Диабет сахарный I и II типа
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)
Эндокринология
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями). Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.-М.,2011.
Название протокола: Диабет сахарный I и II типа
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11
Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.
Дата разработки протокола: 23.04.2013
Категория пациентов:
Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Классификация
Клиническая классификация
- СД 1 типа (СД 1; иммуноопосредованный, идиопатический);
- СД 2 типа (с преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с ИР или без нее);
-другие спецефические типы СД (генетические дефекты функции В-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др.);
-гестационный СД (возникает во время беременности, включает нарушенную толерантность к глюкозе и СД).
- СД 2 типа (с преимущественной инсулинорезистентностью (ИР) и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с ИР или без нее);
-другие спецефические типы СД (генетические дефекты функции В-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы и др.);
-гестационный СД (возникает во время беременности, включает нарушенную толерантность к глюкозе и СД).
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, кровь на микрореакцию, б/хим. Ан. Крови, ЭКГ, флюорография.
Определение глюкозы крови:
-натощак - означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
-случайное - означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ- пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8 часов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
ПГТТ не проводится:
- на фоне острого заболевания
-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)
Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Показатели контроля липидного обмена
Перевод из моль/л в мг/дл:
Общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП: ммоль/л×38,6=мг/дл
Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Показатели контроля артериального давления
Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
- возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз
Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
- уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
- случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
- малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
Инструментальные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
Показания для консультации специалистов
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, кровь на микрореакцию, б/хим. Ан. Крови, ЭКГ, флюорография.
Определение глюкозы крови:
-натощак - означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
-случайное - означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ- пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8 часов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
ПГТТ не проводится:
- на фоне острого заболевания
-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)
| Время определения | Концентрация глюкозы, ммоль/л | |
| Цельная капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| НОРМА | ||
|
Натощак и через 2 часа после ПГТТ |
< 5,6 | < 6,1 |
| < 7,8 | < 7,8 | |
| Сахарный диабет | ||
|
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение |
≥ 6,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 |
≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 |
| Нарушенная толерантность к глюкозе | ||
|
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ |
< 6,1 ≥ 7,8 и < 11,1 |
< 7,0 ≥ 7,8 и < 11,1 |
| Нарушенная гликемия натощак | ||
|
Натощак И Через 2 часа после ПГТТ |
≥ 5,6 и < 6,1 < 7,8 |
≥ 6,1 и < 7,0 < 7,8 |
| Гестационный сахарный диабет | ||
|
Натощак Или Через 2 часа после ПГТТ Или Случайное определение |
≥ 6,1 | ≥ 7,0 |
|
≥ 7,8 |
≥ 7,8 |
|
|
≥ 11,1 |
≥ 11,1 |
|
Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.
Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc
| ВОЗРАСТ | |||
| молодой | средний | Пожилой и/ или ОПЖ 5 лет | |
| Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии |
< 6,5% |
<7,0% |
<7,5% |
| Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии |
<7,0% |
<7,5% |
<8,0% |
ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы
| HbAlc** |
Глюкоза плазмы Натощак/ перед едой, ммоль/л |
Глюкоза плазмы Через 2 часа после еды, ммоль/л |
| < 6,5 | < 6,5 | < 8,0 |
| < 7,0 | < 7,0 | < 9,0 |
| < 7,5 | < 7,5 | < 10,0 |
| < 8,0 | < 8,0 | < 11,0 |
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Показатели контроля липидного обмена
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий холестерин | < 4,5 | |
| Холестерин ЛНП | < 2,6** | |
| Холестерин ЛВП | > 1,0 | >1,2 |
| триглицериды | <1,7 | |
Общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП: ммоль/л×38,6=мг/дл
Триглицериды: ммоль/л×88,5=мг/дл
**< 1,8 – для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Показатели контроля артериального давления
| показатель | целевые значения |
| Систолическое АД | ≤ 130 |
| Диастолическое АД | ≤ 80 |
Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
- возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз
Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
- уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
- случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
- малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
| показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | Ежедневно в дебюте заболевания и при титровании доз инсулина |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, билирубин, креатинин, мочевина, К, Са, Na | 1 раз в год при отсутствии изменений |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Микроальбуминурия | 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики диабета |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног | При каждом посещении врача |
| Оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии |
Ежедневно в дебюте заболевания и при декомпенсации несколько раз в день. В зависимости от вида ССТ – не менее 1 раза в сутки в разное время + гликемический профиль 1 раз в неделю |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, билирубин, креатинин, мочевина, К, Са, Na | Не менее 1 раза в год |
| Общий анализ крови | 1 раз в год |
| Общий анализ мочи | 1 раз в год |
| Микроальбуминурия | 2 раза в год |
| Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД |
| Осмотр ног | При каждом посещении врача |
| Оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| Осмотр мест инъекций инсулина | Не реже 1 раза в 6 мес. |
Инструментальные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Оценка чувствительности ног | Не реже 1 раза в год |
| Ренгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии 2 факторов риска) | 1 раз в год |
| Рентгенография грудной клетки | 1 раз в год |
Показания для консультации специалистов
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям чаще |
| Консультация невропатолога | 1 раз в год |
| Консультация нефролога | По показаниям |
Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
| Показатель | Частота обследования |
| Консультация кардиолога | 1 раз в год |
| Консультация офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год, по показаниям чаще |
| Консультация невролога | По показаниям |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Определение типа сахарного диабета
Определение типа сахарного диабета
| Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче) | Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников |
| Вероятно СД 1 типа | Вероятно СД 2 типа |
| Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2 | Нормальный, повышенный или незначительно сниженный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2 |
| СД 1 типа | СД 2 типа |
| Принципы терапии | |
| Планирование питания | Диета +медикаментозная терапия |
| Пожизненная заместительная терапия инсулином по базис-болюсной схеме | Коррекция ССТ под контролем HbAlc |
| под контролем гликемии и HbAlc | Контроль АД |
| Контроль АД, МАУ | Контроль липидограммы |
| Физические нагрузки | Физические нагрузки, обучение, самоконтроль |
| Самоконтроль | |
Лечение
Цели лечения:
Целевые уровни гликемии при сахарном диабете 1 типа у взрослых
(ADA, 2008; АВЭК, 2011)
Целевые уровни гликемии при СД 2 типа
Цели контроля липидного обмена при СД 2
Тактика лечения:
Лечение СД 1 типа
-инсулинотерапия
-обучение и самоконтроль
Питание и физическая активность учитываются лишь для коррекции дозы инсулина.
Лечение СД 2 типа
-диетотерапия
-физическая активность
-сахароснижающие препараты
-обучение и самоконтроль
Немедикаментозное лечение
Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.
Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.
Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте ССТ.
Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить ИР и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.
Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию.
Медикаментозное лечение
Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа
Устройства для введения инсулина
Пероральные сахароснижающие препараты
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СД 2 ТИПА
(Консенсус АВЭК, 2011)
Характеристика сахароснижающих препаратов
другие виды лечения
хирургическое вмешательство
дальнейшее ведение
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Целевые уровни гликемии при сахарном диабете 1 типа у взрослых
(ADA, 2008; АВЭК, 2011)
| Показатель | Цели | |
| HbAlc, % | < 7,0 | |
|
Глюкоза крови, ммоль/л |
натощак | 3,9-7,2 |
| Через 2 часа после еды | < 10,0 | |
| Перед сном | 6,0-7,5 | |
Целевые уровни гликемии при СД 2 типа
| Концентрация глюкозы, моль/л | ||
| Капиллярная кровь | Венозная плазма | |
| натощак | ≤ 5,5 | ≤ 6,1 |
| Через 2 часа после приема пищи | ≤ 7,8 | ≤ 7,8 |
Цели контроля липидного обмена при СД 2
| Общий холестерин, ммоль/л | < 4,5 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | < 2,6 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | > 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | < 1,7 |
| ИМТ | М 20-25 |
| Ж 19-24 | |
| АД, мм ртст | < 130/80 |
Тактика лечения:
Лечение СД 1 типа
-инсулинотерапия
-обучение и самоконтроль
Питание и физическая активность учитываются лишь для коррекции дозы инсулина.
Лечение СД 2 типа
-диетотерапия
-физическая активность
-сахароснижающие препараты
-обучение и самоконтроль
Немедикаментозное лечение
Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой.
Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа.
Диетотерапия – необходимая составная часть лечения СД 2 типа при любом варианте ССТ.
Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить ИР и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.
Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.
Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина, ФА может вызвать гипогликемию.
Медикаментозное лечение
Препараты инсулина, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа
|
Характеристика Препаратов инсулина |
Торговые Наименования, зарегистрированные в РК |
Начало действия через, мин | Пик действия через, час | Длительность действия, час |
|
Ультракороткого Действия (аналоги инсулина человека |
Хумалог (лизпро), Новорапид (аспарт) Апидра (глулизин) |
0-15 |
0,5-1 |
3-4 |
| Короткого действия |
Актрапид НМ Хумулин R Инсуман рапид Хумодар Р |
30 |
1-3 |
6-8 |
| Длительный беспикового действия |
Лантус (гларгин) Левемир (детемир) |
Плавный без пиков профиль действия в течение суток | ||
|
Средней продолжительности действия |
протафан | 90 | 4-6 | 12-14 |
| Хумулин NPH | 60 | 4-8 | 18-20 | |
| Инсуман базал | 60 | 3-4 | 18-20 | |
| Хумодар Б | 120 | 6-10 | до 24 | |
| Смеси инсулинов короткого и среднего действия |
Микстард НМ 30 Хумулин М3 |
Такие же как у инсулинов короткого действия и НПХ- инсулинов, т.е. в смеси они действуют раздельно | ||
| Смеси чистых и протаминированных ультракоротких аналогов инсулина |
Хумалог Микс 25 Новомикс 30 |
Компоненты смеси действуют раздельно | ||
| Инсулиновые шприцы | 100 ЕД/мл |
| Инсулиновые шприц-ручки |
С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со смешанными инсулиновыми картриджами |
| Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) | Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы |
Пероральные сахароснижающие препараты
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ СД 2 ТИПА
(Консенсус АВЭК, 2011)
| 1 шаг | 2 шаг | 3 шаг | |
| Изменение образа жизни | |||
| HbAlc 6,5-7,5 % | МФ, иДПП-4, агонисты ГПП-1, альтернатива: СМ, глиниды, ТЗД, ингибиторы α-глюкозидазы | МФ+иДПП-4, МФ +агонист ГПП-1, МФ+СМ, МФ+глиниды илиМФ + ингибиторы α-глюкозидазы | 3-й ПСП или инсулин |
| HbAlc 7,6-9,0 % | МФ+иДПП-4, МФ+агонист ГПП-1 или МФ+СМ(глиниды) | Комбинация трех препаратов, в том числе инсулин. При отсутствии п/пок МФ | Инициация или интенсификация инсулинотерапии |
| HbAlc ≥ 9,0 % | Инсулин как в монотерапии, так и в сочетании с ПСП (МФ, СМ, иДПП-4), а также инсулиновые смеси | Оптимизация и/или интенсификация инсулинотерапии | Оптимизация и/или интенсификация инсулинотерапии |
| Группы препаратов | Форма выпуска, доза | преимущества | недостатки |
| метформин | Табл-500 мг, 850 мг, 1000 мг |
-низкий риск гипогликемии -не влияет на массу тела -в комбинации СМ, иДПП-4, недорогой |
Гастроинтестинальные эффекты, редко лактоацидоз |
|
Тиозолидиндионы -пиоглитазон |
Табл- 15 мг, 30 мг |
-Улучшение липидного спектра -протективный эффект в отношении β-клеток |
Прибавка массы тела, периферические отеки, дорогой |
|
Препараты сульфонил мочевины (СМ) Гликлазид МВ Глибенкламид Глимепирид |
60 мг 1,75мг;3,5мг;5 мг 2 мг, 3 мг, 4 мг |
-Быстрый эффект, снижают риск микрососудистых осложнений, недорогие | -риск гипогликемии, нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности |
|
Глиниды -репаглинид натеглинид |
2 мг | -быстрое начало действия, при нерегулярном режиме питания | Прибавка массы тела, риск гипогликемии, дорогие |
|
Ингибиторы α-глюкозидазы -акарбоза |
50 мг, 100 мг |
Не влияет на массу тела | Желудочно-кишечный дискомфорт, прием 3 раза в сутки |
| Ингибиторы ДПП-4 |
50 мг; 100 мг |
Глюкозозависимый эффект | Дорогие, отдаленная безопасность не изучена |
|
Агонисты рецепторов ГПП-1 -Эксенатид -лираглутид |
0,6; 1,2; 1,8 |
Уменьшают массу тела | Ежедневные инъекции, гастроинтестинальные эффекты |
другие виды лечения
хирургическое вмешательство
дальнейшее ведение
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Плановая: декомпенсация сахарного диабета. Экстренная: диабетические прекомы, диабетические комы.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- Список использованной литературы 1) Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Абубакирова Ш.С. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета. Алматы 2011-36 стр. 2) Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Сухарева О.Ю. Проект «Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа». Сахарный диабет. 2011; №1:95-105. 3) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 4-й выпуск. М., 2009. 4) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 5-й выпуск. М., 2011. 5) American Diabetes Assotiation. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care, 2011; 34(1): S11-S61. 6) International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 5th edition, Brussels, 2011. 7) World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complicatios: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 8) World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbAlc) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1).
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1.Туксаитова Гульмира Бузаубаевна, к.м.н, врач высшей категории, кафедра эндокринологии факультета НПР и ДО, МУ «Астана»
Рецензенты: Таубалдиева Ж.С. к.м.н. Руководитель отдела трансплантологии и эндокринологии при
Национальном научном медицинском центре
Указание условий пересмотра протокола: через 5- лет
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.