Доброкачественные и злокачественные новообразования центральной нервной системы

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек (C79.3), Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы (C79.4), Доброкачественное новообразование гипофиза (D35.2), Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы (D33), Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока (D35.3), Доброкачественное новообразование мозговых оболочек (D32), Доброкачественное новообразование шишковидной железы (D35.4), Злокачественное новообразование гипофиза (C75.1), Злокачественное новообразование головного мозга (C71), Злокачественное новообразование краниофарингеального протока (C75.2), Злокачественное новообразование мозговых оболочек (C70), Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы (C72), Злокачественное новообразование шишковидной железы (C75.3), Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы (D43), Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек (D42), Новообразования неопределенного или неизвестного характера гипофиза (D44.3), Новообразования неопределенного или неизвестного характера краниофарингеального протока (D44.4), Новообразования неопределенного или неизвестного характера шишковидной железы (D44.5)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

К опухолям центральной нервной системы относят доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из клеточных элементов нервной системы и других тканей (оболочек мозга, сосудов, соединительной ткани), находящихся в полости черепа и внутри позвоночного канала [8] (УД-А).
Злокачественные опухоли ЦНС - патологическое новообразование в головном и спинном мозге, а также в других отделах ЦНС, которое способно очень быстро прорастать и уничтожать соседние ткани. Она развивается из незрелых клеток мозга или клеток, попавших в головной мозг из других органов с кровью [8] (УД-А). Характеризуются появлением бесконтрольно делящихся клеток, способных к инвазии в прилежащие ткани и метастазированию в отдаленные органы.
Доброкачественная опухоль ЦНС - патологическое новообразование в  головном и спинном мозге, а также в других отделах ЦНС, из зрелых клеток разных тканей, соответственно типу опухоли [8].

Факторы риска возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей центральной нервной системы
Этиологические факторы до настоящего времени остаются не выясненными.  Основными причинами развития первичными опухолями ЦНС следует считать доказанным влияние двух факторов: дизэмбриогенетического и мутагенного [8] (УД-С).
Причиной развития вторичных опухолей ЦНС, очевидно, всегда являются первичные злокачественные новообразования, развивающиеся в какой-либо другой части организма. Иногда люди узнают, что они больны раком, только при появлении симптомов вторичной опухоли [8] (УД-А).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Доброкачественные и злокачественные новообразования центральной нервной системы

Дата разработки/пересмотра протокола:2015 г./ 2018 г.

Пользователи протокола: нейрохирурги, врачи лучевые терапевты (радиационные онкологи), онкологи, врачи лучевой диагностики, врачи общей практики, терапевты [10].
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки (++или+), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

Классификация


А. Клиническая классификация:
Для первичных опухолей головного мозга TNM-классификация не применяется в связи с редкостью их распространения за пределы головного мозга.
Для медуллобластомы используется система стадирования TM по Chang и Harisiadis.
 
Таблица 1 Система стадирования TM по Chang и Harisiadis
Т первичная опухоль
Т1
 		 опухоль менее 3 см в диаметре расположена в классической срединной позиции в черве, крыше IV желудочка и реже в полушариях мозжечка
Т2
 		 опухоль диаметром не менее 3 см прорастает в одну из соседних структур или частично заполняет IV желудочек
Т3а
 		 опухоль прорастет в соседние структуры или полностью заполняет IV желудочек, распространяясь в водопровод мозга, срединную апертуру IV желудочка (Мажанди) или латеральную апертуру IV желудочка (Люшка), что приводит к развитию тяжелой гидроцефалии
Т3b
 		 опухоль исходит из крыши IV желудочка или ствола мозга и заполняет IV желудочек
Т4
 		 опухоль прорастает через водопровод мозга, переходит на III желудочек или срединный мозг, распространяется на верхний отдел спинного мозга
М отдаленные метастазы
М0 нет признаков явного субарахноидального или отдаленного гематогенного распространения опухоли
М1 микроскопические клетки опухоли найдены в ликворе
М2
 		 большие узлы опухоли обнаруживаются в субарахноидальном пространстве мозжечка либо мозга, или в III, или в боковых желудочках
М3
 		 большие метастатические узлы в субарахноидальном пространстве спинного мозга
М4 метастазы вне ЦНС
 
Гистологическая классификация [29,30] (УД-А).
В настоящее время в большинстве случаев используют гистологическую классификацию опухолей центральной нервной системы (ВОЗ 2007 года), которая основана на гистологическом варианте опухоли и степени злокачественности [29]. Она использует двойную систему градации степени злокачественности. Первая кодирует по системе МКБ/О, где степень злокачественности обозначена цифрами через дробь:
  • /0 – доброкачественная опухоль,
  • /1 – опухоль промежуточной степени злокачественности,
  • /2 – карцинома “in situ”,
  • /3 – злокачественная опухоль.
Вторая градация степени злокачественности для новообразований ЦНС была предложена американским нейропатогистологом J.W.Kernogen и включает 4 степени злокачественности, обозначаемых римскими цифрами (I степень наиболее доброкачественная, a II, III и IV свидетельствуют о возрастании степени злокачественности). Степень злокачественности по данной шкале определяется ретроспективным анализом прогностических значимых факторов множества опухолей аналогичного строения, а не морфологической оценки отдельно взятой опухоли. Таким образом, она является важной с прогностической точки зрения.
 
Таблица 2 Классификация опухолей ЦНС по степени злокачественности
Степень злокачественности Клиническое течение
I степень (GI)* опухоль растет медленно, имеет клетки, которые очень похожи на нормальные клетки, и редко распространяется на близлежащие ткани. Имеет низкий пролиферативный потенциал с минимальной ядерной атипией.
II степень (GII)*  опухоль растет медленно, но может распространиться на близлежащие ткани и может рецидивировать, т.е. характеризуются инфильтративным ростом и низким уровнем пролиферативной активности, однако склонны к рецидивированию. Также некоторые типы опухолей GII (диффузные астроцитомы, олигодендроглиомы и смешанные глиомы) обладают способностью к повышению степени злокачественности (например, низкозлокачественная диффузная астроцитома с течением времени может трансформироваться в анапластическую астроцитому и глиобластому).
III степень (GIII)**  опухоль растет быстро, это может привести к распространению в близлежащие ткани, опухолевые клетки значительно отличаются от нормальных клеток, имеют гистологические признаки злокачественности, включая ядерную атипию и выраженную митотическую активность.
IV степень(GIV)** опухоль растет и распространяется очень быстро, клетки не похожи на нормальные клетки, имеют гистологические признаки злокачественного новообразования с высоким уровнем митотической активности, очаговыми некрозами и сосудистой (эндотелиальной) пролиферацией.
Примечание  – *к опухолям низкой степени злокачественности (low grade) принадлежат опухоли GI–II
– ** к высокой степени злокачественности (high grade) – GIII–IV
 
Таблица 3 Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ 2007 года)
Тип опухоли МКБ/0 Степень злокачественности (G)
1. Нейроэпителиальные опухоли
1.1. Астроцитарные опухоли    
Пилоцитарная астроцитома 9421/1 G=I
Пиломиксоидная астроцитома 9425/3 G=II
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома 9384/3 G=I
Плеоморфная ксантоастроцитома 9424/3 G=I
Диффузная астроцитома 9420/3 G=II
Фибриллярная 9420/3 G=II
Протоплазматическая 9410/3 G=II
Тучноклеточная 9411/3 G=II
Анапластическая астроцитома 9401/3 G=III
Глиобластома 9440/3 G=IV
Гигантоклеточная глиобластома 9441/3 G=IV
Глиосаркома 9442/3 G=IV
Глиоматоз мозга 9381/3 G=III
1.2. Олигодендроглиальные опухоли    
Олигодендроглиома 9450/3 G=II
Анапластическая олигодендроглиома 9451/3 G=III
1.3. Олигоастроцитарные опухоли    
Олигоастроцитома 9382/3 G=II
Анапластическая олигоастроцитома 9382/3 G=III
1.4. Эпендимарные опухоли    
Миксопапиллярнаяэпендимома 9394/1 G=I
Субэпендимома 9381/1 G=I
Эпендимома 9391/3 G=II
Клеточная 9391/3 G=II
Папиллярная 9391/3 G=II
Светлоклеточная 9391/3 G=II
Таницитарная 9391/3 G=II
Анапластическая эпендимома 9392/3 G=III
1.5. Опухоли хориоидного сплетения    
Папиллома хориоидного сплетения 9390/0 G=I
Атипическая папиллома хориоидного сплетения 9390/1 G=II
Карцинома хориоидного сплетения 9390/3 G=III
1.6. Другие нейроэпителиальные опухоли    
Астробластома 9430/3 Неясна
Хордоидная глиома третьего желудочка 9444/1 G=II
Ангиоцентрическая глиома 9431/1 G=I
1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли    
Диспластическаяганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитт&Дюкло) 9493/0 G=I
Инфантильная десмопластическая астроцитома/ганглиоглиома 9421/1 G=I
Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль 9413/3 G=I
Ганглиоцитома 9492/0 G=I
Ганглиоглиома 9505/1 G=I
Анапластическая ганглиоглиома 9505/3 G=III
Центральная нейроцитома 9506/1 G=II
Экстравентрикулярнаянейроцитома 9506/1 G=II
Мозжечковая липонейроцитома 9506/1 G=II
Папиллярная глионейрональная опухоль 9509/1 G=I
Розеткообразующаяглионейрональная опухоль четвертого желудочка 9509/1 G=I
Спинальнаяпараганглиома (терминальной нити конского хвоста) 8660/1 G=I
1.9. Опухоли шишковидной железы    
Пинеоцитома 9361/1 G=I
Опухоль эпифиза промежуточной степени злокачественности 9362/3 G=II-III
Пинеобластома 9362/3 G=IV
Папиллярная опухоль шишковидной железы 9395/3 G=II-III
Опухоль паренхимы шишковидной железы промежуточной 9362/1 G=III
степени злокачественности    
1.11. Эмбриональные опухоли    
Медуллобластома 9470/3 G=IV
Десмопластическая/нодулярнаямедуллобластома 9471/3 G=IV
Медуллобластома с выраженной нодулярностью 9471/3 G=IV
Анапластическая медуллобластома 9474/3 G=IV
Крупноклеточная медуллобластома 9474/3 G=IV
Меланотическаямедуллобластома 9472/3 G=IV
Примитивная нейроэктодермальная опухоль ЦНС (PNET) 9473/3 G=IV
Нейробластома ЦНС 9473/3 G=IV
Ганглионейробластома ЦНС 9490/3 G=IV
Медуллоэпителиома 9501/3 G=IV
Эпендимобластома 9392/3 G=IV
Атипическая тератоидная/рабдоидная опухоль 9508/3 G=IV
2. Опухоли черепно-мозговых и параспинальных нервов
2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома)  9560/0 G=I
Клеточная 9560/0 G=I
Плексиформная 9560/0 G=I
Меланотическая 9560/0 G=I
2.2. Нейрофиброма  9540/0 G=I
Плексиформная 9550/0 G=I
2.3. Периневрома  9571/0 G=I
Интраневральнаяпериневрома 9571/0 G=I
злокачественная периневрома 9571/0 G=I
2.4. Злокачественная опухоль периферического нерва (ЗОПН) 9540/3 G=III-IV
Эпителиоидная 9540/3 G=III-IV
с мезенхимальной дифференцировкой 9540/3 G=III-IV
Меланотическая 9540/3 G=III-IV
с железистой дифференцировкой 9540/3 G=III-IV
3. Опухоли оболочек
3.1. Опухоли из менинготелиальных клеток    
Типическая менингиома 9530/0 G=I
Менинготелиоматозная 9531/0 G=I
Фиброзная 9532/0 G=I
Переходная 9537/0 G=I
Псаммоматозная 9533/0 G=I
Ангиоматозная 9534/0 G=I
Микрокистозная 9530/0 G=I
Секреторная 9530/0 G=I
с обилием лимфоцитов 9530/0 G=I
Метапластическая 9530/0 G=I
Атипическая менингиома 9539/1 G=II
Хордоидная менингиома 9538/1 G=II
Светлоклеточная менингиома 9538/1 G=II
Анапластическая менингиома 9530/3 G=III
Рабдоидная менингиома 9538/3 G=III
Папиллярная 9538/3 G=III
3.2. Mезенхимальныеопухолиоболочек (неменинготелиоматозные)
Липома 8850/0 G=I
Ангиолипома 8861/0 G=I
Гибернома 8880/0 G=I
Липосаркома 8850/3 G=III
Солитарная фиброзная опухоль 8815/0 G=I
Фибросаркома 8810/3 G=III
Злокачественная фиброзная гистиоцитома 8830/3 G=III
Лейомиома 8890/0 G=I
Лейомиосаркома 8890/3 G=III
Рабдомиома 8990/0 G=I
Рабдомиосаркома 8900/3 G=III
Хондрома 9220/0 G=I
Хондросаркома 9220/3 G=III
Остеома 9180/0 G=I
Остеосаркома 9180/3 G=III
Остеохондрома 0921/1 G=I
Гемангиома 9120/0 G=I
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/1 G=II
Гемангиоперицитома 9150/1 G=II
Анапластическая гемангиоперицитома 9150/3 G=III
Ангиосаркома 9120/3 G=III
Саркома Капоши 9140/3 G=III
Саркома Юинга 9364/3 G=IV
3.3. Первичные меланотические поражения    
Диффузный меланоцитоз 8728/0  
Меланоцитома 8727/1  
Злокачественная меланома 8720/3  
Менингеальный меланоматоз 8728/3  
3.4. Другие опухоли, относящиеся к оболочкам    
Гемангиобластома 9661/1  
3.5. Лимфомы и опухоли кроветворной системы    
Злокачественная лимфома 9590/3  
Плазмоцитома 9731/3  
Гранулоцитарная саркома 9930/3  
3.6. Герминогенные опухоли    
Герминома 9064/3  
Эмбриональная карцинома 9070/3  
Опухоль желточного мешка 9071/3  
Хорионкарцинома 9100/3  
Тератома 9080/1  
Зрелая 9080/0  
Незрелая 9080/3  
Тератома со злокачественной трансформацией 9084/3  
Смешанная герминогенная опухоль 9085/3  
3.7. Опухоли турецкого седла    
Краниофарингиома 9350/1  
Адамантинозная 9351/1 G=I
Папиллярная 9352/1 G=I
Зернистоклеточная опухоль 9582/0 G=I
Питуицитома 9432/1 G=I
Веретеноклеточная онкоцитомааденогипофиза 8291/0 G=I
 
В 2016 году вышла новая «Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ (2016)». В основу классификации положено не только гистологическое строение того или иного новообразования, но и его наиболее значимая молекулярно-генетическая характеристика или хромосомная аберрация, причем в обязательном порядке (Приложение 3).
Она приводится отдельно в Приложение 3, т.к. пока не может использоваться  широко на территории Республики Казахстан по причине отсутствия молекулярно-генетических лабораторий, способных определять генетические и хромосомные аберрации при опухолях ЦНС, помогающих сформулировать окончательный гистологический диагноз с молекулярно-генетическими характеристиками (хромосомные аберрации).
Степень злокачественности некоторых опухолей ЦНС (ВОЗ, 2016) приведены в Приложении 4.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

  • при повышении внутричерепного давления становится интенсивной, диффузной, постоянной, приступообразно усиливается и сопровождается тошнотой и рвотой. Из супратенториальных опухолей ранними головными болями сопровождаются лобные и височные опухоли.  
  • рвота: при опухолях головного мозга характеризуется особенностями, типичными вообще для так называемой "мозговой рвоты". В большинстве случаев рвота наступает при сильном приступе головной боли.
  • головокружение:  По характеру субъективного восприятия головокружение может быть зрительным и осязательным. В первом случае оно воспринимается больным, как зрительное вращение или перемещение окружающей обстановки. Во втором случае головокружение воспринимается как тактильное, или проприоцептивное ощущение вращения или движения предметов, с которыми больной соприкасается, и может сохраниться при закрытых глазах. К осязательному головокружению следует отнести и латеропульсию, т.е. ощущение влечения в сторону. При субтенториальных опухолях обычно наступает после развития других симптомов повышения внутричерепного давления. Ощущается в виде взлета на воздух, вращения окружающей обстановки или самого больного. При супратенториальных предметы "танцуют", "синдром гибели мира".
  • судорожные припадки: в большинстве случаев протекают по общему типу. Как первый признак болезни, развиваются еще задолго до развития гипертензионного синдрома. Наблюдаются чаще всего при медленнорастущих доброкачественных опухолях.
Общие синдромы:
  • гипертензионный синдром, связанный с повышением внутричерепного давления;
  • очаговые неврологические симптомы;
  • окклюзионная гидроцефалия;
  • дислокационный синдром.
Гипертензионный синдром.

Повышение внутричерепного давления в результате увеличения объема мозга и нарушения гемо - и ликвородинамики. Головная боль, рвота, головокружение, психические расстройства, эпилептические припадки, застойные диски зрительных нервов.
Очаговые неврологические симптомы. Эпилептические припадки различного характера, своеобразные нарушения ВНД, нарушение координации движений в виде фронтальной атаксии (расстройства стояния и ходьбы), изолированное нарушение иннервации лицевой мускулатуры по центральному типу, нарушение обоняния, нарушения функции зрительных нервов.
Окклюзионная гидроцефалия. Закрытая форма гидроцефалии встречается при окклюзии отверстий Монро, сильвиева водопровода, 4-го желудочка, отверстия Мажанди или Люшка. Причинами является полная или частичная окклюзия ликворопроводящих путей, нарушение резорбции ликвора, а при опухолях боковых желудочков – гиперпродукция спинномозговой жидкости.
Дислокационный синдром.  Обусловлен сдавлением мозга опухолью, кровоизлиянием или другим очаговым процессом, что приводит к появлению вторичных симптомов поражения мозга на отдалении патологического очага. С повышением внутричерепного давления мозговое вещество выдавливается в различные щели, образованные плотными отростками твердой мозговой оболочки (большой серповидный отросток, мозжечковый намет), перегораживающий полость черепа на разные этажи и отделяющий части мозга друг от друга, а так же в большое затылочное отверстие.
При опухолях позвоночного канала -  парезы, параличи верхних и нижних конечностей, парестезии, гиперестезии, нарушения функций внутренних органов, боли по ходу позвоночного столба или в месте локализации опухоли, патологические неврологические симптомы.
 
Физикальное обследование:
Оценка неврологического статуса: наличие жалоб на головную боль, тошноту и рвоту, головокружение, судорожные припадки и общемозговых синдромов и очаговых неврологических симптомов.
Общесоматического статус по Карновскому ниже 80 %. ( приложение 1),
Статус по шкала  Глазго  ( приложение 2)

Лабораторные исследования

  • определение АФП в сыворотке крови ИФА-методом (при подозрении на С79.3, С79.4);
  • определение РЭА в сыворотке крови ИФА-методом (при подозрении на С79.3, С79.4);
  • определение опухолевого антигена СА 19-9 в сыворотке крови ИФА-методом (при подозрении на С79.3, С79.4);

NB! Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.
 
Инструментальные исследования:

  • клинический диагноз выставляется на основании данных МРТ головного или спинного мозга с контрастным усилением, когда выявляется объемное образование – опухоль.

 
Показания для консультации специалистов:

  • терапевт, кардиолог – при обострении общесоматической сопутствующей патологии, коррекция лечения общесоматической сопутствующей патологии на фоне специального лечения;
  • врач оториноларинголог - при обострении сопутствующей патологии со стороны ухо, горло, носа, перед и после операции: трансназальное и трансфеноидальное удаление опухолей;
  • врач офтальмолог – у всех больных с внутримозговыми опухолями;
  • врача психиатра, невропатолог – для коррекции психосоматического состояния.

 
Диагностический алгоритм
Клиника: Клиническая картина складывается из общемозговых и локальных знаков.
Общемозговые симптомы обусловлены повышением внутричерепного давления: головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов и др. В зависимости от гистологической структуры опухоли и ее локализации быстрота развития общемозговых и очаговых симптомов широко варьирует. Чаще всего клиническая картина формируется на протяжении многих месяцев, а иногда и лет. Очаговые симптомы зависят от локализации опухоли  [2-5,8,23] (УД-А).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Таблица 4  Дифференциальная диагностика между опухолями головного мозга и неонкологическими заболеваниями.
Неонкологические заболевания Диагностические признаки Критерии дифференциальной диагностики
Инсульт ишемический или гемморагический Очаговые неврологические симптомы МРТ головного мозга в сосудистом режиме, с контрастным усилением, церебральная ангиография
выявляются признаки опухолевого процесса
Абцесс, инфекционные или паразитарные заболевания Очаговые неврологические симптомы
  1. В спинномозговой жидкости после люмбальной пункции – незначительный цитоз, чаще всего лимфоцитарный, умеренная белково-клеточная диссоциация.
  2. На ангиограмме обнаруживается бессосудистая зона, что является очень показательным отличием абсцесса от опухоли (при опухоли нередко, наоборот, выявляется зона избыточной васкуляризации).
  3.  На МРТ головного мозга в сосудистом режиме, с контрастным усилением, выявляются признаки опухолевого процесса.
Мальформация Очаговые неврологические симптомы На МРТ головного мозга с контрастным усилением, выявляются признаки опухолевого процесса.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Апрепитант (Aprepitant)
Бевацизумаб (Bevacizumab)
Винкристин (Vincristine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Иринотекан (Irinotecan)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Месна (Mesna)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метотрексат (Methotrexate)
Нетупитант (Netupitant)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Палоносетрон (Palonosetron)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Ролапитант (rolapitant)
Темозоломид (Temozolomide)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

 

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
  • достижение полной или частичной регрессии;
  • стабилизации опухолевого процесса, путем  оперативного, лучевого или лекарственного (химиотерапия) лечения.
 
Карта наблюдения пациентов, маршрутизация пациентов.
В зависимости от гистологической структуры опухоли, степени злокачественности.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лечение больных с опухолями  ЦНС проводится только в специализированных нейрохирургических и онкологических лечебных учреждениях. В настоящее время стандартные методы лечения опухолей ЦНС – хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия.
Первый этап – хирургическое вмешательство (лечебное или диагностическое: открытая или стереотаксическая биопсия). Основной принцип нейрохирургии – анатомическая доступность, физиологическая дозволенность.
Далее учитывается гистологическая форма и степень злокачественности, распространение процесса, размеры и локализация опухоли.
Хирургическое вмешательство проводится в нейрохирургических или нейроонкологических отделениях, после чего пациенты для дальнейшего лечения направляются в учреждения онкологического профиля, куда передаются данные общеклинического обследования, описание оперативного вмешательства, гистологических стеклопрепаратов и парафиновых блоков биоптатов, дооперационной и послеоперационной МРТ и/или КТ в формате DICOM на электронных носителях или пленке.
При наличии показаний проводится специальное противоопухолевое лечение. Показаниями к назначению данного вида лечения являются наличие злокачественной опухоли со степенью злокачественности GI при нерадикальной операции, GII-GIII-GIV при нерадикальной или радикальной операции, а также при доброкачественных опухолях в случае нерадикальности проведенного оперативного вмешательства.
Лучевой терапии принадлежит важная роль в лечении целого ряда опухолей головного мозга и других отделов ЦНС. В случаях, когда лучевая терапия – обязательный компонент лечения, больные после заживления операционной раны и при отсутствии угрозы послеоперационных осложнений переводятся из нейрохирургического отделения в онкологическое учреждение для дальнейшего проведения специального лечения. Лучевую терапию начинают на 14–56 сутки после хирургического вмешательства  [4,5,6,14,17,1816,23] (УД-А):
Во всех остальных случаях вопрос о необходимости лучевой терапии решается на МДГ (консилиум) в составе лучевого терапевта (радиационного онколога), клинического онколога, нейрохирурга и других специалистов по необходимости.
Химиотерапия назначается только при истинно злокачественных опухолях со степенью злокачественности GIII-GIV. Схема химиотерапии подбирается в зависимости от гистологической формы опухоли, распространенности и группы риска. Используются различные виды химиотерапии (системная, интратекальная) и различные режимы (адъювантный, неоадъювантный, самостоятельный). Также возможно проведение одновременной химио-и лучевой терапии.
 
Немедикаментозное лечение

Лучевая терапия
Показания к лучевой терапии:
  • морфологически установленный диагноз – злокачественная или доброкачественная опухоль ЦНС, после операции или биопсии (открытой, стереотаксической);
  • клиническом диагнозе установленным на основании клинико- инструментальных методов исследования (КТ/МРТ с контрастированием и/или ПЭТ-КТ) без морфологической верификации в виду невозможности проведения оперативного лечения или биопсии опухоли (открытой или стереотаксической) следующих локализаций: ствол головного мозга, аденома гипофиза, опухоль основания черепа, опухоль пинеальной области, опухоль хиазмально-селлярной области и др.;
  • при рецидивах или продолженном росте опухоли после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения, где использовался лучевой компонент.
Противопоказания к лучевой терапии:
  • особенности локализации опухоли и характера ее инфильтративного роста в области таких жизненно важных отделов мозга, как ствол, гипоталамус, подкорковые узлы;
  • отек головного мозга с клиническими признаками дислокации в полости черепа;
  • послеоперационная гематома;
  • гнойно-воспалительные очаги в зоне предстоящих хирургических манипуляций;
  • общесоматическое инкурабельное состояние больного,
  • неконтролируемое психомоторное возбуждение, неадекватное поведение больного.
 
Методики лучевой терапии при опухолях головного мозга и других отделов ЦНС:
  • 2-х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RTC);
  • 3-х мерная  конформная лучевая терапия (3D CRT);
  • интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT);
  • лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT);
  • стереотаксическая радиохирургия  (SRS);
  • стереотаксическая радиотерапия (SRT);
  • интраоперационная лучевая терапия (IORT);
  • томотерапия на томоаппаратах;
  • брахитерапия.
 
Техническое обеспечение предлучевой подготовки и лучевой терапии:
  • Предлучевая топометрическая подготовка должна проводиться на рентгеновском диагностическом аппарате, рентгеновском симуляторе, рентгеновском симуляторе с компьютерно-томографической приставкой для CBCT, компьютерном  томографе со специально приспособленной декой стола, компьютерном томографе-симуляторе, компьютерном томографе с функцией виртуальной симуляции.
  • ДЛТ должна проводиться на  гамма-терапевтических аппаратах с источником кобальт (Co60), линейных ускорителях электронов, томоаппаратах.  При наличии у ЛУЭ MLC и  EPID возможно проведение высокотехнологических методик облучения: 3D CRT, IMRT. При наличии у ЛУЭ OBI для киловольтной визуализации возможно проведение высокотехнологических методик облучения: IGRT, SRS, SRT.
  • Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”)  облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола.
Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.
Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.
  • Интраоперационная лучевая терапия должна  проводиться на специальных радиотерапевтических аппаратах для интраоперационного облучения – мини линейных ускорителях или мини бетатронах, доза подбирается индивидуально.
  • Брахитерапия должна проводиться  на брахитерапевтических гамма-аппаратах со специальными иглами и матрицами для внутритканевой лучевой терапии.
  • Обязательно наличие иммобилизационных и фиксирующих приспособлений: специальных фиксирующих досок для термопластических масок и подголовников, стереотаксической рамки для проведения SRS или SRT, подколенников и подстопников, вакуумных матрасов.
  • Наличие программ компьютерного дозиметрического планирования для конвенциальной и высокотехнологичной лучевой терапии (3DCRT, IMRT, SRS, SRT).
  • Минимальный или расширенный пакет стандартного дозиметрического оборудования.
 
Режимы фракционирования дозы во времени:
а) Классический (стандартный) режим фракционирования: РОД 1,8-2,4 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД 24,0-70,0 Гр. Используется при крупных и /или диффузно-растущих опухолях различной гистологической природы (в основном глиомы grade I–IV), а также при облучении путей возможного метастазирования опухоли (краниоспинальное облучение);
б) Режим гипофракционирования РОД >2,5 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД > 15,0 Гр. Используется при опухолях с четкими границами либо с минимальной (до 3–5 мм) зоной возможной инфильтрации тканей, а также при образованиях более 3 см и/или опухолях, располагающихся вблизи критических структур мозга.
 в) Режим гиперфракционирования (мультифракционирования): РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день через 4-6 и 20-18 часов, расщепленный или непрерывный курс,  до СОД 24-70 Гр.
г) Стереотаксическая радиохирургия (SRS) – одномоментное подведение высокой дозы (РОД 12 Гр и более) с использованием стереотаксической техники; применяется при небольших опухолях (до 3 см в максимальном измерении) с четкими границами (пилоидные астроцитомы, эпендимомы, менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы и др.);
д) Стереотаксическая радиотерапия (SRT) - крупнофракционное облучение от 2-х до 5 фракций РОД > 7,0 Гр ежедневно до СОД >14 Гр. В основном применяется при опухолях диаметром более 3 см, но можно и при небольших опухолях до 3,0 см в наибольшем измерении.
Таким образом, стандартным лечением после резекции или биопсии является фракционированная локальная радиотерапия: до СОД 40-60 Гр, при РОД 1,8-2,5 Гр; или эквивалентная им доза/фракционирование (стандарт) с учетом линейно- квадратической модели (α/β 2,0 для  головного мозга и α/β 8,0-10,0 для опухоли).
При этом общий объем мозгового вещества, облучаемый в высоких суммарных дозах, должен быть максимально уменьшен (рекомендация). 
Увеличение суммарной очаговой дозы более 60 Гр не влияло на эффект. У пожилых пациентов, а так же у больных с плохим общим статусом предлагается обычно использовать короткие гипофракционированные режимы (например СОД 30,0-45,0 Гр при РОД >3,0 Гр).
При лечении злокачественных опухолей (grade III–IV) ЛТ следует начинать в сроки от 2 до 6 недель после операции, в ряде случаев – в комбинации с химиотерапией.
После ЛТ возможно возникновение постлучевых повреждений вещества головного или спинного мозга, в том числе лучевого некроза  (до 10−15% случаев). В таких ситуациях необходим тщательный анализ протокола облучения (объем, общая доза) и общемедицинских параметров: возраст пациента, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, диабет и др.). При появлении признаков радионекроза, энцефалопатии показано выполнение ПЭТ с метионином или КТ/МРТ-спектроскопии, КТ/МР-перфузии с целью дифференциального диагноза между лучевым некрозом и рецидивом опухоли (рекомендация). В лечении лучевого некроза может использоваться бевацизумаб

Подготовка к лучевой терапии:
  1. Выбор позиции пациента и фиксирующей термопластической маски.
  2. Разметка (центрация) на рентгеновском симуляторе.
  3. КТ топометрия на КТ аппаратах.
  4. Совмещение данных КТ и МР (ко-регистрация).
  5. Контурометрия (очерчивание).
  6. Компьютерное дозиметрическое планирование лучевой терапии медицинскими физиками, т.е. расчёт плана лучевой терапии.
  7. Совместное обсуждение и утверждение плана лучевой терапии с медицинскими физиками  (утвердить план может только лучевой терапевт-радиолог!).
  8. Симуляция – проверка дозиметрического плана при рентгеноскопическом контроле рентгеновского симулятора.
  9. Первая укладка пациента в присутствии врача и медицинского физика.
Другие методы облучения, в частности, тяжелыми частицами, брахитерапия, интраоперационная ЛТ, бор-нейтрон-захватная терапия, могут быть использованы только в рамках клинических исследований.
 
Таблица 5 Спецификация объемов облучения основных форм опухолей ЦНС 
Гистологический тип опухоли Выбор объема мишени (GTV и CTV) и оконтуривание
GIII–IV (высокая степень злокачественности): астроцитомы, олигодендроглиомы,
смешанные глиомы,
нейрональные и смешанные
нейроглиальные опухоли		 На КТ: опухоль с зоной контрастного
усиления и/или послеоперационная киста.
На МРТ: опухоль с гиперденсивной зоной на Т2 взвешенных снимках (локальные поля)
GTV = объем опухоли с зоной контрастного усиления и/или послеоперационная киста (локальные поля)
CTV = GTV + 2 см – при полном удалении опухоли, + 3 см – при частичном удалении опухоли, включая зону перифокального отека (локальные поля)
CTV = GTV + 1см при полном удалении
опухоли, +2 см – при частичном (локальные поля)
GI–II IV (низкая степень злокачественности):
астроцитомы, олигодендроглиомы,
смешанные глиомы,
нейрональные и смешанные
нейроглиальные опухоли		 GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления и/или послеоперационная киста
CTV = GTV + 1 см при полном удалении
GI–II менингиома
 		 GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления
CTV = GTV + 2 см
GIII менингиома
 		 GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления и/или послеоперационная киста
CTV = GTV + 2 см при тотальном удалении и + 3 см  при частичном удалении
Эмбриональные опухоли,
эпендимомы (Spine +),
пинеобластома GIV		 Краниоспинальное облучение
CTV = объем всего головного и спинного
мозга (нижняя граница спинномозгового
поля находится на уровне SIII)
GTV = объем опухоли с зоной контрастного усиления либо послеоперационная киста (начальные поля)
CTV = GTV + 1–2 см (отступ для опухолей основания черепа должен составлять1 см; отступ для опухолей спинномозгового канала – 1,5–2 см) (локальные поля)
Эпендимома (Spine –)
 		 GTV = объем опухоли с зоной контрастногоусиления и/или послеоперационная киста
CTV = GTV + 1–2 см
Опухоли ствола головного мозга GTV = объем опухоли с зоной контрастного усиления
СTV = GTV + 2 см
Опухоли гипофиза GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления
СTV = GTV + 1 см
Опухоли спинного мозга
 		 GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления
СTV = GTV + 2 см
Первичные лимфомы ЦНС CTV = объем всего головного мозга
Герминоклеточные
опухоли
 		 При диссеминации по спинномозговой
жидкости: CTV = объем всего головного и спинного мозга (начальные поля)
При отсутствии диссеминации по спинномозговой жидкости: CTV = желудочковая система (локальные поля)
GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления (локальные поля) для головного мозга за весь  курс лучевой терапии)
CTV = GTV + 2 см
Опухоли паренхимы
шишковидной железы (GII–III), опухоли селлярной области		 GTV = объем опухоли с зоной контрастного
усиления
СTV = GTV + 2 см
Метастатические опухоли
головного мозга (при наличии метастатического поражения других органов вопрос о специальном лечении решается индивидуально)		 CTV = объем всего головного мозга
При остаточном солитарном очаге возможно дополнительное локальное облучение:
CTV = объем опухоли + 1 см
Критические органы
 
 
  • глазные яблоки
  • хрусталики
  • n. opticus
  • chiasma opticum
  • ствол мозга
  • головной мозг
  • спинной мозг

Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Химиотерапия – важный компонент лечения при высокозлокачественных астроцитомах, олигодендроглиомах, смешанных глиомах, нейрональных и смешанных нейронально-глиальных опухолях, эмбриональных опухолях, лимфомах ЦНС, герминоклеточных опухолях ЦНС. Схема химиотерапии подбирается прежде всего в соответствии с гистологическим типом опухоли. Выбирается одна из нижеперечисленных схем.
Схемы химиотерапии при злокачественных  глиомах головного мозга:
  1. Темозоломид 150-200 мг/м2 5 дней внутрь
Курс повторять через каждые 28 дней.
Винкристин 1,4 мг/м21-й, 8-й дни в/в капельно
Курс повторять через каждые 4 недели.
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Бевацизумаб 10 мг/кг 1-й день
Иринотекан 125 мг/м2 1-й день
Курс повторять каждые 2-3 недели.
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Бевацизумаб 5 мг/кг 1-й, 15-й день
Темозоломид150 мг/м2 1-5 дни
Курс повторять каждые 4 недели.
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
Таким образом, сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2-летней выживаемости в большом рандомизированном исследовании (УД –А) [2,3,12,15,23].
Бевацизумаб – таргентный препарат, в инструкции по его применению включены показания в лечении злокачественных глиом III-IV (G3-G4) степени злокачественности – анапластических астроцитом и мультиформных глиобластом. В настоящее время проводятся широкомасштабные клинические рандомизированные исследования по его применению в сочетании с иритеконам или темозоламидом при злокачественных глиомах G3 и G4. Установлена предварительная высокая эффективность данных схем химио- и таргентной терапии (УД – В) [2,3].
 
Схемы химиотерапии при первичных примитивных нейроэктодермальных опухолях  (PNET), медуллобластомах, первичных герминоклеточных опухолях (секретирующих) ЦНС, паренхиматозных опухолях шишковидной железы (пинеобластома и  пинеоцитома с промежуточной дифференцировкой), хориоидкарциономе, злокачественных эпендимомах и менингимоах (УД-C)[14]. Выбирается одна из нижеперечисленных схем:
  1. Цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно 1-й  день
Винкристин 1,4 мг/м2 в/в капельно 4-й  день
Курс повторять через каждые 4 недели
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Цисплатин 25 мг/м2 в/в капельно 1,2,3,4-й  дни
Этопозид 80 мг/м2  в/в капельно 1,2,3,4-й  дни
Курс повторять через каждые 4 недели
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Карбоплатин AUC-5 в/в капельно 1-й день
Этопозид 140мг/м2 в/в капельно 1,2,3-й  дни
Винкристин 1,4 мг/м2 в/в капельно 1,8-й  день
Курс повторять через каждые 4 недели
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Карбоплатин AUC-5 в/в капельно 1 день
Этопозид 100 мг/м2 в/в капельно 1,2 дни
Метотрексат 8 мг/м2 в/в капельно 3 день
Курс повторять через каждые 4 недели
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Цисплатин 25 мг/м2 в/в капельно 1,2,3,4-й  дни
Этопозид 80 мг/м2  в/в капельно 1,2,3,4-й  дни
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в капельно 4-й  день
Курс повторять через каждые 4 недели
Продолжительность лечения 4-6 циклов
 
  1. Цисплатин 20 мг/м2 в/в инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в  1,2.3,4,5-й дни
Этопозид 100 мг/м2  в/в капельно в течении 1 часа в 1,2,3-й дни
Ифосфамид 1500 мг/м2  в/в капельно в течении 1 часа в 1,2,3,4,5-й дни
Месна 400 мг/м2  в/в струйно до введения ифосфамида на 4 и 8 часу после начала введения ифосфамида
 
Методика одновременной химио- и лучевой терапии
Назначается при глиомах высокой степени злокачественности мозга G3-G4. Лучевая терапия проводится в классическом или гипофракционном режиме по методике конвенциального, 3D CRT, IMRT облучения на фоне химиотерапии темозоломидом 75-80 мг/м2 внутрь на весь курс лучевой терапии (в дни проведения сеансов облучения и выходные дни до №40-45 раз).
 
Сопроводительная терапия при проведении химиотерапии представлена в приложении 5.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Показания к хирургическому лечению: пациенты с опухолями головного мозга и других отделов ЦНС. Считается, что установление достоверного диагноза опухоли ЦНС само по себе позволяет считать хирургическое вмешательство показанным.
Задачи хирургического этапа следующие: обеспечить максимальное удаление новообразования с соблюдением принципов анатомической и функциональной доступности (дозволенности), установить точный морфологический диагноз, уменьшить эффект объемного воздействия опухоли на головной мозг и уменьшить дислокацию мозга в полости черепа, нормализовать или восстановить ликвороциркуляцию.
При этом общим принципом в нейроонкологии является стремление к максимально полному удалению опухоли. Паллиативные операции являются вынужденной мерой и обычно направлены на снижение внутричерепного давления при невозможности удаления опухоли головного мозга или на уменьшение компрессии спинного мозга при аналогичной ситуации, обусловленной неудалимой интрамедуллярной опухолью.
Таким образом, операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может дать положительные моменты при попытке максимальной циторедукции. 
 
Противопоказания к хирургическому вмешательству: факторами, ограничивающими возможности хирургического лечения, являются особенности локализации опухоли и характера ее инфильтративного роста в области таких жизненно важных отделов мозга, как ствол, гипоталамус, подкорковые узлы, наличие гнойно-воспалительных заболеваний с локализацией гнойных очагов в зоне предстоящих хирургических манипуляций, соматическая патология в стадии декомпенсации, общее инкурабельное состояние больного по основному заболеванию.
 
Основные виды оперативных вмешательств:
  • Трепанация черепа, удаление опухоли.
  • Ляминэктомия, удаление опухоли.
  • Вертеброэктомия, спондилодезникелид-титановыми конструкциями.
  • Трефинация черепа, взятие биопсии.
  • Эндоскопическое тривентрикулостомия  это создание нового пути  оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга (III желудочка) в цистерны головного мозга, через пути которых происходит реабсорбция (всасывание) ликвора, как у здорового человека.
  • Другие шунтирующие операции с применением шунтирующих систем.
  • Трансназальныетранссфеноидальные удаления аденом гипофиза
 
Объем хирургического вмешательства при различных видах опухолей ЦНС:
1)  Нейроэпителиальные опухоли:
  • полное удаление – новообразование удаляется в пределах видимой здоровой ткани;
  • частичное удаление – новообразование удаляется с макроскопически видимой остаточной опухолью;
  • биопсия опухоли – иссечение участков новообразования для последующего гистологического исследования;
  • симптоматические операции – восстановление проходимости ликворных путей и др.

2) Менинготелиальные опухоли:
Для формализации степени радикальности операций при менингиомах используется шкала Симпсона:
тип 1 – макроскопически полное удаление опухоли с иссечением ТМО в месте исходного роста опухоли и резекцией всей пораженной кости;
тип 2 – макроскопически полное удаление с коагуляцией ТМО в месте исходного роста;
тип 3 – макроскопически полное удаление без иссечения или коагуляции ТМО в месте исходного роста и/или без резекции всей пораженной кости;
тип 4 – частичное удаление опухоли;
тип 5 – биопсия или декомпрессия.

3) Метастатические опухоли головного мозга:
Вопрос о хирургическом лечении рассматривается при наличии в головном мозгу от 1 до 3 метастазов (тотальное симультанное или этапное удаление опухоли). При локализации или распространении метастаза (-ов) на подкорковые центры и ядра и другие жизненно важные структуры головного мозга, травматизация которых сопряжена с высоким риском фатальных осложнений, хирургическое лечение не показано. Тактика лечения пациентов с не удаляемыми солитарными метастазами, множественными метастазами в головном мозгу, неизлеченной первичной опухолью, наличии экстрацеребральных метастазов определяется консилиумом в составе нейрохирурга, онколога, радиационного онколога.
При метастазе в головном мозгу из невыявленного первичного очага и невозможности его удаления выполняется открытая биопсия/резекция метастаза или стереотаксическая биопсия (предпочтительный вариант, если предполагается нехирургическое лечение). Во время операции должна быть обеспечена возможность срочного морфологического исследования биопсийного материала. До выполнения биопсии (при подозрении по данным нейровизуализации на метастатическую природу новообразования в головном мозгу) или при направлении пациента к онкологу проводится системное обследование с целью выявления первичного опухолевого очага.

4) Злокачественные новообразования спинного мозга:
При локализации опухоли в поверхностных отделах спинного мозга целесообразно проводить удаление новообразования (полное или частичное).Вопрос об объеме хирургического вмешательства при интрамедуллярном новообразовании решается индивидуально: определяется особенностями опухолевого роста и состоянием пациента.
Контрольное обследование больных после операции. После хирургического вмешательства по поводу новообразования головного или спинного мозга для уточнения степени радикальности удаления в обязательном порядке производится контрольное интраскопическое обследование (МРТ и/или КТ). МРТ выполняется не позднее чем через 24 часа после операции, КТ – на 2–10-е сутки после операции.
Для дифференциальной диагностики проводятся иммуногистохимические исследования и молекулярно-цитогенетический анализ.
 
Коды операций [13]:
  1. - Пункция цистерны
  2.   - Вентрикулопункция через предварительно имплантированный катетер. Пункция трубки вентрикулярного шунта
01.09 Другие краниальные пункции: аспирация из субарахноидального пространства, субдурального пространства
01.10 Мониторинг внутричерепного давления, включая имплантацию катетера или зонда для мониторинга
01.12 Открытая биопсия оболочки головного мозга
01.14 Открытая биопсия  головного мозга
01.15 Биопсия черепа
01.16 Мониторинг внутричерепного содержания кислорода, включая имплантацию катетера или зонда для мониторинга. Парциальное давление кислорода головного мозга (PbtO2)
01.18 Другие диагностические манипуляции на головном мозге и его оболочках
01.20 Трепанация черепа
01.23 Повторное вскрытие места трепанации
01.26 Имплантация катетера в краниальную полость или ткань
01.27 Удаление катетера из краниальной полости или ткани
01.28 Установка интрацеребрального катетера
01.51 Иссечение пораженного участка или ткани мозговых оболочек
01.59 Прочие виды иссечения или деструкции поврежденного участка или ткани головного мозга
01.591 Иссечение поврежденной ткани головного мозга
с применением интраоперационного нейромониторинга
01.60 Иссечение пораженного участка черепа
02.04 Краниопластика дефекта черепа костным трансплантатом (ауто-, гетеротрансплантат)
02.05 Краниопластика дефекта черепа пластическим материалом (костный цемент, титановая пластина и т.д.)
02.07 Удаление костнопластического лоскута
02.20 Вентрикулостомия (анастомоз желудочков с шейным субарахноидальным пространством, большой цистерной, имплантация клапана Холтера)
02.32 Вентрикулярный шунт в систему кровообращения
02.34 Вентрикулярный шунт в брюшную полость и ее органы
02.39 Другие манипуляции по дренированию желудочка
02.391 Вентрикулостомия дна 3-го желудочка (эндоскопическая)
02.41 Промывание и исследование вентрикулярного шунта, исследование вентрикулярного конца вентрикулоперитонеального шунта. Репрограммирование вентрикулоперитонеального шунта
02.42 Замена вентрикулярного шунта
02.43 Удаление вентрикулярного шунта
02.99 Прочие манипуляции на черепе, головном мозге и мозговых оболочках
03.09 Другие виды обследования и декомпрессии структур позвоночного канала
03.32 Биопсия спинного мозга и его оболочек
03.40 Иссечение или деструкция поврежденного участка спинного мозга или спинномозговых оболочек
03.7991 Операции на позвоночнике и спинном мозге с применением нейронавигации
03.7992 Операции с применением рамочной стереотаксической системы
03.799 Операции с нейрохирургической навигацией
03.99 Прочие манипуляции на спинном мозге и структурах позвоночного канала
04.01 Иссечение невриномы слухового нерва (шванномы)
04.07 Другие виды иссечения или удаления черепных и периферических нервов (резекция нерва, удаление периферической невромы)
04.30 Сшивание черепных или периферических нервов
07.53 Частичное  иссечение шишковидного тела
07.54 Полное иссечение шишковидного тела
07.61 Частичное  рассечение  гипофиза через трансфронтальный доступ
07.62 Частичное   иссечение гипофиза через трансфеноидальный доступ
07.64 Полное  иссечение гипофиза через трансфронтальный доступ
07.65 Полное  иссечение  гипофиза через трансфеноидальный доступ
38.621 Рентгенэндоваскулярная эмболизация гломусной опухоли, гемангиомы волосистой части головы, лица и шеи
Вертебропластика при опухолях позвоночника
 
Паллиативная помощь:
  • При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
  • При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.

Дальнейшее ведение:
  • Наблюдение онколога и нейрохирурга по месту жительства, осмотр 1 раз в квартал первые 2 года, далее 1 раз в 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год с учетом, полученных результатов МРТ снимков.
  • Наблюдение состоит из клинической оценки, особенно функций нервной системы, судорожного синдрома или его эквивалентов, а также использования кортикостероидов. Пациентам следует сокращать прием стероидов как можно раньше. Часто у пациентов с неоперабельными или рецидивными опухолями наблюдаются явления венозного тромбоза.
  • Лабораторные показатели не определяются, за исключением пациентов, получающих химиотерапию (клинический анализ крови), кортикостероиды (глюкоза) или противосудорожные препараты (клинический анализ крови, показатели функции печени).
  • Инструментальное наблюдение: а) МРТ – через 1-2 месяца после окончания лечения; через 6 месяцев после последней явки на контрольный осмотр; в последующем 1 раз в 6-9 месяцев.
 
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ:
Если ответ на лечение можно оценить, то следует выполнить МРТ исследование. Увеличение контрастности и предполагаемая прогрессия опухоли, в сроки 4-8 недель после окончания лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапии) по данным МРТ, могут являться артефактом (псевдо прогрессией), тогда следует выполнить повторное МРТ исследование через 4 недели. Дополнительно ПЭТ головного мозга по показаниям.
Ответ на лучевую терапию и химиотерапию оценивается в соответствии с критериями ВОЗ, но также следует учитывать и состояние функций нервной системы, и применение кортикостероидов (критерии Макдональда). Увеличение общей выживаемости и числа пациентов без признаков прогрессирования в течение 6 месяцев является допустимой целью терапии и предполагает, что больные со стабилизацией заболевания также получают пользу от проводимого лечения.
  • полная регрессия – 100% исчезновение опухоли;
  • частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более;
  • стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;
  • прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25% [28] (УД-А).

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации: пациенты с выявленными опухолями головного и спинного мозга на оперативное лечение, если нет противопоказаний к операции со стороны соматического статуса, на проведение самостоятельной и/или послеоперационной лучевой терапии и/или химиотерапии с морфологически верифицированным диагнозом (после операции, открытой или стереотаксической биопсии). В редких случаях допускается госпитализация больных без верификации с метастическим поражением головного или спинного мозга при наличии морфологически верифицированного первичного онкологического заболевания, при первичной опухоли головного мозга, установленной на основании данных клинического обследования и МРТ исследования.


Показания для экстренной госпитализации: на оперативное лечение пациенты с дислокационным синдромом, в судорожном состоянии и другие больные с опухолями головного и спинного мозга в тяжелом состоянии связанное с основным заболеванием.
 
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1) Карахан В.Б. с соавт. Темозоломид в комплексном лечении глиобластом головного мозга //Матер. V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 2008.- С. 430. 2) Клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии //ESMO. - 2016 (https://esmo.org) 3) Клинические рекомендации Американского общества клинических онкологов //ASCO. – 2016 (https://www.asco.org) 4) Клинические рекомендации Американского общества лучевых терапевтов //АSTRO. – 2017. (https://www.astro.org) 5) Клинические рекомендации Европейского общества лучевых терапевтов //ESTRO. – 2017 гг.(http://www.estro.org) 6) Лучевая терапия в лечении рака. – Chapman&HallMedical, 2000. – 338 с. 7) Машковский М. Д. Лекарственные средства. 16-е издание. – Москва: Новая волна, 2010. – 1216 с. 8) Никифоров Б. М., Мацко Д. Е. Опухоли головного мозга. Серия “Краткое руководство” – СПб: Питер, 2003. - С. 279 – 286. 9) Олюшин В.Е. Глиальные опухоли головного мозга: краткий обзор литературы и протокол лечения больных // Нейрохирургия. 2005. - № 4.-С.41 -47. 10) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 ноября 2009 года № 774 «Об утверждении Номенклатуры медицинских и фармацевтических специальностей (с изменениями и дополнениями от 06.05.2013 г.)». 11) Приказ №209 от 28.04.2014 «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра здравоохранения РК от 31 декабря 2013 года №770 «Об утверждении тарификатора медицинских услуг». 12) Поддубная И.В. Новый век – новые возможности химиотерапии: Темодал в лечении злокачественных опухолей //Совр. онкология.- 2002. -т.4, №1.-С. 1-10. 13) Справочник операций и манипуляций. – Астана, 2009.- с.54 14) Стандарты, опции и рекомендации в лечении первичных опухолей ЦНС (2012-2013). – Москва, 2013.- с.55 15) Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е. Злокачественные глиомы головного мозга. Проблемы диагностики и современные возможности комплексного лечения //Темодал – новый противоопухолевый препарат для лечения злокачественных глиом, мат. симп. – СПб., 2002. – С. 2-5. 16) Arno J. M., John C. R. //Intensity Modulated Radiation Therapy. A Clinical Perspective. – Hamilton • London2010. 17) Carlos A. Perez, Brady C. W. //Principles and Practice of Radiation Oncology. – 5-rd Edition, Lippincott-Roven, 2010. 18) Eric K. Hansen, Mack Roach //Handbook of Evidence. Based Radiation Oncology. – 2nd Edition. – Springer, 2010. 19) Improving Outcomes for People with Brain and Other CNS Tumours. -National Institute for Health and Clinical Excellence. – London. -2006 – 180 p. 20) Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly //N Engl J. Med.- 2007.- N356. –P.1527–1535. 21) Kleihues P, Louis DN, Scheithauer BW et al. The WHO classification of tumors of the nervous system //J. Neuropathol Exp. Neurol.-2002.-N6.-P. 215–225. 22) Meyer J.L., Hinkelbein W. IMRT, IGRT, SBRT – Advances in the Treatment Planning and Radiotherapy. - Karger AG, P.O. Box, CH-4009 Basel (Switzerland), 2007.– 437 p. 23) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017. 24) Roa W, Brasher PM, Bauman G et al. Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial //J. Clin. Oncol. – 2004.-N22.- P.1583–1588. 25) Stewart LA. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and metaanalysisof individual patient data from 12 randomised trials //Lancet.- 2002.- N359.-P. 1011–1018. 26) Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Concomitant and adjuvant temozolomide and radiotherapy for newly diagnosed glioblastoma multiforme //N. Engl. J. Med.-2005.- N352.- P.987–996. 27) Van den Bent M, Brandes A, Rampling R et al. Randomized phase II trial of erlotinib (E) versus temozolomide (TMZ) or BCNU in recurrent glioblastoma multiforme: EORTC 26034. ASCO Ann Meet Proc Part I //J. Clin. Oncol. -2007.- N25.-76S (Abstr 2004). 28) Van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA et al. Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: A randomized European Organization for Research and Treatment of Cancer phase III trial //J. Clin. Oncol.- 2006.- N24.- P.2715–2722 29) WHO Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / Eds. D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wistler, W.Cavenee. – Geneva: WHO Press, 2007 30) WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (Revised 4th edition, 2016) / Eds. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K. - IARC: Lyon. 2016; 4: 408. 31) WHO Handbook for Reporting Results of cancer Treatment. – WHO, Geneva, 1979.

Информация


Код(ы) по МКБ – 10:
С 70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек
С 70.0 Злокачественное новообразование оболочек головного мозга
С 70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга
С70.9 Злокачественное новообразованием мозговых оболочек неуточненных
С 71 Злокачественное новообразование головного мозга
С 71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков
С 71.1 Злокачественное новообразование лобной доли
С 71.2 Злокачественное новообразование височной доли
С 71.3 Злокачественное новообразование теменной доли
С 71.4 Злокачественное новообразование затылочной доли
С 71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга
С 71.6 Злокачественное новообразование мозжечка
C 71.7 Злокачественное новообразование ствола мозга
С 71.8 Поражение, выходящее   за пределы одной и более вышеуказанных локализаций головного мозга
С 71.9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации
С 72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы
С 72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга
С 72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста спинного мозга
С 72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва
С 72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва
С 72.4 Злокачественное новообразование с лухового нерва
С 72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов
С 72.8 Поражение головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за  пределы  одной и более вышеуказанных локализаций
С 72.9 Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела
C75.1 Гипофиза
C75.2 Краниофарингеального протока
C75.3 Шишковидной железы
C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций
C79.3 Вторичное  злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек
C79.4 Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы
D 32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга
D 32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
D 32.9 Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных
 D 33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
D 33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
D 33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
D 33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное
D 33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов
D 33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга
D 33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нерв­ной системы
D 33.9 Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации
D 35.2 Доброкачественное новообразование гипофиза
D 35.3 Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока
D 35.4 Доброкачественное новообразование шишковидной железы
D 35.5 Доброкачественное новообразование каротидного гломуса
D 35.6 Доброкачественное новообразование аортального гломуса и других параганглиев
D 42.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга
D 42.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга
D 42.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных
D 43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы
D 43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом
D 43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом
D 43.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное
D 43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов
D 43.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга
D О43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других отделов центральной нервной системы
D 43.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера центральной нервной системы неуточненного отдела характера эндокринных желез
D44.3 Гипофиза
D44.4 Краниофарингеального протока
D44.5 Шишковидной железы
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АФП                             Альфафетопротеин
АСТ                              Аспартатаминотрансфераза
АЛТ                              Аланинаминотрансфераза
ВИЧ                              вирус иммунодефицита человека
в/м                                 Внутримышечно
Гр                                  Грей
ДЛТ                               дистанционная лучевая терапия
ИФА                               иммуноферментный анализ
КТ                                  компьютерно-томографическое исследование
ЛУЭ                               линейный ускоритель электронов
МДГ                              мультидисциплинарная группа
МРТ                               магнитно-резонансная томография
ОАК                               общий анализ крови
ОАМ                              общий анализ мочи
ПЭТ                              позитронно – эмиссионная томография
РОД                               разовая очаговая доза
СОД                               суммарная очаговая доза
ТМО                              твердая мозговая оболочка
УЗИ                               ультразвуковое исследование
ЦНС                              центральная нервная система;
2D RTC 2-х мерная конвенциальная (обычная, стандартная) лучевая терапия (2D Radiotherapy Convetnional)
3D CRT             3-х мерная  конформная лучевая терапия (3D Conformal Radiotherapy) 
Aria                                информационно-управляющая система Ариа
CTV клинический объем мишени (Сlinical Target Volume)
CBCT
 		 компьютерная томография широким пучком (Cone Beam Computed Tomography)                    
DICOM                     отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов (Digital Imaging and Communications in Medicine)
ECLIPSE                       система дозиметрического планирования  Эклипс
EORTC                     Европейская организация по исследованию и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)
EPID           электронное устройство портальных изображений (система мегавольтажной визуализации) (Electronic Portal Imaging Device)
GTV клинически определяемая первичная опухоль  по данным осмотра и рентгенографии (Gross Tumor Volume)                        
IGRT                лучевая терапия управляемая по изображениям (Image Guided Radiotherapy)
IMRT               интенсивно-модулированная лучевая терапия (Intensity Modulated Radiotherapy)  
IORT интраоперационная лучевая терапия (Intraoperative Radiotherapy)               
MLC многолепестковый коллиматор (Multileaf Collimator)                   
MU мониторные единицы (Monitor Units)     
OBI система киловольтной визуализации (On-Board Imager)      
PTV планируемый объем мишени (Planning Target Volume)                        
per os                             перорально
RECIST критерии отклика в солидных опухолях (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)               
RTC             2-х мерная конвенциальная лучевая терапия (Radiotherapy Conventional)  
SRS стереотаксическая радиохирургия (Stereotactic Radiosurgery)               
SRT стереотаксическая радиотерапия (Stereotactic Radiotherapy)               
ОR органы риска (organ risk)            


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
  1. Ким Виктор Борисович – доктор медицинский наук, АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», Председатель Радиологического Совета;
  2. Дюсембеков Ермек Кавтаевич – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нейрохирургии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий отделением нейрохихирургии-4, 7-й городской клинической больницы г. Алматы.
  3. Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат медицинских наук, руководитель Химиотерапевтического Совета АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
  4. Исатаев Берик Серикович – врач нейрохирург, руководитель Центра нейроонкологии АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»
  5. Аханов Гани Жайшылыкович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», врач нейрохирург.
  6. Ибраимова Мария Алмасовна – АО «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии», врач лучевой терапевт
  7. Алмабек Айгуль Тлеухановна ­- АО «Казахский научно- исследовательский институт онкологии и радиологии», врач лучевой терапевт
  8. Малышева Яна Сергеевна - АО «Казахский научно- исследовательский институт онкологии и радиологии», врач лучевой терапевт
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты:
Кайдаров Бахыт Касенович – доктор медицинских наук, профессор, кафедры онкологии, маммологии и лучевой терапии «Казахского Национального медицинского университета им С.Д. Асфендиярова.
Пазылбеков Талгат Турарович – кандидат медицинских наук,медицинский директор АО «Национальный центр нейрохирургии»
 
Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
 
Оценка качества жизни (функциональная активность) по Карновскому:
Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного		 70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.
 

Приложение 2
 
Шкала  Глазго(Glasgow coma scale или GCS).
Признак Баллы
Открывание глаз:
  • спонтанное
 4
  • как реакция на голос
 3
  • как реакция на боль
  2
  • отсутствует
  1
Речевая реакция:
  • больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос
 5
 
  • больной дезориентирован, спутанная речь
 4
  • словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу
 3
  • нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос
 2
  • отсутствие речи
 1
Двигательная реакция:
  • выполнение движений по команде
 6
  • целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)
 5
  • отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение
 4
  • патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение
 3
  • патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение
 2
  • отсутствие движений
 1
Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются.
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:
  • 15 баллов - сознание ясное
  • 13-14 баллов - оглушение
  • 9-12 баллов - сопор
  • 4-8 баллов - кома
  • 3 балла - гибель коры
 
 
Приложение 3.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ВОЗ (2016 года)

Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли
Диффузная астроцитома, с мутацией в гене IDH                                                               9400/3
Гемистоцитарная астроцитома, с мутацией в гене IDH                                                     9411/3
Диффузная астроцитома, без мутаций в гене IDH                                                           9400/3
Диффузная астроцитома, БДУ                                                                                              9400/3
Анапластическая астроцитома, с мутацией в гене IDH                                                     9401/3
Анапластическая астроцитома, без мутаций в гене IDH                                                9401/3
Анапластическая астроцитома, БДУ                                                                                    9401/3
Глиобластома, без мутаций в гене IDH                                                                                9440/3
Гигантоклеточная глиобластома                                                                                9440/3
Глиосаркома                                                                                                                  9442/3
Эпителиоидная глиобластома                                                                                               9440/3
Глиобластома, с мутацией в гене IDH                                                                                 9445/3*
Глиобластома, БДУ                                                                                                                9440/3
Диффузная глиома средней линии, с мутацией K27M в гене H3 (H3F3A)                      9385/3*
Олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и ко-делецией 1p/19q                                  9450/3
Олигодендроглиома, БДУ                                                                                                     9450/3
Анапластическая олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и коделецией 1p/19q      9451/3
Анапластическая олигодендроглиома, БДУ                                                                         9451/3
Олигоастроцитома, БДУ                                                                                                         9382/3
Анапластическая олигоастроцитома, БДУ                                                                            9382/3

Другие астроцитарные опухоли
Пилоцитарная астроцитома                                                                                                   9421/1
Пиломиксоидная астроцитома                                                                                              9425/3
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома                                                             9384/1
Плеоморфная ксантоастроцитома                                                                                        9424/3
Анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома                                                           9424/3

Эпендимарные опухоли
Субэпендимома                                                                                                                      9383/1
Миксопапиллярная эпендимома                                                                                           9394/1
Эпендимома                                                                                                                            9391/3
Папиллярная эпендимома                                                                                            9393/3
Светлоклеточная эпендимома                                                                                     9391/3
Таницитарная эпендимома                                                                                          9391/3
Эпендимома, с химерой RELA (RELA fusion-positive)                                                        9396/3*
Анапластическая эпендимома                                                                                               9392/3

Другие глиомы
Хордоидная глиома III желудочка                                                                                        9444/1
Ангиоцентрическая глиома                                                                                                   9431/1
Астробластома                                                                                                                        9430/3
Опухоли сосудистого сплетения
Папиллома сосудистого сплетения                                                                                      9390/0
Атипическая папиллома сосудистого сплетения                                                                9390/1
Карцинома сосудистого сплетения                                                                                       9390/3
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль                                                      9413/0
Ганглиоцитома                                                                                                                       9492/0
Ганглиоглиома                                                                                                                        9505/1
Анапластическая ганглиоглиома                                                                                          9505/3
Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта - Дюкло)                       9493/0
Десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей                                               9412/1
Папиллярная глионейрональная опухоль                                                                            9509/1
Розеткообразующая глионейрональная опухоль                                                                 9509/1
Диффузная лептоменингеальная глионейрональная опухоль
Центральная нейроцитома                                                                                                    9506/1
Внежелудочковая нейроцитома                                                                                            9506/1
Липонейроцитома мозжечка                                                                                                 9506/1
Параганглиома                                                                                                                        8693/1

Опухоли пинеальной области
Пинеоцитома                                                                                                                          9361/1
Паренхиматозная опухоль шишковидной железы промежуточной дифференцировки  9362/3
Пинеобластома                                                                                                                        9362/3
Папиллярная опухоль пинеальной области                                                                          9395/3

Эмбриональные опухоли
Медуллобластомы, определяемые генетически
Медуллобластома, с активацией сигнального каскада WNT                                       9475/3*
Медуллобластома, с активацией сигнального каскада SHH и мутацией в гене TP53          9476/3*
Медуллобластома, с активацией сигнального каскада SHH без мутаций в гене TP53        9471/3
Медуллобластома, без активации сигнальных каскадов WNT/SHH                           9477/3*    
Медуллобластома, группа 3
Медуллобластома, группа 4
Медуллобластомы, определяемые гистологически
Медуллобластома, классическая                                                                                 9470/3
Медуллобластома, десмопластическая/нодулярная                                                  9471/3
Медуллобластома с выраженной нодулярностью                                                     9471/3
Медуллобластома, крупноклеточная/анапластическая                                             9474/3
Медуллобластома, БДУ                                                                                                          9470/3
Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, с повреждением гена C19MC 9478/3*
Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, БДУ                                             9478/3
Медуллоэпителиома                                                                                                               9501/3
Нейробластома ЦНС                                                                                                               9500/3
Ганглионейробластома ЦНС                                                                                                 9490/3
Эмбриональная опухоль ЦНС, БДУ                                                                                      9473/3
Атипичная тератоидная/рабдоидная опухоль                                                                      9508/3
Эмбриональная опухоль ЦНС срабдоидными чертами                                                      9508/3

Опухоли черепных и спинальных нервов
Шваннома                                                                                                                                9560/0
Клеточная шваннома                                                                                                    9560/0
Плексиформная шваннома                                                                                           9560/0
Меланоцитарная шваннома                                                                                                   9560/1
Нейрофиброма                                                                                                                         9540/0
Атипичная нейрофиброма                                                                                            9540/0
Плексиформная нейрофиброма                                                                                   9550/0
Периневриома                                                                                                                          9571/0
Гибридные опухоли оболочек нерва
Злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗОПН)                               9540/3
Эпителиоидная ЗОПН                                                                                                  9540/3
ЗОПН с периневральной дифференцировкой                                                            9540/3

Менингиомы
Менингиома                                                                                                                             9530/0
Менинготелиальная менингиома                                                                                          9531/0
Фиброзная менингиома                                                                                                          9532/0
Переходная менингиома                                                                                                         9537/0
Псаммоматозная менингиома                                                                                                9533/0
Ангиоматозная менингиома                                                                                                   9534/0
Микрокистозная менингиома                                                                                                9530/0
Секреторная менингиома                                                                                                       9530/0
Менингиома с выраженной лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией                              9530/0
Метапластическая менингиома                                                                                             9530/0
Хордоидная менингиома                                                                                                        9538/1
Светлоклеточная менингиома                                                                                               9538/1
Атипическая менингиома                                                                                                       9539/1
Папиллярная менингиома                                                                                                      9538/3
Рабдоидная менингиома                                                                                                         9538/3
Анапластическая (злокачественная) менингиома                                                               9530/3

Мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли
Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома**
Степень злокачественности (Grade) 1                                                                         8815/0
Степень злокачественности (Grade) 2                                                                         8815/1
Степень злокачественности (Grade) 3                                                                         8815/3
Гемангиобластома                                                                                                                   9161/1
Гемангиома                                                                                                                    9120/0
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома                                                                                 9133/3
Ангиосаркома                                                                                                                          9120/3
Саркома Капоши                                                                                                                     9140/3
Саркома Юинга/ПНЭО                                                                                                          9364/3
Липома                                                                                                                                      8850/0
Ангиолипома                                                                                                                           8861/0
Гибернома                                                                                                                                8880/0
Липосаркома                                                                                                                            8850/3
Фиброматоз десмоидного типа                                                                                              8821/1
Миофибробластома                                                                                                                 8825/0
Воспалительная миофибробластическая опухоль                                                               8825/1
Доброкачественная фиброзная гистиоцитома                                                                     8830/0
Фибросаркома                                                                                                                          8810/3
Недифференцированная плеоморфная саркома/злокачественная фиброзная
гистиоцитома                                                                                                                           8802/3
Лейомиома                                                                                                                               8890/0
Лейомиосаркома                                                                                                                      8890/3
Рабдомиома                                                                                                                              8900/0
Рабдомиосаркома                                                                                                                    8900/3
Хондрома                                                                                                                                 9220/0
Хондросаркома                                                                                                                        9220/3
Остеома                                                                                                                                    9180/0
Остеохондрома                                                                                                                        9210/0
Остеосаркома                                                                                                                           9180/3

Меланоцитарные опухоли
Оболочечный меланоцитоз                                                                                                    8728/0
Оболочечная меланоцитома                                                                                                   8728/1
Оболочечная меланома                                                                                                           8720/3
Оболочечный меланоматоз                                                                                                    8728/3

Лимфомы
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома ЦНС                                                 9680/3
Лимфомы ЦНС, ассоциированные с иммунодефицитом
Диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома при СПИДе
 EBV-позитивная диффузная крупноклеточная B-клеточная
лимфома, БДУ
Лимфоматоидный грануломатоз                                                                                  9766/1
Внутрисосудистая крупноклеточная B-клеточная лимфома                                              9712/3
B-клеточные лимфомы ЦНС низкой степени злокачественности
Т-клеточные и NK/T-клеточные лимфомы ЦНС
Анапластическая крупноклеточная, ALK-позитивная лимфома                                       9714/3
Анапластическая крупноклеточная, ALK-негативная лимфома                                        9702/3
MALT-лимфома твердой мозговой оболочки                                                                      9699/3

Гистиоцитарные опухоли
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса                                                                                      9751/3
Болезнь Эрдгейма-Честера                                                                                                     9750/1
Болезнь Розаи-Дорфмана Ювенильная ксантогранулома
Гистиоцитарная саркома                                                                                                         9755/3

Герминогенные опухоли
Герминома                                                                                                                               9064/3
Эмбриональный рак                                                                                                               9070/3
Опухоль желточного мешка                                                                                                  9071/3
Хорионкарцинома                                                                                                                  9100/3
Тератома                                                                                                                                   9080/1
Зрелая тератома                                                                                                             9080/0
Незрелая тератома                                                                                                        9080/3
Тератома со злокачественной трансформацией                                                                  9084/3
Смешанная герминогенная опухоль                                                                                     9085/3

Опухоли области турецкого седла
Краниофарингиома                                                                                                                9350/1
Адамантиномоподобная краниофарингиома                                                             9351/1
Папиллярная краниофарингиома                                                                                9352/1
Гранулоклеточная опухоль области турецкого седла                                                         9582/0
Питуицитома                                                                                                                           9432/1
Веретеноклеточная онкоцитома                                                                                           8290/0

Метастатические опухоли
 
Морфологические коды взяты из Международной Классификации Онкологических заболеваний (ICD-O). Поведение опухоли закодировано как:
/0 для доброкачественных опухолей;
/1 для пограничных или с неясным поведением;
/2 для раков in situ и интраэпителиальной неоплазии III степени злокачественности;
/3 для злокачественных опухолей.
* Эти новые коды были одобрены Комитетом IARC/WHO ICD-O.
** Степень злокачественности указана в соответствии с классификацией опухолей мягких тканей и костей, ВОЗ, 2013.
 

Приложение 4
 
СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦНС (ВОЗ, 2016)
Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли
Диффузная астроцитома, с мутацией в гене IDH                                                                         II
Анапластическая астроцитома, с мутацией в гене IDH                                                             III
Глиобластома, без мутаций в гене IDH                                                                                       IV
Глиобластома, с мутацией в гене IDH                                                                                         IV
Диффузная глиома средней линии, с мутацией K27M в гене H3 (H3F3A)                              IV
Олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и ко-делецией 1p/19q                                           II
Анапластическая олигодендроглиома, с мутацией в гене IDH и ко-делецией 1p/19q            III
 
Другие астроцитарные опухоли
Пилоцитарная астроцитома                                                                                                             I
Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома                                                                        I
Плеоморфная ксантоастроцитома                                                                                                  II
Анапластическая плеоморфная ксантоастроцитома                                                                  III
 
Эпендимарные опухоли
Субэпендимома                                                                                                                                 I
Миксопапиллярная эпендимома                                                                                                      I
Эпендимома                                                                                                                                     II
Эпендимома, с химерой RELA (RELA fusion-positive)                                                    II или III
Анапластическая эпендимома                                                                                                      III
 
Другие глиомы
Ангиоцентрическая глиома                                                                                                              I
Хордоидная глиома III желудочка                                                                                                 II
 
Опухоли сосудистого сплетения
Папиллома сосудистого сплетения                                                                                                 I
Атипическая папиллома сосудистого сплетения                                                                         II
Карцинома сосудистого сплетения                                                                                              III
 
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли
Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль                                                                I
Ганглиоцитома                                                                                                                                  I
Ганглиоглиома                                                                                                                                   I
Анапластическая ганглиоглиома                                                                                                  III
Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (болезнь Лермитта - Дюкло)                                  I
Десмопластическая астроцитома и ганглиоглиома у детей                                                         I
Папиллярная глионейрональная опухоль                                                                                       I
Розеткообразующая глионейрональная опухоль                                                                           I
Центральная нейроцитома                                                                                                              II
Внежелудочковая нейроцитома                                                                                                     II
Липонейроцитома мозжечка                                                                                                          II
 
Опухоли пинеальной области
Пинеоцитома                                                                                                                                     I
Паренхиматозная опухоль шишковидной железы промежуточной дифференцировки    II или III
Пинеобластома                                                                                                                                IV
Папиллярная опухоль пинеальной области                                                                          II или III
 
Эмбриональные опухоли
Медуллобластома (все подтипы)                                                                                                  IV
Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, с повреждением гена C19MC          IV
Медуллоэпителиома                                                                                                                      IV
Эмбриональная опухоль ЦНС, БДУ                                                                                            IV
Атипичная тератоидная/рабдоидная опухоль                                                                             IV
Эмбриональная опухоль ЦНС с рабдоидными чертами                                                            IV
Опухоли черепных и спинальных нервов
Шваннома                                                                                                                                              I
Нейрофиброма                                                                                                                                       I
Периневриома                                                                                                                                        I
Злокачественная опухоль оболочек периферического нерва (ЗОПН)                              II, III или IV
Менингиомы
Менингиома                                                                                                                                       I
Атипическая менингиома                                                                                                               II
Анапластическая (злокачественная) менингиома                                                                         III
 
Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли
Солитарная фиброзная опухоль/гемангиоперицитома                                                     I, II или III
Гемангиобластома                                                                                                                             I
Опухоли области турецкого седла
Краниофарингиома                                                                                                                           I
Гранулоклеточная опухоль                                                                                                              I
Питуицитома                                                                                                                                     I
Веретеноклеточная онкоцитома                                                                                                      I
 

Приложение 5
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
 Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.
Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU)
Дакарбазин		 Гексаметилмеламин Прокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
 Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин
Ифосфамид
 Циклофосфамид < 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
 Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа		 Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
 Митоксантрон
Доксорубицин липосомальный Иксабепилон
Топотекан
Этопозид
 Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
 Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб		 Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
 Винбластин
Винкристин
Винорельбин
 Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат		 Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланин мустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
 Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
 
 
 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
 Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 
 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):
  • Ондансетрон
  • Гранисетрон
  • Трописетрон
  • Палоносетрон
II. Кортикостероиды:  Дексаметазон
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :
  • Апрепитант
  • Фосапрепитант
  • Ролапитант
  • Нетупитант
 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):
  • Оланзапин  (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов).
 
Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).
 
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX + NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики

ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX -  дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOP -  антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС)  DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой: APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена
 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (11, 12).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.
Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).
 
Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX + NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
 
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.
Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг
    * В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
  ** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)* 
Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов. 
Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант 
острая рвота		 Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант 
отсроченная рвота		 Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
 
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:
  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
 
Показания для назначения колониестимулирующих факторов 
Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 
 
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных 
Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь
  
Список литературы использованной для разработки сопроводительной терапии:
1. Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med. 1999;340(3):190-195.
2. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient perceptions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol. 1996;7(2):189-195.
3. Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl 1):92-95.
4. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer. 1998;6:244-247.
5. Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med. 1993;94(5):55-58, 62-64.
6. Адаптировано из 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515–2523; Antiemetic Subcommittee Ann Oncol 1998;9:811–819.
7. J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edition), 2014, 626-634
8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9781455728657000424
9. Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of Oncology 27: v 119-133, 2016.
10. Antiemetic guidelines: MASCC/ESMO 2016 http://www.mascc.org/assets/Guidelines-Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf
11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 2.2017 – March 2018, 2017
12. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf
13. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical  Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28), October 1, 2017   http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789

Прикреплённые файлы

1. ( Доброкачественные_и_ЗНО_ЦНС-ТОМО.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх