Женское бесплодие

Утратил силу — Архив

Искать в актуальных клинических протоколах и материалах

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Категории МКБ: Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие неуточненное (N97.9), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2020 года
Протокол №109

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.
Однако диагностика может быть начата раньше у женщин с нерегулярными менструальными циклами или известными факторами риска бесплодия, такими как эндометриоз, анамнез воспаления тазовых органов или пороки развития репродуктивного тракта.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Код (ы) МКБ - 10:

Код МКБ-10
Код	Название
N97	Женское бесплодие
N97.0	Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1	Женское бесплодие трубного происхождения
N97.2	Женское бесплодие маточного происхождения
N97.3	Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.9	Женское бесплодие неуточненное

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 год)

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АМГ – антимюллеровой гормон
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВПЧ- вирус папилломы человека
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, репродуктологи, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции до 35 лет, после 35 лет в течение 6 месяцев.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Клиническая классификация [15]:

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения (Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций.

Уровни доказательности

Уровни рекомендаций

I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования
II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации
II-2: Доказательность основана на данных когортного исследования с хорошим дизайном (проспективного или ретроспективного) или исследования типа "случай-контроль", предпочтительно многоцентрового или выполненного несколькими исследовательскими группами
II-3: Доказательность основана на с вмешательством или без вмешательства. Убедительные результаты, полученные в ходе неконтролируемых экспериментальных испытаний (например, такие как результаты лечения пенициллином в 1940-х) могли также быть включены в эту категорию
III: Доказательность основана на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, на данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов

A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения
D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия
E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия
L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения

Клинические формы женского бесплодия [1]
·     трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;
·     эндокринное бесплодие – нарушение овуляции;
·     маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки (цервикальный фактор бесплодия).

Классификация эндокринного бесплодия от вида нарушения овуляции:
·     ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации, регулярный цикл;
·     недостаточность лютеиновой фазы.

Классификация ановуляции по ВОЗ: (1)
ВОЗ класс 1: гипогонадотропная гипогонадальная ановуляция (гипоталамическая аменорея);
Эти женщины имеют низкие или нормальные концентрации сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкие концентрации эстрадиола в сыворотке из-за снижения секреции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или гипофизарной невосприимчивости к ГнРГ.
ВОЗ класс 2: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция.
Эти женщины могут выделять нормальное количество гонадотропинов и эстрогенов. Однако секреция ФСГ во время фолликулярной фазы цикла является субнормальной. В эту группу входят женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Некоторые овулируют иногда, особенно с олигоменореей.
ВОЗ класс 3: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция.
Основными причинами являются преждевременная недостаточность яичников (отсутствие яичниковых фолликулов из-за ранней менопаузы) и резистентность яичников (фолликулярная форма).
Гиперпролактинемическая ановуляция.
Эти женщины являются ановуляторными, потому, что гиперпролактинемия ингибирует гонадотропин и, следовательно, секрецию эстрогена; у них могут быть регулярные ановуляторные циклы, но у большинства есть олигоменорея или аменорея. Концентрация гонадотропина в сыворотке обычно нормальная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

отсутствие беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции;
рост волос по телу, акне вульгарис (признаки гиперандрогении);
болевой синдром (дисменорея, диспареуния, постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации) (признак эндометриоза);
редкие, скудные менструации (признак дисфункции яичников).

Анамнез:

наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;
нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);
болезненные менструации, болезненный половой акт (диспареуния), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);
обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

Физикальное обследование

(УД – A) [1,5]:

определение индекса массы тела:

ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);
ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);

оценка телосложения:

широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);

оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey):

гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников);

оценка развития вторичных половых признаков:

развитие молочных желез по Таннру, степень оволосения в подмышечной и надлобковой области (снижение степени развития признак гипофункции яичников – признак эндокринного бесплодия).

специальное гинекологическое исследование:

осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников);
двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы - миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки – эндометриоз).

Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]:

дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия).

Определение гормонов крови методом ИФА:

повышение пролактина (при гиперпролактинемии);
низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД - II-1, В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Инструментальные исследования:
Гистеросальпингография:
Трубное бесплодие:

непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб (отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела);
непроходимость маточных труб в ампулярном отделе маточных труб (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);
увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы).

Перитонеальное бесплодие:

неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).

Маточное бесплодие:

наличие «законтурных» теней – признак аденомиоза (внутреннего эндометриоза);
утолщение и неравномерность слизистой оболочки матки гиперплазия эндометрия;
деформация полости матки (миоматозный узел или полип эндометрия);
пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

Измерение ректальной температуры:

монофазная температура (при ановуляции);
продолжительность второй фазы менее 10 дней (при недостаточности функции желтого тела) (УД III, С).

УЗИ органов малого таза:

толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата:

наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

КТ или МРТ черепа и турецкого седла:

микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I, A).

УЗИ щитовидной железы:

увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I, A).

УЗИ молочной железы:

наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Гистероскопия:

наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [11,23].

Показания для консультации специалистов:

консультация терапевта в целях исключения соматических заболеваний;
консультация эндокринолога при наличии патологии щитовидной железы;
консультация нейрохирурга при подозрении на макроаденому гипофиза;
консультация маммолога при подозрении на патологию молочной железы.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Дифференциальный диагноз: не проводится.

Обоснование дополнительных исследований:

измерение ректальной температуры или проведение теста на овуляцию в течение 2-3 менструальных циклов (у женщин с регулярным менструальным циклом);
определение гормонов крови ИФА методом: тестостерон у женщин с клиническими признаками гиперандрогении на 4-7 день цикла; ТТГ, Т3св. Т4св, Анти ТПО у женщин с патологией щитовидной железы (на 4-7 день цикла у женщин с регулярными менструациями, в любой день у женщин с олигоменореей/аменореей);
мазок на онкоцитологию;
кольпоскопия по показаниям (при наличии эктопии шейки матки, патологическом мазке на онкоцитологию и ВПЧ положительном тесте);
биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием в целях диагностики функции желтого тела у женщин с регулярными менструациями на 21-23 день цикла;
гистероскопия на 7-8 день цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия).

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения: восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.

Немедикаментозное лечение: Режим общий. Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение:
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В) [2,10].

Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия

Нозологическая форма	Лечение	Сроки лечения
Группа 1 гипоталамо - гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ < 5 МЕ / л ФСГ < 3 МЕ / л Е2 <70 нмоль /	1 этап. Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами.	3-12 месяцев
	2этап. Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников - менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил).	3–6 мес. в зависимости от возраста женщины
	Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции	до 6 мес.
Гиперпролактинемия	При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты бромокриптин, в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 22 день менструального цикла. При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифеном. При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета)	6-24 мес. 3 мес. до 6 мес
Группа 2 Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)	Подготовительная терапия с синтетическими прогестинами (ципротерона ацетат и этинилэстрадиол; дезогестрел и этинилэстрадиол и т.п).	3–6 мес.
	Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др. - 2-3 г в сутки в зависимости от уровня андрогенов). При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен - под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови. Гонадотропин хорионический 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм.	3–6 мес.
	При отсутствии эффекта от использования кломифен – стимуляция овуляции гонадотропинами (фоллитропин альфа, фоллитропин бета) Неэффективность терапии - оперативная лапароскопия. При отсутствии эффекта от операции в течение 3-6 мес. - ЭКО с ПЭ	3–6 мес.
Группа III. Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)	ЭКО с донацией ооцитов или усыновление	до 6 мес.
Группа IV. ВГКН	См. КП: «Дисфункция яичников»

При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1, В) [4]

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции.	Кломифен	кломифен цитрат – 0,05 мг, таблетки. зависимости от чувствительности (реактивности) яичников. При циклических кровотечениях рекомендуется начать лечение с 5-го дня цикла (или на 3-й день ранней овуляторной/фолликулярной фазы с продолжительностью менее 12 дней). В случае аменореи лечение можно начинать в любой день. 1-ый курс лечения: рекомендуемая доза составляет 50 мг (1 таблетка) в сутки в течение 5 дней при контроле реакции яичников клиническими и лабораторными исследованиями. Обычно овуляция наступает между 11-м и 15-м днем цикла. 2-ой курс лечения: эту схему следует применять при неэффективности 1-го курса лечения. Если овуляция не наступила после 1-го курса лечения, следует назначать ежедневно по 100 мг препарата (две таблетки 50 мг как однократную суточную дозу) в течение 5 дней, начиная с 5-го дня следующего цикла, то есть через 30 дней после предыдущего цикла. Не следует превышать дозу или длительность лечения (более, чем 100 мг/сутки в течение 5 дней). При отсутствии индукции овуляции можно повторить тот же курс (по 100 мг). Если овуляция по-прежнему отсутствует, после 3-месячного перерыва можно провести дополнительный 3-месячный курс. При отсутствии овуляционного кровотечения следует уточнить диагноз. У пациенток без признаков овуляции дальнейшее лечение не целесообразно. Специальные группы пациентов При синдроме поликистоза яичников, в связи с тенденцией к гиперстимуляции, начальная доза должна быть снижена (25 мг в сутки). При назначении кломифена в дозе 25 мг в сутки следует избрать другой, содержащий кломифен, препарат, с помощью которого можно осуществить такую дозировку. При постконтрацептивной аменорее следует применять дозу по 50 мг в сутки; 5-дневный курс обычно достигает успеха, даже с применением 1-й схемы.	А
Натуральные и синтетические эстрогены	Этинилэстрадиол* Не зарегистрирован в РК	этинилэстрадиол – 20 мкг, таблетки. От 20 до 40 мкг перорально на 2 или 3 день цикла	С
Гормональные контрацептивы для системного применения. Прогестагены.	Дезогестрел	дезогестрел -– 150 мкг, таблетки. Перорально по 1 таблетке в сутки. При отсутствии гормональной контрацепции в предыдущем месяце Прием таблеток следует начать в первый день менструального цикла (то есть в первый день менструального кровотечения). Допускается начало приема таблеток со 2-го до 5-го дня менструации, но в данном случае в течение первых 7 дней приема таблеток во время первого цикла рекомендуется применять барьерные методы контрацепции. После аборта в первом триместре беременности После аборта в первом триместре беременности рекомендуется начать прием таблеток немедленно. В этом случае нет необходимости в применении дополнительных методов контрацепции. После родов или аборта во втором триместре беременности Применение лекарственного продукта Лакрис после родов рекомендуется начать до начала следующей менструации. Если после родов прошло более 21 дня, то перед началом приема следует исключить беременность и в течение первой недели применять дополнительный барьерный метод контрацепции.	С
Гормональные контрацептивы для системного применения.	Этинилэстрадиол Левоноргестрел	этинилэстрадиол – 30 мкг + левоноргестрел -150 мкг, таблетки. Перорально по 1 таблетке в сутки	С
Половые гормоны и модуляторы половой системы. Прогестагены. Производные эстрена.	Норэтистерон	этинилэстрадиол – 35 мкг+норэтистерон - 1 м, таблетки. Перорально по 1 таблетке в сутки	С
Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Пролактина секреции ингибиторы.	Каберголин	0,5 мг, таблетки. Внутрь, во время еды. Предотвращение лактации: 1 мг однократно (2 таблетки по 0,5 мг), в первый день после родов. Подавление установившейся лактации: по 0,25 мг (1/2 таблетки) два раза в сутки через каждые 12 часов в течение двух дней (общая доза равна 1 мг). Лечение нарушений, связанных с гиперпролактинемией: рекомендуемая начальная доза составляет 0,5 мг в неделю в один прием (1 таблетка 0,5 мг) или в два приема (по 1/2 таблетки 0,5 мг, например, в понедельник и четверг). Повышение недельной дозы должно проводиться постепенно, предпочтительно на 0,5 мг в неделю с месячным интервалом до достижения оптимального терапевтического эффекта. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю, но может колебаться от 0,25 до 2 мг в неделю. Максимальная доза для пациенток с гиперпролактинемией не должна превышать 4,5 мг в неделю.	В
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины.	Фоллитропин бета	50-75 МЕ ампула; раствор для внутримышечного и подкожного введения 100 МЕ/0,5 мл. Применяют различные схемы стимуляции. В течение, по крайней мере, 4 первых дней рекомендуется вводить 100-225 МЕ препарата. После этого дозу можно подбирать индивидуально, исходя из реакции яичников. В клинических исследованиях было показано, что обычно бывает достаточно применения поддерживающей дозы в 75-375 МЕ в течение 6-12 дней, однако в некоторых случаях может потребоваться и более длительное лечение.	В
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины.	Хорионический гонадотропин	лиофилизат для приготовления раствора 1500МЕ.  Стимуляция овуляции при бесплодии обусловленном ановуляцией или нарушением созревания фолликулов. Как правило, назначается одна инъекция 5 000 – 10 000 МЕ для завершения лечения препаратом, содержащим фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).  Подготовка к пункции фолликулов в программах контролируемой гиперстимуляции яичников. Как правило, одна инъекция 5 000 – 10 000 МЕ для завершения лечения препаратом, содержащим ФСГ.  Поддержание лютеиновой фазы. Можно провести 2 или 3 повторные инъекции по 1 000 – 3 000 МЕ каждая в течение 9 дней после овуляции или переноса эмбрионов (например, на 3, 6 и 9 день после стимуляции овуляции).	А

* Не зарегистрирован в РК

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины.	Фоллитропин альфа	порошок лиофилизиро- ванный для приготовле- ния раствора для инъек- ций в комплекте с раство- рителем 5,5 мкг (75 МЕ). Обычно лечение начинают с ежедневного введения 75-150 МЕ ФСГ; при необходимости дозу препарата можно увеличивать на 37.5 (предпочтительно) или 75 МЕ через каждые 7 или 14 (предпочтительно) дней для достижения адекватной, но не чрезмерной реакции. Лечение следует адаптировать к индивидуальной реакции пациентки, оценивая ее с помощью ультразвукового исследования размера фолликула и (или) уровня секреции эстрогенов. Максимальная суточная доза препарата обычно не превышает 225 МЕ ФСГ.	А
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины.	Фоллитропин бета	раствор для внутримышечного и подкожного введения 100 МЕ/0,5 мл, ампула. Применяют различные схемы стимуляции. В течение, по крайней мере, 4 первых дней рекомендуется вводить 100-225 МЕ препарата. После этого дозу можно подбирать индивидуально, исходя из реакции яичников. В клинических исследованиях было показано, что обычно бывает достаточно применения поддерживающей дозы в 75-375 МЕ в течение 6-12 дней, однако в некоторых случаях может потребоваться и более длительное лечение.	А
Препараты для лечения заболеваний урогенитальных органов и половые гормоны. Другие препараты для лечения гинекологических заболеваний. Пролактина секреции ингибиторы.	Бромокриптин	2,5 мг, таблетки. Начальная доза препарата 1,25 мг (1/2 таблетки) во время еды, за ужином. Через 2-3 дня дозу Бромокриптина-Рихтера увеличивают до 2,5 мг. В дальнейшем, дозу препарата можно повышать каждые 2-3 дня на 1,25 мг, до достижения суточной дозы 5 мг (по 2,5 мг 2 раза в сутки). При необходимости, дальнейшее повышение дозы препарата можно проводить по этой же схеме.	В
Сахароснижающие препараты для перорального приема. Бигуаниды. Метформин.	Метформин	таблетки, покрытые оболочкой 500 мг. Таблетки следует принимать внутрь, проглатывать целиком, не разжевывая, во время или непосредственно после еды, запивая достаточным количеством воды. Взрослые: монотерапия и комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами: • Обычная начальная доза составляет 500 мг или 850 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от концентрации глюкозы в крови. • Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1500-2000 мг/сут. Для уменьшения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу следует разделить на 2-3 приема. Максимальная доза составляет 3000 мг/сут, разделенная на три приема.	А

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация под наблюдением врача ПМСП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

наступление беременности;
отсутствие осложнений при ГСГ (острое воспаление придатков матки);
отсутствие осложнений после гистероскопии;
отсутствие тяжелых форм гиперстимуляции яичников.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:
В случае, если женщина отказывается от лапароскопической коррекции проходимости маточных труб (при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах, затрудненной проходимости маточных труб, при перитонеальном бесплодии):

физиолечение;
гинекологический массаж;
гирудотерапия.

После физиолечения и массажа назначается КОК в течение 3-х месяцев.

Медикаментозное лечение: не проводится.

Хирургическое вмешательство: (УД – I А) [10]:

Реконструктивно-пластические операции: при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:

сальпинголизис (освобождение маточных труб от сдавливающих их спаечных сращений);
фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы) или сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);
миомэктомия (удаление субсерозных и интрамуральных миоматозных узлов);
иссечение эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы (УД - I А) [10,11,12].

Тубэктомия: при выраженных сактосальпинксах перед ЭКО (УД – С);

ЭКО показания: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах, выраженные сактосальпинксы после проведения предварительной тубэктомии.

Операции при маточной форме бесплодия:

диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);
удаление полипа эндометрия и инородного тела в полости матки с использованием гистероскопии с рабочим каналом или гистерорезектоскопии;
удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, перегородки полости матки путем гистерорезектоскопии.

Направление на ВРТ (УД - I, А) [12]:
• при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции;
• при отсутствии наступления беременности в течение 3–6 месяцев после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах;
• при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.

Дальнейшее ведение: Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены.
Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 6 месяцев, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.
Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 1 года, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

эндометриоз (лапароскопия и гистероскопия) или патология матки (гистероскопия);
бесплодие трубного и/или перитонеального характера, маточная форма бесплодия (реконструктивно-пластические операции на трубах, матке).

Показания для экстренной госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. 1) Evaluation of female infertility Wendy Kuohung, MD, Mark D Hornstein, MD updated: Apr 01, 2019. 2) Raymond Hang Wun Li. Management of anovulatory infertility, MBBS, MMedSc, MRCOG, FHKAM(O&G), Cert RCOG (Reproductive Medicine), Doctor, Associate Consultant, Ernest Hung Yu Ng, MBBS, MD, FRCOG, FHKAM (O&G), Doctor, Associate Professor Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 26 (2012) 757–768.). 3) Dancet EA, D'Hooghe TM, van der Veen F, et al. "Patient-centered fertility treatment": what is required? Fertil Steril 2014; 101:924. 4) Ethics Committee of American Society for Reproductive Medicine. Child-rearing ability and the provision of fertility services: a committee opinion. Fertil Steril 2013; 100:50. 5) Mutsaerts MA, van Oers AM, Groen H, et al. Randomized Trial of a Lifestyle Program in Obese Infertile Women. N Engl J Med 2016; 374:1942. 6) Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2014; 371:119. 7) Weiss NS, Nahuis MJ, Bordewijk E, et al. Gonadotrophins versus clomifene citrate with or without intrauterine insemination in women with normogonadotropic anovulation and clomifene failure (M-OVIN): a randomised, two-by-two factorial trial. Lancet 2018; 391:758. 8) Tan J, Tannus S, Taskin O, et al. The effect of unilateral tubal block diagnosed by hysterosalpingogram on clinical pregnancy rate in intrauterine insemination cycles: systematic review and meta-analysis. BJOG 2019; 126:227. 9) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Committee opinion: role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology. Fertil Steril 2012; 97:539. 10) Tsiami A, Chaimani A, Mavridis D, et al. Surgical treatment for hydrosalpinx prior to in-vitro fertilization embryo transfer: a network meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48:434. 11) Bosteels J, van Wessel S, Weyers S, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD009461. 12) Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1:CD003857. 13) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current clinical irrelevance of luteal phase deficiency: a committee opinion. Fertil Steril 2015; 103:e27. 14) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 2015; 103:e9. 15) Committee on Gynecologic Practice. Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing. Obstet Gynecol 2015; 125:268. Reaffirmed 2017. 16) Souter I, Dimitriadis I, Baltagi LM, et al. Elevated day 3 follicle-stimulating hormone in younger women: is gonadotropin stimulation/intrauterine insemination a good option? Am J Obstet Gynecol 2014; 211:62.e1. 17) Dewailly D, Andersen CY, Balen A, et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women. Hum Reprod Update 2014; 20:370. 18) Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, et al. Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age. JAMA 2017; 318:1367. 19) ACOG Committee Opinion No. 773: The Use of Antimüllerian Hormone in Women Not Seeking Fertility Care. Obstet Gynecol 2019; 133:e274. 20) Nelson SM, Iliodromiti S, Fleming R, et al. Reference range for the antimüllerian hormone Generation II assay: a population study of 10,984 women, with comparison to the established Diagnostics Systems Laboratory nomogram. Fertil Steril 2014; 101:523. 21) Su HI, Sammel MD, Homer MV, et al. Comparability of antimüllerian hormone levels among commercially available immunoassays. Fertil Steril 2014; 101:1766. 22) Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A, et al. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 2015; 21:262. 23) Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJ, et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387:2622. 24) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril 2015; 103:e44.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, МВА Корпоративного фонда «University Medical Center», врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующий отделения гинекологии (амбулатория) Клинического академического департамента Женское Здоровье.
Укыбасова Талшын Мухадесовна- доктор медицинских наук, профессор, Корпоративного фонда «University Medical Center», врач акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор-консультант Клинического академического департамента Женское Здоровье.
Примбетов Берик Узакбаевич - кандидат медицинских наук, Корпоративного фонда «University Medical Center», врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующий отделением гинекологии (стационар) Клинического академического департамента Женское Здоровье.
Камзаева Назира Калдешовна – кандидат медицинских наук, Корпоративного фонда «University Medical Center», врач акушер-гинеколог высшей категории отделения гинекологии (стационар) Клинического академического департамента Женское Здоровье.
Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – врач клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Кудайбергенов Талгат Капаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Института репродуктивной медицины города Алматы.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Женское_бесплодие.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.