Диафрагмальная грыжа с гангреной (K44.1)

1. Пожилой возраст.
2. Параэзофагеальная диафрагмальная грыжа.
3. Большой размер грыжи.
4. Травматический генез грыжи.

Диагностика возможна с помощью рентгенологических методов.
Оптимальным выбором является компьютерная томография.
При обзорной рентгенографии выявляется затемнение легкого и средостения, могут определяться петли газа в проекции органов грудной клетки, свободный газ в брюшной полости (при перфорацииПерфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
, связанной с ретроградным Идущий назад или в обратном направлении по сравнению с обычным.
ущемлением или после самостоятельного вправления пристеночного ущемления с последующими некрозом и перфорацией).

1. Общий анализ крови:
- гемоконцентрацияГемоконцентрация - уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов
;
- лейкоцитоз со сдвигом влево;
- увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
- повышение удельного веса, цвета;
- снижение темпа диуреза;
- возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

3. Биохимия:
- нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
- возможна небольшая гиперазотемия (редко);
- повышение уровня С-реактивного белка;
- повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника. 

3. КЩСКЩС - кислотно-щелочное состояние - баланс кислот и оснований, т. е. соотношение водородных и гидроксильных ионов в биологических средах организма (крови, межклеточной и спинномозговой жидкостях и др.)
: сначала изменяется в сторону алкалозаАлкалоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований крови в сторону увеличения катионов
, потом - в сторону ацидозаАцидоз - форма нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, характеризующаяся сдвигом соотношения между анионами кислот и катионами оснований в сторону увеличения анионов
. Выявляемый метаболический ацидоз имеет различную степень компенсированности и сочетается с так называемым "анионным несоответствием" (провалом) - anion gap.  

Несмотря на отсутствие лабораторных тестов, прямо подтверждающих диагноз, лабораторное исследование необходимо обязательно проводить:
- с целью определения объема предоперационной подготовки (восполнение ОЦКОЦК - объем циркулирующей крови
, коррекция электролитных и метаболических нарушений);
- для дифференциальной диагностики и выявления сопутствующей патологии;
- как этап подготовки к анестезиологическому пособию (комплексное обследование и оценка риска анестезии);
- как этап прогностической оценки состояния пациента (шкалы оценки состояния). 
 

- перфорация желудка или кишечника;
- перитонитПеритонит - воспаление брюшины.
;
- сепсис;
- гнойный медиастинитМедиастинит - воспаление клетчатки средостения.
;
- шок;
- ДВСДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) — нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.
;
- ОРДСО́стрый респирато́рный дистре́сс-синдро́м (ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых) — жизнеугрожающее воспалительное поражение лёгких, характеризующееся диффузной инфильтрацией и тяжёлой гипоксемией.
.
 

При диафрагмальной грыже с гангреной показано экстренное оперативное вмешательство. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию ОЦК, КЩС, свертывающей системы крови и выраженной анемии.
Антибиотикотерапия при установленном диагнозе начинается сразу же, до начала операции.

Задержка вмешательства может быть обусловлена:
- шоком;
- острым инфарктом миокарда;
- развившимся острым нарушением мозгового кровообращения. 

Объем операции и оперативный доступ диктуются расположением грыжи и содержимым грыжевого мешка. Нежизнеспособные части резецируются, выполняются анастомозы и пластики.
 

Прогноз сомнительный. Смертность в группе пожилых пациентов превышает 50%. Отмечена связь нарастания смертности с задержкой диагностики и адекватного оперативного вмешательства. 

В экстренном порядке в отделение хирургии или ОРИТ (Отделение реанимации и интенсивной терапии).