Диагностика и лечение злокачественных новообразований: Холангиоцеллюлярный рак

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О TNM КЛАССИФИКАЦИИ

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана французом Р. Denoix в 1943–1952 гг. В 1953 г. Комитет по номенклатуре опухолей и статистике, организованный UICC, и Международная комиссия по стадированию рака достигли соглашения по классификации анатомической распространенности опухолей на основе системы TNM. В 1954 г. Международный противораковый союз (UICC) создает Комитет по клинической классификации и прикладной статистике, который в 1958 г. публикует первые рекомендации по клинической классификации рака молочной железы и гортани.

В результате многолетней деятельности Комитета в 1968 г. издается первая редакция TNM классификация злокачественных опухолей. По мере разработки классификации для новых локализаций опухолей и уточнения более ранних рекомендаций в 1974, 1978, 1987, 1997, 2002 и 2009 гг. публикуются 2-я, 3-я, 4-я, 5-я, 6-я и 7-я редакции.

Настоящая (8-я) редакция правил классификации и стадирования полностью соответствуют 8-й редакции руководства по стадированию рака и одобрена всеми национальными TNM комитетами.

В данном руководстве используются морфологические формы злокачественных новообразований в соответствии с классификацией МКБ-О-3, адаптированной под МКБ-10 (проставление кодов врачом-патологом в морфологическом заключении обязательно).

UICC признает необходимость постоянства TNM классификации в течение определенного периода времени, необходимого для накопления данных. Поэтому классификация не должна изменяться до тех пор, пока не будут сделаны крупные достижения в диагностике и лечении злокачественных опухолей, требующие пересмотра настоящей классификации.

Общие правила системы TNM.
TNM система для описания анатомической распространенности болезни основывается на оценке 3 компонентов:
Т – распространение первичной опухоли;
N – отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:
Т0, Т1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; M0, M1.

В действительности система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли.

Общие правила классификации, применяемые для опухолей всех локализаций, следующие:

Для каждой локализации имеются две классификации:
Клиническая классификация, обозначаемая TNM (или cTNM). Она основывается на результатах обследования до лечения. Эти данные получают при врачебном осмотре, лучевой диагностике, эндоскопии, биопсии, хирургическом диагностическом вмешательстве и других методах обследования.

Патологическая классификация, обозначаемая pTNM. Она основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Гистологическая оценка первичной опухоли включает резецированную опухоль или биопсию, позволяющую оценить наивысшую Т категорию. Гистологическая оценка регионарных лимфатических узлов включает исследование удаленных узлов в количестве, адекватном для установления отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах (pN0) и достаточном для оценки наиболее высокой pN категории. Отдаленные метастазы должны быть подтверждены при микроскопическом исследовании (рМ).

После обозначения Т, N, М и/или рТ, pN и рМ категорий они могут группироваться по стадиям. TNM классификация и стадии, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

При сомнении в правильности оценки Т, N или М категории должно быть выбрано меньшее значение категории, (т.е. меньшее распространение опухоли).

В случае множественных опухолевых очагов в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой Т категорией, а в скобках указываться множественность (т) или количество опухолей, например: Т2(т) или Т1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием Т классификации.

Выявление второй опухоли в одном органе в течение 2 месяцев с момента выявления первой нужно расценивать как синхронное поражение.

TNM категории и стадия могут подразделяться или объединяться для клинических и научных целей (например, любые Т, N или М могут быть разбиты на подгруппы). Однако рекомендованные основные обозначения не должны изменяться.

Анатомические области и локализации.
Локализации в этой классификации обозначаются кодовым номером Международной классификации онкологических болезней.

TNM/pTNM классификация.
Используются следующие общие определения:
Т/рТ – первичная опухоль:
TX/рTX – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0/рТ0 – нет доказательств первичной опухоли;
Tis/pTis – рак «in situ»;
Т1/рТ1, Т2/рТ2, ТЗ/рТЗ, Т4/рТ4 – размер или местное распространение опухоли в порядке увеличения.
N/pN – регионарные лимфатические узлы:
Nx/pNx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0/pN0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах;
Nl/pNl, N2/pN2, N3/pN3 – возрастающее поражение регионарных лимфатических узлов.

Непосредственное распространение первичной опухоли на лимфатические узлы классифицируется как метастазы в лимфатических узлах. Метастаз в любом лимфоузле, не относящемся к регионарному, расценивается как отдаленный метастаз.

Опухолевый узел в области регионарных лимфатических узлов, не имеющий гистологических признаков лимфоузла, классифицируется как метастаз в регионарном лимфатическом узле, если имеет форму и ровный контур лимфатического узла. Опухолевый узел с неровным контуром классифицируется в рТ категории.

Когда размер является критерием pN классификации, производится измерение метастатического очага, а не всего лимфатического узла.

Случаи с микрометастазами, когда размеры метастазов не превышают 0,2 см, могут обозначаться добавлением «(mi)», например: pNl(mi) или pN2(mi).

М/рМ – отдаленные метастазы:
МХ/рМХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены;
М0/рМ0 – нет отдаленных метастазов;
М1/рМ1 – имеются отдаленные метастазы;

Категория М может быть в дальнейшем специфицирована в соответствии со следующими обозначениями (таблица 1.1):
 

• pNX(sn) – сигнальный узел не может быть оценен; pN0(sn) – нет поражения сигнального узла;
• pN1(sn) – есть поражение сигнального узла.

• pN0 – гистологически не выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, не проводились исследования по выявлению ITC;
• pN0(i-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные морфологические данные по выявлению ITC;
• pN0(i+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, позитивные морфологические данные по выявлению ITC;
• pN0(mol-) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, негативные неморфологические данные по выявлению ITC;
• pN0 (mol+) – гистологически нет метастазов в регионарных лимфатических узлах, неморфологическими методами выявляются ITC.

• G1 – хорошо дифференцированные;
• G2 – умеренно дифференцированные;
• G3 – низко дифференцированные;
• G4 – недифференцированные.

• m – используется для обозначения множественных опухолей одной локализации;
• у – в тех случаях, когда классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения, cTNM или pTNM категория обозначается префиксом «у», например: ycTNM или ypTNM. При оценке распространения опухоли до начала комбинированного лечения символ «у» не исключается;
• r – рецидив опухоли после радикального лечения при классификации обозначается префиксом «r» (rcTNM или rpTNM);
• а – применяется для обозначения классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.

• С1 – данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование),
• С2 – данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография, ПЭТ/КТ, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование);
• С3 – данные хирургического диагностического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
• С4 – данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования удаленного препарата;
• С5 – данные патологоанатомического вскрытия.

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.1, С23-С24)

14.1. Гистологическая классификация

90 % ХЦР составляют аденокарциномы и 10 % – плоскоклеточная карцинома. Аденокарциному разделяют на нодулярную, склерозирующую и папиллярную.

Гистологическая классификация злокачественных опухолей желчного пузыря и экстрапеченочных желчных протоков ВОЗ 2000 года включает злокачественные карциномы, карциноидные опухоли, неэпителиальные опухоли, лимфомы и другие опухоли.

 

Злокачественные карциномы:

8140 /3 аденокарцинома;

8260 /3 папиллярная аденокарцинома;

8144 /3 аденокарцинома кишечного типа;

8480 /3 аденокарцинома желудочного ямочного типа, муцинозная аденокарцинома;

8310 /3 светлоклеточная аденокарцинома;

8490 /3 перстневидно-клеточная карцинома;

8560 /3 аденоплоскоклеточная карцинома;

8070 /3 плоскоклеточная карцинома;

8041 /3 мелкоклеточная карцинома;

8013 /3 крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;

8020 /3 недифференцированная карцинома;

8160 /3 холангиокарцинома;

8161 /3 протоковая цистаденокарцинома;

8162 /3 опухоль Клацкина.

Карциноидные опухоли 8240/3.

Карциноиды из бокаловидных клеток 8243/3.

Тубулярные карциноиды 8245/3.

Смешанные карциноидкарциномы 8244/3.

Неэпителиальные опухоли:

9580 /0 Гранулоклеточная опухоль;

8890 /0 лейомиома;

8890 /3 лейомиосаркома;

8900 /3 рабдомиосаркома;

9140 /3 Капоши саркома;

14.2. Определение степени злокачественности холангиокарцином основано на оценке процентного соотношения железистого компонента опухоли:

G1 – высокодифференцированная холангиокарцинома (>95 % железистогокомпонента);

G2 – умереннодифференцированная холангиокарцинома (50–95 % железистогокомпонента);

G3 – низкодифференцированная холангиокарцинома (<50 % железистогокомпонента);

Рисунок 14.1 – Анатомические варианты холангиоцеллюлярного рака

 

14.4. Классификация TNM (8-е издание, 2017 год).

Для каждого анатомического варианта ХЦР разработано TNM стадирование, для ВХЦР дополнительно применяется классификация Bismuth-Corlette.

14.4.1. TNM классификация РЖП.

14.4.1.1. Т – первичная опухоль.

Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

Tis – рак in situ

T1 – опухоль прорастает собственную пластинку или мышечный слой

T1a – опухоль прорастает собственную пластинку

T1b – опухоль прорастает мышечный слой

T2 – опухоль прорастает перимускулярную соединительную ткань; нет распространения на серозу или врастания в печень

Т2а – опухоль распространяется на перимускулярную соединительную ткань со стороны брюшины без распространения на серозу со стороны печени

Т2в – опухоль распространяется на перимускулярную ткань и серозу со стороны печени без инвазии паренхимы

T3 – опухоль прорастает серозу (висцеральную брюшину) и/или прямая инвазия в печень и/или другие соседние органы и структуры, такие как желудок, ДПК, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, или экстрапеченочные желчные протоки

T4 – инвазия опухоли в воротную вену или печеночную артерию или инвазия 2-х и более органов и структур

14.4.1.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Региональными лимфоузлами являются лимфоузлы ворот печени чревные и верхнебрыжеечные лимфоузлы.

Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

В препарате должно быть не менее 6 лимфоузлов (pN0)

N1 – метастазы в 1–3 лимфоузлах

N2 – метастазы в 4 и более л/у

14.4.1.3. М – отдаленные метастазы.

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям представлена в таблице 14.2
 

Таблица 14.2. Группировка по стадиям РЖП

14.4.4. TNM классификация ДХЦР
 

14.4.4.1. Т – первичная опухоль

Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 – первичная опухоль не определяется

Tis – рак in situ

T1 – опухоль распространяется на глубину <0,5 см стенки протока

T2 – опухоль распространяется на глубину ≥0,5 см и 􀁤1,2 см

T3 – опухоль распространяется на глубину >1,2 см

T4 – инвазия опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и/или общую печеночную артерию

14.4.4.2. N – регионарные лимфатические узлы

К региональным лимфоузлам относятся лимфоузлы вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, позади чревного ствола, передние и задние панкреатодуоденальные и лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии.

Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

В удаленном препарате должно быть не менее 12 региональных лимфоузлов (pN).

N1 – есть поражение региональных л/у

14.4.4.3. М – отдаленные метастазы

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.

 

Группировка по стадиям при ДХЦР представлена в таблице 14.6.
 

Таблица 14.6. Группировка по стадиям при ДХЦР

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.1, С23-С24)

В структуре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта на долю холангиоцеллюлярного рака (ХЦР) приходится всего 3 %.

 

Прогноз ХЦР неблагоприятный. При выполнении паллиативных желчеотводящих операций, эндобилиарном дренировании и стентировании, а также изолированной химио- и лучевой терапии продолжительность жизни пациентов не превышает 3–16 месяцев. При условии радикального лечения общая пятилетняя выживаемость пациентов при раке желчного пузыря (РЖП) составляет 5–10 % и 10–40 % при ХЦР.

14.5. Факторы прогноза при раке желчевыводящих протоков (таблица 14.7).
 

Таблица 14.7. Факторы прогноза при раке желчевыводящих протоков

14.6. Диагностические мероприятия

14.6.1. Оценка клинического состояния пациента (КСП);

14.6.2. Лабораторные исследования:

14.6.3. Методы инструментальной, инвазивной и интраскопической диагностики:

По дополнительным показаниям при резектабельной опухоли, а генерализация вызывает сомнения, выполняется ПЭТ-КТ. При подозрении на поражение брюшины выполняется лапароскопия. Допустимо также выполнение диагностической лапаротомии.

14.7. Общие принципы лечения

Единственный метод радикального лечения является хирургический.

14.7.1. Хирургическое лечение

14.7.1.1. Резектабельность опухоли зависит от локализации опухоли и составляет 91 % при ДХЦР, 60 % при ИХЦР и 56 % при ВХЦР. Край отсечения протоков 5 мм считается достаточным при радикальной операции. Операция считается R0, если края отсечения протоков и печени при срочном и плановом исследованиях без опухолевого роста.

14.7.1.2. Критериями резектабельности для ХЦР являются:

14.7.1.2.1. отсутствие отдаленных метастазов в печени или метастазов в чревных и ретропанкреатических (исключая ДХЦР) л/у;

14.7.1.2.2. отсутствие инвазии воротной вены и общей печеночной артерии;

14.7.1.2.3. отсутствие инвазии в соседние органы;

14.7.1.2.4. отсутствие отдаленных экстрапеченочных метастазов.

14.7.1.3. Специфическими критериями нерезектабельности ВХЦР являются: вовлечение печеночных протоков второго порядка с обеих сторон, врастание или тромбоз ствола воротной вены, атрофия одной доли печени при врастании опухоли в ветвь противоположной половины печени, атрофии одной доли и поражение обеих ветвей печеночных протоков или печеночной артерии.

14.7.1.4. Радикальной операцией при ДХЦР является панкреатодуоденальная резекция (ПДР – операция Виппла) с удалением региональных л/у единым блоком со срочным исследованием края отсечения протока. Предпочтительнее выполнение пилоросохранной ПДР, главным преимуществом которой является сокращение времени операции.

 

14.7.1.5. При подозрении на РЖП при холецистэктомии показано срочное гистологическое исследование желчного пузыря и подтверждении рака с глубиной инвазии более Т1а рассматривается вопрос об одномоментном или отсроченном радикальном хирургическом лечении. При случайно выявленном РЖП по результатам планового гистологического исследования удаленного желчного пузыря по поводу холецистита или желчно-каменой болезни тактика лечения зависит от глубины инвазии. При Т1а РЖП хирургическое лечение не требуется. Резекция печени с тканями в ложе удаленного желчного пузыря показана при более глубокой инвазии опухоли после исключения отдаленных метастазов и признаков нерезектабельности по данным методов диагностики, включая лапароскопию в ближайший срок после холецистэктомии.

14.7.1.6. При выявленном РЖП выполняется расширенная холецистэктомия с резекцией S4-5 сегментов печени, окружающие ложе желчного пузыря, в объеме R0 (края отсечения печени и протоков без опухолевого роста) единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (л/у ворот печени, гастропеченочной связки, ретродуоденальные л/у) с или без резекции желчных протоков в зависимости от распространенности опухоли.

14.7.1.7. При ВХЦР выполняется:

14.7.1.7.1. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с формированием гепатикоеюноанастомоза;

14.7.1.7.2. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с резекцией SIVb (и/или SI) сегмента печени и формированием гепатикоеюноанастомоза;

14.7.1.7.3. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза;

 

14.7.1.7.4. резекция гепатикохоледоха + лимфодиссекция с расширенной гемигепатэктомией и удалением S1 и формированием гепатикоеюноанастомоза. Выполнение обширной резекции печени с удалением S1 и резекцией ветви или воротной вены единым блоком повышает резектабельность при 3–4 стадиях ВХЦР и повышает 5-летнюю выживаемость.

14.7.1.8. При ИХЦР выполняется резекция печени. Формирование билиодигестивных анастомозов возможно на управляемых дренажах. Предпочтительнее выполнять билиодигестивные анастомозы на петле по Ру.

14.7.2. Предоперационная эмболизация воротной вены повышает объем остающейся паренхимы печени при ее резекции и показана при объеме остающейся паренхимы <25 %. Операция выполняется через 3–5 недель после эмболизации воротной вены. Выполнение двухэтапных операций с перевязкой ветвей воротной вены позволяет повысить резектабельность при ХЦР с необходимостью выполнения обширных резекций печени. При наличии явлений механической желтухи возможна предоперационная декомпрессия желчевыводящих путей (чрескожно-чреспеченочно, реже транспапиллярно или при лапаротомии). Необходимость рутинного применения предоперационного дренирования протоков вследствие механической желтухи при возможности радикальной операции дискутабельна.

14.7.3. Адъювантная химиотерапия. Стандартные режимы не определены. Применяются следующие схемы.

14.7.3.1. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).

14.7.3.2. Гемцитабин 1000 мг/м2 внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (2 цикла).

14.7.4. При хирургическом лечении R1-2 возможно проведение химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевого лечения или симптоматической терапии.

14.7.5. Паллиативные хирургические и интервенционные вмешательства. Паллиативные желчеотводящие операции имеют право на свое существование как операции выбора при крайне тяжелом состоянии пациентов, а также как первый этап перед радикальным оперативным вмешательством и при нерезектабельном раке с целью последующего паллиативного лечения:

14.7.5.1. чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с последующим стентированием;

14.7.5.2. трансдуоденальное бужирование и стентирование;

14.7.5.3. эндопротезирование (стентирование);

14.7.5.4. реканализация опухоли на транспеченочных дренажах;

14.7.5.5. формирование билиодигестивных анастомозов (в том числе и на транспеченочных дренажах).

Все паллиативные вмешательства направлены на восстановление проходимости желчных протоков, обеспечение оттока желчи, ликвидацию холангита и на создание условий для последующего лечения.

14.7.6. Паллиативная и адъювантная лучевая терапия

14.7.6.1. При ИХЦР лучевая терапия проводится как при ГЦР.

14.7.6.2. При ВХЦР и ДХЦР проводится 3D планирование лучевой терапии на основании данных компьютерной томографии с толщиной среза 1–3 мм, данных инвазивных методов обследования и/или после маркировки зоны опухоли во время операции. GTV соответствует размерам опухоли по данным компьютерной томографии или МРТ. В CTV входит GTV + 1,5 см и зона регионального метастазирования (зона ворот печени и панкреатодуоденальная зона и зона чревных л/у). PTV включает дополнительно 0,5–1,0 см от края CTV. Подводится дистанционно СОД 45–50 Гр в РОД 1,8–2,0 Гр и внутрипросветно 20–30 Гр при наличии катетера в желчных протоках. Применение внутрипросветной лучевой терапии (брахитерапии) с паллиативной или адъювантной целью позволяет снизить число послеоперационных рецидивов в области анастомозов печеночных протоков (операция с формированием анастомоза на дренаже + внутрипротоковая лучевая терапия), продлить жизнь и улучшить ее качество.

 

14.7.6.3. Проводят внутрипротоковую лучевую терапию фракционно, в эквивалентной СОД 60 Гр.

 

Внутрипросветную лучевую терапию проводят пациентам при местно- распространенном раке проксимальных желчных протоков, спустя 2–3 недели после выполнения ЧЧХС.

 

Спустя 3 месяца после лечения, при отсутствии данных за формирование постлучевой рубцовой стриктуры печеночных протоков, удаляют транспеченочные катетеры. При наличии формирующейся постлучевой стриктуры печеночных протоков в зону облучения устанавливают сетчатые саморасправляющиеся стенты различного типа.

14.7.7. Химиотерапия ХЦР
 

В настоящее время наиболее часто применяются следующие схемы химиотерапии:

14.7.7.1. Гемцитабин + цисплатин (GemCis)

14.7.7.2. Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут, затем цисплатин 25мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й и 8-й дни, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.

14.7.7.3. Гемцитабин 1000–1250 мг/м2 в/в в течение 30 минут в 1-й и 8-й дни, цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в течение 60 минут, в 1-й день, через каждые 3 недели до 8 курсов или до 24 недель.

14.7.7.4. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, еженедельно в течение 3-х недель четырехнедельного цикла (до прогрессирования заболевания).

14.7.7.5. Гемцитабин 1000 мг/м2, внутривенно 30 минутная инфузия, в 1-й и 8-й дни, капецитабин 650 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).

14.7.7.6. GEMOX: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в 1-й день, оксалиплатин 100 мг/м2 в/в во 2-й день двухнедельного цикла.

14.7.7.7. Оксалиплатин 100–130 мг/м2 в/в в виде 2-х часовой инфузии в 1-й день, капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).

14.7.7.8. Цисплатин 60 мг/м2 в/в в виде часовой инфузии в 1-й день, капецитабин 1250 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).

14.7.7.9. Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь 2 раза/день с 1–14 дни, трехнедельного цикла (до развития прогрессирования заболевания или побочных реакций).

14.7.7.10. Флуороурацил (монотерапия в различных режимах).

14.7.7.11. Флуороурацил 750–1000 мг/м2 /день внутривенная непрерывная инфузия 1–5 дни, цисплатин 75–100 мг/м2 внутривенно со скоростью не более 1 мг/мин во 2-й день.

14.7.7.12. Кальция фолинат 25 мг/м2 в/в в течение 2-х часовой инфузии 1–5 дни, затем флуороурацил 375 мг/м2/день в/в болюсно, интервал 4 недели.

Проводятся 8–12 курсов химиотерапии. Эффект химиотерапии оценивается каждые 3 месяца.

 

14.7.8. Химиолучевое лечение

Возможно проведение химиолучевого лечения. Применяются схемы с флуороурацилом и/или гемцитабином (см. выше) вместе с проведением лучевой терапии с 3D планированием.