Герминогенноклеточные опухоли у детей

Гистологическая классификация экстракраниальных герминогенноклеточных опухолей у детей (WHO, 2004).

Герминома (называют семиномой при локализации в яичке, дисгерминомой - в яичнике и герминомой - при других локализациях).
Тератома:
·          Зрелая тератома
·          Незрелая тератома:
·          Тератома 1-й степени незрелости
·          Тератома 2-й степени незрелости
·          Тератома 3-й степени незрелости
Эмбриональная карцинома
Опухоль желточного мешка
Хориокарцинома
Гонадобластома
Смешанные герминогенные опухоли
 
Гистологическая классификация интракраниальных  герминогенноклеточных опухолей у детей (WHO, 2007).
Герминома 9064/3
ератома:
·                        Тератома 9080/1
·                        Зрелая тератома 9080/0
·                        Незрелая тератома 9080/3:
Ø     Тератома 1-й степени незрелости
Ø     Тератома 2-й степени незрелости
Ø     Тератома 3-й степени незрелости
·                        Тератома со злокачественной трансформацией 9084/3
Эмбриональная карцинома 9070/3
Опухоль желточного мешка 9071/3
Хориокарцинома 9100/3
 
Классификация герминогенноклеточных опухолей яичника по TNM –
и FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics)

 
Стадирование опухоли яичка по LUGANO

 
ЭКСТРАГОНАДНЫЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ: TNM (до лечения, после операции)

 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**[A,1]

Жалобы и анамнез:
  Жалобы могут варьировать в  зависимости от локализации опухоли:
- При локализации опухоли в области шеи характерны стридорозное дыхание, удушье и цианоз вследствие сдавления или смещения трахеи. Возможна дисфагия
 - При локализации опухоли в области средостения могут беспокоить кашель, одышка, варикозное расширение вен грудной клетки, вынужденное положение, выбухание вен шеи, увеличение лимфоузлов шейно-надключичной области, симптомы интоксикации и т.д.
- При локализации опухоли в ягодично-крестцовой области и в малом тазу – нарушение функции органов малого таза, наличие заметного на глаз образования в данной области,  симптомы интоксикации.
- При локализации опухоли в брюшной полости и забрюшинном пространстве – увеличение и асимметрия живота, боли в животе, варикозное расширение вен передней брюшной стенки, запоры или проявления дизурии
- При локализации опухоли в яичниках – увеличение, асимметрия живота, выделения из половых путей, симптомы интоксикации
- При локализации опухоли в яичках – наличие образования плотной консистенции в мошонке, асимметрия мошонки.
- Расположение в пинеальной области обусловливает частое проявление болезни через гипертензионно-гидроцефальную симптоматику из-за окклюзии Сильвиева водопровода, а также среднемозговую симптоматику с преимущественным поражением глазодвигательных функций за счет инфильтрации претекальной зоны. При расположении опухоли в хиазмально-селярной области чаще всего заболевание манифестирует несахарным диабетом (составляет более 2/3 причин несахарного диабета) и другими гипопитуитарными проявлениями, а также хиазмальным синдромом. Сочетание нормального уровня АФП и ХГЧ сыворотки плазмы, несахарного диабета и наличия очагов в пинеальной и хиазмально-селярной области – достаточно частая триада проявления первичной герминомы ЦНС. Характерным является также наличие признаков инфильтрации задних отделов зрительных бугров, а также метастазирования в передние рога боковых желудочков.
Необходимо уточнить длительность жалоб, объем проведенного лечения по месту жительства, проведенные лабораторно-инструментальные исследования.
Дополнительно нужно уточнить наследственный и аллергоанамнез.

Физикальные обследования:
Общий осмотр пациента, выявление наличия опухолевых образований при осмотре-пальпации, аускультация органов дыхания и сердечно-сосудистой системы; при увеличении размеров живота измерять окружность живота,  ректальный осмотр,

Лабораторные исследования:
·               ОАК (развернутый) – анемия, ускоренное СОЭ;
·               Биохимический анализ крови - повышение уровней ЛДГ, ЩФ;

Инструментальные исследования:
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для исключения опухоли и определения распространенности процесса
·               УЗИ органов малого таза – для исключения опухоли малого таза и при нарушении акта дефекации и мочеиспускания
·               УЗИ мошонки – для исключения опухоли яичка
·               УЗИ периферических лимфоузлов – для исключения лимфогенного метастазирования
·               Рентгенография органов грудной клетки – для исключения опухоли средостения и вторичных очагов в легких
·               КТ органов грудной клетки без и с контрастированием – для исключения опухоли средостения и вторичных очагов в легких
·               МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства без и с контрастированием – для исключения опухоли и определения распространенности процесса
·               МРТ головного мозга без и с контрастированием – для выявления опухоли шишковидной железы, распространенности процесса
·               Эхокардиография, аудиограмма, УЗИ и исследование функций почек проводятся у пациентов, которым предусматривается введение кардио-, ото- и нефротоксичных препаратов.

 
Диагностический алгоритм:

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез, физикальное обследование, лабораторные исследования, иструментальные исследования -см.пункт №9.
 
Диагностический алгоритм при экстракраниальной герминогенной опухоли:



Диагностический алгоритм при интракраниальной герминогенной опухоли:



Перечень основных диагностических мероприятий:
·                   ОАК (развернутый): анемия, ускоренное СОЭ.
·               БАК: печеночные показатели, уровни азотистых шлаков, электролиты, общий белок и глюкоза, СРБ, ЛДГ, ЩФ -для оценки критериев для начала химиотерапии или проведения оперативного этапа;
·               Определение уровня онкомаркеров: АФП, ß-ХГЧ в сыворотке крови и спинномозговой жидкости, метаболиты катехоламинов (гомованильная, ванилилминдальная кислота) в моче, нейронспецифическаяэнолаза в крови для проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями детского возраста;
·               УЗИ ОБП+ОМТ – для выявления забрюшинного компонента или компонента опухоли в малом тазу, вовлечение в процесс внутрибрюшных лимфоузлов, для исключения поражения паренхиматозных органов в процесс и для оценки состояния внутрибрюшных органов для начала терапии;
·               УЗИ периферических лимфоузлов – для исключения отдаленных лимфогенных метастазов.
·               КТ ОГК без и с контрастным усилением – для исключения торакального компонента опухоли, для оценки состояния внутригрудных лимфоузлов и для исключения метастазов в легких;
·               КТ ОБП и МТ без и с контрастным усилением – инициально для первичной диагностики опухоли и перед оперативным лечением;
·               МРТ органов брюшной полости и малого таза без и с контрастным усилением – для инициальной диагностики опухоли;
·               Пункция костного мозга из 4-х точек – диагностика поражения костного мозга для стадиирования;
·               ЭКГ – оценка состояния сердца перед началом системной химиотерапии, оперативного лечения;
·               Клиренс эндогенного креатинина – оценка функции почек перед началом химиотерапии, при снижении решение вопроса о редукции дозы;
·               Гистологическое исследование опухоли – для определения гистологического варианта опухоли, степени регрессии и дифференцировки и для определения терапевтически индуцированного патоморфоза;
·               Определение группы крови и резус-фактора – учитывая возможное переливание согласно приказу №417 от 29 мая 2015 года;
·               Общий анализ мочи– контроль за состоянием почек на фоне проводимого лечения;
·               копрограмма – для выявления нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса, гельминтов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               РЭГ, ЭЭГ – при судорожном синдроме в анамнезе
·               Нейросонография –перед планированием и на фоне химиотерапии детям до 1 года;
·               ЭхоКГ – при изменениях на ЭКГ, болях за грудиной, при полисерозитах для оценки функции сердечной деятельности;
·               Осмотр реаниматолог-анестезиолога – для обеспечения доступа в центральные вены и необходимости интенсивной терапии, перед оперативным лечением;
·               Осмотр невропатолога (неврологический статус) – при судорожном синдроме в анамнезе, наличии неврологической симптоматики, для подбора адекватной анальгезии;
·               Осмотр эндокринолога – при наличии эндокринных осложнений;
·               Электромиография – при параплегии, развитии периферической нейропатиина фоне системной химиотерапии;
·               Коагулограмма1 (протромбиновое время,фибриноген,тромбиновое время,АЧТВ, ПТВ по Квику) – для выявления дискоагуляции, учитывая токсичность спец.терапии, перед оперативным вмешательством;
·               Коагулограмма2 (РФМК,этаноловый тест,антитромбинIII,агрегации тромбоцитов) – при подозрении на дискоагуляцию;
·               Иммунограмма – риск развития септических осложнении на фоне аплазии кроветворения;
·               УЗДГ сосудов шеи – при катетеризации центральной вены, установке длительного катетера;
·               Аудиограмма – оценка слуха из-заототоксичности химиопрепаратов;
·               ПЭТ-КТ – для оценки распространенности процесса и эффективности терапии;
·               Рентгенография органов грудной клетки, при необходимости в двух проекциях – при подозрении на воспаление легких, кардит, контроль после установки подключичного катетера;
·               Бактериологические исследования из различных локусов с определением чувствительности к антибиотикам (кровь, моча, кал,  зев, нос, экссудаты, из раны, с катетера) при инфекционных осложнениях;
·               ИФА исследование на грибы рода кандида при развитии инфекционных осложнений;
·               Исследование кислотно-основного состояния  при декомпенсированном состоянии, развитии органной недостаточности, анемическом синдроме;
·               Бак посев кала на дисбактериоз при развитии признаков дисбактериоза;

При необходимости по показаниям помимо указанных обследований по протоколу могут  потребоваться другие методы исследования. 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальная диагностика экстракраниальных герминогенных опухолей


Дифференциальная диагностика опухолей ЦНС

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин (Albumin)

Амитриптилин (Amitriptyline)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацикловир (Acyclovir)

Баклофен (Baclofen)

Бензидамин (Benzydamine)

Блеомицин (Bleomycin)

Винбластин (Vinblastine)

Витамин K (Vitamin K )

Габапентин (Gabapentin)

Гексэтидин (Hexetidine)

Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)

Гранисетрон (Granisetron)

Дактиномицин (Dactinomycin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Ифосфамид (Ifosfamide)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кетамин (Ketamine)

Кетоконазол (Ketoconazole)

Кеторолак (Ketorolac)

Клонидин (Clonidine)

Кодеин (Codeine)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Маннитол (Mannitol)

Месна (Mesna)

Метадон (Methadone)

Мидазолам (Midazolam)

Морфин (Morphine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нистатин (Nystatin)

Нитрофурал (Nitrofural)

Ондансетрон (Ondansetron)

Парацетамол (Paracetamol)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Преднизолон (Prednisolone)

Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)

Тиамин (Thiamin)

Трамадол (Tramadol)

Триметоприм (Trimethoprim)

Трописетрон (Tropisetron)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Цисплатин (Cisplatin)

Эвкалипта листьев экстракт (Eucalypti foliorum extract)

Эритроцитарная масса

Этопозид (Etoposide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J05) Противовирусные препараты для системного применения

(J02) Противогрибковые препараты для системного применения

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**[A,1]

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.
На уровне ПМСП рекомендуется проводить анальгетическую, дезинтоксикационную и при необходимости антибактериальную терапию.
- немедикаментозное лечение - режим и диета по тяжести состояния пациента. Учитывая возможное развитие септических осложнений на фоне миелоаблативной химиотерапии и лучевой терапии, режим предпочтителен палатный. Диета с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком. Чаще используется стол №11, стол №1Б, стол №5П.
- медикаментозное лечение – (в зависимости от степени тяжести заболевания): анальгезирующая, жаропонижающая, дезинтоксикационная, симптоматическая (см.ниже).

Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях согласно руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК (ВОЗ 2012 г.).

Другие виды лечения: не предусмотрено.

Показания для консультации специалистов:
- консультация регионального онколога  – для уточнения возможного онкологического диагноза и направления в специализированный центр;
- консультация невролога -  при наличии неврологической симптоматики для коррекции терапии;
- консультация нейрохирурга – при выявлении опухоли в проекции шишковидной железы.

Профилактические мероприятия: специфических мероприятий по первичной профилактике заболевания нет.
Основные направления:
·               онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети;
·               санитарно-просветительская работа с населением;
·               профилактика послеоперационных, цитотоксическихосложнений, симптомов ВЧД – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колониестимулирующая, дезинтоксикационная, дегидратационная, гормонотерапия,  и т.д.);
·               консультация узких специалистов по показаниям.

Мониторинг состояния пациента**: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий);
·               оказание консультативной и диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями и с подозрением на них и при необходимости, своевременное направление больного в онкологический стационар;
·               лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями;
·               диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями;
·               консультации и патронаж на дому больных с онкопатологией (по показаниям);
·               контроль за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов от госпитализации;
·               анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;
·               методическая помощь врачам общей сети по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных, санитарно-просветительной работы среди населения;
·               заполняется учетная форма “Извещение о больном впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”. “Извещение” должно быть заполнено в день установления диагноза, выслано в онкологическое учреждение регионального уровня (областное, республиканское, краевое) по месту постоянного жительства больного в 3-дневный срок с момента заполнения.

Индикаторы эффективности лечения:
·                   своевременное направление пациента в специализированное онкопедиатрическое учреждение.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, измерение температуры тела, артериального давления, ЭКГ, определение уровня сахара.

Медикаментозное лечение:обезболивающая, жаропонижающая, дезинтоксикационная терапия (медикаменты смотри пункт №13).
При необходимости госпитализация в ОДБ по месту жительства.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ*

Тактика лечения **[A,1]:
Немедикаментозное лечение:

·               изолированные (боксированные) палаты;
·               ламинарный поток воздуха;
·               низкобактериальная пища;
·               усиленное питание – стол №11, 15, 16,высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция;
·               при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
·               уход за центральным катетером;
·               правильная обработка рук;
·               достаточное количество перчаток, масок, шприцев;
·               изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;
·               личная гигиена.

Медикаментозное лечениеэкстракраниальной герминогенной опухоли. Лечение зависит от стадии заболевания и группы риска.
Лечение опухоли яичка.
         Опухоли яичек стратифицируются на 3 группы риска
Ø    Группа низкого риска: относят пациентов со стадией IA по Lugano с опухолью желточного мешка, у которых в качестве лечебной тактика должна быть применена стратегия «наблюдай и жди».
Ø    Группа стандартного риска: относят пациентов со стадией IA по Lugano со злокачественной опухолью других гистологических групп, которые должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE. Также, к этой группе, относят пациентов со стадией IA по Lugano, у которых по данным морфологического заключения доказана инвазия сосудов. Пациенты со стадиями IB-IIA по Lugano должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE или PEI в зависимости от объема резекции (R₀ orR_1,2).
Ø    Группа высокого риска: мальчикам со стадией IIB-IIIC выполняются 4 курса химиотерапии по схеме PEI. После 3 курса химиотерапии желательно провести хирургическое удаление остаточной опухоли.

Схема лечения герминогенной опухоли яичек:


Лечение опухоли яичника.
Ø    Низкий риск: у всех пациентов с ГКО яичников имеющих локализованную стадию в качестве лечебной тактика применяется стратегия «наблюдай и жди» (FIGOIR₀ orR₁: w&w).
Ø    Стандартный риск: Все пациенты с FIGOIR₂ и FIGOIIR₀ должны получить 2 курса химиотерапии по схеме PE. Пациенты с FIGOI и инвазией сосудов, должны также получить 2 курса химиотерапии по схеме PE.
Ø    Высокий риск: Все пациенты с FIGOIIR₂ и FIGOIII/IV должны получить 4 курса химиотерапии по схеме PEI. При диссеминированном заболевании и большой по объему опухолевой массы рекомендуется проведение неадъювантной химиотерапии с последующей резекцией опухоли или повторной операции после 3-го курса PEI.
 
 
Схема лечения герминогенной опухоли яичника:
герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома или смешанные формы +/- тератома и /или АФП>25нг/мл у детей>2лет и/или βХГЧ>50IU/l



Заметка
º в случае гепатойдной или эндометриойдной дифференциации опухоли желточного мешка терапия проводится согласно группе высокого риска (для стадииIII/IV терапия по ветви негонадные ГКО, плохой риск)
* пациенты сFIGOI иинвазией сосудов (лимфатические и кровяные сосуды) лечатся как FIGOII, с учетом риска рецидива
** в случае с замедленным ответом связаться с координационным центром
- опухоль огромная стабильная/растущая  и с нормальным ответом маркеров                         ранняя операция
- опухоль огромная стабильная/растущая  и с замедленным ответом маркеров/отсутствие ответа/ прогрессия            = менять лечение на ветвь негонадные ГКО, плохой риск
*** пациенты с резекцией R1, R2 и/или живые опухолевые клетки после 2-й операции = усилить терапию (HD-PEI или гипер-PEI)
 
Лечение экстрагонадных  ГКО.
Эта группа пациентов с изначально плохим прогнозом
Ø    Низкий риск: для пациентов с T₁M₀N₀ R₀ должна быть выбрана тактика «наблюдай и жди»
Ø    Стандартный риск: пациентам с T_1,2 N₀ M₀ R₁ необходимо провести 2 курса химиотерапии по схеме PEI.
Ø    Высокий риск: пациентам со стадиями T₁ N₀ M₀ R₂, T₂ N₀ M₀, T₂ N₁ M₁ и возрастом менее 10 лет, необходимо провести 4 курса химиотерапии по схеме PEI.
Группа неблагоприятного риска: пациенты со стадией T₂ N₁ M₁ и старше 10 лет. age> 10: После индукционной химиотерапии с проведением 1 курса PEI, терапия интенсифицируется с проведением блока химиотерапии HD-PEI с поддержкой ауто-ТГСК.
Схема лечения экстрагонадной герминогенной опухоли:
герминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома или смешанные формы +/- тератома и /или АФП>25нг/мл у детей>2лет и/или βХГЧ>50IU/l


Заметка
º в случае опухоли жизненноважных органов (сердце, перикард, матка, влагалища, головки полового члена и др) и экстра больше опухоли (копчика, средостения)  как правило неоадъювантная химиотерапия (для избежание калечащих операции, достижения полной резекции)
** в случае с замедленным ответом связаться с координационным центром
- опухоль огромная стабильная/растущая  и с нормальным ответом маркеров                         ранняя операция
- опухоль огромная стабильная/растущая  и с замедленным ответом маркеров/отсутствие ответа/ прогрессия            = менять лечение на ветвь негонадные ГКО, плохой риск
*** пациенты с резекцией R1, R2 и/или живые опухолевые клетки после 2-й операции = усилить терапию после консультацц
 
Химиотерапия.
Схема PE
Цисплатин 20 мг/м² в 1-5 дни
Этопозид 100 мг/м² в 1-3 дни
 
Схема PEI
Цисплатин 20 мг/м² в 1-5 дни
Этопозид 100 мг/м² в 1-3 дни
Ифосфамид 1500 мг/м² в 1-5 дни
 
Интервал между курсами полихимиотерапии должен составлять 21 день, считая от начала предыдущего курса. Критерии начала химиотерапии: лейкоциты более 1,5х10⁹/л, тромбоциты более 50 х10⁹/л.
Этопозид в дозе 100 мг/м² в/в вводится первым в течение часовой инфузии. Далее вводится цисплатин в дозе 20 мг/м² в/в в течение часовой инфузии. Маннитол в дозе 40мг/м² вводится в/в капельно за 3 часа, за 30 минут до введения цисплатина, и через 30 минут, 3 часа и 6 часов после окончания (от начала) введения цисплатина. Обязателен прием магнезии в дозе 180 мг/м² в день, в течение курса полихимиотерапии, а также в перерывах между курсами.
Ифосфамид в дозе 1500 мг/м² вводится после цисплатина в виде 22-х часовой инфузии. Параллельно с ифосфамидом вводится месна (урометаксан) в дозе 1500 мг/м², при этом 20% дозы месны вводится болюсно в момент начала инфузии ифосфамида, а 80% дозы месны назначается параллельной инфузией. Месна вводится с 1-го по 7-й день, на 2 дня дольше.
На протяжении всего курса химиотерапии проводится инфузионная терапия из расчета 3000 мл/м².
 
Минимальные требования для начала химиотерапии
Нейтрофилы ≥ 0,75 x10⁹/л
или Лейкоциты ≥ 2,0 x10⁹/л
Тромбоциты ≥ 75 x10⁹/л
Клиренс креатинина ≥ 70 мл/мин/1,73 м².
Моча – нет гематурии
 
Модификация лечения в случае развития токсичности.
Условия для модификации доз химиопрепаратов для курса PE

 

Условия для модификации доз химиопрепаратов для курса PEI.

 
У пациентов с индексом Карновского или Лански менее 50%, доза ифосфамида должна быть редуцирована до 1000 мг/м2 в 1-5 дни.
Аудиометрия, если возможно, проводится перед началом каждого курса полихимиотерапии. Если слух снижен при более чем 50 к 2000 Герц, введение цисплатина отменяется. В этом случае назначается карбоплатин в дозе 600 мг/м².
 
Лечение интракраниальных герминогенных опухолей.
Лечение герминомы(гистологическое подтверждение герминомы и показатели ХГЧ менее 5-кратного увеличения нормы и АФП менее 3-х кратного увеличения нормы) состоит из химиотерапии и лучевой терапии.
         Химиотерапия – 4 цикла.Режим химиотерапии: цисплатин 25 мг/м2, этопозид 80 мг/м2 – дни 1-4. Противорвотная терапия: ондансетрон 8мг в/в перед ввеением цисплатина - дни 1-4. Длительность цикла составит 21 день. Всего планируется проведение 4-х циклов лечения
         Дозировка и назначение исследуемого препарата
Циклы 1-4:
−                Цисплатин назначается в дозе 25 мг/м² на 400 мл физиологического раствора (или раствора 5% глюкозы) в виде в/венной инфузии препарата в течение 1 часа в 1-4 дни каждого курса (цикла) химиотерапии
−                Этопозид назначается в дозе 80 мг/м² на 400 мл физиологического раствора (или раствора 5% глюкозы) в виде в/венной инфузии препарата в течение 40 минут в 1-4 дни каждого курса (цикла) химиотерапии
−                Противорвотное прикрытие – ондансетрон 8 мг на 400 мл физиологического раствора (или раствора 5% глюкозы) в течение 40 минут в 1-4 дни каждого цикла.
Примерный порядок введения препаратов: этопозид, затем ондансетрон, затем цисплатин.
Примечание: такой способ введения препаратов рекомендован с целью имитации водной нагрузки, использующейся при более высоких разовых дозах введения цисплатина.

Лечение секретирующих герминогенных опухолей. Эта группа опухолей включает в себя все опухоли с повышенным уровнем опухолевых маркеров в сыворотке крови и / или ликворе (АФП > 25 нг/мл и/или бета-ХГЧ > 50 МЕ / л и опухоли с гистологическим заключением опухоли желточного мешка, хориокарциномы или эмбриональной карциномы.
Рекомендуемое лечение для герминногенных опухолей зародышевых клеток состоит из 4 курсов химиотерапии с последующей локальной лучевой терапией для локализованных опухолей и краниоспинальной лучевой терапией при наличии метастазов.

Химиотерапия PEI, комбинация препаратов Цисплатин, Этопозид и Ифосфамид должна начинаться как можно скорее после постановки диагноза.

Курсы 1 и 3

Курсы 2 и 4

Снижение доз препарата / задержка цикла

В течение исследования будет определяться степень токсичности используемого режима химиотерапии и в соответствии с этим, если потребуется, уменьшаться доза для каждого следующего введения. При сочетании различных видов токсичности (гематологическая и негематологическая) снижение дозы препарата будет осуществляться в соответствии с наихудшей степенью. Минимальная доза Цисплатина – 15 мг/м². Пациенты, которым требуется снижение дозы Цисплатина ниже минимальной, будут исключены из исследования. Если очередной цикл ХТ не начинается на 3^ий день после даты, определенной графиком исследования, курс считается задержанным. При задержке курса более 2 недель терапия прекращается.

Гематологическая токсичность

Гематологическая токсичность, развившаяся на фоне лечения, предусматривает снижение дозы препарата по схеме, представленной в
Табл. 1иТабл. 2. Введение проводится только после восстановления числа тромбоцитов ³100,0 ´10⁹/Л. (степень токсичности «0» по критериям NCI) и числа нейтрофилов ³1,5 ´10⁹/Л. (степень токсичности «0» и «1» по критериям NCI). При развитии гематологической токсичности на 15 день индукционного цикла, требующей задержки введения, третье введение препарата отменяется, а очередной цикл ХТ начинается в соответствие с Графиком исследования с 7^ой недели лечения. При сохраняющейся гематологической токсичности в течении 2 недель от планируемого введения препарата терапия прекращается

Схема уменьшения дозы химиопрепаратов при гематологической токсичности (тромбоциты)

Схема уменьшения дозы препарата при гематологической токсичности (нейтрофилы)

Негематологическая токсичность

При развитии любого вида негематологической токсичности 3, 4 степени (кроме алопеции и тошноты/рвоты 3 степени) обратимого характера, очередное введение будет осуществляться только после снижения токсичности до 2 степени и ниже.
Введение химиопрепаратов будет прекращено в случае развития любого вида негематологической токсичности 3, 4 степени (кроме алопеции и тошноты/рвоты 3 степени), сохраняющейся >2 недель или рецидивирующей после двухкратных попыток снижения дозы

Схема уменьшения дозы препарата при негематологической токсичности

 
Перечень дополнительных лекарственных средств: противорвотные, диуретические,антибактериальные, антимикотические, противовирусные, анальгезирующие,гемостатические, противосудорожные и другие препараты.
 
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Обязательна постановка центрального венозного катетера.

Профилактика инфекционных осложнений. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков в течение всего периода лечения во избежание пневмоцистной инфекции. Длядеконтаминации кишечника должны применяться пероральные антимикотики.Пневмоцистная пневмония: профилактика проводится препаратом бисептол. Рекомендуемая доза по котримазолу 5 мг/кг 3 раза в неделю. Профилактика проводится на фоне проведения индуктивной химиотерапии у детей младше 2 лет по вышеописанной схеме. На фоне мукозита более 2 степени профилактика прекращается и возобновляется при подъеме лейкоцитов более 2,0х10⁹/л.
Вирусная инфекция: при наличии у больного рецидивирующей инфекции Herpes  simplex  или  Varicella-zoster  virus  рекомендовано назначение ацикловира в дозе 250 мг  per  os  4 раза в день. При наличии выраженного мукозита рекомендовано введение препарата в/венно.
В качестве профилактики мукозита проводится кишечная деконтаминация с использованием внутрь противогрибковых препаратов (нистатин, флуконазол, низорал) и препаратов, действующих на флору кишечника (фторхинолоны,полимиксин). Деконтаминация начинается одновременно с началом курса химиотерапии и продолжается до момента выхода больного из аплазии кроветворения.
Для полоскания полости рта применяют растворы антисептиков. Растворы могут быть как официнальными (гексорал, тантум-верде, хлорфиллипт), так и готовиться на основе растворов  фурацилина, хлоргексидина с добавлением амфотерицина В и нистатина.
При подозрении на вирусное поражение слизистых оболочек или при развитии мукозита > 3 степени продолжительностью > 7 дней рекомендуется назначение противовирусных препаратов в лечебных дозах.

Инфекционные осложнения
В подавляющем большинстве случаев речь идет о лихорадке без выявленного первичного очага. Подъем температуры выше 38,5 С на фоне лейкопении требует назначения внутривенных антибиотиков широкого спектра с предварительным забором крови, мочи и из всех подозрительных на наличие инфекции мест (слизистая полости рта и носа, мокрота, кал, асцитическая жидкость и т.д.) для бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Избегать применения аминогликозидов во время проведения ХТ цисплатином. Если через 5 дней положительного эффекта не отмечено, должно обсуждаться в/в применение антимикотиков. Обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки, КТ легких в 2-х проекциях и УЗИ брюшной полости с целью поиска очагов инфекции.
Трансфузии препаратов крови. Тактика заместительной терапии(согласно приказа №666 МЗ РК от 06.03.2011г)
Трансфузия тромбомассы. Тактика трансфузии тромбомассы должна быть различна при:
·               неосложненной тромбоцитопении,
·               тромбоцитопении  при наличии различных осложнений - инфекции, язвенные поражения ЖКТ, открытые раны,
·               тромбоцитопении  при необходимости выполнения различных инвазивных манипуляций: катетеризация с целью постановки центрального катетера, проведение люмбальных пункций, биопсий. Для проведения костно-мозговых пункций (подвздошные кости)  ограничений  нет.
Трансфузия тромбомассы при тромбоцитопении при отсутствии осложнений программного лечения проводится только при наличии геморрагического синдрома или тромбоцитах < 10 000/мкл.Количество переливаемойтромбомассы - 1 доза на 10 кг веса (1 доза -0,5 - 0,7 х 10¹¹ тромбоцитов).В случае бактериального сепсиса в период аплазии кроветворения показано переливать препараты тромбоцитов  при их снижении в крови  ниже 30 тыс/мкл.При необходимости выполнения инвазивных манипуляций тромбомасса переливается также если тромбоцитов менее 30 тыс/мкл (по установкам стационара). При массивном геморрагическом синдроме, дефиците факторов свертывания можно рассмотреть возможность введения факторов крови.

Трансфузия эритроцитарной массы   
         Гемоглобин необходимо поддерживать на уровне > 80 г/л. При риске массивных кровотечений (эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения) необходимо поддерживать Нв .> 100 г/л. При наличии дыхательной недостаточности уровень гемоглобина должен превышать 110 г/л. Доза переливаемой эритромассы – 10-20 мл/кг. Можно рассмотреть возможность использования эритропоэтина.

Трансфузия альбумина
При наличии отечного синдрома и гипопротеинемии.

Трансфузия СЗП
Проводится при развитии ДВС-синдрома.

Гемопоэтические факторы роста. Г-КСФ (колониестимулирующие факторы) не назначается  больным после окончания курса химиотерапии. Назначение Г-КСФ оправдано, если имеется угрожающая жизни инфекция, плохо поддающаяся лечению антибиотиками широкого спектра и/или противогрибковыми препаратами.

Гидратационная терапия
Объем инфузионной терапии  во время проведения химиотерапии должен составлять 2000 -3000 мл/м²/сутки за счет назначения: 0,9% раствора  NaCl  (1000мл/м²/сутки) и 5% раствора глюкозы (1000 мл/м²/сутки). Инфузионная терапия
объемом 1000 мл/м²/сутки начинается за 12 часов до момента первого  введенияхимиопрепаратов и продолжается  в    том же объеме в течение всех дней введения
и 2-3 дня после последнего введения химиопрепаратов. При выраженных симптомах интоксикации объем инфузионной терапии увеличивается до 3000мл/м²/сутки, а также в течение 2-3 дней после последнего введения химиопрепаратов.
У пациентов до 1года с весом менее 10 кг объем инфузии во время проведения химиотерапии должен составлять 100 мл/ кг/сутки под четким контролем суточного диуреза.В суточную инфузию обязательно добавление растворов калия из расчета 2-3 ммоль/кг веса больного (1 ммоль К+= 2 мл 4 % раствора KCl). Для поддержания адекватного диуреза при введении больших объемов жидкости применение петлевых диуретиков (фуросемид) может быть рекомендовано под контролем ионного состава крови с периодической коррекцией калия. Обязательным является добавление магнезии в течение лечения цисплатиной (180 мг/м²).

Антиэметическая терапия
Начинается за 30-60 мин до первого введения химиопрепарата и продолжается на протяжении всего  курса ПХТ. Антиэметическую терапию рекомендовано проводить препаратами блокаторами 5НТ3рецепторовсеротонина (зофран, китрил, навобан) в рекомендованных дозировках. Их можно сочетать с глюкокортикоидами (дексаметазон) для усиления противорвотного эффекта.

Парентеральное питание
Парентеральное питание назначается больным, которые не способны питаться через рот и/или прогрессивно теряют в весе (потеря веса более 10% от оптимального). Полное парентеральное питание назначается с включением концентрированных растворов глюкозы, аминокислот. Жировые эмульсии подключаются при полном парентеральном питании продолжительностью более 2 недель. Рекомендовано назначение фолиевой кислоты, витаминов В1 и В6.Витамин К назначается при длительности полного парентерального питания более 21 дня.
Важным компонентом сопроводительной терапии является поддержание
альбумина крови в пределах границ нормы, особенно у больных, находящихся в
лейкопении и на фоне инфекционного синдрома.

Адекватная анальгезия: согласно приложения 3 к настоящему КП;

Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП;

Лучевая терапия.
         Лучевая терапияявляется неотъемлемойчастью лечения интракраниальных герминогенных опухолей.Проводитсяс модулированной интенсивностью пучков (IMRT),  управляемая изображениями  Image Guided Radiotherapy (IGRT) и  с модулированной интенсивностью дозы во время вращения (RapidArc) на высокоэнергетическом  линейном ускорителе с мультилифтколлиматром идиагностическим  оборудованием,  интегрированным в ускоритель, которое  позволяет точно позиционировать пациента во время процедуры.
         Лучевая терапия герминомы начинается с 85-го дня от 1 дня первого цикла (точнее – с 22 дня от первого дня 4-го цикла). Объем облучения – желудочковая система, с захватом всех опухолевых очагов. Разовая доза – 2 Гр. Суммарная очаговая доза – 24 Гр. Облучение ежедневно, однократно, 5 дней в неделю, в течение 2,5 недель. Лучевая терапия при секретирующей герминогенной опухоли в объеме СОД -40Гр, 1,8Гр/день в течение 4,5 недель.
         Лучевая терапия при экстракраниальных герминогенных опухолях  практически не применяется, за исключением дисгерминомы яичников.В случаях нерадикальной операции или при лечении метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30—45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты даже при распространенном опухолевом процессе. Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.

Другие виды лечения:
·          при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания антисептиками;
·          уход за центральным катетером. Должны использоваться только центральные катетеры из тефлона производства известных западных фирм (например, Braun «Certofix»).Применение отечественных катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска развития катетерной инфекции запрещается. Смена катетера по леске запрещается;
·          правильная обработка рук;
·          достаточное количество перчаток, масок, шприцев;
·          изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;
·          личная гигиена.
 
Альтернативные схемы химиотерапии:
Схемы неоадъювантной химиотерапии при неоперабельности опухоли
Химиотерапия назначается с 21-ми интервалами, если нейтрофилы больше 1х10⁹/л и тромбоциты более 100х10⁹/л.
Схема 1 (PBV) через каждые 3недели, 2-4 цикла:

      
Схема 2(PEV) через каждые 3недели, 2-4 цикла:

 
Схема 3 (CEV) через каждые 3недели, 2-4 цикла:

Дозы для детей<12 месяцев

. Дозы этопозида, блеомицина и карбоплатина должныбыть скорректированы в соответствиисо следующими правилами:
Стартовые дозы: 
·               для детей <6 месяцев  - 50% расчетной дозы на площадь поверхности тела;
·               для детей 6 месяцев-1 год - 75% расчетной дозы на площадь поверхности тела;
·               в возрасте до1годадозаможет быть увеличена(максимум до 100%) по усмотрениюлечащеговрача.

При нерезектабельности герминогенных опухолей яичников применяют схемуVAB-6:

Интервалы между курсами 3—4 нед. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии.
С целью уменьшения легочной ток­сичности блеомицина предложены другие модификации (PBV):расписана выше.

При лечении детей группы высокого риска (огромные опухоли, состояние после экстренных операций по поводу раз­рыва или перекрута ножки опухоли, нерадикально выполнен­ные операции) рекомендуется чередование режимов VAB-6 и сле­дующих схем лечения:

Интервалы между курсами 3 нед. Каждый режим препаратов вводится до 4 раз; следовательно, общее количество курсов — 8.
 
Противорецидивная терапия герминогенных опухолей
Курс Carbo-BE:

 
Показания для консультации специалистов:

 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·               декомпенсированное состояние пациента;
·               генерализованность процесса с развитием осложнений требующих интенсивного наблюдения и терапии;
·               послеоперационный период;
·               развитие осложнений на фоне интенсивной химиотерапии, требующее интенсивного лечения и наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения.
Эффективность лечения оценивается после окончания каждых чётных курсов химиотерапии и после локального контроля. При недостаточном эффекте целесообразно изменить схемы химиотерапии, замена отдельных препаратов или схемы лечения препаратами альтернативного блока, применяемых при возникновении резистентности и рецидивов заболевания, а также проведение повторного хирургического вмешательства и лучевой терапии. Критериями оценки эффективности проведенного лечения является регрессия процесса, достижение полного/частичного ответа.

Критерии ответа у пациентов с герминогенной опухолью
Ø    ПОЛНЫЙ ОТВЕТ (ПО, CR). Нет признаков болезни клинически и при визуализирующих методах диагностики и , нормальные показатели опухолевых маркеров. Опухолевые маркеры, если они представлены во время диагностики, должны снизиться до нормального уровня в соответствии с периодом полужизни маркера (АФП – 6 дней, ХГЧ – 16 часов).
Ø    ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ (ЧО, PR). Уменьшение более чем на 50% суммы объема всех измеряемых поражений (высчитывается, исходя из максимальных диаметров), нет признаков прогрессии какого-либо поражения, нет новых поражений и/или снижения уровня опухолевых маркеров, если они определялись при диагностике (АФП должен снизиться на 1-2 пункта, а ХГЧ - на 3-4 пункта в течение 3 недель).
Ø    СТАБИЛИЗАЦИЯ БОЛЕЗНИ (СБ, SD). Уменьшение менее чем на 50% суммы объема всех измеряемых поражений, нет данных прогрессии какого либо поражения, нет новых поражений, маркеры опухолей (АФП или ХГЧ), если определялись при диагностике, неизменны или их снижение меньше критериев, определенных выше.
Ø    ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ (ПБ, PD). Увеличение более чем на 25% размера любого из измеряемых поражений и/или появление новых поражений, повышение опухолевых маркеров (исключая первую неделю химиотерапии).     Оценка опухолевого ответа. Регулярное измерение опухолевых маркеров до начала, и в течение терапии является необходимым условием. Опухоли при которых отмечается увеличение опухолевых маркеров (> 25 нг/л для АФП у детей старше 2-х лет, и/или > 50 ME/k для ß-ХГЧ) называют «секретирующими». В первые 60 дней после начала лечения, концентрация опухолевых маркеров должны измеряться. После нормализации показателей, опухолевые маркеры можно определять 2 раза в месяц в течение 6 месяцев, и далее 1 раз в месяц. В течение ранней фазы химиотерапии скорость полураспада АФП составляет 6-7 дней. У части пациентов, интерпретация концентрации АФП после химиотерапии, может быть затруднительна, так как возможно ее увеличение после начала цитостатического лечения. Также, интерпретация концентрации АФП может быть затруднительно у детей 1-го года жизни.

Ø    В группе пациентов с первичной резецированной опухолью, без метастазов, мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й дни.Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й, 29-й, 50-й день от начала терапии.
Ø    В группе пациентов с отдаленными метастазами и/или опухолью больших размеров мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й, 71-й, 78-й, 86-й дни.Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й, 50-й день от начала терапии, и после проведения 4-го послеоперационного блока химиотерапии.
Ø    В группе пациентов с отдаленными метастазами и/или опухолью больших размеров после неполной резекции, мониторинг концентрации опухолевых маркеров проводится в следующие дни от начала лечения: в 1-й , 3-й, 5-й, 7-й, 10-й, 14-й, 18-й, 22-й, 29-й, 36-й, 43-й, 50-й, 57-й, 64-й, 71-й дни.Мониторинг КТ/МРТ проводят в 1-й и 71-й день от начала химиотерапии.
 
Концентрация АФП у здоровых детей с момента рождения до 2-х летнего возраста.

 
Дальнейшее ведение
После окончания интенсивного лечения ребенок наблюдается на диспансерном учете по месту жительства.

Диспансерное наблюдение за детьми с экстракраниальными ГКО.

Диспансерное наблюдение за детьми с интракраниальными ГКО.

−                  В течение 1-го года от окончания лечения - каждые 4 месяца у пациентов с частичной регрессией (ЧР) или стабилизацией болезни (СБ) (каждые 2 месяца для пациентов с прогрессированием) и каждые 6 месяцев для пациентов с полным ответом (ПО)
−                  Далее в случае полного ответа – 1 раз в год в течение последующих 3-х лет у пациентов с ПО, каждые 6 месяцев в течение 2-го года при ЧО и стабилизацией, по мере изменения кинической ситуации – у пациентов с прогрессированием. Телефонные контакты в качестве подтверждения информации о дальнейшем течении болезни разрешаются для пациентов с документированным прогрессированием болезни.
−                  В дополнение ко всем обследованиям, требуемым для всех пациентов, пациенты с ПР, ЧР или СБ должны проходить измерения опухолевых очагов каждые 2 месяца до прогрессирования болезни.
 

согласно КП по реабилитации данной нозологии.

                         
Палиативная помощь детям с заболеванием Герминогенные опухоли.

Показания для ПП:
- наличие подтвержденного диагноза прогрессирования опухолевого процесса у онкологическихбольных;
- развитие тяжелого хронического болевого синдрома, ухудшающего качество жизни онкологических больных.

Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:паллиативная помощь (ПП) может оказываться на дому или в палате паллиативной помощи в хосписе/стационаре/доме ребенка/интернате.
ПП делится на 2 группы: ПП на дому и ПП в стационаре. У детей предпочтительным считается оказание ПП на дому.

Тактика оказания паллиативной помощи: Программы ПП детям включают «контроль симптомов», «социальную передышку», «ведение в терминальной стадии заболевания», «ПП в кризисных состояниях», «24 часовая поддержка по телефону 7 дней в неделю», «психосоциальная помощь», «консультирование», «информационную поддержку», «bereavement»(горевание).

Немедикаментозное лечение:
Энтеральное питание у «паллиативных больных».
Основная энергетическая потребность у детей зависит от возраста: 0-6мес 115ккал/кг/сут., 7-12 мес. 105ккал/кг/сутки, 1-3года 100ккал/кг/сутки, 4-10лет 85ккал/кг/сутки, 11-14лет 60ккал/кг/сутки для мальчиков и 48-50ккал/кг/сутки для девочек, 15-18лет 42ккал/кг/сутки (для мальчиков), 38ккал/кг/сутки (для девочек). «нормальная» потребность в белках 0,6-1,5г/кг/сутки, потребность в жирах 2-4г/кг/сутки (35-50% от общего колоража), потребность в углеводах 2-7г/кг/сутки (40-60% от общего калоража).
Расчет диеты проводит врач.
Факторы риска по развитию нарушения питания: неспособность принимать пищу в течении 4-7 дней и более; уменьшение массы тела на 5% за последний месяц и более 10% за последние полгода; анамнестические данные о недостаточном получении белка и калорий в течении длительного времени; псевдобульбарные и бульбарные расстройства; уменьшение мышечной массы, отеки и дряблость кожи.
При невозможности обычного приема жидкой и/или твердой пищи использовать питье и/или питание через зонд или гастростому.

Паллиативная помощь при пролежнях, распадающихся наружных опухолях.
Причины: малоподвижность, катаболическая направленность обмена веществ, уязвимость кожи к мацерации и ранениям.
Профилактика пролежней: специальные матрасы, оборудование и приспособления (подъемники или специальные ремни) для перемещения лежачего больного; профилактика травмирования кожи (осторожно снимать одежду и пр.); устранение предрасполагающих факторов (уменьшение или отмена стероидов, оптимизация питания); профилактика болевого синдрома при перевязке; косметические приемлемые для ребенка повязки; документирование времени накладывания и снятия повязки.
При распадающихся зловонных злокачественных опухолях – местно для устранения запаха повязка с активированным углем, кало и мочеприемники, метронидазол местно, мед и сахар местно; для помещения – освежители воздуха, ароматические масла.

Алгоритм:
Шаг №1. Профилактика пролежней и протертостей.
Шаг №2. При покраснении/мацерации – мази с цинком или пленочные пластыри.
Шаг №3. При изъязвлении кожи – гидроколлоидные пластыри.
Шаг №4. При инфицировании – гидрогели/пасты, убрать пораженные или отмирающие ткани; при целлюлите или гнойной инфекции – пероральные антибиотики.
Шаг №5. При больших изъязвленных полостях – альгинаты или пенные повязки для заполнения.
Шаг №6. При зловонных распадающихся злокачественных опухолях – воздействовать на размер и внешний вид опухоли (иссечение краев, удаление путем хирургического вмешательства, радиотерапи, химиотерапия); альгинаты либо пенные повязки с активированным углем; полностью окклюзионные повязки, метронидазол местно и внутрь или в/в, другие системные антибиотики.
Шаг №7. Кровоточащая рана – повязка с альгинатом кальция; раствор эпинефрина 1:1000 местно; радиотерапия; использовать неадгезирующие и смоченные в изотоническом растворе натрия хлорида повязки.

Медикаментозное лечение:
Боль при смене повязки/пластыря – быстродействующие анальгетики (ненаркотические или наркотические), местные анестетики; боль присутствует все время – регулярный прием анальгетиков.

Паллиативная помощь при болевом синдроме
Принципы обезболивания – лечить причину, лежащую в основе (по возможности); определить тип боли (ноцицептивная, нейропатическая); использовать фармакологические и нефармакологическое методы обезболивания; принимать во внимание психосоциальный стресс у ребенка; регулярно оценивать в динамике статус боли и ответ на лечение.
Нефармокологические методы обезболивания:
·     Отвлекающие методы (тепло, холод, прикосновение/массаж), чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, вибрация, ароматерпия.
·     Психологические методы (отвлечение внимания, психотехника наложения образа, релаксация, когнитивно-поведенческая терапия, музыкальная терапия, гипноз).
Фармокологические методы:
Анальгетики ненаркотические и наркотические:
·     Принципы использования: «через рот» - по возможности перорально, «по часам» - регулярно по графику до того, как заболит (с учетом периода действия препарата); «индивидуальный подход к ребенку» - обезболивание с учетом особенностей конкретного ребенка; «по восходящей» - от ненаркотических до наркотических анальгетиков, далее – повышение дозы опиата до обезболивания.
Анальгетики адъювантные в возрастных дозировках (дополнительно к ненаркотическим и наркотическим анальгетикам):
·     Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) при сдавлении нервных корешков и спинного мозга; антидепрессанты (амитриптиллин) при боли, связанной с повреждением нервов; антиэпилептические препараты (габапентин, карбамазепин) при различных видах нейропатической боли; спазмолитики (гиосцин) при висцеральной боли, связанной с растяжением или коликами; мышечные релаксанты (диазепам, клонидин, баклофен) при дистонии/мышечных спазмах.
Алгоритм обезболивания в паллиативной помощи у детей с окнологической патологией:
Шаг №1. Ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.
Шаг №2. Слабые наркотические анальгетики (кодеин или трамадол) + ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.
Шаг №3. Сильные наркотические анальгетики (морфин или гидроморфин или фентанил или метадон) +/- ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъювантные анальгетики.
Ненаркотические анальгетики
Парацетамол (ацетаминофен) внутрь, доза насыщения 20мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 10-15мг/кг каждые 4-6 часов; ректально доза насыщения 30мг/кг однократно, затем поддерживающая доза по 20мг/кг каждые 4-6 часов; при печеночной и почечной недостаточности необходимо снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов. У детей в возрасте от 1 до 29 дней по 5-10мг/кг каждые 6-8 часов; максимум 4 дозы в сутки; детям в возрасте от 30дней до 3 мес по 10мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки. Детям в возрасте 3-12мес и 1-12 лет по 10-15мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в сутки, не более 1 г за один прием.
Ибупрофен внутрь по 5-10мг/кг каждые 6-8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг.
Слабые наркотические анальгетики
Кодеин внутрь и ректально детям в возрасте до 1 мес по 0,5-1мг/кг каждые 4-6часов, детям в возрасте 1мес-12лет по 0,5-1мг каждые 4-6 часов (максимально суточная доза 240мг), детям в возрасте 12-18лет по 30-60мг каждые 4-6часов (максимально суточная доза 240мг).
Трамадол внутрь детям в возрасте 5-12 лет по 1-2мг/кг каждые 4-6 часов (максимально стартовая доза по 50мг*4р/сутки), увеличивать при необходимости до максимальной дозы по 3мг/кг (или 100 мг) каждые 4 часа; детям в возрасте 12-18 лет стартовая доза по 50мг каждые 4-6 часов, увеличивать при необходимости до 400мг в сутки.
Сильные наркотические анальгетики
Морфин
·     Начальные средние терапевтические дозы внутрь составляют детям в возрасте 1-12мес по 0,08-0,2мг/кг каждые 4 часа; детям в возрасте старше 12мес по 0,2-0,4мг/кг через рот каждые 4 часа (может быть назначен каждые 6-8 часов у новорожденных или при почечной/печеночной недостаточности).
·     При переводе с перорального пути на другие – пользоваться правилами эквианальгетических доз (доза морфина для п/к введения в 2 раза меньше дозы, принимаемой через рот; доза морфина для в/в введения в 3 раза меньше дозы морфина, принимаемый через рот).
Морфин назначать «по часам», а не «по требованию»: морфин короткого действия – каждые 4-6часов, морфин пролонгированного действия – каждые 8-12 часов.
Морфин короткого действия.
Стартовые дозы:
·     Внутрь или ректально детям в возрасте 1-3 мес по 50мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 3-6мес по 100мкг каждые 4 часа, детям в возрасте 6мес-12лет по 200мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте 12-18 лет по 5-10мг каждые 4 часа;
·     Подкожно болюсно или в/в струйно (в течении минимум 5 мин) детям в возрасте до 1мес по 25мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте 1-6мес по 100мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте 6мес-12лет по 100мкг/кг каждые 4 часа (максимально разовая стартовая доза 2,5мг), детям в возрасте 12-18лет по 2,5-5мг каждые 4 часа (максимально суточная доза 20 мг в сутки).
·     Продолжительная подкожная или в/в инфузия со скоростью: детям в возрасте до 1 мес по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте 1-6мес по 10мкг/кг в час, детям в возрасте 6мес-18лет по 20мкг/кг в час (максимум 20мг за 24 часа).
Увеличение разовой и суточной дозы:
·     Вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30-50% от предыдущей дозы.
·     Вариант 2 – суммировать все дозы морфина за последние 24 часа и разделить полученную сумму на 6, увеличить на это число каждую регулярную дозу, принимаемые каждые 4 часа, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как увеличились регулярные дозы.
Морфин пролонгированного (длительного) действия( или медленно высвобождающийся морфин):
·     суточная доза равна суточной дозе морфина быстрого действия через рот; разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования прорывной боли использовать морфин быстрого действия.
Расчет морфина для купирования прорывной боли:
·     если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по часам», назначить дозу морфина для купирования прорывной боли; доза для купирования прорывной боли составляет 50-100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа, или рассчитывается как 1/6 от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент; доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15-30 мин от предыдущего приема препарата.
Отмена морфина:
·     отменять прием препарат постепенно на 1/3 каждые 3 дня.
Фентанил
Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.
Фентанил короткого (быстрого) действия.
Стартовая разовая доза:
·     трансмукозально детям в возрасте 2-18лет и с массой тела больше 10 кг по 15мкг/кг (увеличивать при необходимости до максимальной дозы 400мкг)
·     интраназально детям в возрасте 2-18 лет по 1-2мкг/кг (максимально стартовая доза 50мкг)
·     внутривенно (медленно за 3-5мин) детям в возрасте до 1 года по 1-2мкг/кг каждые 2-4 часа; детям в возрасте после 1 года по 1-2мкг/кг каждые 30-60мин
·     в/в длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно в/в 1-2мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1мкг/кг в час; детям в возрасте после 1 года – начать стартовой дозы струйно 1-2мкг/кг (за 3-55 минут), затем титровать со скоростью 1мкг/кг в час.
Фентанил пролонгированного действия (в пластырях):
·     «размер» (или доза) пластыря рассчитывается на основании эквианальгетической суточной дозы перорального морфина: чтобы рассчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина получаемого через рот, разделить на 3;
·     После наклеивания пластыря необходимо около 12-24ч, чтобы достичь обезболивания;
·               После первого наклеивания пластыря в течении 12-24ч продолжается введение анальгетиков (например морфин каждые 4 часа).
·     Доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта
Метадон
Использование у детей, не принимающих наркотические анальгетики: стартовая доза внутрь, подкожно, в/в детям в возрасте 1-12лет по 100-200мкг/кг каждые 4 часа первые 3 дозы, затем каждые 6-12 часов (максимальна стартовая доза 5мг), увеличивать до достижения обезболивания, через 2-3 дня после того, как достигнуто хорошее обезболивание – снизить дозу на 50%, далее при необходимости повышение дозы может идти 1 раз в 5-7дней на 50% (подбор дозы должен проводится в условиях стационара и мониторинга дыхания и ЧСС в течении не менее 12 дней). Перевод на метадон с морфина проводится в условиях стационара при обязательном мониторинге и ЧСС не менее 12 дней.
Адъювантные анальгетики:
Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12лет 0,2-0,5мг/кг (максимум 25 мг) на ночь (при необходимости можно увеличить дозу до 1мг/кг*2р/день); детям в возрасте 12-18 лет 10-25мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75мг максимум).
Карбамазепин внутрь 5-20мг/кг в сутки в 2-3 приема, увеличивать дозу постепенно, чтобы избежать побочных эффектов.
Габапентин внутрь, детям в возрасте 2-12 лет: день 1 по 10мг/кг однократно, день 2 по 10мг/кг*2р день, день 3 по 10мг/кг*3р/день, поддерживающая доза по 10-20мг/кг*3р/день; в возрасте 12-18 лет: день 1 по 300мг*1р/д, день 2 по 300мг*2р/день, день 3 по 300мг*3р/день, максимальная доза по 800мг*3р/день.
Отменять медленно в течение 7-14 дней, нельзя использовать у детей с психическими заболевания в анамнезе.
Диазепам (перорально, трансбуккально, п/к, ректально) детям в возрасте 1-6лет по 1мг в сутки за 2-3 приема; детям в возрасте 6-14лет по 2-10мг в сутки за 2-3 приема. Используется при ассоциированной с болью тревоге и страхах.
Гиосцина бутилбромид (бускопан) детям в возрасте от 1мес до 2 лет – 0,5мг/кг перорально каждые 8 часов; детям в возрасте 2-5лет по 5 мг перорально каждые 8 часов, детям в возрасте 6-12лет по 10мг перорально каждые 8 часов.
Преднизолон по 1-2мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях.
Дексаметазон при сильной нейропатической боли.
Кетамин: перорально или сублингвально детям в возрасте 1мес-12лет стартовая доза 150мкг/кг каждые 6-8часов или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать разовую дозу (максимум 50мг); п/к или в/в длительная инфузия детям в возрасте старше 1 мес – стартовая доза 40мкг/кг в час, постепенно увеличивать до достижения обезболивания (максимально 100мкг/кг в час).

Боль в конце жизни (в терминальной стадии болезни)
При прогрессировании нарушения сознания, снижении способности принимать лекарства через рот, отказе от пероральных анальгетиков – альтернативные пути обезболивания (трансбуккальный, ректальный, в/в, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и подкожно); портативные шприцевые насосы для введения анальгетиков вместе с седативными и противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь.

Паллиативная помощь при компрессии спинного мозга.
Причины: интрамедуллярные метастазы, интрадуральные метастазы, экстрадуральная компрессия (метастазы в тело позвонка, коллапс позвоночника, нарушение кровоснабжения).
Алгоритм паллиативного лечения:
Шаг №1. Дексаметазон (в возрасте до 12 лет 1-2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей; в возрасте 12-18 лет - 16мг 4 раза в сутки с постепенным снижением дозы до поддерживающей).
Шаг №2. Обезболивание см.пункт№3

Паллиативная помощь при судорогах
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Правильная укладка ребенка, наблюдение за ним в течении 5 мин.
Шаг №2. Если судорожный приступ не прошел в течении 5 мин – введение диазепама ректально (раствор в микроклизме) или трансбуккально в дозе 0,5мг/кг, мидазолам трансбуккально в дозе 0,5мг/кг.
Шаг №3. Если в течении 5 мин судорожный приступ не купировался – повторить шаг №2.
Шаг №4. Если в течении 5 мин судорожный приступ не купировался – вызвать скорую помощь (если ребенок находится дома), или мидозолам/диазепам п/к в дозе 0,5мг/кг, или инфузия мидозолама 0,25-3мг/кг/сутки п/к или внутривенно, начать с малой дозы и увеличивать каждые 4-6 часов по необходимости.
Шаг №5. Если судороги не купируются более 30мин – лечение эпилептического статуса в стационарных условиях.

Паллиативная помощь при судорогах в терминальной стадии болезни
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Мидозолам в/в или п/к детям в возрасте от 1мес до 18 лет 100мкг/кг; трансбуккально/ректально детям в возрасте от 1 мес до 18лет 200-500мкг/кг (максимум 10мг); средняя доза для детей старше 10лет 10мг (препарат может разводиться на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе, инъекционная форма – использоваться для трансбуккального и ректального введения) или диазепам в/в, подкожно, трансбуккально или ректально 0,3-0,5мг/кг (разовая доза).
Шаг №2. Фенобарбитал в/в в возрасте 0-18 лет 20мг/кг (максимум 1г) однократно или в виде нагрузочной дозы, но не быстрее чем 1 мг/кг/мин; продолжительная в/в или подкожная инфузия в возрасте менее 1 мес 2,5-5мг/кг в сутки, в возрасте от 1 мес до 18 лет 5-10мг/кг в сутки (максимум 1 г).

Дальнейшее ведение:По улучшению состояния пациенты выписываются домой, под наблюдение педиатра, врача общей практики. В местах, где доступна мобильная паллиативная бригада, осмотр больного на дому по обращаемости.

Индикаторы эффективности: Купирование болевого синдрома, рвоты, судорог, кровотечения.
 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ**

Показания для плановой госпитализации:наличие клинических проявлений заболевания, верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

Показания для экстренной госпитализации: не имеется.
При ухудшении общего состояния в межблочном периоде (развитие цитопенического синдрома, глубокая анемия, геморрагический синдром, инфекционные осложнения), паллиативные пациенты, требующие стационарной коррекции состояния, необходимо госпитализировать в ОДБ по месту жительства, для проведения симптоматической терапии.

1. ( Герминогенноклеточные_опухоли_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.