Другие виды закрытия просвета кишечника (K56.4)

энтеролит, копростаз

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Другие виды закрытия просвета кишечника (K56.4)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Кишечный камень (энтеролит) - конкремент, образующийся в кишечнике в результате обызвествления сгустившихся пищевых остатков. 

Копростаз - состояние, возникающее в результате хронического запора, характеризующееся отсутствием дефекации (или незначительной дефекацией - до 100 г стула для взрослых) в течение минимум 48 часов и болезненными попытками ее осуществления, в сочетании с признаками кишечной непроходимости. Копростаз не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой лишь клинический признак, сопровождающий некоторые болезни.
Следует отличать копростаз с признаками кишечной непроходимости от запора. 


Примечание

В данную подрубрику включены следующие клинические понятия:
- закрытие просвета кишечника кишечным камнем;
- копростаз.

Из данной подрубрики исключены:
- "Аппендикулярные камни" - K38.1
- "Запор" - K59.0 
- "Инородное тело в тонком кишечнике (безоар)" - T18.3 
- "Инородное тело в ободочной кишке" - T18.4 

Классификация


Энтеролиты. Условно подразделяются на истинные и ложные (см. раздел "Этиология и патогенез")
 
Копростаз.  Приемлемая классификация отсутствует. Один из вариантов классификации по этиологическому признаку приводится ниже.

1. Алиментарный копростаз. 
2. Механический копростаз (органические поражения толстой кишки). 
3. Неврогенный копростаз (функциональные и органические заболевания центральной нервной системы). 
4. Токсический копростаз (хронические интоксикации, в том числе лекарственными средствами). 
5. Копростаз при эндокринной патологии. 
6. Рефлекторный копростаз (при различных заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и малого таза).
 

Этиология и патогенез


Энтеролиты

1. Истинные энтеролиты. Встречаются очень редко и представляют собой конкременты кала и желчных кислот, которые по мере попадания в дистальный отдел тонкого кишечника импрегнируются осаждаемыми солями кальция. Камни могут состоять почти исключительно из одного карбоната магния; могут содержать 80% карбоната и других солей кальция; "жирно-восковые массы", образующиеся вероятно от чрезмерного употребления очень жирной пищи, содержащей тугоплавкие жиры животного происхождения, или же вследствие недостаточного переваривания жиров. 
Истинные энтеролиты формируются в основном в области врожденных аномалий и приобретенных дефектов тонкого кишечника. 

2. Ложные энтеролиты формируются вокруг фрагментов непереваренной пищи (косточек, семян, безоаров) в любом отделе кишечника.
Продвигаясь по кишечнику и фиксируясь в тощей кишке или в илеоцекальном отделе кишечника, энтеролиты способны вызвать полную или частичную непроходимость. 

Следует отличать энтеролиты от:
- билиарных камней, формировавшихся в желчном пузыре и попавших в кишечник через билиарные дигестивные свищи, которые также могут вызывать обструктивную кишечную непроходимость ("Илеус, вызванный желчным камнем" - K56.3);
- мочевых камней из почечных лоханок, попавших в кишечник через лоханочно-кишечные свищи;
- камней аппендикса ( "Аппендикулярные камни" - K38.1)

К образованию энтеролитов приводят:
- дивертикулы тонкого кишечника (врожденные и приобретенные) - главная причина;
- кишечные свищи (тонко-тонкокишечные, тонко-толстокишечные);
- синдром слепой петли (после операции анастомоза);
- врожденные пороки развития кишечника (болезнь Гиршпрунга);
- гипотония кишечника любой этиологии;
- длительные погрешности в диете;
- прием больших доз антацидов длительное время;
- множественный стеноз кишечника.


Каловая непроходимость
Копростаз возникает вследствие образования в толстой (чаще всего в прямой или сигмовидной) кишке твердых неподвижных фрагментов кала, перекрывающих просвет кишечника и вызывающих клинику кишечной непроходимости.

Наиболее частые причины:
- заболевания центральной и периферической нервной системы;
- длительный бесконтрольный прием лекарственных препаратов (холинолитики, антипсихотические препараты, наркотики, антидиарейные); 
- дегидратация и нарушения питания;
- врожденные аномалии кишечника;
- заболевания кишечника.
(См. также раздел "Классификация"). 
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.9


1. Истинные энтеролиты, вызывающие кишечную непроходимость, являются редким явлением. Считается, что заболеванию подвержены пожилые люди со сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта и высоким риском дивертикулярной болезни. Тем не менее, случаи кишечной непроходимости, обусловленной каловыми камнями, были описаны и у детей. 

2. Каловая непроходимость описана в основном у пожилых людей, но встречаются случаи заболевания в детском возрасте. По сравнению с обструкцией, вызванной энтеролитом, каловая непроходимость встречается значительно чаще.

Факторы и группы риска


- пожилой возраст;
- наличие дивертикулов и грыж;
- запор;
- ментальные расстройства;
- нарушения питания;
- использование препаратов, влияющих на моторику кишечника.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе; вздутие живота; рвота; тошнота; обезвоживание; тахикардия; олигоурия; пальпируемая опухоль в животе; шум плеска при аускультации; обезвоживание; тахикардия

Cимптомы, течение


Непроходимость, вызванная энтеролитом
В анамнезе могут присутствовать клиника дивертикулеза или обострений дивертикулита, признаки мальабсорбции, операции на желудочно-кишечном тракте, холецистит.
Клиника может развиваться остро при полной обструкции или подостро при неполной обструкции или миграции энтеролита по кишечнику. Энтеролит, как правило, вызывает обструкцию тощего кишечника.
Проявляется внезапными болями в животе неопределенной локализации или болями около пупка. Боли носят схваткообразный характер.
При подостром течении наблюдается несколько болевых приступов меньшей интенсивности в анамнезе или постепенное нарастание болей в течение нескольких дней.
Рвота - второй самый частый признак. При тонкокишечной непроходимости рвота упорная, многократная, приводящая к обезвоживанию, возможно с примесью желчи.
Вздутие живота, задержка газов и стула - постоянные признаки.


Копростаз
Развивается постепенно на фоне хронических запоров в анамнезе. Чаще всего имеется клиника толстокишечной (низкой) непроходимости. Частота симптомов может существенно отличаться в зависимости от этиологии копростаза, возраста и ментального статуса пациентов, длительности непроходимости.  

Основные симптомы:
- задержка стула или его небольшое количество (менее 100 г/сут. для взрослых) на срок не менее 48 часов; наблюдается в 65-100% случаев;
- боль в животе - 32-99%;
- рвота - 23-48%;
- вздутие живота - 48-65%;
- шум плеска при аускультации - 46-51%;
- пальпируемая опухоль - 18-65%.
 
К другим встречающимся симптомам можно также отнести:
- обезвоживание;
- сильное напряжение при попытках дефекации;
- давление на мочевой пузырь или потеря контроля над функцией мочевого пузыря (частые позывы на мочеиспускание при попытках дефекации);
- боль в пояснице;
- тахикардия;
- эпизод скудной диареи (редко).

При пальпаторном обследовании симптомы раздражения брюшины не выявляются, можно пропальпировать уплотнение в области сигмовидной кишки. 

Пальцевое исследование прямой кишки имеет важное диагностическое значение. Довольно часто выявляются расслабление сфинктеров и зияние заднего прохода. В ампуле прямой кишки определяют плотные каловые массы, через которые невозможно провести палец; они несмещаемы, давление на них вызывает некоторую болезненность. При расположении калового запора в сигмовидной ободочной кишке или еще проксимальнее прямая кишка свободна от содержимого. 
В некоторых случаях при ректальном обследовании определяется небольшое кровотечение. Возможна (на ранних стадиях) однократная диарея и отхождение небольшого количества газов.  

Диагностика


Диагностика копростаза с учетом данных ректального исследования не вызывает трудностей. Однако визуализация может быть полезна в дифференциальной диагностике и диагностике осложнений.

1. Обзорная рентгенография позволяет выявить классические признаки непроходимости:
1.1 Для энтеролита:
- вздутие тонкого кишечника с запустеванием дистальных отделов;
- тень камня в проекции тощей или слепой кишки;
- уровни жидкости.
1.2 Для копростаза:
- вздутие и уровни жидкости в тонком и толстом кишечнике;
- тень каловых масс, заполняющих весь отдел кишечника (относительно однородное затемнение с контуром, соответствующим контуру участка кишечника, чаще всего - сигмовидной и прямой кишки).

2. Ирригоскопия при копростазе не проводится, при энтеролитах предпочтительнее проведение КТ и УЗИ.

3. Компьютерная томография является золотым стандартом диагностики, позволяющим выявить также дивертикулез кишечника.

4. УЗИ обладает высокой чувствительностью в диагностике энтеролитов, но часто бывает затруднено вследствие вздутия кишечника.

Лабораторная диагностика


Нет никаких специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагнозы непроходимости, вызванной энтеролитами, или копростаза.

Выявляемые изменения обычно свидетельствуют об обезвоживании вследствие рвоты (гипохлоридемия, гипокалиемия, гемоконцентрация), исходном дефиците питания (гипоальбуминемия), развитии осложнений  (высокие показатели СОЭ  и лейкоцитоза, кровь в кале).
Однако все необходимые тесты для дифференциальной диагностики с заболеваниями поджелудочной железы, ЖКБ, инфекционными колитами и прочими должны быть выполнены.
 

Дифференциальный диагноз


- другие виды кишечной непроходимости; 
- билиарный илеус;
- опухоли кишечника;
- безоары и инородные тела;
- хронический запор.

Основная роль в дифференциальной диагностике принадлежит методам визуализации.

Осложнения

 
- прободение кишечника с развитием перитонита;
- сепсис;
- язва кишечника;
- обезвоживание;
- кровотечение.
 
В редких случаях при длительном существовании камня и рубцово-воспалительных изменений стенки кишки в месте его прилегания со временем формируется стенозирование кишки.

Осколки энтеролита могут вызвать воспаление аппендикса или дивертикулит.
 

Лечение


Общий подход:
- декомпрессия с помощью назогастрального зонда;
- прекращение орального приема пищи до ликвидации клинических признаков непроходимости;
- инфузионная терапия солевыми растворами;
- антибактериальная терапия - только при осложнениях или при планируемом оперативном вмешательстве.

Энтеролиты
Лечение аналогично такому при билиарном илеусе (см. "Илеус, вызванный желчным камнем" - K56.3):
1. Ударно-волновая литотрипсия.
2. Колоноскопия с литотрипсией и/или экстракцией камня.
3. Оперативное лечение. Во время операции, как правило, удается отличить каловый камень от опухоли. Хирургическая тактика зависит от размеров, плотности и подвижности калового камня. Первоначально делается попытка размять камень пальцами и образовавшуюся массу перевести в прямую кишку. Если камень фиксированный и плотный, то он удаляется при помощи колотомии или резекции сегмента толстой кишки

Копростаз
1. Использование клизм с минеральными маслами, фосфатом натрия и/или солевыми растворами.
2. Ручное удаление (возможно с применением общей анестезии).
3. Вопрос о применении осмотических слабительных дискутабелен. Большинство авторов не рекомендуют данный метод к применению.
4. Хирургическое вмешательство требуется крайне редко, в случае развития осложнений (прободение) или неэффективности консервативной терапии. 
При проведении операции в дистальных отделах толстой кишки определяют плотные, сминаемые пальцами каловые массы, выше которых ободочная кишка раздута.
Необходимо убедиться, что ниже калового столба отсутствует опухолевое препятствие. Если у пациента присутствует чистый каловый завал, во время операции освобождают толстую кишку от калового содержимого одновременными действиями со стороны брюшной полости и со стороны заднего прохода.
 

Прогноз


Прогноз хороший. Летальность среди оперированных пациентов около 2,5%, среди неоперированных - 0,1%.
Возможны рецидивы копростаза. 

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


Профилактика сводится к раннему выявлению пациентов группы риска, коррекции диеты, назначению (по показаниям) слабительных препаратов.

Информация

Источники и литература

  1. "A case of true enterolith accompanied by multiple stenosis of the small intestine" Kentaro Nonaka, Kazuhiro Iwase, Kinya Sando etc, "Nihon Rinsho Geka Gakkai Zasshi" (Journal of Japan Surgical Association), №9, vol.65, 2004
  2. "Enterolith ileus as a complication of jejunal diverticulosis: two case reports and a review of the literature" Steenvoorde P, Schaardenburgh P, Viersma JH, "Digestive surgery" journal, №20(1), 2003
  3. "Enterolith ileus" Crane PW, Crocker PR, Levison DA, Gilmore JA, Journal of the Royal Society of Medicine, Volume 81, 1988
  4. "Enterolith ileus: liberated large jejunal diverticulum enterolith causing small bowel obstruction in the setting of jejunal diverticulitis" Garnet DJ, Scalcione LR, Barkan A, Katz DS, "British Journal of Radiology", №84, 2011
  5. "Enterolith with Enterocolic Fistula: The Diagnostic Approach" Reshama S. Salelkar, Rajesh T. Patil, Sanjay G. Sardessai, "Saudi Journal of Gastroenterology", №17(6), 2011
  6. "Jejunal Obstruction Caused by a Calcified Enterolith" Nolan E. Perez, Cherie R. Phillips, John D. Webber, Cristina B. Guzman, Faysal A. Saksouk and Murray N. Ehrinpreis, "Practical gastroenterology" journal, jan 2006
  7. "Jejunal diverticular disease complicated by enteroliths: Report of two different presentations" Paul Chugay, John Choi, Xiang Da Dong, "World Journal of Gastrointestinal Surgery", №2(1), 2010

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх