Гиперплазия эндометрия

Клиническая классификация

Согласно классификации ВОЗ 1994 г. всего выделяют четыре гистологические группы, или четыре варианта гиперплазии эндометрия:

1. Простая гиперплазия эндометрия без атипии – наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии.Для нее характерно повышенное количество железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия,обнаруживаемое в результате гистологических исследований. В литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются понятия “железистая” и “железисто - кистозная гиперплазия эндометрия”.

2. Сложная гиперплазия эндометрия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т.е.наличие структурных изменений ткани при отсутствии клеточной атипии. Этот вариант соответствует нерезко выраженнойаденоматозной гиперплазии.

3. Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Ее отличительным признаком является наличие атипии клеток желез. При этом структурные измененияжелез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминая картину “железа в железе”) отсутствуют, а эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность.

4. Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента,сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но еще без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах,эозинофильна; ядра клеток  увеличены,бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличена митотическая активность, возрастаетчисло и спектр патологических митозов. Этот вариант изменений эндометрия соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные
- жалобы и анамнез;
- специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование);
- трансвагинальное УЗИ;
- гистероскопия;
- гистологическое исследование

Дополнительные: цитологическое исследование аспирата из полости матки

Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации
Согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение
 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. Анамнез: первичное бесплодие у больных репродуктивного возраста, невынашивание.
 
Физикальное обследование: на зеркалах и вагинальное исследование.
 
Лабораторные исследования: гистологическое исследование соскоба эндометрия,  цитологическое исследование аспирата из полости матки.

Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – окончательный метод диагностики гиперплазии эндометрия!
Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании.
 
Инструментальные исследования: вагинальное УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия эндометрия.

Трансвагинальное УЗИ – скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов.При УЗИ оценивают характер М-эхо:  в период менопаузы не должно превышать 4-5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородна. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учетом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования на 5-7 день цикла (1 день менструации = 1 день цикла). Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эха следует расценивать как патологию. Для гиперплазии эндометрия патогномоничными  УЗ признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений

Гистероскопия - проводится перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии, ее локализации, после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции.
Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий бледный. Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации.

При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в идее ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледно-розовый цвет. Величина полипов от 0,1х0,3 до 0,5-1,5 см.
Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговыйаденоматоз не имеет характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.
 
Показания для консультации специалистов:
- консультации специалистов эндокринолога, невропатолога, терапевта:  у пациенток репродуктивного периода зависит от обнаруженных изменений; у пациенток пери- и постменопаузального возраста для выбора терапии углубленное обследование для обнаружения сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.);
- консультация онколога после гистологической верификации диагноза при простой атипической или  сложной (комплексной) атипической  гиперплазии.

Цели лечения
Цель лечения гиперплазии эндометрия – профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагии у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста).
 
Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не существует

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия:
1. Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты, содержащие прогестины 3 поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов (этинилэстрадиолгестоден, этинилэстрадиолдиеногест, этинилэстрадиолдроспиренон).
2. Прогестагены - производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств (левоноргестрел, гидроксипрогестерон,  медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, дидрогестерон).
3. Агонисты РнРГ(гозерелин, бусерелин, бусерелин спрей назальный, трипторелин).
 
Гормональное лечение пациенток в репродуктивном возрасте
Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте
 

 

При простой гиперплазии – ежемесячное использование медроксипрогетерона ацетата в дозе 10-20 мг курсами 10-14 дней3-6 месяцев с последующим контрольным исследованием эндометрия. В случае отсутствия эффекта от терапии прогестинами назначают в более высокихдозахв непрерывном режиме по схемам, применяющимся для лечения атипической гиперплазии эндометрия.
Женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции наиболее целесообразно применять гормонсодержащую ВМК (левоноргестрел).
 
Гормональное лечение пациенток периода пре- и перименопаузы 
Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы

Примечание: контроль эффективности: УЗИ через 3,6,12 месяцев, аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев.

Гормональное лечение пациенток в постменопаузе
При впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжёлой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерон, медроксипрогестерона ацетат) в непрерывном режиме на 8–12 мес. или агонистами ГнРГ (бусерелин) в течение 6–8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. Контроль эффективности: УЗИ через 3,6,12 месяцев, аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев.
 
Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста
 

Контроль эффективности: УЗИ через 1, 3, 6, 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 2 и 6 мес. Диспансерное наблюдение: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла.

Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в периоде пре- и перименопаузы

Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес. Аспирационная биопсия эндометрия через 2–3 мес.
 
Другие виды лечения:  нет.
 
Хирургическое лечение
1.     Маточное кровотечение.
2.     Рецидив гиперплазии эндометрия у пациенток позднего репродуктивного периода, реализовавших репродуктивную функцию.
3.     Сочетание гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом.
4.     Абсолютные или относительные противопоказания к гормональной терапии у пациенток перименопаузального периода.
5.     Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе.
6.     Гиперплазия эндометрия с атипией у женщин периода пре- и постменопаузы.
7.     Повторное возникновение атипической гиперплазии или аденоматозных полипов эндометрия несмотря на адекватную гормональную терапию

Для остановки маточного кровотечения - раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.
При рецидиве гиперплазии эндометрия у пациенток позднего репродуктивного периода, реализовавших репродуктивную функцию показанааблация эндометрия – баллонная, электрохирургическая, лазерная.
При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом -  гистерэктомия.
При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе – экстирпация матки с придатками.
При гиперплазии эндометрия с атипией у женщин периода пре- и постменопаузы – экстирпация матки, вопрос об удалении яичников решается индивидуально.
При повторном возникновении атипической гиперплазии или аденоматозных полипов эндометрия несмотря на адекватную гормональную терапию - пангистерэктомия
 
Профилактические мероприятия
Доказательной базы по факторам риска развития гиперплазии эндометрия не существует.
 
Дальнейшее ведение:
-  диспансерное  наблюдение пациенток репродуктивного возраста: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла
- диспансерное  наблюдение пациенток в периоде пре- и перименопаузы: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла  или стойкой постменопаузы
- диспансерное  наблюдение пациенток в периоде постменопаузы:не менее 1 года.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- отсутствие осложнений после диагностического выскабливания слизистой матки, аблации эндометрия, гистерэктомии;
- отсутствие рака эндометрия в группах женщин с гиперплазией эндометрия

Показания для госпитализации

Плановая – ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия и кровяные выделения из половых путей (меноррагии, метроррагии, кровотечения в постменопаузе).

Экстренная – обильные кровяные выделения из половых путей.