ВИЧ-инфекция

Приложение 2
к Клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
пациентов с ВИЧ-инфекцией»


                           Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у пациентов в возрасте 15 лет и старше

Таблица 1

Примечание.
¹ – локальная или системная бактериальная инфекция (абсцесс, флегмона, пиомиозит, сепсис, бактериальный эндокардит), не может быть единственным критерием установления третьей стадии, если любое из перечисленных инфекционных осложнений ассоциировано с внутривенным введением наркотиков.




                                       Классификация ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 15 лет

Таблица 2

Примечания:
¹ – для детей в возрасте до 5 лет умеренная недостаточность питания определяется как соотношение веса и роста по шкале Z менее 2 или окружность середины плеча от 115 мм до 125 мм (по оценке Anthro);
² – для детей в возрасте до 5 лет тяжелую белково-энергетическую недостаточность определяют как отношение показателей веса к росту и соответствует коэффициенту 3 и менее (по шкале Z) и (или) по окружности середины плеча (менее 115 мм) и (или) по наличию отечности (по оценке Anthro).
Оценка дефицита роста и массы тела возможна также по перцинтильным таблицам.


                               Классификация ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита у детей

Таблица 3

Примеры формулировки клинического диагноза ВИЧ-инфекции:
ВИЧ-инфекция, 1 клиническая стадия (CD4 678 кл/мкл, ВН ВИЧ < 300 копий/мл, 03.04.2017 г.), терапевтическая ремиссия;
ВИЧ-инфекция, 2 клиническая стадия, умеренное снижение массы тела (CD4 237 кл/мкл, ВН ВИЧ 10 000 копий/мл 31.03.2017 г.), отрыв от лечения;
ВИЧ-инфекция, 3 клиническая стадия, тромбоцитопения, (CD4 178 кл/мкл, ВН ВИЧ 2589 копий/мл 28.03.2017 г.), вирусологическая неудача лечения;
ВИЧ-инфекция, 4 клиническая стадия, криптококовый менингит, синдром восстановления иммунной системы (CD4 8 кл/мкл (1,2 %), ВН ВИЧ 258 000 копий/мл 01.03.2017 г.);
ВИЧ-инфекция, 4 клиническая стадия (пневмоцистная пневмония, 2014 г.), (CD4 388 кл/мкл, ВН ВИЧ < 50 копий/мл 03.03.2017 г.), терапевтическая ремиссия.
 

5. Факт инфицирования ВИЧ устанавливается врачом-эпидемиологом на основании лабораторных исследований, обнаруживающих компоненты вируса или антитела к нему в крови обследуемого пациента. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции осуществляется согласно приложению 1 настоящего Клинического протокола. Медицинский работник, инициирующий обследование на ВИЧ-инфекцию (тестирование на ВИЧ) в обязательном порядке проводит дотестовое консультирование, а медицинский работник, получивший результат исследования – послетестовое консультирование. В случае выявления инфицирования ВИЧ проводится кризисное консультирование. Порядок проведения всех этапов консультирования определен Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

6. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливает врач-инфекционист на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В клиническом диагнозе указывают:
стадию заболевания (согласно приложению 2 настоящего Клинического протокола), а также заболевание и/или состояние, определяющее стадию;
количество CD4+ лимфоцитов и ВН ВИЧ с датой их последнего определения;
терапевтическую ремиссию или вирусологическую неудачу, а также указание на отрыв от лечения (при наличии этих состояний). Примеры формулировки диагноза приведены в приложении 2 настоящего Клинического протокола.

Приложение 4
к Клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
пациентов с ВИЧ-инфекцией»


Клинический и лабораторный мониторинг состояния здоровья пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 1

Примечания:
¹ – в соответствии с приложением 6 настоящего Клинического протокола;
² – в соответствии с таблицей 3 приложения 2 настоящего Клинического протокола;
³ – анализ крови биохимический включает в себя исследование уровней общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего и связанного билирубина, глюкозы, холестерина, аспартат-трансаминазы, аланин-трансаминазы, гамма-глютамилтранспетидазы, амилазы, щелочной фосфатазы.
 

Лабораторный мониторинг ВИЧ-инфекции и эффективности АРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Таблица 2

Примечания:
¹ – при отсутствии возможности определения ВН ВИЧ исследование количества CD4+ лимфоцитов производят с кратностью, предписанной для определения ВН ВИЧ;
² – исследование количества CD4+ лимфоцитов 1 раз в три месяца проводят с целью своевременного прекращения профилактического лечения оппортунистических инфекций;
³ – у пациентов со стойким отсутствием иммунологического ответа при вирусной супрессии на протяжении более 6 месяцев допустимо осуществлять мониторинг количества CD4+ лимфоцитов 1 раз в 6–12 месяцев.
 

                                                                                                                                                                                                                                                                Рисунок 1

Стандартный алгоритм лабораторной диагностика ВИЧ-инфекции
у пациентов в возрасте старше 18 месяцев







1. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) ВИЧ, в том числе с использованием экспресс-тестов по крови; в сложных диагностических случаях и у пациентов до 18 месяцев – на выявлении провирусной ДНК ВИЧ, вирусной РНК ВИЧ в пробе крови.

2. Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции с применением экспресс-тестов по крови выполняют:
беременной пациентке с неизвестным ВИЧ-статусом, при родовспоможении;
при постановке пациентки на учет по беременности в сроке свыше 20 недель;
при госпитализации пациента с неизвестным ВИЧ-статусом в специализированное отделение, осуществляющее противотуберкулезное лечение;
при аварийной ситуации с биологическим материалом;
в случае наличия клинических проявлений, схожих с признаками острой или манифестной (3–4) стадий ВИЧ-инфекции;
при добровольном медицинском освидетельствовании, а также добровольном тестировании на ВИЧ-инфекцию лиц из групп населения с высоким риском инфицирования ВИЧ;
при проведении биоповеденческих исследований.
Интерпретацию результата экспресс-теста выполняют в соответствии с инструкцией, прилагаемой к тесту.
Положительный результат, полученный при исследовании крови в организации здравоохранения с использованием экспресс-тестов по крови, расценивается как первично-положительный результат. Результаты выполненного экспресс-теста в обязательном порядке фиксируют в медицинской документации пациента.

3. Стандартным алгоритмом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является определение антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) методом иммуноферментного анализа (далее – ИФА) или иммунохемилюминисцентного анализа (далее – ИХА). Для подтверждения результатов ИФА (ИХА) в отношении ВИЧ применяется метод иммунного блоттинга (далее – ИБ).

4. Лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции осуществляют лаборатории государственных организаций здравоохранения:
первого уровня (скрининговые) – выполняют исследования первичных проб на наличие антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) методом ИФА(ИХА);
второго уровня (арбитражные) – выполняют исследования первичных и повторных проб на наличие антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) ВИЧ, подтверждающие тесты методом ИБ, исследования, выявляющие РНК и (или) провирусную ДНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР), иммунологические исследования. Лаборатории второго уровня осуществляют организационно-методическую работу по организации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции на областном уровне;
третьего уровня (референс-лаборатория) – выполняет весь комплекс лабораторных исследований, осуществляемый лабораториями первого и второго уровней, а также в сложных диагностических случаях. Референс-лаборатория осуществляет организационно-методическую работу по организации лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.

5. Стандартный алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у пациентов в возрасте старше 18 месяцев представлен на рисунке 1 приложения 1 настоящего Клинического протокола. Бланк направления крови на исследование заполняют печатными буквами.
5.1 Первый этап – скрининговое исследование – определение антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) ВИЧ методом ИФА (ИХА) или путем проведения экспресс-тестов по крови.
5.1.1. По результатам проведенного скринингового исследования методом ИФА (ИХА) лаборатория:
при получении отрицательного результата исследования возвращает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования, направление с записью (штампом) «ИФА (ИХА) ВИЧ отрицательный»;
при получении положительного результата исследования проверяет паспортные данные пациента (исключение составляют анонимные пробы) по базе данных Республиканского Регистра ВИЧ-инфицированных пациентов.
При наличии сведений о положительном результате подтверждающего теста в Республиканском Регистре ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 24 часов передает результат: с записью (штампом) «реакция иммунного блоттинга положительная» с указанием даты, «ИФА (ИХА) ВИЧ положительный» лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья».
Отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в тот же день передает результат исследования пробы крови в областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии».
Областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» в тот же день сообщают о результатах исследования пробы крови в районные, городские центры гигиены и эпидемиологии.
Районные, городские центры гигиены и эпидемиологии в течение 24 часов в письменной форме сообщают о результатах исследования пробы крови в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования. Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.
При отсутствии данных сведений о положительном результате в Республиканском Регистре ВИЧ-инфицированных пациентов лаборатория возвращает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования, направление с записью (штампом) «анализ повторить» для организации повторного забора крови; информирует территориальный центр гигиены и эпидемиологии для осуществления контроля дальнейшего обследования лица, сдавшего кровь для исследования.
5.1.2. При получении положительного результата по данным экспресс-теста, организация здравоохранения направляет повторно забранную пробу крови в арбитражную лабораторию с пометкой в направлении «повторно». В направлении указывают дату получения положительного результата экспресс-теста по крови, его название, серию, ФИО медицинского работника, выполнившего и верифицировавшего результат экспресс-теста по крови.
5.2. Второй этап – арбитражное исследование – определение антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) методом ИФА (ИХА).
Организация здравоохранения направляет повторно забранную пробу крови (с пометкой в направлении «повторно») в лабораторию диагностики ВИЧ/СПИД областного центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (для Минской области и г. Минска в лабораторию диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»). Повторные пробы без указания в направлении паспортных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес прописки (регистрации)) для выполнения арбитражного исследования в лабораторию не принимают. Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.
По результатам проведенного арбитражного исследования методом ИФА (ИХА) лаборатория:
при получении отрицательного результата арбитражного исследования проводит повторное тестирование той же пробы крови методом ИФА (ИХА) на тест-системе с другими антигенными характеристиками. При получении отрицательного результата повторного тестирования, лаборатория в течение 48 часов возвращает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования, направление с записью (штампом) «ИФА ВИЧ отрицательный»;
при получении положительного результата повторно-тестируемой пробы крови выполняет подтверждающее исследование с той же пробой крови методом ИБ или направляет ту же пробу крови для выполнения подтверждающего исследования методом ИБ в лабораторию диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья».
5.3. Третий этап – подтверждающее исследование – выявление антител к индивидуальным антигенам ВИЧ методом ИБ.
По результатам проведенного подтверждающего исследования методом ИБ лаборатория вносит в направление записи (штампы):
при положительном результате – «реакция иммунного блоттинга положительная», «ИФА (ИХА) ВИЧ положительный»;
при отрицательном результате – «реакция иммунного блоттинга отрицательная», «ИФА (ИХА) ВИЧ положительный»;
при неопределенном результате – «реакция иммунного блоттинга неопределенная», «ИФА (ИХА) ВИЧ положительный»;
в течение 24 часов передает результат: лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»;
Отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в тот же день передает результат исследования пробы крови в областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии».
Областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» в тот же день сообщают о результатах исследования пробы крови в районные, городские центры гигиены и эпидемиологии.
Районные, городские центры гигиены и эпидемиологии в течение 24 часов в письменной форме сообщают о результатах исследования пробы крови в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования. Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.
При получении неопределенного результата исследования методом ИБ, выполняют повторный забор крови для исследования методом ИФА (ИХА) через 2–4 недели. При сохраняющемся положительном ИФА (ИХА) и неопределенном ИБ повторные исследования выполняют через 3 месяца. Если получены отрицательные результаты в ИФА (ИХА), то дальнейшее исследование не требуется. Если через 3 месяца после первого обследования получены неопределенные результаты ИБ, а у пациента не выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции, результат расценивают как ложноположительный. Если через 3 месяца после первого обследования вновь получены неопределенные результаты, а у пациента выявлены факторы риска заражения и клинические симптомы ВИЧ-инфекции решение о ВИЧ-статусе пациента принимается по заключению врачебного консилиума.
При получении положительного результата ИФА (ИХА) в случае использования на первом и втором этапе тестов для определения антител/антигена(ов) и отрицательного или неопределенного результата ИБ, выполняют повторный забор крови для арбитражного исследования методом ИФА (ИХА) через 2–4 недели.

6. У пациентов с признаками заболевания схожими с оппортунистическими заболеваниями или острой ВИЧ-инфекцией, после получения положительного результата первого этапа исследования (ИФА (ИХА) или экспресс-теста по крови), повторно забирают пробу крови для арбитражного исследования и дополнительно забирают пробу крови в пробирку с антикоагулянтом этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) для ПЦР РНК ВИЧ исследования. Результат количественного определения ПЦР РНК ВИЧ превышающий порог чувствительности тест-системы вместе с положительным результатом серологических исследований первого и второго этапов является основанием для лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции. В случае, если исследование количественного определения ПЦР РНК ВИЧ необходимо провести срочно в направлении на исследование необходимо указать «cito». В случае получения результата ПЦР-исследования ниже порогового и(или) отрицательного результата серологического исследования второго этапа проводят дальнейшие исследования согласно стандартного алгоритма лабораторной диагностики. В течение 24 часов передает результат: лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД УЗ «Могилевский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья».
Отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в тот же день передает результат исследования пробы крови в областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии».
В случае если в направлении было указано «cito» отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в тот же день передает результат исследования пробы крови в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования.
Областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, государственное учреждение «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» в тот же день сообщают о результатах исследования пробы крови в районные, городские центры гигиены и эпидемиологии.
Районные, городские центры гигиены и эпидемиологии в течение 24 часов в письменной форме сообщают о результатах исследования пробы крови в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования. Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.
Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ЭКСПОНИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 МЕСЯЦЕВ
                                                                                                                                                                                                                                                                Рисунок 2
Стандартный алгоритм обследования ВИЧ-экспонированных пациентов
в возрасте до 18 месяцев





                                                                                                                                                                                                                                                                Рисунок 3
Алгоритм обследования не экспонированных ВИЧ пациентов
в возрасте до 18 месяцев по клиническим или эпидемиологическим показаниям




1. Диагностика ВИЧ-инфекции у пациентов в возрасте до 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (далее – ВИЧ-экспонированные пациенты), основана на выявлении провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР. Материалом для исследования служит кровь, забранная с антикоагулянтом этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА).

2. Стандартный алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у ВИЧ-экспонированных пациентов представлен на рисунке 2 приложения 1 настоящего Клинического протокола. Бланк направления крови на исследование заполняют печатными буквами.

3. Исследование крови на выявление провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР у ВИЧ-экспонированных пациентов выполняют в возрасте 2–5 дней, 8-10 недель и 4 месяца. При наличии клинических признаков иммунодефицита исследование выполняют в любом возрасте.
Руководитель организации здравоохранения предпринимает все меры по сохранению конфиденциальности информации о результатах тестирования на ВИЧ.
По результатам проведенного исследования лаборатория в течение 24 часов передает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови, направление с записью (штампом) (а также лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»; лаборатория диагностики ВИЧ/СПИД ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» в отдел профилактики ВИЧ/СПИД ГУ «Гомельский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья»):
«ПЦР – ДНК – ВИЧ отрицательный» при получении отрицательного результата исследования;
«ПЦР – ДНК – ВИЧ положительный» при получении положительного результата исследования.
При получении положительных результатов ПЦР на провирусную ДНК ВИЧ в организации здравоохранения в кратчайшие сроки осуществляют повторный забор крови для исследования методом ПЦР.
Получение положительного результата исследования методом ПЦР на провирусную ДНК ВИЧ в двух отдельно взятых пробах крови у ВИЧ-экспонированных пациентов, является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.
При получении отрицательных результатов ПЦР на провирусную ДНК ВИЧ осуществляют забор крови для повторных исследований в установленные сроки (в возрасте 8–10 недель и 4 месяца). По достижению ВИЧ-экспонированным пациентом возраста 18 месяцев лабораторные исследования выполняют по стандартному алгоритму диагностики ВИЧ-инфекции (рисунок 1 глава 1 приложение 1 настоящего Клинического протокола).

4. При направлении крови на исследование для выявления провирусной ДНК ВИЧ у ВИЧ-экспонированных пациентов в случае отсутствия документов, удостоверяющих личность (свидетельство о рождении), в бланке направления указывают:
данные матери (ФИО полностью, число, месяц, год рождения, место прописки (регистрации));
данные ВИЧ-экспонированного пациента (пол, число, месяц, год рождения, код обследования);
при рождении двух и более детей – порядок рождения;
дату забора крови;
контактные данные лица, направившего пробу для исследования.

5. При наличии клинических или эпидемиологических показаний у пациентов в возрасте до 18 месяцев, не экспонированных ВИЧ до и во время родов (далее – не экспонированные ВИЧ пациенты), лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции выполняют согласно рисунка 3 приложения 1 настоящего Клинического протокола:
не экспонированному ВИЧ пациенту выполняют исследование на наличие антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) методом ИФА (ИХА), одновременно осуществляют забор крови у матери не экспонированного ВИЧ пациента для тестирования на ВИЧ согласно рисунка 1 приложения 1 настоящего Клинического протокола.
Лаборатория, выполнившая исследование на наличие антител к ВИЧ или антител/антигена(ов) методом ИФА (ИХА):
при получении отрицательного результата возвращает в организацию здравоохранения, направившую пробу крови для исследования, направление с записью (штампом) «ИФА (ИХА) ВИЧ отрицательный»;
при получении положительного результата исследования возвращает направление с записью (штампом) «анализ повторить» для повторного забора крови методом ПЦР, информирует территориальный центр гигиены и эпидемиологии о полученных результатах.
При получении положительных результатов ПЦР на провирусную ДНК ВИЧ в организации здравоохранения в кратчайшие сроки осуществляют повторный забор крови для исследования методом ПЦР.
В зависимости от результата повторного исследования провирусной ДНК ВИЧ выполняют дальнейшие обследования (рисунок 3 глава 2 приложение 1 настоящего Клинического протокола).
Получение положительного результата исследования методом ПЦР на провирусную ДНК ВИЧ в двух отдельно взятых пробах крови у пациента является лабораторным подтверждением диагноза ВИЧ-инфекции.

 

7. АРТ является ключевым компонентом оказания медицинской помощи ЛЖВ.
7.1. АРТ показана всем ЛЖВ (универсальный доступ к АРТ – вводится в действие с 01.01.2018 года);
7.2. при отсутствии возможности обеспечения АРТ всех ЛЖВ, она должна быть предоставлена в приоритетном порядке следующим категориям лиц:
7.2.1. детям независимо от количества CD4+ лимфоцитов и клинической стадии;
7.2.2. взрослым при количестве CD4+ лимфоцитов менее 500 кл/мкл;
7.2.3. взрослым независимо от количества CD4+ лимфоцитов:
при наличии 3 или 4 стадии ВИЧ-инфекции;
беременным;
представителям ЛЖВ, употребляющим инъекционные наркотики; мужчинам, имеющим секс с мужчинами; работникам коммерческого секса;
при наличии инфекции, вызванной вирусом гепатита В (далее – ВГВ), требующей этиотропного лечения (HBsAg-позитивность при уровне аланин-трансаминазы в 2 и более раза выше нормы или HBsAg-позитивность при наличии цирроза печени);
ЛЖВ в серодискордантных парах;
при острой ВИЧ-инфекции;
пациентам с заболеваниями, связанными с активностью вируса папилломы человека, с лимфомой Ходжкина, а также при других опухолях, не являющихся ВИЧ-ассоциированными, требующих химиотерапии или лучевой терапии;
пациентам с тубулопатиями или гломерулопатиями;
пациентам с тяжелыми неврологическими заболеваниями или когнитивными расстройствами, не связанными с ВИЧ.

8. Начиная АРТ, учитывают следующие факторы:
при количестве CD4+ лимфоцитов более 200 кл/мкл и отсутствии оппортунистических заболеваний АРТ начинают после оценки анамнеза, результатов клинических и лабораторных исследований, полученных в ходе диспансерного наблюдения;
у пациентов с количеством CD4+ лимфоцитов менее 200 кл/мкл АРТ начинают как можно быстрее после исключения активного туберкулеза, токсоплазмоза головного мозга и криптококкового менингита; при наличии перечисленных ОИ АРВ-ЛС назначают только после начала этиотропного лечения этих ОИ и достижения контроля над ними (сроки начала АРТ при отдельных оппортунистических заболеваниях указаны в таблице 1–2 приложения 5 настоящего Клинического протокола);
у взрослых и детей, живущих с ВИЧ, с активным туберкулезом АРТ начинают как можно раньше в течение первых 8 недель противотуберкулезного лечения; при количестве CD4+ лимфоцитов менее 50 кл/мкл – в течение первых 2 недель;
АРВ-ЛС ВИЧ-инфицированным беременным и ВИЧ-экспонированным новорожденным назначают в порядке, установленном Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

9. При начале АРТ пациент или его законный представитель подписывает информированное согласие на лечение, получив от медицинского работника всю необходимую информацию о режиме приема ЛС, возможных нежелательных реакциях на них и последующем диспансерном наблюдении. В случае отказа пациента от начала АРТ (письменного либо устного), при каждом последующем визите для диспансерного наблюдения или госпитализации пациенту рекомендуют АРТ.

10. АРТ осуществляют с применением стандартных схем, сочетающих несколько АРВ-ЛС. Основные характеристики АРВ-ЛС, способ применения и дозы указаны в таблице 1, упрощенные режимы дозирования у детей в таблицах 2–4 приложения 3 настоящего Клинического протокола. Схема АРТ состоит из сочетания основания схемы, представленного двумя НИОТ, и третьего препарата одного из трех классов: ННИОТ, ИП или ИИ.
Пациентам с вирусологическими неудачами лечения по результатам теста на резистентность ВИЧ, а также пациентам с вирусной супрессией и невозможностью использовать определенные ЛС в схеме (индивидуальная непереносимость, взаимодействия с другими ЛС) назначают нестандартные схемы АРТ.
В отдельных случаях (сочетание с инфекцией, вызванной ВГВ, или сочетание с туберкулезом) лечение назначают в соответствии с таблицей 12 приложения 3 настоящего Клинического протокола.
У детей в возрасте до трех лет, получающих АРТ, при развитии активного туберкулеза используют схему, состоящую из трех НИОТ (абакавира, ламивудина и зидовудина) (таблица 12 приложения 3 настоящего Клинического протокола). После окончания лечения туберкулеза схему из 3 НИОТ заменяют на первоначальную.

11. Назначение схемы АРТ осуществляется врачами-инфекционистами на следующих уровнях:
первый – организации здравоохранения районного (городского) уровня назначают предпочтительные или альтернативные схемы первого ряда АРТ;
второй – областные (г. Минск) консультативно-диспансерные кабинеты (отделения) по ВИЧ/СПИД назначают схемы первого ряда, при невозможности использования предпочтительных или альтернативных вариантов переход на схемы второго ряда АРТ;
третий – Республиканский центр инфекционной патологии, функционирующий на базе УЗ «Городская киническая инфекционная больница», переход на схемы третьего ряда, назначение нестандартных схем АРТ.
Схемы второго, третьего ряда, нестандартные схемы АРТ назначают по заключению врачебного консилиума.

12. АРТ начинают со схемы первого ряда. Правильный подбор схемы первого ряда и обеспечение высокой приверженности лечению у ЛЖВ являются залогом долговременной эффективной АРТ с наименьшими неблагоприятными воздействиями. При выборе схемы лечения предпочтение отдают назначению комбинированных ЛС в фиксированных дозировках и используют схемы с наименьшим количеством приемов в течение суток, что улучшает приверженность лечению. Медицинские работники, оказывающие помощь ЛЖВ, должны постоянно помогать пациенту поддерживать высокую приверженность АРТ.

13. Модификацию схемы в пределах ряда осуществляют при непереносимости определенного АРВ-ЛС или наличии строгих противопоказаний к его применению, в том числе неблагоприятных лекарственных взаимодействий с одним или несколькими другими жизненно важными ЛС.
Схему АРТ в обязательном порядке модифицируют при развитии тяжелых или длительно сохраняющихся умеренных нежелательных реакций на любой из ее компонентов. Легкие или умеренной степени выраженности нежелательные реакции на ЛС могут быть преодолены или со временем проходят самостоятельно.
При удовлетворительной переносимости схемы допустима ее модификация с целью оптимизации АРТ в сторону повышения эффективности и безопасности (уменьшение кратности приема, использование комбинированных ЛС или ЛС с меньшими метаболическими последствиями долговременного использования).
В первые шесть месяцев после начала или возобновления АРТ модификация схемы с заменой одного или двух компонентов допустима при определяемой ВН ВИЧ. В последующем модификацию схемы лечения, в том числе для ее оптимизации, производят только при неопределяемой ВН ВИЧ по результатам исследования, проведенного в течение последних 3 месяцев.

14. Переход на схемы второго и последующего рядов осуществляют при развитии вирусологической неудачи на фоне используемого лечения. При этом в схеме производят замену не менее чем двух АРВ-ЛС. Замена одного АРВ-ЛС допустима при наличии результатов молекулярно-генетического исследования резистентности ВИЧ с доказанной резистентностью только к данному ЛС (исключая резистентность к ламивудину или эмтрицитабину, обусловленную изолированной мутацией M184V, которая не требует замены этих ЛС в схеме). При вирусологической неудаче лечения до назначения новой схемы перерывы в АРТ не допускают. В случае невозможности достижения вирусной супрессии по причине резистентности ВИЧ и (или) противопоказаний к использованию имеющихся АРВ-ЛС пациенту назначают наиболее эффективную схему из доступных и продолжают ее использование до появления новых терапевтических возможностей. АРТ при этом не прекращают.

15. При назначении ЛС для лечения других заболеваний у ЛЖВ учитывают наличие неблагоприятных лекарственных взаимодействий между АРВ-ЛС и назначаемым ЛС, избегая опасных взаимодействий путем подбора оптимальной схемы АРТ и ЛС для лечения других заболеваний. При каждом осмотре врач-инфекционист опрашивает пациента о приеме других ЛС.

16. Для возобновления АРТ после отрыва от лечения назначают последнюю схему, которую принимал пациент; при невозможности – схему из АРВ-ЛС тех же классов. Эта тактика в особенности важна при использовании схем, содержащих АРВ-ЛС с низким генетическим барьером резистентности (эфавиренца и невирапина). Дальнейшую тактику лечения определяют после оценки эффективности АРТ (таблица 2 приложения 4 настоящего Клинического протокола).

17. АРТ приостанавливают в следующих случаях:
тяжелые нежелательные реакции на ЛС (тяжелая гепатотоксичность, тяжелые реакции гиперчувствительности);
психическое расстройство у пациента, не связанное с оппортунистическим заболеванием центральной нервной системы, до выработки совместной тактики лечения врачами-специалистами (врачом-психиатром и врачом-инфекционистом);
в периоперационном периоде (на 1–2 дня);
при развитии острой недостаточности органов и систем, не обусловленной ВИЧ-инфекцией.
При приостановке АРТ по медицинским показаниям или отказе от нее пациента, для схем, содержащих ННИОТ, по возможности продлевают прием НИОТ основания на 7–14 дней. В случае использования схем, содержащих ИП или ИИ, прием АРВ-ЛС прекращают одновременно.

18. Схемы АРТ первого, второго и третьего ряда для взрослых указаны в таблицах 5, 8, 10 приложения 3 настоящего Клинического протокола, для детей – в таблицах 6, 7, 9, 11.

19. Лабораторный мониторинг эффективности АРТ осуществляют путем определения ВН ВИЧ. Результаты исследования CD4+ лимфоцитов необходимы для принятия решения о старте АРТ при отсутствии универсального доступа, а также для назначения или прекращения профилактического лечения определенных ОИ (таблица 3 и 8 приложения 5 настоящего Клинического протокола). Объем и кратность лабораторного мониторинга (ВН ВИЧ и исследование CD4+ лимфоцитов) в зависимости от клинической ситуации изложены в таблице 3 приложения 3 настоящего Клинического протокола.
В первые три месяца АРТ, а также после перехода на новую схему лечения требуется более частый мониторинг состояния пациента и его приверженности лечению (приложение 4 настоящего Клинического протокола).

20. Тест на резистентность ВИЧ выполняют при ВН ВИЧ не менее 2000 копий/мл. Показания для исследования:
вирусологическая неудача лечения схемой первого ряда, содержащей ИП при невозможности использовать схемы на основе ННИОТ;
вирусологическая неудача лечения схемой второго или третьего ряда;
всем детям с перинатальным инфицированием ВИЧ.
Исследование резистентности ВИЧ к АРВ-ЛС проводят по показаниям во время лечения или не позднее чем через 4 недели после отмены всей схемы или ее компонентов.
До получения результатов теста на резистентность ВИЧ пациенту продолжают лечение прежней схемой или назначают новую схему АРТ (приложение 3 настоящего Клинического протокола), которую затем при необходимости модифицируют с учетом результатов исследования.

21. Оппортунистические заболевания являются проявлениями прогрессирования ВИЧ-инфекции, приводящей к снижению иммунитета в результате отсутствия своевременного назначения АРТ или ее неэффективности. Их диагностика и лечение представлены в таблицах 1 и 6 приложения 5 настоящего Клинического протокола. Для предотвращения развития определенных ОИ назначают противомикробное профилактическое лечение. Первичное профилактическое лечение ОИ назначают до наступления эпизода заболевания для его предупреждения (по результатам исследования CD4+ лимфоцитов). Вторичное профилактическое лечение назначают после завершения основного курса лечения для предотвращения рецидива ОИ. Режимы первичного и вторичного профилактического лечения ОИ представлены в таблицах 2 и 7 приложения 5 настоящего Клинического протокола.
При развитии ОИ у пациента, получающего АРТ, начинают лечение ОИ, оценивают эффективность АРТ и в случае вирусологической неудачи переходят к использованию схемы следующего ряда. В случае эффективной АРТ при необходимости производят модификацию схемы с учетом лекарственных взаимодействий с ЛС, используемыми для лечения развившейся ОИ.

22. Туберкулез (далее – ТБ) – одна из важнейших ОИ при ВИЧ-инфекции. Своевременная диагностика туберкулеза улучшает исход заболевания у ЛЖВ и предотвращает дальнейшее распространение ТБ среди населения. При каждом диспансерном осмотре или обращении ЛЖВ за медицинской помощью в обязательном порядке осуществляют скрининг в отношении активно протекающего ТБ. Алгоритм скрининга на ТБ у ЛЖВ представлен в приложении 6 настоящего Клинического протокола.


Приложение 3
к Клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
пациентов с ВИЧ-инфекцией»

Антиретровирусные лекарственные средства (далее – АРВ-ЛС), основные сведения


Таблица 1

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – упрощенные режимы дозирования ЛС у детей указаны в таблицах 2–4 приложения 3 настоящего Клинического протокола;
³ – эмтрицитабин (FTC) чаще всего является компонентом комбинированных ЛС;
⁴ – для контроля за функцией печени выполняют анализ крови биохимический, включающий исследование уровней общего и связанного билирубина, аспартат-трансаминазы, аланин-трансаминазы, амилазы, щелочной фосфатазы;
⁵ – при необходимости невирапин назначают пациентам с терапевтической ремиссией при любом уровне CD4+ лимфоцитов;
⁶ – лопинавир/ритонавир (LPV/r) существует только как комбинированное ЛС.


Упрощенные режимы дозирования твердых форм АРВ-ЛС с фиксированными дозами для приема дважды в день для детей[1]

Таблица 2

Примечания:
¹ – некоторые таблетки, такие как термостабильные таблетки LPV/ г или ATV изготовлены в специальной форме и не должны быть разрезаны, разделены, разрушены, разжеваны или раздроблены, так как эти продукты имеют различную биологическую доступность, когда они не проглочены целиком. Для определения необходимой дозы АРВ-ЛС у детей при каждом посещении врача измеряют рост и массу тела;
² – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь.



Упрощенные режимы дозирования твердых и жидких пероральных форм АРВ-ЛС для приема один раз в день для детей

Таблица 3

Примечания:

¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – EFV не рекомендуют для детей младше 3 лет и весом менее 10 кг, у детей не используют таблетки для взрослых 600 мг;
³ – ATV используют только у детей в возрасте 3 месяцев и старше;
⁴ – дозировку 200 мг в таблетке следует использовать для детей с массой тела 25.0–29.9 кг и дозировку 300 мг в таблетке для детей с массой тела 30.0–34.9 кг;
⁵ – TDF используют только у детей в возрасте 2 лет и старше.



Упрощенные режимы дозирования твердых и жидких пероральных форм для приема два раза в день для детей


Таблица 4

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно–правовых актов Республики Беларусь;
² – в первые две недели антиретровирусной терапии NVP назначают в половине от терапевтической дозы;
³ – LPV/r в жидкой форме требует соблюдения холодовой цепи во время транспортировки и хранения. LPV/r в виде термостабильной таблетки следует проглатывать целиком, такие таблетки нельзя делить, дробить или жевать;
⁴ – таблетка LPV/r для взрослых 200/50 мг может быть использована для детей массой 14.0–24.9 кг (по 1 таблетке утром и по 1 таблетке вечером) и для детей массой 25.0–34.9 кг (по 2 таблетки утром и 1 таблетка вечером);
⁵ – диспергируемые таблетки LPV/r не используют у детей в возрасте до 3 месяцев;
⁶ – DRV назначают в дозе 0,5 мл жидкой формы совместно с RTV в дозе 80 мг/мл суспензии для детей весом менее 15 кг и с RTV в дозе 50 мг твердого вещества препарата для детей весом 15–30 кг;
⁷ – RAL в гранулах предназначен для использования у детей в возрасте с 4 недель.

Схемы антиретровирусной терапии (далее – АРТ) первого ряда для взрослых и детей в возрасте 10 лет и старше

Таблица 5

¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – схемы, допустимые при определенных условиях, то есть когда по причинам непереносимости, наличия клинических противопоказаний к использованию, лекарственных взаимодействий, невозможно применить ни одну из предпочтительных или альтернативных схем.
 

Схемы АРТ первого ряда для детей в возрасте до 10 лет[1]

Таблица 6

Примечания:

¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – АВС является предпочтительным НИОТ, назначение AZT только при установленной аллергической реакции и гиперчувствительности к АВС;
³ – схемы, допустимые при определенных условиях, то есть когда по причинам непереносимости, наличия клинических противопоказаний к использованию, лекарственных взаимодействий, невозможно применить ни одну из предпочтительных или альтернативных схем.
 

Схемы АРТ с использованием определенных лекарственных форм у детей от рождения до 3 лет[1]

Таблица 7

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – АВС является предпочтительным НИОТ, AZT назначают только при установленной аллергической реакции и гиперчувствительности к АВС, за исключением детей в возрасте 0–2 недели.
 

Схемы АРТ второго ряда для взрослых и детей в возрасте 10 лет и старше[1]
 
Таблица 8

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – при использовании схем с долутегравиром вирусологическая неудача скорее всего связана с низкой приверженностью или лекарственными взаимодействиями и переход на второй ряд не требуется; при невозможности провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК ВИЧ переходят на предложенные схемы второго ряда;
³ – по результатам молекулярно-генетического исследования плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК ВИЧ.
 
Схемы АРТ первого и второго ряда для детей в возрасте до 10 лет

Таблица 9

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – АВС является предпочтительным НИОТ, AZT назначают только при установленной аллергической реакции и гиперчувствительности к АВС;
³ – TDF разрешен ВОЗ к использованию у детей старше 2 лет;
⁴ – ATV/r используют как альтернативу LPV/r у детей старше 3 месяцев.
 

Схемы АРТ третьего ряда для взрослых и детей в возрасте 10 лет и старше[1]

Таблица 10

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – ННИОТ последнего поколения (например, этравирин[1]);
³ – по результатам молекулярно-генетического исследования плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК ВИЧ.
 

Схемы АРТ первого, второго и третьего ряда для детей в возрасте до 10 лет[1]

Таблица 11

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – атазанавир/ритонавир может быть использован как альтернатива лопинавиру/ритонавиру у детей старше 3 месяцев;
 


Схемы АРТ, используемые в особых случаях[1]

Таблица 12

Примечания:
¹ – среди рекомендованных к применению ЛС в настоящем Клиническом протоколе, указаны ЛС и (или) отдельные формы выпуска ЛС, не имеющие регистрации в Республике Беларусь на момент утверждения данного документа. Обеспечение и лечение пациентов ЛС, не имеющими регистрации в Республике Беларусь, осуществляют в соответствии с требованиями нормативно-правовых актов Республики Беларусь;
² – рекомендации по выбору схем АРТ у детей с активным туберкулезом представлены в таблице 13 приложения 2 настоящего Клинического протокола.
 

АРТ у детей, нуждающихся в противотуберкулезном лечении

Таблица 13

Примечания:
¹ – продолжить использование NVP в схеме в дозе не менее 200 мг/м[2];
² – ритонавир добавляют в той же дозе, в которой его используют в ЛС LPV/r.
 

Упрощение и гармонизация схем АРТ у детей (при отсутствии данных о клинической или вирусологической неудаче АРТ)

Таблица 14

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.