Диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита С

Оценка результатов исследования APRI теста для выбора стратегии лечения⁵

• Для пациентов с показателем APRI со значениями выше пороговой величины > 1,5

• Для пациентов с показателем APRI ниже порогового значения < 0,5

• Компенсированный – класс А по Чайлд-Пью (билирубин <2 мг/дл, альбумин >3,5 г/л, протромбиновый индекс 60-80%, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).
• Субкомпенсированный - класс В по Чайлд-Пью (билирубин 2-3 мг/дл, альбумин 2,8- 3,4 г /л, протромбиновый индекс 40-59%, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой, транзиторный).
• Декомпенсированный цирроз - проявление клинических осложнений цирроза, включая желтуху, асцит, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночную энцефалопатию, сепсис и почечную недостаточность. Класс С по Чайлд-Пью: билирубин >3 мг/дл, содержание альбумина <2,7 г/л, протромбиновый индекс <39%, печеночная энцефалопатия III-IV ст., асцит).

• лечение назначается, если возраст >30 лет и отмечается стойкая активность АЛТ, и высокий уровень репликации ВГВ (ВН по ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл), независимо от статуса по HBeAg;
• лечение проводится аналогами нуклеоз(т)идов: энтекавир, тенофовир (см. лечение ХГВ, настоящего Протокола);
• препараты ИФН не показаны в лечении цирроза печени;
• противовирусная терапия может вдвое затормозить прогрессирование заболевания и снизить показатели смертности + способствовать регрессии фиброза;
• выбор целенаправленной ПВТ является экономически эффективным подходом;
• ПВТ АН безопасно даже при декомпенсированном циррозе;
• в условиях, когда возможным выбором лечения является пересадка печени, подавление репликации ДНК ВГВ также будет снижать риск рецидива гепатита В после пересадки.

• нарушение зрительного восприятия;
• снижение внимания и памяти;
• замедление процесса мышления;
• нарушение концентрации внимания;
• снижение работоспособности;
• снижение быстроты реакции;
• раздражительность.

• астериксис, тремор;
• дезориентация в пространстве (в конце 2 стадии);
• поведение спокойное, в 3 стадии агрессивное;
• замедленная моторика;
• речь замедлена, смазана.

• клизмы с Лактулозой (по 300 мл на 700 мл воды) (В);
• антибиотики для санации патогенной кишечной флоры (рифаксимин) (A).

• лицам с циррозом, независимо от возраста или наличия других факторов риска (А);
• лицам с ГЦК в семейном анамнезе (А);
• лицам старше 40 лет (или более молодым людям при высокой заболеваемости ГЦК в регионе) без клинических признаков цирроза (или с отсутствием цирроза на основе индекса APRI ≤2) и уровнем ДНК ВГВ >2000 МЕ/мл (если доступно определение ДНК ВГВ). (В).

• развивается постепенно в течение нескольких месяцев или появляется внезапно;
• увеличение размеров живота;
• одышка;
• при перкуссии над местом скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости) – тупой звук.

• УЗИ – жидкость в брюшной полости.
• абдоминальный парацентез + анализ асцитической жидкости.

• Альбумин 10% раствор по 200-400 мл/сут внутривенно капельно ежедневно или через день № 5-7. Введение альбумина увеличивает объём циркулирующей плазмы за счёт мобилизации тканевой жидкости, оказывает диуретическое действие;
• Глиатилин в физиологическом растворе 1000 мг/сут., внутривенно

• Спиронолактон по 50-200 мг в сутки ИЛИ
• Триамтерен по 150-250 мг/сут или по 100 мг 2 раза в день

• Фуросемид по 20-40 мг в сутки (при наличии периферических отеков) (А)
• Маннитол 30% раствор по 800 мл/сут.

• Абдоминальный парацентез

• L-аргинин 21,07% р-р в физиологическом растворе 200,0-400,0 в/в капельно (способствует оптимизации азотистого баланса и детоксикации печени путем нейтрализации аммиака).

• расширенные вены передней брюшной стенки;
• сосудистые венозные шумы в околопупочной зоне при аускультации;
• увеличение селезенки, плотная печень;
• асцит;
• печеночная энцефалопатия;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

• 1 тип – вены кардиального отдела желудка, которые являются продолжением вен пищевода;
• 2 тип – вены дна и кардиального отдела желудка в сочетании с венами пищевода;
• 3 тип – вены дна и тела желудка без варикозного расширения вен пищевода.

• необходимость трансфузии 2 и более единиц крови (1 единица =100 мл) в течение 24 ч от нулевого времени (время поступления в стационар или время манифестации кровотечения в стационаре);
• непрерывное со времени ноль снижение систолического давления (<100 мм.рт.ст) или колебания давления (>20 мм.рт.ст) и/или частота пульса >100 уд/мин.

• переливание 4 и более единиц крови;
• неспособность повысить систолическое давление на 20 мм.рт.ст от исходного уровня или до 70 мм.рт.ст и более;
• неспособность к восстановлению частоты пульса (до значений <100 уд/мин или на 20 уд/мин от исходного).

• гематомезис;
• уменьшение систолического давления (на >20 мм.рт.ст от исходного);
• повышение частоты пульса (на 20 уд/мин);
• переливание 2 и более единиц крови для повышения гематокрита (уровень больше 27%) или гемоглобина >90 г/л.

• лекарственная терапия (А);
• баллонная тампонада (В);
• зонд Sengstaken-Blakemore (С);
• эндоскопические методы (склеротерапия, облитерация, лигирование) (А);
• хирургические (прошивание варикозных вен, портосистемное шунтирование (А), порто-кавальные анастомозы, транссекция пищевода, трансплантация печени);
• транскоагулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) (С).

• обеспечение вентиляции легких;
• восстановление ОЦК;
• переливание эритроцитарной массы, СЗП.

• Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование (А).
• Пациентам с острым развившимся кровотечением из варикозно расширенных вен желудка рекомендуется срочно провести эндоскопическое лигирование с инъекцией цианоакрилата (В).

• Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт проводится с целью профилактики повторного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, при неэффективности эндоскопического шунтирования и медикаментозной терапии (А). Трансюгулярный внутрипеченочный порто-системный шунт рекомендуется пациентам для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен желудка (А)

• Вазопрессин по 0,2-0,4 ЕД/мин, можно повысить до 0,8 ЕД/мин, по потребности, медленно в/в болюсно за 20 мин, 0,3-0,6 ед/мин при постоянном введении или
• Терлипрессин вначале по 2 мг в/в каждые 4 ч, затем титровать дозу до 2 мг каждые 4 ч до остановки кровотечения (А) или
• Соматостатин по 250 мкг в/в болюсно, затем 250 мкг/ч в/в капельно (А)  и/или +
• Октреотид - сначала 50 мкг в/в болюсно, затем 50 мкг/ч в/в капельно (А)

• Цефтриаксон - 1 г/сут в/м или
• Норфлоксацин 400 мг 2 раза/сут 7 дней (уровень А).

• Пропранолол – 10-60 мг 3-4 раза в день внутрь, начальная доза 10 мг 3 раза в день (уровень А)          ИЛИ
• Надолол – 40-160 мг в день внутрь.

• цирроз печени с асцитом;
• креатинин сыворотки крови >133 ммоль/л;
• отсутствие снижения креатинина сыворотки крови <133 ммоль/л после 2-х дневной отмены диуретиков и введения раствора альбумина (рекомендуемая доза альбумина 1г/кг в сутки до максимальной 100 г в сутки – 10-20% р-р альбумина по 300,0-400,0 в сутки ежедневно, под контролем уровня альбумина в сыворотке крови);
• отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение ОЦК, использование нефротоксических препаратов);
• отсутствие или наличие минимальной протеинурии (<500 мг в сутки), микрогематурии (<50 эритроцитов в п/зр.) и/или изменений почек при УЗИ;
• олигурия.

• ГРС 1 типа – протекает с быстрой декомпенсацией, уровень креатинина превышает 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) в течение последних 2-х недель;
• ГРС 2 типа – развивается у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и связан с резистентным асцитом; течение медленное, почечная недостаточность выражена в меньшей степени.

• сочетание симптомов почечной недостаточности и портальной гипертензии;
• жажда, апатия, слабость;
• увеличение живота, снижение артериального давления, нарастание желтухи;

• Норэпинефрин по 0,5-3 мг/ч в/в (А)    или
• Вазопрессин 0,01 ЕД/мин    или
• Октреотид 50 мкг/ч в/в или 100-200 мкг подкожно 3 раза в день (уровень В);
• + альбумин в первый день из расчета 1г/кг массы тела, в последующие дни – по 20-40 г. Продолжительность лечения 1-2 нед;

• ГРС 1 типа часто развивается из-за спонтанного бактериального перитонита, поэтому следует назначать цефтриаксон 1-2 г/сут, рифаксимин 500 мг/сут.

• Гипонатриемия разведения встречается, в среднем, у 1/3 (30-35%) госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом.
• Гипонатриемию разведения следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении объема циркулирующей плазмы, вследствие передозировки диуретических препаратов у больных без асцита и отеков.

• прием нестероидных противовоспалительных средств;
• выполнение объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов;
• уровень натрия сыворотки - <130 ммоль/л.

• судороги;
• анорексия;
• апатия;
• сонливость;
• редко – спутанность сознания, психозы.

• боли в животе;
• напряжение передней брюшной стенки;
• лихорадка;
• усугубление печеночной энцефалопатии;

Лечение хронического вирусного гепатита С^4,5 Противовирусная терапия

• Целью противовирусной терапии (ПВТ) ХВГС является предотвращение цирроза печени, декомпенсации цирроза, гепатоцеллюларной карциномы (ГЦК), тяжелых внепеченочных проявлений и смерти (A).
• Конечной точкой ПВТ является отсутствие вируса гепатита С (РНК) при исследовании крови чувствительным методом ПЦР (<15 МЕ/мл) через 12 недель (РВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения лечения (A).

Основные принципы ПВТ

Показания к ПВТ

• Всех пациентов с компенсированным или декомпенсированным хроническим поражением печени, вызванным ХГС, как получавших, так и не получавших лечение ранее, следует рассматривать как кандидатов на ПВТ (A).
• Лечение пациентов с выраженным фиброзом или циррозом (F3–F4 по шкале METAVIR) должно быть приоритетным (A).
• Пациенты с декомпенсированным циррозом (класс B и С по шкале Чайлд-Пью) должны безотлагательно получать лечение препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). (A)
• Лечение должно быть приоритетным, независимо от стадии фиброза, у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ или BГВ, у больных в пред- и посттрансплантационных условиях, а также, с клинически значимыми внепечёночными проявлениями (например, криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с вирусом гепатита C, нефропатия, ассоциированная с иммунным комплексом ХГС и неходжкинская B- клеточная лимфома) и у пациентов, с изнуряющей усталостью (A).
• Лечение должно быть приоритетным, независимо от стадии фиброза у пациентов в группе риска передачи ХГС, включая лиц, активно употребляющих инъекционные наркотики, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, связанные с сексуальными практиками высокого риска, женщин детородного возраста, желающих забеременеть, гемодиализных пациентов и лиц, находящихся в местах заключения (B).
• Лечение оправдано для пациентов с умеренным фиброзом (F2 по шкале METAVIR). (A)

Противопоказания к терапии рибавирином

• беременность или нежелание использовать средства контрацепции,
• кормление грудью,
• тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе тяжелые инфекции,
• плохо контролируемая сердечная недостаточность,
• хроническая обструктивная болезнь легких,
• гиперчувствительность к рибавирину в анамнезе, Относительные противопоказания:
• отклонения гематологических показателей:

• снижение количества нейтрофилов <1,5x10⁹/л,
• снижение количества тромбоцитов <90x10⁹/л,

• уровень креатинина в сыворотке крови >1,5 мг/дл,
• гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия или талассемия,)
• клинически выраженная коронарная недостаточность.

Коррекция дозы рибавирина

• Развитие анемии относится к распространенным, предсказуемым побочным эффектам терапии рибавирином и часто обусловливает необходимость коррекции дозы.
• Уменьшение дозы рибавирина с 800–1000 мг/день (в зависимости от массы тела пациента и генотипа ВГС) до 600 мг/день необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 100 г/л.
• При снижении уровня гемоглобина менее 85 г/л следует прекратить прием рибавирина. Также дозу рибавирина необходимо уменьшить, если у пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистого заболевания в анамнезе наблюдается снижение уровня Hb на 20 г/л и более за любой 4–недельный период. Если же через 4 недели после снижения дозы рибавирина уровень Hb у этих пациентов не достигает 120 г/л, комбинированную терапию следует прекратить.
• Пациентам с почечной недостаточностью также может потребоваться коррекция дозы рибавирина. Рибавирин противопоказан пациентам с рСКФ <50 мл/мин/1,73 м2, а пациентам, находящимся на гемодиализе, следует снизить дозу до 200 мг ежедневно или три раза в неделю. В этой группе пациентов необходима частая оценка клинических и лабораторных показателей.

• У пациентов с декомпенсированным циррозом печени суточную дозу рибавирина рассчитывают в зависимости от массы тела, либо лечение начинают с 600 мг/день и затем увеличивают дозу, по мере переносимости.

Лекарственные взаимодействия

• При применении ПППД для лечения ХГС возможны многочисленные и сложные лекарственные взаимодействия, особенно когда ПППД применяются в комбинациях без IFN, в связи с чем, необходимо следовать строгим правилам.
• Рекомендации, относительно противопоказаний и корректировки доз можно получить в Приложении 1 настоящего документа и на регулярно обновляемом сайте www.hep- druginteractions.org (B).
• Дневная доза даклатасвира должна быть скорректирована до 30 мг/сут у ВИЧ- инфицированных пациентов, получающих атазанавир/ритонавир и до 90 мг/сут у пациентов, получающих эфавиренз (B).
• Данные о лекарственных взаимодействиях между софосбувиром и антиретровирусными препаратами отсутствуют (A).
• Комбинация софосбувира и ледипасвира в фиксированной дозе может применяться со всеми антиретровирусными препаратами. Однако данная схема, по возможности не должна применяться с комбинациями тенофовир/эмтрицитабин и лопинавир/ритонавир или применяться с осторожностью и с частым мониторингом почечной функции (B).
• Комбинация усиленного ритонавиром паритапревира, омбитасвира и дасабувира не должна применяться с эфавирензом, этравирином или невирапином. Рилпивирин должен применяться с осторожностью, при условии, периодического ЭКГ- мониторинга.

Мониторинг эффективности лечения

• Для мониторинга уровней РНК ХГС во время и после лечения следует использовать ПЦР в режиме реального времени с нижним порогом чувствительности <15 МЕ/мл (A).
• У пациентов, получавших режим ПППД, РНК ВГС следует измерять вначале исследования, на 2-й неделе (оценка соблюдения), 4-й неделе, 12-й/24-й неделе (в конце лечения у пациентов, получавших ПВТ в течение 12 или 24 недель, соответственно) и через 12 или 24 недель после окончания терапии (A).

Мониторинг безопасности лечения

• Женщины, способные к деторождению, и/или их партнеры мужского пола, должны применять эффективные средства контрацепции во время лечения с содержанием рибавирина и в течение 6 месяцев после окончания ПВТ (A).
• У пациентов, получавших PegIFN-α и рибавирин, следует оценивать клинические побочные эффекты при каждом визите, в то время как гематологические побочные эффекты, должны быть оценены на 2-й и 4-й неделе терапии и в 4–8-недельном интервале после этого (A).

• У пациентов, получающих софосбувир, следует регулярно проверять функцию почек (B).
• У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением почек корректировка дозы софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется. В настоящее время не установлена приемлемая доза софосбувира для пациентов с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (eGFR) <30 мл/ мин/1.73 м2 (B).
• У пациентов с незначительно выраженным, умеренным или тяжелым поражением печени (по шкале Чайлд-Пью) корректировка дозы софосбувира и ледипасвира или даклатасвира не требуется (B).

Мониторинг лекарственных взаимодействий

• Эффективность и токсичность препаратов, назначаемых для лечения сопутствующих заболеваний, и потенциальные лекарственные взаимодействия подлежат контролю во время лечения (A).
• По возможности, следует приостановить назначение сопутствующих препаратов на период лечения ХГС или заменить взаимодействующий сопутствующий препарат на альтернативный, обладающий меньшим потенциалом взаимодействия (B).

Наблюдение пациентов, достигших УВО, после окончания лечения

• У пациентов без цирроза печени, достигших УВО, следует провести повторное определение АЛТ и РНК ВГС, качественным анализом через 48 недель после окончания лечения. При нормальном значении АЛТ и отрицательном анализе на РНК ХГС их следует снять с наблюдения (B).
• Пациенты с циррозом, и, возможно пациенты с выраженным фиброзом (F3), достигшие УВО, должны проходить ультразвуковое обследование на предмет ГЦК каждые 6 месяцев (B).
• Пациентов с портальной гипертензией и варикозным расширением вен, несмотря на то, что кровотечение из варикозных вен у пациентов после достижения УВО встречается редко (если дополнительные причины для продолжающегося повреждения печени отсутствуют или устранены) следует наблюдать и, при необходимости, назначать лечение указанных осложнений (A).
• После достижения УВО контроль повторного инфицирования ХГС посредством ежегодного определения РНК ХГС должен проводиться среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, или мужчин, имеющих половые связи с мужчинами, с продолжающимся рискованным поведением (B).
• Пациенты, продолжающие употреблять наркотики, не должны исключаться из наблюдения ХГС, на основании предполагаемого риска повторного инфицирования (B).
• Лицам с продолжающимся рискованным поведением следует объяснить риск повторного инфицирования, с целью положительного изменения поведения (B).

Ведение особых групп

Ко-инфекция ВИЧ

Ко-инфекция ВГВ

Гемодиализные пациенты

Рекомендации ВОЗ по оказанию помощи лицам с ВГС – инфекцией

Профилактика вирусных гепатитов С^{1, 5}

Передача, связанная с оказанием медицинской помощи

• Нарушение правил безопасности при переливании крови и ее компонентов, почечном диализе, трансплантации органов и внутривенных инъекциях.
• Переливание крови и ее компонентов, трансплантации органов, тканей, спермы и костного мозга, донированных от инфицированного ВГ пациента.
• Передача инфекции среди лиц, употребялющих иньекционные наркотики.
• Парентеральное распространение при совместном использовании игл/шприцов среди потребителей инъекционных наркотиков.

Передачи инфекции от матери ребенку

• Передача ВГС наблюдается в 4-8% родов, но частота увеличивается до 10,8-25%, если женщина инфицирована ВИЧ. Передача ВГВ наступает более часто во время или после родов.

Группы населения, подверженные повышенному риску ВГВ и ВГС-инфекции

• Лица, употребляющие инъекционные наркотики (ЛУИН).
• Лица, которым были введены зараженные препараты крови, или подвергнувшиеся инвазивным процедурам в медицинских учреждениях с неудовлетворительным соблюдением правил инфекционного контроля.
• Дети, рожденные женщинами, инфицированными ВГС, ВГВ.
• Лица, сексуальные партнеры которых инфицированы ВГС, ВГВ.
• Люди с ВИЧ-инфекцией.
• Лица, употребляющие интраназальные наркотики.
• Лица с татуировками или пирсингом.

Комплексный пакет мер, разработанный ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС по профилактике, лечению и оказанию помощи, в связи с ВИЧ-инфекцией у ЛУИН:

• предоставление стерильного оснащения для инъекций, включая иглы, шприцы и другие принадлежности для введения наркотиков;
• опиоидная заместительная терапия и другие виды лечения наркозависимости;
• консультирование и тестирование на ВИЧ;
• антиретровирусная терапия;
• профилактика и лечение инфекций, передаваемых половым путем;
• программы предоставления презервативов для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров;
• информация, просветительные мероприятия и коммуникации, специально предназначенные для лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров;
• профилактика (включая вакцинацию), диагностика и лечение вирусного гепатита;
• профилактика, диагностика и лечение туберкулеза.

Рекомендации ВОЗ по профилактике передачи ВГС и ВГВ-инфекции при сексуальных контактах:

• пропаганда правильного и постоянного использования презервативов;
• проведение регулярного скрининга среди секс-работников на ВГС и ВГВ-инфекции;
• проявлять особое внимание к реализации стратегий по проведению наверстывающей иммунизации против гепатита среди секс-работников в условиях, где полный охват младенцев иммунизацией еще не достигнут;
• комплексные меры, направленные на ликвидацию дискриминации и гендерного насилия и расширение доступа к медицинским и социальным службам для уязвимых лиц.

Скрининг на ВГС рекомендуется⁵:

• лицам, входящим в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или подвергавшимся в прошлом риску инфицирования ВГС (практиковавшим рискованные формы поведения) рекомендуется предлагать серологическое тестирование на ВГС (А);
• категории лиц с высокой распространенностью ВГС-инфекции или с наличием в анамнезе контактов с инфекцией и/или рискованного поведения;
• лицам, получившим медицинскую или стоматологическую помощь в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля;
• лицам, получавшим переливание крови и ее компонентов, до внедрения серологического обследования доноров крови на ВГС, или в странах, где не проводится плановое серологическое обследование донорской крови на ВГС;
• лицам, употребляющим инъекционные наркотики (ЛУИН);