Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное, включая:
- желудочное кровотечение без дополнительных уточнений;
- кишечное кровотечение без дополнительных уточнений.

Из данной подрубрики исключены:
- Острый геморрагический гaстрит (K29.0);
- Кровотечения из заднего проходa и прямой кишки (K62.5);
- Желудочно-кишечное кровотечение вследствие пептической язвы (K25-K28);
- Ангиодисплазии желудка с кровотечением (K31.8);
- Дивертикулит с кровотечением (K57).

Классификация

1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
2. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ:
- явное;
- скрытое (оккультное).

Этиология и патогенез

Основные причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ (Ивашкин В.Т., 2008)

Заболевание	%
Язвенная болезнь	46-56
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки	9-12
Варикозное расширение вен пищевода	16-20
Эрозивный ээофагит и пептическая язва пищевода	4-7
Синдром Мэллори-Вейса	4-4,5
Опухоли пищевода и желудка	3-5
Другие причины	4-5

Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины.

Предполагают, что при язвенной болезни кровотечение возникает в результате того, что наступает истончение и некроз сосудистой стенки, когда дно язвы достигает стенки кровеносного сосуда.

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:

- ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

- дивертикулез кишечника;

- хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
- острые инфекционные колиты (в том числе псевдомембранозный колит);

- туберкулез кишечника;

- острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
- опухоли и полипы кишечника;

- радиационный колит у больных, проходивших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включая опухоли урологической и гинекологической сфер;

- геморрой и анальные трещины;

- инородные тела и травмы кишечника;

- аортокишечные свищи;

- гельминтозы (анкилостомидоз);

- амилоидоз и сифилис кишечника (редко);

- иногда кишечные кровотечения возникают у спортсменов во время бега на марафонские дистанции.

В 5-10% случаев не удается выявить причину кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Эпидемиология

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ составляют 80-90 % всех случаев желудочно-кишечных кровотечений.

Факторы и группы риска

Факторы риска кровотечений в результате язвенной болезни и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):
- пожилой возраст;
- прием НПВП.

Кровотечения, возникшие из-за варикозного расширения вен пищевода, наиболее часто отмечают у больных с циррозом печени. Однако подобные симптомы могут присутствовать и при других заболеваниях, которые сопровождаются синдромом портальной гипертензии.

В отдельных случаях кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны следующими заболеваниями:
- ангиодисплазия сосудов желудка (болезнь Вебера-Ослера-Рандю);
- разрыв аневризмы аорты в просвет ДПК;
- туберкулез или сифилис желудка;
- гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь Менетрие);
- инородные тела желудка;
- опухоли поджелудочной железы (вирсунгоррагия);
- повреждения желчных протоков или разрыв сосудистых образований печени;
- нарушения свертываемости крови.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Кровотечения из верхних отделов ЖКТ

Прямые симптомы (основные клинические признаки): рвота с кровью (гематемезис), черный дегтеобразный стул.

Рвота с кровью обычно возникает при значительной по объему кровопотере и, как правило, всегда ассоциируется с меленой.

При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузное, проявляющееся рвотой с кровью темно-вишневого цвета. При желудочном кровотечении рвотные массы имеют вид кофейной гущи вследствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой и образования хлорида гематина.

Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл.

В случае ускоренного (менее 8 часов) транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше 100 мл, с калом может выделиться алая кровь (гематохезия).

Непрямые симптомы: клинические признаки дефицита ОЦК (включая гиповолемический шок), клинические признаки анемии.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Нередко явные кровотечения из нижних отделов ЖКТ выражены умеренно и не сопровождаются падением артериального давления и другими общими симптомами. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией, острой постгемморагичнской анемией, артериальной гипотензией, тахикардией.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При кишечных кровотечениях наиболее часто встречается появление неизмененной крови (гематохезия). При этом, чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее находится источник кровотечения.
Кровь алого цвета выделяется в основном при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной кишки. Как правило, при расположении источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки, отмечается появление темно-красной крови.
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, анальные трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет коричневую окраску.
При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.

Боли в животе, предшествующие эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствуют об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки.
Боли в области прямой кишки при акте дефекации либо усиливающиеся после него, характерны обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях.

Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение:
1. Инфекционным заболеваниям с поражением толстой кишки свойственны: остро возникшая лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея.

2. При туберкулезе кишечника могут наблюдаться: длительная лихорадка, потливость, похудание, диарея.
3. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит, поражения глаз (ирит, иридоциклит).

Диагностика

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ

1. Оценка (диагностика) кровопотери

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК).
Необходимо иметь в виду, что снижение содержания гемоглобина, обусловленное гемодилюцией, можно выявить лишь через несколько часов после начала кровотечения.
Для оценки дефицита ОЦК используют расчет шокового индекса (ШИ) по методу Альговера: ШИ = ЧСС/АД _сист.

Оценка дефицита ОЦК на основании шокового индекса

Показатель шокового индекса (ШИ)	Дефицит ОЦК в %
1	30
2	70

Степени тяжести острого желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК

Степень тяжести	Объем кровопотери в литрах	Дефицит ОЦК %
I	1-1,5	<20
II	1,5-2,5	20-40
III	>2,5	40-70

Шкала Рокалла для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ

Показатель	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
Возраст	<60	60 - 79	> 80
Шок	Нет шока	Пульс > 100 АД > 100 систолическое	АД систолическое <100
Сопутствующая патология	Нет		Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца	Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов
Эндоскопическая картина	Синдром Мэллори-Вейса	Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения	Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы)
Состояние гемостаза	Кровотечения нет		Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови

Общий балл вычисляется путем простого сложения. Сумма баллов менее 3 свидетельствует о хорошем прогнозе, сумма более 8 баллов - высокий риск смертности.

Прогностическое значение шкалы Рокалла

Количество баллов	Частота повторных кровотечений (%)	Смертность больных (%)
0	5	0
1	3	0
2	5	0,2
3	11	3
4	14	5
5	24	11
б	33	17
7	44	27
>8	42	41

Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score (GBS).

Оценка рассчитывается по следующей таблице:

Критерии Глазго-Блэтчфорд
Показатель	Оценочный балл
Мочевина крови ммоль\л
≥ 6,5 <8,0	2
≥ 8,0 <10,0	3
≥ 10,0 <25,0	4
≥ 25	6
Гемоглобин (г / л) для мужчин
≥ 12,0 <13,0	1
≥ 10,0 <12,0	3
<10,0	6
Гемоглобин (г / л) для женщин
≥ 10,0 <12,0	1
<10,0	6
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)
100-109	1
90-99	2
<90	3
Другие маркеры
Пульс ≥ 100 (в минуту)	1
Мелена (дегтеобразный стул)	1
Потеря сознания	2
Заболевания печени	2
Сердечная недостаточность	2

Для оценки риска производится простое суммирование баллов.
При наличии "6" и более баллов возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев.
Риск считается минимальным или равным "0" в случаях когда:
- гемоглобин > 12,9 г/дл (для мужчин) или > 11,9 г/дл (для женщин);
- систолическое артериальное давление > 109 мм рт.ст.;
- пульс <100 ударов в минуту;
- мочевина крови <18,2 мг/дл;
- отсутствуют мелена или потеря сознания;
- отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Инструментальная диагностика

Экстренная ФГДС при наличии рвоты с кровью и мелены. Процедура выполняется в как можно более ранние сроки (в течение 4 часов с момента диагностики кровотечения) после стабилизации гемодинамики. Обнаружение примеси крови в промывных водах при введении назогастрального зонда подтверждает кровотечение.
Эндоскопическое исследование позволяет верифицировать источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ в 90% случаев.
В зависимости от эндоскопической картины у больных язвенной болезнью выделяют активное (тип Forrest la или Ib) и состоявшееся (тип Forrest II или III) кровотечение. Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивов кровотечения.
При неудаче ФГДC выполняют ангиографию или сцинтиграфию.

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ

1. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести (см. выше).

2. Пальцевое ректальное исследование, аноскопия помогают в установке некоторых заболеваний, вызвавших кровотечение (геморрой, анальные трещины, злокачественные опухоли прямой кишки). При этом необходимо учитывать, что обнаружение геморроидальных узлов не исключает другой причины кишечного кровотечения (например, злокачественной опухоли).

3. Эндоскопические исследования толстой кишки: ректороманоскопия, колоноскопия позволяют обнаружить источник кишечного кровотечения более чем у 90% больных.
При геморрагиях, которые связанны с дивертикулезом толстой кишки, эндоскопическое исследование дает возможность выявить признаки активного или состоявшегося кровотечения, сходные с таковыми при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ язвенной этиологии (некровоточащие видимые кровеносные сосуды, свежий тромб и т.д.).
Колоноскопия используется для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Подготовка толстой кишки путем промывания солевым раствором позволяет оценить ее состояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Возможно выявление большинства патологических изменений в толстой кишке (включая ангиодисплазию) и излечение пациента с помощью полипэктомии или электрокоагуляции.

В случае, когда активное кровотечение продолжается, возможно проведение артериографии с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

4. Ангиография с заполнением бассейна верхней и нижней брыжеечных артерий может обнаружить выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. В 40-85 % случаев ангиография дает положительные результаты, если объем кровопотери превышает 0,5 мл/минуту.

5. Сцинтиграфия (с эритроцитами, меченными 99Тс или тромбоцитами, меченными 111In) позволяет обнаружить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0, 1 мл/минуту. По сравнению с ангиографией, считается более точным методом диагностики кишечных кровотечений, но требует больше времени для проведения.
Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями. Однако при кровотечениях сканирование менее специфично, чем артериография. С его помощью обычно можно локализовать очаг поражения, но поставить точный диагноз удается редко.
Таким образом, сканирование наиболее полезно в случае активного незначительного или интермиттирующего кровотечения для определения наиболее подходящего момента проведения артериoграфии и получения максимальной информации.

6. Информативность исследования с контрастированием барием сомнительна при оценке острого ректального кровотечения, поскольку оно не позволяет определить место кровотечения (хотя с его помощью можно локализовать потенциальный источник кровотечения).
Помимо этого, если активное кровотечение возобновится, из-за остатков контрастного вещества в кишке могут возникнуть трудности в интерпретации данных последующей колоноскопии или ангиографии. В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения.

7. МРТ, КТ применяются по показаниям (подозрение на аорто-кишечные фистулы и т.д.).

Лабораторная диагностика

1. Анализ рвоты и кала на скрытую кровь.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Общий анализ крови для выявления степени анемии, определение количества тромбоцитов.
4. Коагулограмма.
5. Биохимическре исследование крови.
При обследовании больных с подозрением на гастроинтестинальное кровотечение осуществляют динамический контроль лабораторных показателей.

Дифференциальный диагноз

1. Заглатывание крови вследствие легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.
2. Мелена новорожденных.
3. Заглатывание материнской крови новорожденными.
4. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями.

Осложнения

- гиповолемический шок;
- постгеморрагическая анемия;
- коагулопатия потребления;
- повторные кровотечения.

Лечение

Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока.

Клинические признаки шока:
- признаки нарушения периферического кровообращения;
- тахикардия( пульс более 100 уд./мин.);
- гипотензия - систолическое АД менее 100 мм.рт.ст. (АД при гастродуоденальных кровотечениях на фоне артериальной гипертензии может оставаться нормальным или высоким);
- ортостатический коллапс (падение АД при перемене положения тела);
- олигоурия (темп диуреза менее 30 мл/час).

Алгоритм терапии у пациентов с шоком:
- обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;
- обеспечение венозного доступа (установка двух периферических венозных катетеров 14-16G);
- в/в ведение кровезаменителей (стартовая доза 500-1000 мл), определение группы крови и резус-фактора, расчет необходимой дозы донорской крови;
- катетеризация центральной вены, измерение центрального венозного давления;

- продолжение инфузии/гемотрансфузии до стабилизации гемодинамики;
- коррекция нарушений свертывания крови (свежезамороженная плазма, витамин К, тромбоцитарная масса - по показаниям);
- регулярный (как минимум почасовой) контроль показателей гемодинамики до ее стабилизации;
- катетеризация мочевого пузыря и почасовой контроль диуреза;
- ЭКГ, рентгеновское исследование органов брюшной полости, исследование газов крови;
- срочная эндоскопия и/или консультация хирурга;
- определение риска повторного кровотечения по шкале Рокалла;
- биохимический анализ крови, коагулограмма;
- контроль гемодинамики при ее стабилизации - каждые 4 часа;
- коррекция анемии - гемотрансфузия (целевой уровень гемоглобина не менее 10г/л);
- запрет еды и питья на 24 часа; следующие 24 часа - только питье прозрачных жидкостей, легкая диета через 48 часов (при отсутствии повторного кровотечения);

- рассмотреть вопрос о терапии ИПП (поражение желудка и двенадцатиперстной кишки), октреотидом и глипрессином (при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода) или иной патогенетической терапии (при кровотечениях другой этиологии).

В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение.

Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна при помощи инфузии вазопрессина при осуществлении ангиографии. Для проведения пролонгированной инфузионной терапии катетер оставляют в месте введения, поскольку кровотечение нередко рецидивирует в течение первых 48 часов.
Для остановки кровотечения при проведении ангиографии мезентериальных сосудов применяется чрескатетерная эмболизация.
Хирургическое лечение (гемиколэктомия или субтотальная колэктомия с наложением илеоректального анастомоза) необходимо, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение; когда кровотечение возникает повторно в течение 48 часов, сопровождается шоком и требует применения свыше 6 доз крови в сутки.

Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, требуется проведение монополярной электрокоагуляции или лазерной коагуляции.
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии возможно восстановление кровотока с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений (инфаркт кишки, перитонит).

При кровоточащем геморрое в упорных случаях (если нет выпадения узлов) проводится инъекционное лечение. В область узлов вводятся склерозирующие растворы (например, спирт этиловый с новокаином). Если при помощи данного метода не удается остановить геморроидальное кровотечение, применяют хирургическое лечение (операция перевязки узлов или их иссечение).

Обязательным является проведение базисной терапии заболеваний, которые вызвали кишечное кровотечение.

Прогноз

Прогноз зависит от многих факторов. Смертность колеблется в широких пределах. В США в период с 1999-2007 г.г. было зарегистрировано 68310 случаев с указанием кода МКБ-10 K92.2 в качестве основной причины смерти.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии или интенсивной терапии.

Профилактика

Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ включает своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызывать желудочно-кишечные кровотечения.
Вероятность рецидивов язвенной болезни и язвенных кровотечений (в том числе и ранних рецидивов) снижает проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Необходимо строгое соблюдение показаний к назначению НПВП. У лиц с повышенным риском возникновения гастропатии, обусловленной приемом НПВП, применение ИПП снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений. Такая превентивная терапия эффективна и у больных с высоким риском формирования стрессовых язв (например, при распространенных ожогах и после нейрохирургических операций).

Профилактикой кровотечений при варикозном расширении вен пищевода является своевременное проведение шунтирующих операций (трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования) или склерозирующей терапии.

Для профилактики показано также назначение небольших доз бета-блокаторов или нитратов, снижающих давление в портальной системе.

Информация

Источники и литература

Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону /под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д.: в 7 т., М.: Практика – Мак-Гроу Хилл, 2005
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
1. стр 364-372
Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С. Оксфордский справочник по клинической медицине /под ред. проф. д.-ра мед. наук Шустова С.Б. и канд. мед. наук Попова И.И., М.: Бином, 2009
cdc.gov

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.