Ересек адамдар гипотиреозы
P-T-004
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Атрофия щитовидной железы (приобретенная)(E03.4), Врожденный гипотиреоз без зоба (E03.1), Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом (E03.0), Гипотиреоз неуточненный (E03.9), Другие уточненные гипотиреозы (E03.8), Другой хронический тиреоидит (E06.5), Микседематозная кома (E03.5), Постинфекционный гипотиреоз (E03.3), Синдром врожденной йодной недостаточности (E00), Тиреоидит неуточненный (E06.9)
Эндокринология
Анықтамасы
Анықтамасы
Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы жөніндегі біріккен комиссиясының
2017 жылғы «18» тамыздағы
№ 26 хаттамасымен мақұлданған
Гипотиреоз – қалқанша безі гормондарының тұрақты жетіспеушілігімен немесе тіннің деңгейінде олардың биологиялық тиімділігінің төмендеуімен негізделген клиникалық синдром.
КІРІСПЕ БӨЛІМ
АХЖ-10 коды (тары):
| АХЖ-10 (балалар) | |
| Коды | Атауы |
| E00 | Йодтың туа біткен жетіспеушілігінің синдромы |
| E00.0 | Йодтың туа біткен жетіспеушілігінің синдромы, неврологиялық түрі, эндемитекалық кретинизм, неврологиялық түрі |
| E00.1 | Йодтың туа біткен жетіспеушілігінің синдромы, микседематозды түрі, эндемитекалық кретинизм: гипотиреоидты микседематозды түрі |
| E00.2 | Йодтың туа біткен жетіспеушілігінің синдромы, аралас түрі, эндемитекалық кретинизм, аралас |
| E00.9 | Йодтың туа біткен жетіспеушілігінің синдромы анықталмаған. НҚ йодтың кемшілігі нәтижесінен туа біткен гипотериоз. НҚ эндеметикалық кретинизм |
| E03 | Гипотериоздың басқа да түрлері |
| E03.0 | Диффуздық жемсауы бар туа біткен гипотериоз, туа біткен жемсау (улы емес). НҚ парехиматозды. Кездеспейді: қалыпты функциясы бар туа біткен жемсауға алмасуы (P72.0) |
| E03.1 |
Жемсауы жоқ туа біткен гипотериоз, қалқаша безінің аплозиясы (микседомамен бірге). Туа біткен: қалқанша безінің атрофиясы. НҚ гипотериоз. |
| E03.3 | Инфекциядан кейінгі гипотиреоз |
| E03.4 | Қалқанша безінің атрофиясы (жүре пайда болған). Кездеспейді: қалқанша безінің туа біткен атрофиясы (E03.1) |
| E03.5 | Микседематозды кома |
| E03.8 | Гипотериоздың басқа да нақтылануы |
| E03.9 | Нақтыланбаған гипотериоз, НҚ микседема |
| E06 | Тиреоидит |
| E06.5 | Тиреодит: созылмалы: . НҚ, фиброзды: ағашты. Риделя. |
| E06.9 | Нақтыланбаған тиреоидит |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2013 жыл (2017 ж қайта қаралған).
Хаттамада пайдаланатын қысқартулар:
| АИТ | – | аутоиммунды тиреоидит |
| ТБГ | – | туа біткен гипотироз |
| АІЖ | – | Асқазан-ішек жолы |
| ерТ3 | – | еркін трийодтиронин |
| ЖҚЖ | – | жүрек-қан тамырлары жүйесі |
| Т4 жал | – | жалпы Т3 |
| Т4 ер | – | еркін Т4 |
| ТГ | – | тиреоглобулин |
| ТПО | – | тиреопероксидаза |
| ТТГ | – | тиреотропты гормон |
| ЩЖ | – | қалқанша безі |
Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, терапевтер, эндокринологтар, акушер-гинекологтар, оториноларингологтар, нефропотологтар, гематологтар, кардиологтар, психитарлар.
Пациенттердің санаты: ересектер
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+)тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика |
Жіктемесі
Гипотериоздың клиникалық жіктемесі [1]:
Алғашқы:
· Хашимото Тиреоидит:
− жемсаумен;
− Қалқанша безінің «идиопатическая» атрофиясы, мүмкін аутоимунды ауруларының соңғы сатысы – Хашимото тиреоидита немесе Грейвс ауруы;
− Териодты блоктаушы антиденелерді трансплацентарлы алмастыру нәтижесіндегі неонаталды гипотиреоз;
· Грейвс ауруы бойынша радиойодтерапия а.
· Гревс ауруы, түйінді жемсау және қалқанша безінің қатерлі ісігі бойынша субтотальды тиреоидэктомия.
· Йодитің артық мөлшерін қабылдау (балдырлар, рентгенконтрастты заттар).
· Асқынуға жақын тиреоидит (әдетте транзиторлы).
· Йодидтің жетіспеушілігі.
· Триеодты гормондардың синтезінің туа біткен ақаулықтары.
· Дәрілік заттар (литий, интерферон-альфа, амиодарон).
Екіншілік:
· Гипоциз аденомасы, гипофизді алып тастау немесе бұзылуы нәтижесіндегі гипопитуитаризм.
Үшіншілік:
· Гипоталамус дисфункциясы (сирек).
Тиреодтық гормондарға перифериялық резистенттілік
Ауырлық дәрежесі бойынша алғашқы гипотериоздың жіктелуі:
| Ауырлық дәрежесі | Зертханалық өзгерістер | Клиникалық белгілері |
| Субклиникалық |
ТТГ – жоғары, ер. Т4 – қалыпты немесе төмендеген |
Белгілерсіз өту немесе өзіне тән емес белгілердің көрінуі |
| Манифестті |
ТТГ – жоғары, ер Т4 – төмендеген |
Гипотериозға сипатты белгілер кездеседі |
| Күрделенген (ауыр) |
ТТГ – жоғары, ер Т4 – төмендеген |
Гипотериоздың нақты клиникалық белгілері. Ауыр асқынулар бар: «полисерозит», жүрек жетіспеушілігі, кретинизм, микседематозды кома және т.б.. |
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ЖӘНЕ ЕМДЕУДІҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ [1]
Диагностикалық өлшемшарттары
Шағымдар:
· әлсіздік;
· тоңғақтық;
· бостық;
· ұйықышылдық;
· дене салмағының «себепсіз» жоғарлауы;
· парестезия;
· іш қатуы;
· шаштың түсуі;
· еттекір циклінің (жиі менаоррагия) және репродуктивті функциясының бұзылуы;
· тырыспа.
Физикалық қарап-зерттеу:
Артық салмақ, жергілікті және жалпы және күпсекке дейінгі тығыз ісіну (ауыр жағдайларда – гидроторакс, гидроперикард, асцит), дауыс тембрінің төмендеуі, құрғақ және суық тері, сынғақ шаштар, бет жүзу іріленген, периорбиталды ісінулер, көз саңылауларының тарылуы, тістің іздері бар тіл.
ОЖЖ:
Созылмалы шаршағандылық, ұйықышылдық, апатия, күйзеліс немесе «микседематозды психоз», тежелгенділік, қозғалу және сөйледің баяулауы; дизартрия, назар салу қабілеттілігінің төмендеуі, жады және есту қабілетінің төмендеуі, гипо немесе амимия.
Жүрек-қан тамырлар жүйесі:
Көлденеңнен жүрек шекараларының кеңеюі, миокард қысқартуларының төмендеуі, брадикардия, диастоликалық артериалды гипертензия, жалпы перифириялық кедергісінің жоғарлауы, жүректің минуттқ көлемінің қысқаруы.
Өкпе:
Баяу беттік демалу, гипоксия және гиперкапнияға демалу орталығының реакциясының бұзылуы. Дем алу жетіспеушілігі – микседематтық комасы бар науқастарда өлімнің негізгі себебі.
АІЖ:
Перистальтиканың баяулануы, іштің қатуы, калдық түйілі немесе ішектік тарылуы орын алуы мүмкін.
Бүйрек:
ТСТ төмендеуі, сұйықтықтың тұрып қалуы, сумен улану орын алуы мүмкін.
Жүйке-бұлшықеттік бұзылыстар:
Ауыратын бұлшық еттік тырыспа, парестезия және бұлшықеттік әлсіздік.
Репродуктивті жүйе:
ЛГ, ФСГ секрециясының бұзылуы, әйел адамдарда ановуляция және бедеулік, меноррагия.
Зертханалық зерттеулер:
Тиреоидты гормоналды профиль «гипоталамус-гипофиз-қалқанша без» иінінің бұзылу дәрежесімен анықталады.
| Бұзылу дәрежесі | ТТГ | ерТ4 | ерТ3 |
| Алғашқы | жоғарлаған | төмендеген | қалыпты немесе төмендеген |
| Екіншілік/үшіншілік | төмендеген немесе қалыпты | төмендеген | төмендеген |
| Перифериялық төзімділік | қалыпты немесе жоғарлаған | қалыпты немесе төмендеген | қалыпты немесе төмендеген |
Гипотериоз жағдайларында антиденелер дәрежесінің ТПО және/немесе ТГ жоғарлауы Хашимнің тиреодитпен негізделген.
Гемоглобин синтезінің бұзылуынан, тесірдің, В12 витаминінің және фолаттың (меноррагия кезінде шығындану және ішекке сіңірілудің бұзылуы нәтижесінде) және т.б. жетіспеушілігінен анемия.
Гиперхолестеринемия, ЛПНП, А липопротеиннің және гомоцистеиннің жоғарлауы.
Аспаптық зерттеулер:
· Қалқанша безінің УДЗ: көбнесе – АИТ сипатты ағза көлемінің өзгеруі, түйінді және өсінді түзілімдер.
· ЭКГ: QRS кешенінің, Т және Р тістерінің вольтажының төмендеуі, брадикардия, , синусовая брадикардия, миокард қарыншасында реполяризация үрдістерінің бұзылуы ;
· Кеуде торы ағзаларының рентгенограммасы: миокардтың интерстециалды ісігінің нәтижесінде жүрек өлшемінің өсуі, миофибрилдардың ісінуі, сол қарыншасының дилатациясы және миокардта түсуі, гидроперикард орын алуы мүмкін;
· Гипофиздің МРТ немесе КТ орталық гипотериоз кезінде көрсетілген;
· ЭхоКГ белгілері анық жүрек жетіспеушілігі кезінде.
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
· кардиологтың консультациясы – СЖЖ және ЖИА күдіктер пайда болған кезінде;
· офтальмолог, нейрохирург, невропатолог консультациясы – орталық гипотиреоз кезінде;
· гематолог консультациясы – орташа және ауыр дәрежелі анемия кезінде
Диагностикалық алгоритм: (сызба)
Дифференциалды диагноз
Гипотериозға күдіктенетін ересек пациенттердегі дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
| Диагноз | Дифференциалды диагностика үшін негіздеме | Зерттеулер | Диагнозды жоққа шығару өлшемшарттары |
| Нефротикалық синдром | жалпы: ісіктердің таралуы |
ТТГ, ерТ3, ерТ4 Қанда жалпы ақуызды, креатинин және несепнәр мөлшерін анықтау, СКФ, НЖТ, бүйрек УДЗ |
Бүйрек зақымдалуының клиникалық және зертханалық белгілердің жоқтығы. Гипотериозға сипатты тиреодты профильдің өзгеруінің орын алуы |
|
Акромегалия |
Бет жүзінің іріленуі |
ТТГ, ерТ3, ерТ4 Қанда ИРФ-1, СТГ мөлшерін анықтау, контрасты күшейтілуі бар гипофиздің МРТ |
Қанда СТГ, ИРФ-1 қалыпты мөлшерлері, МРТ гипофиздің өзгеру белгілерінің жоқтығы. Гипотериозға сипатты тиреодты профильдің өзгеруінің орын алуы |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3]: берілген диагнозы бар барлық емделушілер амбулаториялық деңгейде емделеді.
Дәрі-дәрмексіз емдеу: жоқ
Дәрі-дәрмектік емдеу:
Негізгі дәрілік құралға – левотироксиннатрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг, таблеткаларда.
Манифесті гипотериоз кезіндегі бастапқы тәуліктік мөлшері:
· 60 жасқа дейінгі емделушілерде – 1,6-1,8 мкг/кг;
· Іліспелі жүрек қан тармырлар жүйесінің аурулары бар және жасы 60 асқан емделушілерде - 12,5-25 мкг және кейін әр 6-8 аптада 12,5-25 мкг жоғарлату.
Танертен аш қарынға, тамақтануға дейін кемінде 30 минутқа кеш қабылдау. Тиреодты гормондарды қабылдағаннан кейін, 4 сағат ішінде антацидтерді, темір және кальций препараттарын қабылдауға болмайды.
Қабылдау мөлшерін таңдау жалпы күйінің, жүрек соғысының жиілігін бақылау және алғашқы гипертериоз кезінде қанда ТТГ, орталық түрінде – ер Т4 мөлшерін анықтау арқылы жүзеге асырылады.
Бірінші анықталуы терапияны бастағаннан 6 аптадан кейін, ал тиімділік белгілері көрінгеннен кейін – 3 айда 1 рет жүргізеді.
Левотироксиннің дәлелділік мөлшерін анықтағаннан кейін клиникалық-зертханалық тиімділікке қол жеткізгеннен кейін ТТГ немесе ерТ4 зерттеулері 6 айда 1 рет жүргізіледі.
Ересектер үшін Т4 алмастырғыш мөлшері – 50-200 мкг/тәу, орташа 125 мкг/тәу.
Қалқанша безінің қатерлі ісігі бойынша териодэктомиядан кейін супрессивті мөлшерлері пайдаланады – 2,2 мкг/кг тәулігіне.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (100% қолдану мүмкіндігі бар):
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану әдісі | Дәлелділік деңгейі [6] |
| Тиреоидты құрал | Натрий левотироксині | ішке | А |
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі – жеке (көрсетілімдер бойынша).
Хирургиялық араласу:жоқ
Одан әрі емдеу:
Натрий левотироксин препараттармен терапия – дәрігердің бақылауымен өмір бойлық алмастырғыш терапиясы.
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
Емдеудің тиімділік индикаторына қанда ТТГ қалыпты мөлшеріне жету жатады. ТТГ мақсаттық мөлшері жеке, емделушінің жасымен (ересек – жас, орта жастағы, кәрілік, қарттық) және ілеспелі паталогиямен анықталады.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ [3]: ауруханаға жатқызу тек асқынулар көрінген жағдайларда ғана берілген: жүрек жетіспеушілігі, бүйрек үсті безі жетіспеушілігі, бауыр жетіспеушілігі және т.б.
Пациентті бақылау картасы, пациентті бағдарлау (сызбалар, алгоритмдер): жоқ.
Дәрі-дәрмексіз емдеу: жоқ
Дәрі-дәрмектік емдеу: негізгі дәрілік зат – левотироксиннатрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг, таблеткаларда.
Танертен аш қарынға тамақ ішкенге дейін 30 мин ерте қабылдау.
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі (100% қолдану ықтималдығы бар):
| Фармакологиялық топ | ДЗ халықаралық патенттелмеген атауы | Қолдану әдісі | Дәлелділік деңгейі [6] |
| Тиреоидты құрал | Натрий левотироксині | ішке | А |
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі (100%-дан кем қолдану ықтималдығы): іліспелі белгілермен анықталады.
Хирургиялық араласу: жоқ.
Одан әрі емдеу:
· Тиреодты препараттармен өмір бойы алмастырғыш терапиясы.
Емдеудің тиімділік индикаторлары:
Емдеудің тиімділіктің қарапайым индикаторына қанда ТТГ қалыпты мөлшеріне жету жатады. Нақты алатын болсақ ТТГ мақсаттық мөлшері жеке, емделушінің жасымен және ілеспелі аурулармен анықталады. Кәрі және қарт жастағы емделушілерде, сонымен қатар ауыр іліспелі аурулардың болуы кезінде оның мөлшері қалыпты мәндерінен жоғары болуы мүмкін.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТУМЕН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· Алмастырушы гормональды терапияны бастамалау үшін кәрі және қарт адамдарда алғашқы реет анықталған гипотериоз;
· Амбулаториялық емделуден тиімділік болмаған жағдайда декомпрессирленген гипотериоз.
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· Ұйықылықтың біртіндеп жоғарлауы және оның мелшиіп қалуына алмасу (микседематозды/гипотиреоидтық кома), динамикалық ішектің қатуы, пневмония, миокард инфакртісі, ми артерияларының тромбозы, асқазан-ішек жолынан қан кетуі, гипер және гопокальцимиясы бар тырыспа, гипотермия, гипонатриемия (сулы интоксикация).
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2016. 2) Клинический протокол диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых, Астана, 2014. 3) Свириденко Н.Ю., Абрамова Н.А. Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 4) Зельцер М.Е., Базарбекова Р.Б. Справочник врача эндокринолога. 1-ое издание, Алматы, 2014, 368 стр. 5) ТинслиХаррисон. Внутренние болезни. Книга шестая. – М, 2005, 415 стр. 6) Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement (2014) Jonklaas, Bianco, et al. Thyroid 24(12): 1670-1751, 2014.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілерінің тізімі:
1) Досанова Айнұр Қасимбекқызы – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ эндокринология кафедрасының доценті, «Қазақстан дәрігерлер-эндокринологтар ассоциациясы» РҚБ хатшысы;
2) Базарбекова Римма Базарбекқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, «Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университеті» АҚ эндокринология бөлімінің меңгерушісі, «Қазақстан дәрігерлер-эндокринологтар ассоциациясы» РҚБ төрағасы;
3) Смағұлова Ғазиза Ажмағықызы – медицина ғылымдарының кандидаты, доцент, «М. Оспанов ат. Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК ішкі аурулар пропедевтикасы және клиникалық фармакология кафедрасының меңгерушісі.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
Нұрбекова Ақмарал Асылқызы – медицина ғылымдарының докторы, «С.Д.Асфендияров ат. Қазақ медицина университеті» ШЖҚ РМК №2 терапия кафедрасының профессоры
Хаттаманы қайта қарау шарттарын көрсету: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.