы лимфотүйіндерінің зақымдалуы кезінде әдетте біржақты ІЛАЭ жүргізіледі. Берілген белдемдерден тыс оқшауланған лимфалық түйіндердің зақымдалуы кезінде екі жақты ІЛАЭ жүргізіледі.
Толық билатералды ІЛАЭ шекаралары: латералды – зәрағарға, жоғарыда бүйректі аяқшасының деңгейі, төменде алғашқы ісік орналасу бөлігінде – жалпы бүйір артериясының бифуркация деңгейі, контралатералды жағынан төменде – зәрағары бар жалпы бүйір артериасының қиылысу деңгейі. Сол жақтан біржақты ІЛАЭ жоғарыдан бүйрек тамыралырының деңгейінен төменде төменгі шажырқайлық артериясының шығу деңгейіне дейін, медиалды – аортаның алдыңғы беті, латералды – сол жақты зәрағар. Біржақты ІЛАЭ жоғарғы және төменгі шекаралары ұқсас болған, медиалды лимфодессекция төменгі көктамырдың алдыңғы беті бойымен, латералды – оң жақтағы зәрағарға дейін жүргізіледі. Берілген шекаралардан тыс ісіктің таралу жағдайларында лимфодессекция облысының кеңеюі жүргізіледі.

Әдістемесі келесідей. Құрсақ қуысы орталық қимамен кеуденің семсер тәрізді өсіктен симфизаға дейін ашылады. Париеталды ішпердені аорта мен төменгі көктамыр арасында жоғары бүйрек тамырларының деңгейіне дейін, төменде – промонториум және кейін бүйір үсті тамырларына дейін кеседі. Ішперде артқы метостазаларының үлкен өлшемдерінде париеталды ішперденің артқы жапырақшасын Трейц байланысынан соқыр ішекке дейін жиек ішек бойымен тіледі. Кейін қиманы соқыр ішектің күмбезін айналдыра отырып, жоғары жиек ішегінің паралелді латералды шеті бойыменВинслой саңылауына дейін созады. Жиек ішегінің мобилизациясы жүргізіледі. Ішперде кеңістігін ашады.
Метостазалардың сол жақты оқшаулануы кезінде сол жақты бүйрек тамырын мобилизациялайды. Сол жақты жұмалақты және бел тамырларын байлап, қияды. Жоғарғы бүйір артериясының астындағы аортада орналасқан тіндерді тіліп, бүйрек артериясы көрінгенше дейін латералды мобилизациялайды. Сол жақты зәрағарды жалпы бүйір артериясының бифуркация деңгейіне дейін бөледі.бір жақты лимфаэндектомияны жүргізу кезінде аортадан төменгі бүйір артериясының шығу деңгейі диссекцияның төменгі шекарасы болады. Екі жақты лимфоэндектомия кезінде бүйір артериясын аортадан шыққан жерінде байлайды. Аорта үстіндегі тіндерін төменге қарай тіледі, кейін қиманы оның бифуркациясына дейін сол жалпы бүйір артериясына дейін созады. Бел артерияларын байлап, қиып өтеді. Толық билатералды лимфаденэктомиидиссекция кезінде солжақты бүйрек тамырынан көктамырға дейін, кейін қарама-қарсы жағына – оң жақты зәрағардың медиалды бетіне дейін созады. Кейін лимфотүйіндерді қоршаған тіндерімен төмен, зәрағардың оң жақты жалпы бүйір артериясының қиылысу орнына дейін мобилизациялайды. Төменгі көктамырдың алдыңғы бетінен жасұнықты алып тастайды. Біржақты лимфаэндектомия кезінде тіндерін медиалды оң жақты жұмалақ тамырының шығуынан 1-2 см төменгі бүйір артериясының шығу деңгейінен дисталды қиып өтеді. Төменгі көктамырдың медиалды беті қаңқалайды. Диссекцияның жоғарғы шекарасын қиып өтеді. Ісікті түйіндердің оң жақты оқшаулануы кезінде диссекцияны сол реттілікпен бастайды. Біржақты лимфаэндектомия кезінде төменгі көктамыр толығымен қаңқаланады, төменгі көктамыр және аорта арасындағы және соңғының алдыңғы бетінен төменгі бүйір артериясына дейінгі лимфатүйіндері бар жасұнықты кесіп алады. Ісік инвазиясы кезінде төменгі көктамырдың, аорта қабырғасына резекция және синтетикалық протездермен протездеу жүргізіледі.

Отаның атауы:
•        резидуалды ісіктерді кесіп алу
Көрсетілімдер:
•        химио, сәулелеу терапиясын жүргізгеннен кейін қалдық ісіктерінің болуы
Қарсы көрсетілімдер:
•   жалпы күйінің ауырлығы, оталық араласуларды жүргізуге қарсы көрсетілімдері бар ілеспелі аурулардың болуы, өміріне қауіпті диссеминирленген аурулар.

Тактикасы:
Семиномасы бар науқастарда резидуалды ісігі өлшемдеріне қарамастан алғашқы кесіп алуды қажет етпейді. Осыдан басқа жаңатүзілімдерге үнемі радиологиялық бақылау және маркерлер мөлшерін анықтау жүргізіледі. Қалдық ісігінің өлшемі >3см болғанда химиотерапия аяқталғаннан кейін 7 аптадан кейін ПЭТ жүргізу ұсынылады. Эякуляция функциясын мүмкіндігінше сақтай отырып белсеңді резидуалды ісікті хирургиялық кесіп алу мамандырылған орталықтарда жүргізілуі тиіс.
Асқыну кезінде рецедивті емдеу көрсетілген (химиотерапия, ота, сәулелеу терапиясы). Химиотерапияның бірінші жолағанына кейін семиномасы асқынған кезінде біруақытта ХАГ мөлшері көтерілген пациенттерде қайталанбалы химиотерапияны жүргізеді (немесе рецидивті ісіктің шамалы көлемінде сәулелеу терапиясын). Асқынуы бар бірақ ХАГ көтерілмеген науқастарда химиотерапияны қайталау кезінде гистологиялық верификацияны жүргізу қажет (мысалы, биопсия немесе ашық отаның көмегімен).
ЖГЕІ бар пациенттер химиотерапиядан толық ремиссияға жеткеннен кейін (ауру белгілері болмаған жағдайда) отаны қажет етпейді. Маркерлердің қалыпты мөлшерінде радиологиялық тұрғыдан анықталатын резидуалды ісікке хирургиялық емделу қажет. Қалдық ошақтары <1 см болатын пациенттерде резидуалды ісік немесе тератоманың болу қауіптілігі сақталады, бірақ хирургиялық емдеудің маңыздылығы бұл жағдайда талқыланады. Ішперде артқы лимфалық түйіндердің үлкен көлемі болған жағдайда химиотерапия аяқталғаннан кейін 4-6 апта ішінде алғашқы метостазалар белдемдерінен барлық тіндерін кесіліп алынады. Мүмкіндігінше жүйкені сақтандырушы отаны жүргізген жөн.
ВЕР бағдарламасы бойынша индукциялық терапияны жүргізгеннен кейін резерцияланған ісікте морфологиялық 10% жағдайларында өміршеңдік қатерлі гермигенді ісік, ал 50% - жетілген тератома және 40% - некроз бен склероз анықталады. Қазіргі уақытта ЖГЕІрезидуалды ошақтарының гистологиялық құрылымын көрсете алатын болжамдық үлгілер немесе ФДГ-ПЭТ қоса визуалды әдістері табылмаған. Сондықтан да резидуалды ісіктің көлемі <1 см болған жағдайда оны кесіп алу барлық науқастарға көрсетілген

Кейінгі жүргізу:
Емдеу тиімділігін бағалау келесі зерттеу әдістерінің көмегімен жүргізіледі:
·               Динамикада онкомаркерлерді анықтау (АФП, ХГЧ, ЛДГ);
·               Құрсақ қуысы және ішперде артқы л/түйіндерінің УДЗ;
·               Құрсақ қуысы, ішперде артқы кеңістігінің, өкпе және көкіректің КТ;
·               Жұмалақ УДЗ.

Жүргізілген емнен алынған эффект RECIST жіктелуінің өлшемшарттары бойынша анықталады :
·                   толықэффект – 4 аптаға дейінгі мерзімге барлық зақымдалған ошақтарының жойылуы;
·                   ішінара эффектісі – ошақтарының 30 және одан жоғары % төмендеуі;
·                   асқыну – ошақтарының 20 % көбеюі немесе жаңа ошақтарының пайда болуы;
·                   тұрақтану – ісіктің 30% дейін кішіремейді және 20% дейін үлкеймейді..

Бақылау мерзімдері:
·               бірінші жартыжылдық – айсайын;
·               екінші жартыжылдық – әр 1-2 айда;
·               екінші жылы – 3-4 айдан кейін;
·               үшінші жылдан бесінші жылға дейін – әр 6 ай сайын;
·               бес жылдан кейін – әр 6-12 ай сайын.
Берілген мсерзімдерін сақтаған кезінде ісіктің рецедивтері мен регионарлы метостазалар уақытылы анықталып, қажетті көлемде хирургиялық араласу әр қашанда уақылы жүргізуге болады.

Хаттамада сипатталған емдеу индикаторларының тиімділігі, диагностика және емдеу әдістерінің қауіпсіздігі.
·               «ісіктің жауабы» – жүргізілген емдеуден кейін ісіктің регрессиясы;
·               Рецидивсіз өміршеңдігі (үш және бесжылдық);
·               «өмір сапасы» науқастың физикалық күйінен басқа психологиялық, эмоционалдық және адамның әлеуметтік әрекеттенуінен құралады.

Ауруханаға жатқызу

ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· Науқаста арнайы емдеуді қажет ететін жұмалақ семиномасының (немесе хирургиялық араласуды қажет ететін жұмалақтағы түзілімдер) болуы

Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Phillips, B., et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. Update by Jeremy Howick March 2009 2) Еуропалық урологтар ассоциациясының клиникалық ұсыныстары 2016-2017 жж/ http://www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/. 3) «Онкология» бойынша клиникалық ұсыныстар Алматы 2016 год, Нургазиев К.Ш. редакциясымен 4) Nigam, M., et al. Increasing incidence of testicular cancer in the United States and Europe between 1992 and 2009. World J Urol, 2014 5) Eble J.N., et al. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs – WHO histological classification of testis tumours. IARC Press, 2004. 218: 212 6) Sobin L.H., et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer, 7thedn. Wiley-Blackwell, 2009 7) Mead, G.M., et al. The International Germ Cell Consensus Classification^ a new prognostic factor-based staging classification for metastatic germ cell tumours. ClinOncol (R CollRadiol), 1997.9:207. 8) Sheinfeld J., et al. Management of postchemotherapy residual masses in advanced germ cell tumours. UrolClin North Am 1997: 18 9) «Клиникалық онкоурология» Б.П. Матвеев редакциясымен (Мәскеу, 2011 год) 10) Aparicio, J., et al. Multicenter Study evaluating a dual policy of postorchiectomy surveillance and selective adjuvant single-agent carboplatin for patients with clinical stage I seminoma. Ann Oncol, 2003. 14: 867 11) Aparicio, J., et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma: a new nomogram derived from three consecutive, risk-adapted studies from the Spanish Germ Cell Cancer group (SGCCG). Ann Oncol, 2014. 25: 2173. 12) Fossa, S.D.,et al. Optimal planning target volume for stage I testicular seminoma: A Medical Research Council randomized trial. Medical Research Council Testicular Tumor Working Group. J ClinOncol, 1999. 17: 1146. 13) Jones, W.G., et al. A randomized trial of two radiotherapy schedules in the adjuvant treatment of stage I seminoma (MRC TE 18). EurJCancer, 2001. 37. 14) Classen, J., et al. Radiotherapy for stage IIA/B testicular seminoma: final report of a prospective multicenter clinical trial . J ClinOncol, 2003. 21: 1101 15) Chung, P.W., et al. Stage II testicular seminoma: patterns of recurrence and outcome of treatment. EurUrol, 2004. 45: 754 16) Garcia-del-Muro, X., et al. Chemotherapy as an alternative to radiotherapy in the treatment of stage IIA and IIB testicular seminoma: Spanish Germ Cell Cancer Group Study. J ClinOncol, 2008. 26: 5416 17) Beyer, J., et al. [Chemotherapy for germ cell cancer]. Urologe A, 2004. 43: 1507 18) Read, G., et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage I testicular teratoma. J Clinoncol, 1992. 10: 1762. 19) Klepp, O., et al. Prognostic factors in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: multivariate analysis of a prospective multicenter study. J ClinOncol, 1990. 8: 509 20) Cullen, M.H., et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J ClinOncol, 1996. 14: 1106 21) Pont, J., et al. Adjuvant chemotherapy for high-risk clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. J ClinOncol, 1996. 14: 441 22) Albers, P., et al. Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I Nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO Trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J ClinOncol, 2008. 26: 2966 23) Chevreau, C., et al. Long-term efficacy of two cycles of BEP regimen in high-risk stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors with embryonal carcinoma and/or vascular invasion. EurUrol, 2004. 46:209 24) Tandstad, T., et al. Risk-adapted treatment in clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer: the SWENOTECA management program. J ClinOncol, 2008. 26: 2966 25) Heidenreich, A., et al. Complications of primary nerve sparing retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: experience of the German Testicular Cancer Study Group. J.Urol. 2003. 169: 1710 26) Nicolai, N., et al. Retroperitoneal lymph node dissection with no adjuvant chemotherapy in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors: long-term outcome and analysis of risk factors of recurrence. Eururol, 2010. 58: 912 27) Weissbach, L., et al. RPLND or primary chemotherapy in clinical stage IIA/B nonseminomatous germ cell tumors? Results of a prospective multicenter trial including quality of life assessment. EurUrol, 2000. 37: 582 28) Williams, S.D., et al. Immediate adjuvant chemotherapy versus observation with treatment at relapse in pathological stage II testicular cancer. N Engl J Med, 1987. 317: 1433. 29) Horwich, A., et al. Primary chemotherapy for stage II nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J Urol, 1994. 151: 72. 30) de Wit, R. Refining the optimal chemotherapy regimen in good prognosis germ cell cancer: interpretation of the current body of knowledge. J ClinOncol, 2007. 25: 4346. 31) Beyer, J., et al. [Chemotherapy for germ cell cancer]. Urologe A, 2004. 43: 1507 32) Thibault, C., et al. Compliance with guidelines and correlation with outcome in patients with advanced germ-cell tumours. Eur J Cancer, 2014. 50: 1284. 33) ESMO клиникалық ұсыныстары (ESMO ұсыныстарын дайындау бойынша топпен бекітілген, 2016 года); 34) Онкоурология журналы 2005г-20017, Квартал сайынға ғылыми-тәжірибелік журнал 35) ESTRO-2016 клиникалық ұсыныстары 36) ASTRO-2016 клиникалық ұсыныстары

Ақпарат

Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:

АФП	альфа-фетопротеин
НЖШ	норманың жоғарғы шекарасы
Гр	грей
ДСТ	дистанционды сәулелеу терапиясы
ЕУА	Еуропалық урологтар ассоциациясы
ІЛАЭ	ішастар артындағы лимфоаденэктомия
КТ	компьютерлік томография
КФСТ	конформды сәулелеу терапиясы
ЛГ	лютеинизирлеуші гормон
ЛДГ	лактатдегидрогеназа
СТ	сәулелеу терапиясы
ХПА	халықаралық патенттелменген атауы
МРТ	магниттік-резонанстік томография
мтс	метастазалар
ГЕЖІ	герминогенді емес жұмалақ ісігі
ЖСІЛАЭ	жүйкенісақтаушы ішастар артындағы лимфаденэктомия
ПЭТ	позитронды-эмиссионды томография
ОЭА	обырлы-эмбрионалды антиген
ММК	мамандырылған медициналық көмек
ҚОМ	қосындылық-ошақты мөлшері
ҰД	ұсыну дәрнжесі
ТИН	тестикулярлы интраэпителиалды неоплазия
ФЫГ	фолликулынталандырушы гормон
ХАГ	хориондық адам гонадотропині
IMRT	(intensive modulated radiation therapy) – белсеңді-үлгіленген сәулелеу терапиясы
IGRT	(imageguideradiationtherapy) бейнелермен бақыланатын сәулелеу терапиясы
МLC	(multi- leafcollimator) мультижапырақшалы коллиматор
RTOG	radiation therapy oncology group

ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1)           Нургалиев Нуржан Серикович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ ғылыми-зерттеу онкология және радиология институты» ШЖҚ РМК онкоурология орталығының басшысы.
2)           Ишкинин Евгений Иванович – «Қазақ ғылыми-зерттеу онкология және радиология институты» ШЖҚ РМК онкоурология орталығының дәрігер радиологы.
3)           Темиргалиев Галымжан Абаевич – «Павлодарлық онкологиялық диспансер» ШЖҚ МКК дәрігер онкологі.
4)           Абдрахманов Рамиль Зуфарович –химиотерапия-1 күндізгі стаицонарының меңгерушісі
5)           Табаров Адлет Берикболович – клиникалық фармаколог, «Қазақстан Республикасы Президенттің ісін басқару медициналық орталығының ауруханасы» ШЖҚ РМК инновациялық менеджмент бөлімшесінің бастығы.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.

Рецензенттер:
Есентаева Сурия Ертугуровна – медицина ғылымдарының докторы, Қазақ-Ресей медицина университетінің сәулелеу диагностикасы курсы бар онкология кафедрасының меңгерушісі.

Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Қазықтаулы файлдар

1. ( Жұмалақтың_қатерлі_жаңа_түзілімдері.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.