Диагностика и лечение тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ: Тиреотоксикоз с диффузным зобом (E05.0), Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом (E05.2), Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом (E05.1)

Разделы медицины: Эндокринология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) представляет собой органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы (ЩЖ) с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия (ЭОП), претибиальная микседема, акропатия).

Узловой/многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом) - заболевание ЩЖ, клинически проявляется узловым поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза, вследствие автономного, независимого от тиреотропного гормона (ТТГ), функционирования узловых образований ЩЖ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Е05.0. Тиреотоксикоз с диффузным зобом.

Е05.1. Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом.

Е05.2. Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом.

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Таблица 1. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)

Таблица 2. Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

БГ является одной из форм тиреотоксикоза, вызванного гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ [1-4]. Антитела к рТТГ имеют преимущественно изотип IgG1 и связываются с эпитопом внеклеточного домена рТТГ [5]. рТТГ взаимодействует с рецепторами рИРФ1 на поверхности тиреоцитов и на орбитальных фибробластах, причем антитела к рТТГ активируют как нисходящие пути рИРФ1, так и активацию рТТГ [6]. Циркулирующие стимулирующие антитела к рТТГ связываясь с рТТГ усиливают выработку внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ), что приводит к высвобождению тиреоидных гормонов и росту тиреоцитов. Около 30% пациентов с БГ имеют членов семьи, которые также имеют БГ или тиреоидит Хашимото. Близнецовые исследования показали, что 80% восприимчивости к БГ является генетической [7]. Существуют хорошо установленные ассоциации между аллелями основного комплекса гистосовместимости с БГ, причем восприимчивость переносится с гаплотипами HLA-DR3 и HLA - DR4 [8]. К другим локусам восприимчивости, в которых была реплицирована ассоциация, относятся локусы цитотоксического Т - лимфоцитарного антигена-4, нерецепторный белок тирозинфосфатазы - 22, основной лейциновый фактор транскрипции 2 и CD40 [9]. Факторы окружающей среды, такие как курение сигарет, стресс и беременность, также предрасполагают к БГ [10,11]. В регионах с нормальным потреблением йода БГ является наиболее частым заболеванием в нозологической структуре синдрома тиреотоксикоза.

В йододефицитных районах наиболее частой причиной тиреотоксикоза является функциональная автономия узлов ЩЖ [12-14]. Автономию можно определить, как функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза. При функциональной автономии клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза и синтезируют гормоны в избыточном количестве. Если продукция тиреоидных гормонов автономными образованиями превышает физиологическую потребность, у больного разовьется тиреотоксикоз. Это может произойти в результате естественного течения узлового зоба или после поступления в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе йодсодержащих фармакологических средств. Процесс развития функциональной автономии длится годами и приводит к клиническим проявлениям тиреотоксикоза, в основном, у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет).

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее частыми причинами являются БГ и узловой/многоузловой токсический зоб. БГ является наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза в богатых йодом географических районах, где ежегодно регистрируется 20-30 случаев на 100 000 человек [14]. В 2001 году распространённость тиреотоксикоза в России составила 18,4 случаев на 100 000 населения [15]. По данным Aмериканской тиреоидной ассоциации (АTA) в 2011году распространенность тиреотоксикоза составила 1,2–1,6%, явного тиреотоксикоза - 0,5–0,6% и субклинического - 0,7–1,0% (16). БГ чаще встречается у женщин и имеет популяционную распространенность 1-1,5%. Примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин БГ развивается в течение жизни [17]. Пик заболеваемости БГ приходится на пациентов в возрасте 30-60 лет, причем повышенная заболеваемость наблюдается среди афроамериканцев [18].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Жалобы и анамнез

Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса. Нередко, больные отмечают увеличение ЩЖ, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость [19]. Серьезную опасность для лиц пожилого возраста представляют сердечные эффекты тиреотоксикоза [20,21]. Фибрилляции предсердий – грозное осложнение тиреотоксикоза. Фибрилляции предсердий развивается не только у лиц с манифестным, но и у лиц с субклиническим тиреотоксикозом, особенно имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию [22,23]. В начале появления фибрилляция предсердий обычно носит пароксизмальный характер, но при сохраняющемся тиреотоксикозе переходит в постоянную форму. У больных с тиреотоксикозом и фибрилляцией предсердий повышен риск тромбоэмболических осложнений [24]. При длительно существующем тиреотоксикозе у больных может развиться дилятационная кардиомиопатия, которая обуславливает снижение функционального резерва сердца и появление симптомов сердечной недостаточности [25,26]. Примерно у 40 — 50% пациентов с БГ развивается ЭОП, которая характеризуется поражением мягких тканей орбиты: ретробульбарной клетчатки, глазодвигательных мышц; с вовлечением зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаза (век, роговицы, конъюнктивы, слезной железы). У больных развивается спонтанная ретробульбарная боль, боль при движениях глазами, эритема век, отек или припухлость век, гиперемия конъюнктивы, хемоз, проптоз, ограничение подвижности глазодвигательных мышц. Наиболее тяжелыми осложнениями ЭОП являются: нейропатия зрительного нерва, кератопатия с формированием бельма, перфорация роговицы, офтальмоплегия, диплопия [27].

Развитие функциональной автономии, преимущественно, у лиц пожилого возраста определяет клинические особенности данного заболевания. В клинической картине, как правило, доминируют сердечно-сосудистые и психические расстройства: апатия, депрессия, отсутствие аппетита, слабость, сердцебиения, нарушения сердечного ритма, симптомы недостаточности кровообращения [28-30] Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, патология пищеварительного тракта, неврологические расстройства маскируют основную причину заболевания.

В отличие от функциональной автономии узлов ЩЖ, при которой имеется длительный многолетний анамнез узлового/многоузлового зоба, при БГ обычно имеет место короткий анамнез: симптомы развиваются и прогрессируют быстро и в большинстве случаев приводят пациента к врачу через 6–12 месяцев от начала заболевания.

Физикальное обследование

Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные. На отдельных участках кожи иногда определяют депигментированные очаги (витилиго). Волосы тонкие и ломкие, ногти мягкие, исчерченные и ломкие. В ряде случаев наблюдается дермопатия или претибиальная микседема.

Пальпация щитовидной железы: ЩЖ в 80% случаев при БГ, как правило диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При наложении на неё фонендоскопа можно выслушать систолический шум, что вызвано значительным усилением кровоснабжения органа. При узловом/многоузловом зобе в ЩЖ пальпируются очаговые образования.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре выявляется тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум, систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий. Хотя все эти изменения присутствуют у большинства больных с тиреотоксикозом, на первый план по клинической значимости выходит фибрилляция предсердий, которая развивается у 5-15% пациентов. Этот процент выше среди пожилых больных и пациентов с предшествующим органическим поражением сердца. ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца могут сами по себе вызвать нарушение ритма. В таких случаях тиреотоксикоз лишь ускоряет этот процесс. Существует прямая зависимость фибрилляции предсердий от степени тяжести и длительности заболевания. В начале заболевания фибрилляция предсердий носит пароксизмальный характер, но с прогрессированием тиреотоксикоза может перейти в постоянную форму. При эффективном лечении тиреотоксикоза чаще всего синусовый ритм восстанавливается после достижения эутиреоза. У больных с предшествующим заболеванием сердца или более длительным течением мерцательной аритмии синусовый ритм восстанавливается гораздо реже. Трепетание предсердий встречается довольно редко (1,2-2,3%), экстрасистолия - в 5-7% случаев, пароксизмальная тахикардия - в 0,2-3,3% случаев. В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла и развитием синдрома его слабости.

Фибрилляция предсердий может вызывать тромбоэмболии сосудов, особенно мозговых, что требует назначения антикоагулянтной терапии [31,32]. У пожилых больных тиреотоксикоз может сочетаться с ИБС [33]. Увеличение ЧСС и потребности миокарда в кислороде может проявить скрытую форму стенокардии и привести к декомпенсации сердечной недостаточности. Поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе определяют тяжесть и прогноз заболевания. Более того, состояние сердечно-сосудистой системы после устранения тиреотоксикоза, будет определять качество жизни и трудоспособность "выздоровевшего" человека. Известно, что при тиреотоксикозе уже в покое миокард развивает гиперфункцию и за счет неё обеспечивает организм увеличенными запросами в кислороде. С другой стороны, при физической нагрузке или в критической ситуации миокард должен резко увеличить свою работу, т.е. использовать свой функциональный резерв. Именно от функционального резерва сердца зависит адаптация организма к возросшим потребностям при тиреотоксикозе. У пациентов с тиреотоксикозом функциональный резерв сердца значительно снижен, но при достижении эутиреоза повышается, не достигая исходного уровня, что при определенных условиях может определять в дальнейшем развитие сердечной недостаточности.

Желудочно-кишечный тракт: несмотря на повышенный аппетит, для тиреотоксикоза характерно прогрессирующее снижение массы тела. Редко на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза вес может увеличиваться, при этом у больных отмечается повышенный уровень иммунореактивного инсулина, при нормальном уровне С-пептида.

Опорно-двигательный аппарат: нарушения проявляются нарастающей слабостью, проксимальной мышечной атрофией, тремором мелких мышечных групп всего тела (симптом «телеграфного столба»), развитием периодических транзиторных параличей и парезов, снижение содержания миоглобина, повышение риска переломов [34,35].

ЦНС: отмечается увеличение скорости прохождения рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Глазные симптомы, сопровождающие тиреотоксикоз:

• Симптом Грефе — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вниз (обусловлено гипертонусом мышцы, поднимающей верхнее веко)

• Симптом Кохера — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде верх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко

• Симптом Дальримпля — расширение глазной щели с появлением белой полоски между верхним лимбом и краем верхнего века (ретракция век)

• Симптом Штельвага — редкое мигание век в сочетании с расширением глазной щели. В норме у здоровых людей наблюдается 3 мигания в 1 мин.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Жалобы и анамнез (раздел Клиническая картина)

Физикальное обследование (раздел Клиническая картина)

Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные диагностические исследования при болезни Грейвса

Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3 [36,37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: при манифестном тиреотоксикозе концентрация ТТГ должна быть низкой (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено. При субклиническом тиреотоксикозе при низком уровне ТТГ, уровень свТ4 и свТ3 в сыворотке крови в пределах нормы. Измерение сывороточного ТТГ обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью из всех одиночных анализов крови, используемых при подозрении на тиреотоксикоз, и должно использоваться в качестве начального скринингового теста.

Рекомендуется исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ [38,39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Антитела к рТТГ являются специфическими биомаркерами БГ [40,41]. Метаанализ 21 исследований показал, что чувствительность и специфичность сывороточной концентрации антител к рТТГ, измеренной с помощью анализов связывания второго и третьего поколений, составила 97 и 98% соответственно [42]. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. Кроме того, антитела к рТТГ является высокочувствительным и прогностическим биомаркером экстратиреоидных проявлений БГ [43-45], а также полезным прогностическим показателем фетального или неонатального гипертиреоза [46].

Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к тиреопероксидазе (ТПО) и к тиреотропному гормону (ТГ) для диагностики БГ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: антитела к ТГ и ТПО выявляются у 40-60% пациентов с БГ и примерно у 80-90% пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. При воспалительных и деструктивных процессах в ЩЖ не аутоиммунной природы антитела могут присутствовать, но их уровень чаще невысок.

Лабораторные диагностические исследования при узловом/многоузловом токсическом зобе

Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3 [36,37].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ, ТПО, ТГ не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: Антитела к рТТГ являются специфическими биомаркерами БГ [40,41]. Исследование антител к рТТГ, ТПО, ТГ проводится только в рамках дифференциальной диагностики с БГ или другими формами тиреотоксикоза.

Инструментальные диагностические исследования

Инструментальная диагностика включает: ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфию ЩЖ, рентгенологическое исследование, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Инструментальные диагностические исследования при болезни Грейвса

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с БГ [47].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: УЗИ это удобный, неинвазивный, быстрый и эффективный метод исследования пациентов с БГ [48]. С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл, эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при БГ снижена, эхоструктура обычно однородная. С целью оценки кровоснабжения щитовидной железы проводится цветное допплеровское картирование. При БГ отмечается его усиление [49-51].

Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани [52]. Наиболее часто используется изотоп технеция - 99mТс-пертехнетат и 99Tc-технетрил. При БГ отмечается диффузное усиление захвата изотопа всей ЩЖ. Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при БГ, многоузловом токсическом зобе с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (аутоиммунный тиреоидит (АИТ), подострый тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа). В отличие от 99mТс-пертехнетата, который проникает в клетки посредством натрий-йодного симпортера, 99Tc-технетрил проходит через мембрану тиреоцитов путем пассивной диффузии и накапливается в митохондриях, что позволяет исключить фактор йодной блокады, возникший на фоне приема амиодарона на визуализацию и выявить деструкцию тиреоидной ткани.

Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода [53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: проведение КТ и МРТ помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода. Значительно менее информативно в этом плане рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода.

Инструментальные диагностические исследования при узловом/многоузловом токсическом зобе

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с узловым/многоузловым токсическим зобом [47,54].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: при проведении УЗИ определяют объем и эхоструктуру ЩЖ, наличие узловых образований. Протокол УЗИ (обсуждается в отдельных рекомендациях) должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик. С целью оценки кровоснабжения проводится цветное допплеровское картирование.

Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом/многоузловом зобе, если уровень ТТГ ниже нормы или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел (узлы), при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. В ряде случаев автономия может носить диффузный характер, за счет диссеминации автономно функционирующих участков по всей ЩЖ. Важным показанием к сцинтиграфии ЩЖ является дифференциальная диагностика гиперфункции ЩЖ при узловом/многоузловом токсическом зобе с БГ и заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (безболевой тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2 типа) [55,56].

Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода [57].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

Пункционная биопсия и цитологическое исследование проводятся при наличии узловых образований ЩЖ, что обсуждается в отдельных рекомендациях. Если у пациента с БГ обнаружен узел ЩЖ, его следует оценить и лечить в соответствии с рекомендациями, касающимися узлового эутиреоидного зоба.

Лечение

Лечение тиреотоксикоза, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Введение в раздел: В настоящее время существует три метода лечения тиреотоксикоза с диффузным/узловым зобом:

• консервативное лечение;

• хирургическое лечение;

• терапия радиоактивным йодом ¹³¹I .

Лечение Болезни Грейвса

Независимо от выбора метода лечения БГ терапия тиреотоксикоза всегда начинается с назначения тиреостатиков [58].

Консервативное лечение

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или перед проведением курса радиойодтерапии (РЙТ), а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного (12 – 24 месяца) курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии [14,59-61]. Важным условием планирования длительной тиростатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Лечение тиреотоксикоза, обусловленного гиперпродукцией тиреоидных гормонов, начинается с приема тиреостатиков.

Немедикаментозное лечение. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Рекомендуется: при впервые выявленной манифестной БГ начинать лечение тиреотоксикоза с назначения тиреостатиков.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

К тиреостатикам относятся производные имидазола (тиамазол**) и тиоурацила (пропилтиоуроцил**) [62,63]. Эти препараты подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодирование тиреоглобулина и конденсацию йодтирозинов, в результате чего снижается синтез гормонов ЩЖ. Кроме того, пропилтиоурацил** нарушает конверсию Т4 в Т3. Период полувыведения из крови тиамазола** составляет 4-6 часов, пропилтиоурацила** –1-2 часа. Длительность действия тиамазола** продолжается более суток, пропилтиоурацила** - 12-24 часа. Тиамазол** является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ.

Рекомендуется: перед началом тиреостатической терапии определение исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печёночного профиля, включая билирубин и трансаминазы [64,65].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – I).

Рекомендуется: у всех пациентов, получающих тиреостатики, при фебрильных состояниях, при фарингите и ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется: информировать пациентов о потенциальных побочных эффектах тиреостатиков и необходимости немедленного информирования врача в случае развития у них желтухи, легкой простуды, жидкого стула, темной мочи, лихорадки, фарингита или цистита.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: агранулоцитоз является редким (0,06%), но грозным осложнением приема тиреостатиков [66-69], крайне редко возникает изолированная тромбоцитопения. До получения результатов анализа крови следует отменить прием тиреостатика. При выявлении нейтропении (абс. количество нейтрофилов <1.5х10*9/л) или агранулоцитоза (абс. количество нейтрофилов <0.5х10*9/л) прием тиреостатиков не возобновляется. Показана госпитализация. Лечение преднизолоном не эффективно. Следует отменить назначенные ранее препараты, вызывающие нейтропению: анальгин, парацетомол, бисептол, нитрофураны и т.д. Рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии препаратами широкого спектра (цефалоспорины, фторхинолоны) внутривенно. Возможно (желательно, но необязательно) применение препаратов гранулоцит-колониестимулирующих факторов (Г-КСФ): филграстим: нейпоген, нейпомакс, граноген; ленограстим: граноцит в дозе 5 мг/кг/сутки подкожно или внутривенно, вплоть до достижения абсолютного количества нейтрофилов 1.5х10*9/л. Контроль клинического анализа крови проводится ежедневно. Консультация гематолога по показаниям. После нормализации количества нейтрофилов и стабилизации состояния – оперативное лечение или РЙТ.

К другим крайне редким тяжёлым побочным эффектам относят острый некроз печени (пропилтиоурацил), холестатический гепатит (карбимазол), волчаночно-подобный синдром и васкулит, которые могут быть ассоциированы с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами [70-72].

Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов на фоне тиреостатической терапии не рекомендуется. Легкие лейкопенические реакции на тиреостатиках возникают не редко, но они почти всегда транзиторны.

Тиамазол** изначально назначается в дозах: 20 - 30 - 40 мг (на 2 приема) или пропилтиоурацил — 200 - 300 – 400 мг (на 3 — 4 приема) в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, соответственно. На фоне такой терапии спустя 3 - 4 недели удается достичь нормализация уровня свТ4 и свТ3. Уровень ТТГ может сохраняться ниже нормы в течение 4 месяцев, несмотря на нормальные и даже пониженные концентрации тиреоидных гормонов в крови, поэтому его определение не имеет большого значения в тактике ведения больного в первые месяцы от начала лечения.

После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика.

Комментарии: надо помнить, что быстрое уменьшение дозы тиамазола** до 5 мг в начале лечения часто приводит к декомпенсации тиреотоксикоза.

После нормализации уровня тиреоидных гормонов возможен переход на одну из двух схем тиреостатической терапии [73]:

Схема «блокируй» - подразумевает монотерапию тиреостатиком в относительно небольшой дозе (7,5 – 10 мг тиамазола**) под ежемесячным контролем уровня тиреоидных гормонов. Плюсом этой схемы является назначение относительно небольшой дозы тиреостатика, относительным минусом – менее надежная блокада ЩЖ, в связи с чем приходится часто менять дозу (титрационный режим).

Схема «блокируй и замещай» - тиреостатик назначается в большей дозе (10 – 15 -20 мг/сут) и одновременно, начиная от момента нормализации уровня свТ4 или несколько позже пациенту назначается левотироксин натрия** в дозе 25 — 50 мкг в день.

Комментарии: вероятность развития стойкой ремиссии одинакова при использовании схемы "блокируй и замещай" или монотерапии тиреостатиками [74].

Рекомендуется: на период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов [75].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: бета-блокаторы: пропранолол** (20-40 мг каждые 6 ч) или бета -блокаторы более длительного действия (атенолол**/бисопролол**) назначаются для контроля адренергических симптомов, таких как учащенное сердцебиение и тремор, особенно на ранних стадиях до начала действия. Высокие дозы пропранолола** (40 мг 4 раза в день) подавляют периферическое превращение Т4 в Т3. Кардиоселективные бета-блокаторы с более высокими кардиопротекторными эффектами профилактики фибрилляции предсердий представляют собой альтернативный выбор, особенно для пациентов с бронхиальной астмой. Антикоагулянтная терапия варфарином** или прямыми пероральными антикоагулянтами должна рассматривается у всех пациентов с фибрилляцией предсердий.

Рекомендуется: продолжить лечение тиреостатиками в течение 12-18 месяцев, затем лечение отменяют, если уровни ТТГ и антител к рТТГ нормализовались [73,76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется: измерять уровень антител к рТТГ перед отменой приема тиреостатиков, т.к. это позволяет предсказать вероятность рецидива тиреотоксикоза. В отсутствие антител больше шансов длительной ремиссии заболевания [77,78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется: при сохраняющемся повышенном уровне антител к рТТГ продолжить тиреостатическую терапию еще в течение 12 месяцев или направить пациента на радикальное лечение (РЙТ или тиреоидэктомию), предварительно обсудив с пациентом [79].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: следует учитывать, что антитела к рТТГ могут оставаться повышенными в связи с возможностью появления блокирующих функцию ЩЖ антител к рТТГ [80.81].

Комментарии: Длительную консервативную терапию в большинстве случаев не целесообразно проводить в следующих группах пациентов (имеет значение сочетание нескольких признаков (значительное увеличение объема ЩЖ (более 40 мл), длительный анамнез тиреотоксикоза (более 2 лет), включая сохранение или рецидив тиреотоксикоза после 1-2 летнего курса тиреостатической терапии, тяжелые осложнения тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность), агранулоцитоз в анамнезе, невозможность частого (раз в 1 – 2 месяца в начале лечения) контроля функции ЩЖ и наблюдения эндокринолога, в том числе вследствие низкой приверженности пациента к лечению.

Частота сохранения тиреотоксикоза после отмены тиреостатических препаратов и/или его отдаленных рецидивов составляет 70% и более. Если у пациента с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) после отмены тиреостатика вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Лечение радиоактивным ¹³¹ йодом

РЙТ - эффективный, безопасный и экономически выгодный метод лечения пациентов с различными формами токсического зоба [82]. Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

РЙТ при БГ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным, после неадекватных по объему операции, а также в качестве первоначального лечения БГ [83].

РЙТ осуществляется путем проведения целого комплекса технологических процессов, взаимно связанных между собой. РЙТ включает следующие технологии: предварительное обследование, радионуклидную диагностику с внутривенным введением РФП, подготовку РФП, РЙТ с пероральным введением РФП, технологию дозиметрического сопровождения (дозиметрическое планирование РЙТ, контроль реальных доз облучения пациентов при РЙТ, радиационный контроль больных, радиационный контроль персонала и помещений отделения РЙТ) [84]. РЙТ может проводиться только в специализированных центрах, способных обеспечить радиационную и экологическую безопасность для больных, сотрудников и окружающей среды.

Не рекомендуется: проведение РЙТ в период беременности и грудного вскармливания абсолютно противопоказаны [85,86].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется проведение теста на беременность у пациенток репродуктивного возраста за 48 часов до проведения РЙТ с целью исключения беременности [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется отложить зачатие как минимум на 6 месяцев после РАИ как у мужчин, так и у женщин.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: плоды, которые подвергаются воздействию РЙТ после 10-11 недели гестации, могут рождаться без щитовидной железы, а также имеют больший риск снижения интеллекта [87]. В настоящее время нет данных о влиянии терапии на фертильность, частоту самопроизвольного прерывания беременности, мертворождения, а также врожденных дефектов развития у потомства в долгосрочном периоде [88].

Рекомендуется наблюдение пациентов в течение первых 1-2 месяцев после РЙТ БГ включая оценку свТ4, свТ3, ТТГ. Мониторинг тиреоидной функции следует продолжать в течение 6 месяцев с 4-6-недельными интервалами или до тех пор, пока развившийся у пациента гипотиреоз не будет компенсирован назначением левотироксина натрия [89-91].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель

Комментарии: Гипотиреоз может развиваться в период от 4 недель (у 40% пациентов развитие гипотиреоза отмечается к 8й неделе и у более чем 80% - к 16й неделе) [92]. Частота развития гипотиреоза через год после РЙТ составляет 5-50% и положительно коррелирует с дозой радиоактивного йода. Далее ежегодная частота достижения гипотиреоза составляет 3-5%, и она мало зависит от дозы радиоактивного йода [93]. Даже при использовании низких доз радиоактивного йода, что связано с увеличением частоты персистирования и рецидива заболевания, развитие гипотиреоза не может быть исключено [94.]. Транзиторный гипотиреоз развивается в ранние сроки после РЙТ (примерно через 4-6 недель), встречается редко и сопровождается последующим полным восстановлением функции щитовидной железы или рецидивом тиреотоксикоза [95].

Принцип наиболее низкой эффективной дозы важен в рамках терапии радиоактивным йодом, но зачастую это труднодостижимо при желании сохранить баланс между быстрым купированием тиреотоксикоза и отсроченным наступлением гипотиреоза. Поэтому многие специалисты отказываются от точного расчета доз и предлагают фиксированные (185, 370, or 555 МБк) на основании клинических параметров таких, как размер щитовидной железы [96].

Поскольку уровень ТТГ может оставаться подавленным в течение месяца или дольше, его уровень следует интерпретировать с осторожностью и только в совокупности с уровнем свТ4, свТ3, изолировано он не должен использоваться для решения вопроса о начале терапии левотироксином. При инициации терапии левотироксином его дозу следует титровать с использованием оценки уровня свТ4. Необходимая доза может быть меньше стандартной заместительной дозы. Следует избегать наступления манифестного гипотиреоза, особенно у пациентов с активной фазой ЭОП. При достижении эутиреоидного состояния рекомендована оценка функции щитовидной железы пожизненно как минимум ежегодно, а также при развитии у пациента симптомов гипотиреоза или тиреотоксикоза.

Рекомендуется проведение РЙТ повторно пациентам, у которых сохраняется тиреотоксикоз в течение 6 месяцев после РЙТ [97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: пациенты, у которых отмечается персистирующий подавленный уровень ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободных фракций Т4 и Т3, могут не требовать немедленного повторного проведения РЙТ, однако нуждаются в более тщательном наблюдении на случай возникновения рецидива или развития гипотиреоза.

Комментарии: до проведения РЙТ необходимо устранить симптомы тиреотоксикоза. Пациент должен получать адекватные дозы тиреостатиков до нормализации концентрации свТ4 и свТ3. Предварительная терапия необходима, так как развитие радиационного тиреоидита может утяжелить симптомы тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь [98]. Предшествующий прием тиреостатиков не подавляет проникновение 131I в ЩЖ и не снижает эффективность РЙТ в случае, если антитиреоидные препараты отменены за неделю до и в течение недели после проведения [99,100]. При субклиническом тиреотоксикозе РЙТ можно проводить без назначения тиреостатических препаратов.

Пациенты, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счёт усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжёлым тиреотоксикозом, должны получать терапию β-блокаторами и тиреостатиками перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз [101, 102]. В случае, если бета-блокаторы применялись до проведения РЙТ, они должны быть отменены при нормализации уровней свободных фракций Т4 и Т3.

Рекомендуется у пожилых пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией через 3-7 дней после проведения РЙТ рассмотреть возобновление терапии антитиреоидными препаратами с постепенной их отменой по мере нормализации функции щитовидной железы [103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Среди нежелательных эффектов РЙТ может наблюдаться боль в области ЩЖ, отек и сиалоаденит. Отсутствуют доказательства увеличения частоты рака ЩЖ, а также общей смертности вследствие онкологических заболеваний после терапии 131I [104]. При лечении БГ отмечается снижение смертности по сравнению с нелеченными пациентами [105].

Оперативное лечение болезни Грейвса

Оперативное лечение является радикальным методом лечения и показано при нецелесообразности консервативной терапии (критерии см. выше), при рецидиве тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии, предпочтении пациента, большом объеме щитовидной железы.

Рекомендуется до хирургического лечения БГ нормализовать уровень тиреоидных гормонов (свТ4 и свТ3).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется проводить коррекцию дефицита витамина D до операции, чтобы снизить риск послеоперационной гипокальциемии [106].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется проведение тотальнай тиреоидэктомии в качестве метода выбора хирургического лечения [107,108].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не отличаются с функциональной точки зрения – в обоих случаях исходом операции является гипотиреоз. Чтобы свести к минимуму риск осложнений (гипопаратиреоз, паралич гортанного нерва, раневая инфекция) хирургическое вмешательство должно выполняться квалифицированным хирургом, владеющему техникой тиреоидэктомии [109].

Рекомендуется в исключительных обстоятельствах, когда достижение эутиреоидного состояния невозможно (аллергия на антитиреоидные препараты, агранулоцитоз) и существует необходимость в срочном проведении тиреоидэктомии (проведение РЙТ невозможно), необходимо назначение плазмафереза или пламмерунга (назначение пациенту йодида калия непосредственно в предоперационном периоде в сочетании с β-блокаторами) [110].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: калия йодид назначается в виде 5-7 капель (0,25– 0,35 мл) раствора Люголя (8 мг йодида/капля) или 1-2 капель (0,05–0,1 мл) насыщенного раствора калия йодида (50 мг йодида/капля) три раза в день, с водой в течение 10 дней до операции [111].

Комментарии: после тиреоидэктомии рекомендуется определение уровня ионизированного кальция, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д. Приём антитиреоидных препаратов необходимо прекратить. Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение болезни Грейвса во время беременности и послеродовом периоде

Планирование беременности при болезни Грейвса.

Планирование беременности следует отложить пока эутиреоз не будет достигнут и подтвержден дважды в течение 2 месяцев на стабильном терапевтическом режиме [112,113,114]. Женщины должны быть проинформированы о: (1) повышенном риске врожденных дефектов, вызванных приемом антитиреоидных препаратов; (2) возможности прекращения приема тиреостатиков в течение 6-10 недели беременности; (3) предпочтении приема пропилтиоурацила, до/во время первого триместра беременности; (4) приеме тиамазола с 16 недели беременности; (5) противопоказании лечения по схеме “блокируй и замещай”. Беременность должна быть отсрочена на 6 месяцев после РЙТ, в этот период рекомендуется контрацепция. Тиреоидэктомия показана в случае противопоказаний или несогласия приема тиреостатиков/РЙТ. После операции эутиреоз должен быть подтвержден до зачатия.

Рекомендуется: женщины с БГ репродуктивного возраста должны иметь стабильный эутиреоз перед попыткой забеременеть.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: женщины с БГ должны быть проинструктированы немедленно подтвердить беременность и обратиться к врачу.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Рекомендуется: женщины, получавшие тиамазол, должны быть переведены на пропилтиоурацил при планировании беременности и/или в течение первого триместра беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Беременность и болезнь Грейвса

Во время беременности потребность организма женщины в тиреоидных гормонах возрастает на 30–50%, поэтому изменение функции ЩЖ происходит уже с первых недель беременности [115,116]. Повышение продукции тиреоидных гормонов является результатом влияния специфических факторов, приводящих к гиперстимуляции ЩЖ. У 2% беременных развивается гестационный гипертиреоз в результате стимулирующего влияния хорионического гонадотропина (ХГЧ) [117,118,119].

Рекомендуется: при выявлении у беременных женщин (особенно в первой половине беременности) подавленного уровня ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) определить уровень свТ4 и свТ3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии. Дифференциальная диагностика БГ и гестационного гипертиреоза основывается на выявлении антител к рТТГ, наличии ЭОП, данных УЗИ ЩЖ; выявление антител к ТПО этого сделать не позволяет. Проведение сцинтиграфии ЩЖ абсолютно противопоказано (смотреть выше).

Рекомендуется: всем женщинам с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ в анамнезе определять уровень антител к рТТГ в сыворотке крови при первом выявлении беременности [120-124].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: во время беременности назначать минимально возможную дозу тиреостатика, режим “блокируй и замещай” противопоказан.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: методом выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности являются антитиреоидные препараты. Целью приема тиреостатиков является смягчение симптомов тиреотоксикоза у матери без развития гипотиреоза у плода. Это достигается путем подбора таких доз тиреостатика, которые позволяют сохранить умеренно повышенный уровень свТ4, не добиваясь нормализации ТТГ.

Рекомендуется: свT4 и ТТГ следует определять каждые 2 недели после начала терапии и каждые 4 недели после достижения целевого значения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендуется: рассмотреть вопрос о переходе на прием тиамазола с 16 недели беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: начальная суточная доза антитиреоидных препаратов зависит от тяжести тиреотоксикоза: тиамазол 5-15 мг, пропилтиоурацил 50-200 мг [125,126,127]. Эмбриопатия на фоне приема тиамазола встречается у 2-4% детей, особенно в течение 6-10 недели беременности [128-130]. Распространенность врожденных дефектов одинакова при приеме пропилтиоурацил, но спектр дефектов менее выражен [131,132], поэтому препаратом выбора в первом триместре является пропилтиоурацил. Во II и III триместре пропилтиоурацил (вследствие более выраженной гепатотоксичности) следует заменить тиамазолом [133-135].

Пропранолол 10–40 мг 3-4 раза в день можно использовать, однако следует избегать длительного лечения, так как бета-адреноблокаторы могут вызывать ограничение внутриутробного роста, брадикардию плода и неонатальную гипогликемию [136].

Рекомендуется: оперативное лечение в случае тяжелого течения тиреотоксикоза и необходимости приема высоких доз антитиреоидных препаратов, а также непереносимости тиреостатика (аллергические реакции или выраженная лейкопения), которое можно проводить во II триместре.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в I триместре высока вероятность спонтанного аборта, а в III — преждевременных родов [137]. После тиреоидэктомии или предельно субтотальной резекции ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином из расчета 2,3 мкг/кг.

Рекомендуется: проведение РЙТ беременным абсолютно противопоказано [138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: если радиоктивный йод был случайно назначен беременной, её необходимо информировать о радиационном риске, включая риск разрушения у плода ЩЖ, если йод был принят после 12 недели беременности. Рекомендации «за» или «против» прерывания беременности, во время которой женщина получила радиоактивный йод, отсутствуют.

Рекомендуется: у женщин, получающих низкие дозы тиамазола (<5-10 мг/сут) или пропилтиоурацил (<50-100 мг/сут), прием тиреостатика может быть отменен во время беременности до 6-10 недели.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии. Только у 5% пациентов с отрицательными антителами к рТТГ развивается рецидив тиреотоксикоза в течение 8 недель после отмены тиреостатиков [139]. Поэтому, в первом триместре возможна отмена тиреостатика с обязательным контролем функции ЩЖ каждые 2 недели. Если у беременной женщины сохраняется эутиреоз, то функцию щитовидной железы контролируют каждые 4 недели в течение второго/третьего триместра. Риск рецидива после отмены тиреостатика увеличивает: период лечения менее 6 месяцев, высокая ежедневная доза препарата, высокий уровень антител к рТТГ, низкий/подавленный уровень ТТГ в сыворотке крови во время приема препарата и наличие ЭОП [133, 140].

Рекомендуется: определять уровень антител к рТТГ на 18-22 неделе беременности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: антитела к рТТГ свободно проникают через трансплацентарный барьер и могут вызвать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного [123,124]. У женщин с повышенным уровнем антител к рТТГ (> 3-кратного увеличения), необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность. Если у женщины не определяются антитела к рТТГ риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.

Послеродовой период и болезнь Грейвса

Рекомендуется: кормящим женщинам с БГ назначаются те же методы лечения, что и не кормящим женщинам.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: назначение тиамазола во время лактации, учитывая опасения по поводу пропилтиоурацил -опосредованной гепатотоксичности.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: небольшие количества тиреостатических препаратов поступают в грудное молоко, поэтому низкие дозы пропилтиоурацила (<250 мг) и тиамазола (<20 мг) считаются безопасными для матери и ребенка. Тиреостатики следует принимать после кормления ребенка грудью и в разделенных дозах [135,141].

Лечение Болезни Грейвса у пациентов с эндокринной офтальмопатией

Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки [142,143]. Остается актуальной проблема выбора метода лечения тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП [144]. Лечение болезни Грейвса мы всегда начинаем с компенсации тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тиреостатиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема "блокируй и замещай" может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние, не прибегая к титрованию дозы [145]. Тиреостатическая терапия напрямую не влияет на течение ЭОП, но может оказывать положительный эффект опосредованно, через достижения эутиреоза [146,147]. По данным рядя исследований РЙТ вызывает прогрессирование ЭОП или ее развитие de novo [148-150], особенно у курильщиков [151], пациентов с ЭОП в анамнезе или недавно диагностированной [152], с поздней коррекцией гипотиреоза после РЙТ [153,154] и высоким уровнем антител к рТТГ [155]. У пациентов группы риска эффективным является назначение низких доз пероральных глюкокортикоидов [156,157], согласно результатам двух рандомизированных контролируемых исследований [147,150] и результатам двух мета-анализов [156,158]. Профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется у пациентов без ЭОП или у пациентов с неактивной ЭОП если другие факторы риска развития ЭОП ассоциированной с РЙТ отсутствуют [142,158].

У пациентов с ЭОП легкой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза проводится независимо от ЭОП ввиду малых рисков прогрессирования ЭОП [116,117]. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не показано при отсутствии других факторов риска прогрессирования ЭОП [115]. Реабилитационная хирургия ЭОП может потребоваться с целью устранения косметических и функциональных дефектов.

У пациентов с ЭОП легкой степени, в активной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП и проводится согласно установленным критериям [2]. Если методом выбора является РЙТ, показано профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов [143,156]. У пациентов на терапии тиреостатиками назначение препаратов селена в течение 6 месяцев улучшает течение ЭОП и предотвращает ее прогрессирование с развитием более тяжелых форм [159].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в неактивной фазе выбор метода лечения тиреотоксикоза не зависит от ЭОП. Если методом выбора является РЙТ, профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов не требуется при отсутствии других факторов риска реактивации ЭОП [144].

У пациентов с ЭОП средней и тяжелой степени, в активной фазе быстрая нормализация функции ЩЖ и стойкое поддержание эутиреоза является приоритетным [60,61,142]. Предпочтительным методом выбора радикального лечения является тиреоидэктомия [160]. Рекомендована неотложная терапия ЭОП.

У пациентов с ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения рекомендовано лечение тиреотоксикоза тиреостатиками и неотложное лечение ЭОП высокими дозами внутривенных глюкокортикоидов с последующей орбитальной декомпрессией при условии отсутствия эффекта от лечения в течение 2-4 х недель [142].

Рекомендуется: быстрая нормализация функции ЩЖ и поддержание стойкого эутиреоза у пациентов с ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций_А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется: профилактическое назначение пероральных глюкокортикоидов после проведения РЙТ пациентам группы риска прогрессирования ЭОП легкой степени в активной фазе.

Уровень убедительности рекомендаций_А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется: быстрое достижение и стойкая компенсация тиреотоксикоза с использованием тиреостатической терапии у пациентов с активной ЭОП средней и тяжелой степени. Лечение ЭОП должно быть приоритетным и выполнено до проведения радикального лечения тиреотоксикоза.

Уровень убедительности рекомендаций_А (уровень достоверности доказательств - 1).

Рекомендуется: методом выбора лечения тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП тяжелой степени с угрозой потери зрения является тиреостатическая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –1)

Рекомендуется: лечение тиреотоксикоза у пациентов с неактивной ЭОП проводится независимо от ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

Лечение субклинического тиреотоксикоза

Субклинический тиреотоксикоз (СТ) ассоциирован с повышенным риском смертности от ИБС, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, переломов и повышенной смертности у пациентов с уровнем ТТГ в сыворотке крови < 0,1 мМЕ/л [161-165]. Кроме того, при наличии антител к рТТГ, определяющих наличие БГ, частота прогрессирования СТ до явного гипертиреоза составляет до 30% в последующие 3 года [166]. В связи с этим, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, лечение показано пациентам старше 65 лет с ТТГ, который устойчиво составляет < 0,1 мМЕ/л, чтобы потенциально избежать этих серьезных нежелательных явлений и риска прогрессирования до явного гипертиреоза. Лечение также может быть рассмотрено у пациентов старше 65 лет с уровнем ТТГ составляет 0,1–0,39 мМЕ/л из-за повышенного риска развития фибрилляции предсердий, а также может быть целесообразным у более молодых (< 65 лет) пациентов с ТТГ < 0,1 мМЕ/л из-за риска прогрессирования, особенно при наличии факторов риска или сопутствующей патологии.

Рекомендуется: лечение субклинического тиреотоксикоза пациентам с БГ > 65 лет с устойчивым уровнем ТТГ < 0,1 мМЕ/л.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: назначение тиреостатических препаратов в качестве первого выбора лечения субклинического тиреотоксикоза пациентам с БГ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Лечение тиреотоксического криза

Тиреотоксический криз (ТК) - опасное состояние, угрожающее жизни больного. При смертности, оцениваемой в 10%, ТК требует быстрой диагностики и экстренного лечения [167, 168]. Это состояние проявляется резким увеличением выраженности симптомов тиреотоксикоза, гипертермией, нарушением сознания, сердечной недостаточностью, диареей, желтухой. Диагностические критерии ТК у пациентов с тяжелым течением БГ включают лихорадку, тахикардию, аритмию, застойную сердечную недостаточность, возбуждение, бред, психоз, ступор, кому, тошноту, рвоту, диарею, печеночную недостаточность [169]. Общенациональные исследования в Японии выявили высокий уровень заболеваемости и смертности от этого заболевания и впоследствии предложили мультимодальное лечение (комплексного подхода к лечению), включая внутривенное введение ММИ или ПТУ (40 или 400 мг каждые 8 ч), глюкокортикоиды (метилпреднизолон 50 мг внутривенно), бета-блокаторы (пропранолол 40 мг каждые 6 ч) и мониторинг в отделении интенсивной терапии [170]. Наиболее частой причиной смерти от ТК была полиорганная недостаточность, за которой следовали сердечная и дыхательная недостаточность, аритмия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, перфорация желудочно-кишечного тракта, гипоксический синдром мозга и сепсис [171].

Рекомендуется: использовать мультимодальный подход к лечению пациентов с БГ и ТК, включающий терапию антитиреоидными препаратами, введение глюкокортикоидов, бета-адреноблокаторов, ликвидация гипоксии, гипертермии, дегидратации, реанимационные мероприятия, симптоматическая терапия, пищевая поддержка, респираторная помощь и мониторинг в отделении интенсивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Лечение узлового/многоузлового токсического зоба (УТЗ/МТЗ)

Введение в раздел: пациентам с УТЗ/МТЗ показана терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия после подготовки тиреостатиками. Длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение (престарелый возраст, наличие тяжелой сопутствующей патологии).

Рекомендуется: проведение РЙТ или хирургического лечения пациентам с УТЗ/МТЗ. Длительное лечение тиреостатиками целесообразно лишь в случаях невозможности выполнить радикальное лечение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: При принятии решения о лечении следует учитывать несколько клинических и демографических факторов, а также предпочтения пациента [172]. После постановки диагноза лечащий врач и пациент должны обсудить каждый из вариантов лечения, включая преимущества, ожидаемую скорость выздоровления, побочные эффекты. Показания к РЙТ включают пожилой возраст пациента, сопутствующую коморбидную патологию, предшествующие операции на ЩЖ, небольшой размер зоба [173]. Показаниями к хирургическому лечению являются: наличие симптомов компрессии органов шеи, большой размер зоба (>80 см3), загрудинное расположение зоба (174,175).

Предварительное лечение тиамазолом** перед проведением терапии 131I при УТЗ/МТЗ должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжёлый тиреотоксикоз [176, 177].

Рекомендуется: пациентам с УТЗ/МТЗ, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счёт усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжёлым тиреотоксикозом, проведение терапии β-блокаторами и тиреостатиками перед терапией 131I пока не будет достигнут эутиреоз.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Рекомендуется: у пациентов с повышенным риском осложнений вследствие обострения тиреотоксикоза следует рассмотреть возможность возобновления приема тиреостатиков через 3-7 дней после проведения РЙТ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: если антитиреоидные препараты используется при подготовке к РЙТ у пациентов с УТЗ/МТЗ, следует не допускать нормализации или повышения уровня ТТГ, чтобы предупредить прямое воздействия РЙТ на перинодулярную и контралатеральную нормальную ткань ЩЖ, что увеличивает риск развития гипотиреоза [178].

Рекомендуется: у пациентов с УТЗ/МТЗ достаточная активность 131I, обеспечивающая ликвидацию тиреотоксикоза, должна быть введена однократно

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: для лечения УТЗ/МТЗ применяют более высокие активности (350-450 Гр), поскольку 131I поглощается только автономными участками и частота развития гипотиреоза значительно ниже, чем при РЙТ БГ [179, 180]. Целью лечения автономии может быть деструкция автономно функционирующей ткани с восстановлением эутиреоза, хотя достижение гипотиреоза и в этой ситуации более надежно страхует от рецидива тиреотоксикоза.

Рекомендуется: наблюдение пациентов после РЙТ по поводу УТЗ/МТЗ в течение 1-2 месяцев с оценкой уровня свТ4 и ТТГ. Биохимический мониторинг следует продолжать с интервалом от 4 до 6 недель в течение 6 месяцев или до тех пор, пока у пациента не появится гипотиреоз и он не будет стабильно получать заместительную терапию тиреоидными гормонами. В дальнейшем – как минимум 1 раз в год по клиническим показаниям.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: РЙТ УТЗ/МТЗ приводит к восстановлению эутиреоза, примерно, у 55% пациентов через 3 месяца и у 80% пациентов через 6 месяцев [180].
Объем зоба уменьшается в течение 24 месяцев, примерно, на 40% [181]. Риск персистирующего или рецидивирующего тиреотоксикоза варьирует от 0% до 30%, в зависимости от исходных данных [182].

Рекомендуется: если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после РЙТ УТЗ/МТЗ повторное проведения РЙТ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: в рефрактерных случаях стойкого тиреотоксикоза, вызванного УТЗ/МТЗ, после РЙТ может быть рассмотрено хирургическое вмешательство [183,184]. У некоторые пациентов с персистирующим тиреотоксикозом после РЙТ назначение антитиреоидных препаратов с последующим мониторированием функции ЩЖ позволяет контролировать тиреоткосикоз до тех пор, пока РЙТ не станет эффективной.

Рекомендуется: если в качестве метода лечения УТЗ/МТЗ выбрана операция, у пациентов с манифестным тиреотоксикозом необходимо достижение эутиреоза на фоне терапии тиреостатиками, возможно в комбинации с β-адреноблокаторами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: операцией выбора при МТЗ является тиреоидэктомия [186,187]. Резекция пораженной доли ЩЖ может рассматриваться при УТЗ [188]. После тиреоидэктиомии по поводу МТЗ рекомендуется определение уровня иоинизированного кальция сыворотки и, основываясь на полученных результатах, дополнительное назначение препаратов кальция и витамина Д. После операции по поводу МТЗ заместительная терапия препаратами левотироксина натрия** должна быть начата в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг). ТТГ должен определяться каждые 2 месяца до тех пор, пока он не стабилизируется, а затем – ежегодно. После операции по поводу УТЗ уровень ТТГ и св. Т4 должны быть определены через 4-6 недель после операции и, при устойчивом повышении уровня ТТГ, должна быть начата терапия препаратами левотироксина натрия**.

Рекомендуется: после тиреоидэктомии по поводу МТЗ следует измерять уровень иоинизированного кальция в сыворотке крови и паратгормона или без него, а также назначать пероральную терапию препаратами кальция и витамина Д на основе полученных результатов.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: после тиреоидэктомии по поводу МТЗ следует начинать заместительную терапию тиреоидными гормонами в дозе, соответствующей весу пациента (1,7 мкг/кг) и возрасту, причем пожилым пациентам требуется несколько меньше. ТТГ следует измерять каждые 1-2 месяца до стабильного уровня, а затем ежегодно.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Рекомендуется: после гемитиреоидэктомии по поводу УТЗ исследовать уровень ТТГ и свТ4 через 4-6 недель после операции с целью начала приема препаратов левотироксина натрия**, если наблюдается стойкое повышение ТТГ выше референтного диапазона.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: после гемитиреоидэктомии по поводу УТЗ не требуется исследовать уровень кальция в сыворотке крови. Назначение тиреоидных гормонов требуется примерно у 15-20% пациентов после гемитиреоидэктомии [189]. Уровень ТТГ может оставаться в высоком нормальном диапазоне в течение 3-6 месяцев после гемитиреоидэктомии, поэтому продолжение наблюдения у бессимптомного пациента в течение 4-6 месяцев после операции является целесообразным, поскольку может произойти восстановление нормальной функции ЩЖ [190].

Рекомендуется: проведение РЙТ после неадекватной по объему операции по поводу МТЗ и персистенции тиреотоксикоза.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: стойкий или рецидивирующий тиреотоксикоз после операции свидетельствует о неадекватности хирургического вмешательства. Поскольку повторная операция на ЩЖ сопряжена со значительно повышенным риском гипопаратиреоза и повреждения возвратного нерва, методом выбора лечения тиреотоксикоза является терапия радиоактивным йодом [191].

Рекомендуется: длительное (пожизненное) лечение антитиреодными препаратами УТЗ/МТЗ у пожилых или иных больных пациентов с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, а также у пациентов с повышенным хирургическим риском, которым противопоказано хирургическое вмешательство или РЙТ, а также пациентам, которые предпочитают этот вариант лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: антитиреодные препараты не вызывают ремиссии у пациентов с УТЗ/МТЗ. Поэтому прекращение лечения приводит к рецидиву тиреотоксикоза. Однако длительная (пожизненная) терапия тиреостатиками может быть лучшим выбором для некоторых лиц с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и с противопоказаниями к хирургическому лечению или РЙТ [192]. Необходимая доза тиамазола** для восстановления эутиреоидного состояния у пациентов с УТЗ/МТЗ обычно составляет (5-10 мг/сут).

Иное лечение

До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и прием йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Пациенты с симптомами ЭОП направляются на консультацию к офтальмологу. Пациенты с тиреоидной кардиопатией, нарушением ритма сердца должны наблюдаться кардиологом. При нелеченном тиреотоксикозе, отсутствии компенсации на фоне проводимого лечения, несоблюдении рекомендаций врача повышается риск развития аритмий, недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений.

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) декомпенсация тиреотоксикоза (плановая госпитализация);

2) осложненные формы тиреотоксикоза: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др. (экстренная госпитализация);

3) тиреотоксический криз (экстренная госпитализация);

4) декомпенсация тиреотоксикоза, осложненного эндокринной офтальмопатией (плановая, экстренная)

Показания к выписке пациента из медицинской организации

1) при стойком улучшении состояния пациента, когда нет необходимости в дальнейшем его пребывании в стационаре

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболеванияили состояния)

При нелеченом тиреотоксикозе, отсутствии компенсации на фоне проводимого лечения, несоблюдении рекомендаций врача повышается риск развития аритмий, недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Пациенты с тиреотоксиеозом должны находиться под активным наблюдением врача-эндокринолога. Вовремя начатое адекватное лечение способствует более быстрому восстановлению эутиреоидное состояние и предотвращает развитие осложнений. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика не проводится. Скрининг экономически не оправдан.

Среди провоцирующих аутоиммунный тиреотоксикоз факторов внешней среды подозревают инфекцию, но это остается недоказанным. Другой фактор — стресс. Имеются случаи быстрого развития тиреотоксикоза после тяжелых потрясений. Известна, например, высокая частота этого заболевания среди узников концлагерей и в период ведения войн. У пациентов с функциональной автономией щитовидной железы развитие тиреотоксикоза может быть вызвано избыточным потреблением йода, введением йодсодержащих медикаментозных средств.

План наблюдения. Все пациенты с клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза должны быть направлены на консультацию к эндокринологу для проведения дифференциальной диагностики различных форм тиреотоксикоза и определения тактики лечения. В дальнейшем пациента может наблюдать врач общей практики и при необходимости консультировать эндокринолог. Пациенты с симптомами эндокринной офтальмопатии направляются на консультацию к офтальмологу. При обследовании важно определить тяжесть и активность эндокринной офтальмопатии, решить вопрос об экстренной или плановой госпитализации в специализированные центры. В срочном направлении на госпитализацию нуждаются пациенты с необъяснимым ухудшением остроты зрения, изменением интенсивности цветового зрения, неожиданным выпадением глаза из глазницы, видимым помутнением роговицы, лагофтальмом, отеком диска зрительного нерва. Пациенты с тиреоидной кардиопатией, нарушением ритма сердца должны наблюдаться у кардиолога или терапевта.

Консервативное лечение ДТЗ проводится в течение 12–18 мес. Основное условие — восстановление эутиреоидного состояния и нормализация уровня свТ3, свТ4 и ТТГ. Пациенту показано исследование Т3 и Т4 первые 4 мес. Затем определяют уровень ТТГ. После нормализации ТТГ достаточно исследовать только его уровень. Перед отменой консервативного лечения определяют уровень антител к рТТГ. В случае рецидива тиреотоксикоза решают вопрос о радикальном лечении. Пациенты с функциональной автономией (токсическими формами узлового зоба) после нормализации Т3 и Т4 направляются на радиойодтерапию или оперативное лечение.

Информация

Список сокращений

АИТ Аутоиммунный тиреоидит

БГ Болезнь Грейвса

ДТЗ Диффузный токсический зоб

КТ Компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография
МТЗ Многоузловой токсический зоб

РЙТ Радиойодтерапии

рТТГ Рецептор тиреотропного гормона

рИРФ1 Рецептор инсулиноподобного фактора роста 1

РФП Радиофармпрепарат

свТ3 Свободный трийодтиронин

свТ4 Свободный тироксин

ТГ Тиреоглобулин

ТПО Тиреопероксидаза

ТТГ Тиреотропный гормон гипофиза

УЗИ Ультразвуковое исследование
УТЗ Узловой токсический зоб

ЩЖ Щитовидная железа

ЭОП Эндокринная офтальмопатия

CAS Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [Clinical Activity Score]

EUGOGO Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии

¹³¹I Радиоактивный йод 131

99mTc Изотоп технеция

ATA Американская тиреоидная ассоциация

ETA Европейская тиреоидная ассоциация

Термины и определения

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса/Базедова) – аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рТТГ.

Узловой/многоузловой зоб - заболевание, возникающее вследствие развития функциональной автономии (независимо от ТТГ) узловых образований ЩЖ.

Эндокринная офтальмопатия – самостоятельное аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Трошина Е.А. – член-корр. РАН, профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

2. Свириденко Н.Ю. - профессор, д.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

3. Беловалова И.М. – к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

4. Шеремета М.С. - к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

5. Бессмертная Е.Г. - к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

6. Яновская Е.А. - к.м.н., член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

7. Александров Ю.К. – д.м.н., член Ассоциации эндокринных хирургов, член Совета АЭХ

8. Ясюченя В.С. – врач, член Общественной организации «Российская ассоциация эндокринологов»,

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-эндокринолог

2. врач общей практики (семейный врач)

3. врач-офтальмолог

4. врач-терапевт

5. врач-кардиолог

6. врач-радиолог

7. врач-радиотерапевт

8. врач ультразвуковой диагностики

9. врач-хирург

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 902н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2012 г. № 1597н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при экзофтальме, связанном с нарушением функции щитовидной железы"

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 872н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при тиреотоксикозе".

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология».

5. Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 754н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тиреотоксикозе".

6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова),

узловым/многоузловым зобом. 2014 г.

7. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых.

8. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.

9. The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy guidelines for the management of Graves’ orbitopathy.

10. Effects of treatment modalities for Graves’ hyperthyroidism on Graves’ orbitopathy: a 2015 Italian Society of Endocrinology Consensus Statement.

11. The 2015 European Thyroid Association guidelines on diagnosis and treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism.

12. 2016 guidelines for the management of thyroid storm from the Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (first edition).

13. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.

14. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves’ Hyperthyroidism

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: тироксин и очень небольшие количества трийодтиронина. Эти гормоны с током крови доставляются к каждой клетке и контролируют работу этих клеток. Если же гормонов по той или иной причине становится слишком много, развивается тиреотоксикоз.

Наиболее типичными симптомами тиреотоксикоза являются: похудение, частый пульс с неприятным ощущением сердцебиений, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь, со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма (фибрилляция или мерцание предсердий), а в дальнейшем сердечной недостаточностью. Кроме того, стойкие изменения развиваются со стороны центральной нервной системы, костей, печени и других органов; на этом фоне нарушается работа половой системы.

Существует три метода лечения тиреотоксикоза: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом. Если пациенту назначен курс тиреостатической терапии, ему необходимо регулярно принимать препараты и проходить гормональные исследования. Пациент должен незамедлительно прекратить приём препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличием агранулоцитоза или повреждением печени: при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. Вероятность стойкой ремиссии, т.е., выздоровления, существенно ниже у курящих. В связи с этим им необходимо прекратить курение.

До тех пор, пока не придет в норму уровень гормонов щитовидной железы необходимо значительно ограничить физическую активность. Нередко пациентов с тяжёлым тиреотоксикозом нужно госпитализировать в эндокринологический стационар. После того, как нормализуется уровень тиреоидных гормонов физическую активность можно постепенно расширять, тем не менее, слишком интенсивные нагрузки всё-таки лучше избегать. Доказательные данные о том, что смена часовых и климатических поясов может как-то отразиться на течении заболевания на сегодняшний день отсутствуют. При передозировке тиреостатических препаратов может развиться медикаментозный гипотиреоз. Его симптомами являются: сонливость, снижение памяти, задержка жидкости и отёчность, вялость работы кишечника, депрессия, нередко увеличение щитовидной железы. При регулярном контроле уровня тиреоидных гормонов (в начале лечения ежемесячном) можно своевременно скорректировать дозу препаратов.

Планировать беременность во время тиреостатической терапии нельзя – такая беременность несёт повышенный риск, а её ведение требует высокой квалификации эндокринолога. Если речь идет о мужчинах, принимающих тиреостатические препараты, эта терапия не является противопоказанием к зачатию ребенка.

Выбор метода лечения тиреотоксикоза не следует полностью возлагать на врача – в этом должны принимать участие и сам пациент. Врач, совместно с пациентом, должен взвесить все за и против того или иного метода лечения и его последствий. После хирургического удаления щитовидной железы или радиойодтерапии развивается гипотиреоз, который требует регулярного приема препаратов левотироксина натрия, качество жизни у пациентов при этом не страдает. Гипотиреоз — не осложнение, а в большинстве случаев цель лечения.

При не леченном тиреотоксикозе, отсутствии компенсации на фоне проводимого лечения, несоблюдении рекомендаций врача повышается риск развития аритмий, недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Шаблон включения клинических шкал оценки, вопросников и других оценочных инструментов состояния пациента

Название на русском языке:

Оригинальное название (если есть):

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):

Тип (подчеркнуть):

- шкала оценки

- индекс

- вопросник

- другое (уточнить): ___________________________

Назначение:

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация):

Пояснения

Прикреплённые файлы

1. ( Диагностика_и_лечение_тиреотоксикоза_с_диффузным_зобом_(болезнь_Грейвса),_узловым_многоузловым_зобом_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.