Гемолитико-уремический синдром у детей
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Общая информация
Краткое описание
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
30.01.2017 № 11
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей»
1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению гемолитико-уремического синдрома (далее – ГУС) у пациентов в возрасте до 18 лет (далее – дети).
2. Оказание медицинской помощи детям с ГУС осуществляется в районных (1–2 уровень) и областных организациях здравоохранения (3 уровень), в Республиканском центре детской нефрологии и заместительной почечной терапии (далее – РЦДНиЗПТ) на базе учреждения здравоохранения «2-я городская детская клиническая больница» (4 уровень, далее – УЗ «2-я ГДКБ») г. Минска.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и их определения:
гемолитико-уремический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острое почечное повреждение;
микроангиопатическая гемолитическая анемия – анемия, развивающаяся вследствие сужения или обструкции мелких кровеносных сосудов, с развитием механического повреждения эритроцитов при их взаимодействии с эндотелием сосудов;
острое почечное повреждение (далее – ОПП) – синдром внезапного снижения скорости гломерулярной фильтрации, сопровождающийся нарастанием уровня креатинина крови более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным (если он неизвестен, то в 1,5 раза выше верхней границы возрастной нормы) с или без развития олигурии (снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч) в течение 6 часов (у детей в возрасте до 1 года жизни – менее 1 мл/кг/ч);
атипичный гемолитико-уремический синдром (далее – аГУС) – хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла;
артериальная гипертензия (далее – АГ) у детей – стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля для данного пола, возраста и длины тела пациента;
тромботическая микроангиопатия (далее – ТМА) – клинико-морфологический синдром, характеризующийся поражением сосудов микроциркуляторного русла.
Классификация
4. ГУС относится к группе тромботических микроангиопатий и классифицируется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее – МКБ-10) в разделе «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (шифр по МКБ-10 D 50-89) под термином «Гемолитико-уремический синдром» (шифр по МКБ-10 D 59.3).
5. Тромботические микроангиопатии подразделяются на первичные и вторичные. Первичные ТМА включают в себя тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (далее – ТТП); типичный ГУС (далее – тГУС); атипичный ГУС и ГУС, вызванный Streptococcus pneumoniae (далее – SPA-ГУС).
6. ГУС классифицируют в зависимости от этиологического фактора на:
6.1. тГУС, ассоциированный с диареей и шига-токсином энтерогеморрагических штаммов E. сoli (далее – STEC-ГУС), и реже Shigella dysenteriae I типа. Для STEC-ГУС характерно наличие продромального периода в виде диареи. Заболевание начинается схваткообразными болями в животе, диарея приобретает кровянистый характер. У ряда пациентов присоединяется рвота, лихорадка, ребенок становится бледным, вялым, отказывается от еды и питья. У некоторых пациентов может появиться геморрагическая сыпь на коже, судорожный синдром. В дальнейшем выявляется снижение диуреза вплоть до его полного исчезновения. тГУС, запускаемый S. dysenteriae I типа, практически всегда осложняется бактериемией и септическим шоком, системным внутрисосудистым свертыванием крови и острым некрозом кортикального слоя почек;
6.2. ГУС, не ассоциированный с диареей и шига-токсином, включает гетерогенную группу пациентов, у которых этиологическое значение инфекции, вызванной бактериями, образующими шига-токсин и шига-подобные токсины, исключено. Подразделяется на 4 варианта:
6.2.1. SPA-ГУС вызывается Streptococcus pneumoniae, продуцирующим нейроминидазу, и развивается на фоне пневмонии, отита, менингита. Клиническая картина: респираторный дистресс-синдром, неврологические нарушения и кома;
6.2.2. аГУС обусловлен генетическими дефектами белков системы комплемента. Характерна триада основных признаков ГУС, которая сопровождается волнообразным или рецидивирующим течением;
6.2.3. вторичный ГУС, который относится к вторичным ТМА, может развиваться на фоне злокачественных новообразований, химиотерапии (митомицином, блеомицином, цисплатином), аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, склеродермии, дерматомиозите, при антифосфолипидном синдроме), ВИЧ-инфекции, злокачественной артериальной гипертензии, после трансплантации костного мозга и солидных органов, при приеме лекарственных средств (ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста (далее – VEGF), ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина А, такролимуса), сиролимуса, тиклопидина, клопидогреля, интерферона, хинина и другое);
6.2.4. кобаламин С дефицитный ГУС (метилмалоновая ацидурия).
7. Клиническая классификация ГУС основана на определении тяжести заболевания:
7.1. легкая степень тяжести:
триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, ОПП) без нарушений скорости мочеотделения;
7.2. средняя степень тяжести;
указанная выше триада, осложненная судорожным синдромом и (или) артериальной гипертензией, без нарушений скорости мочеотделения;
7.3. тяжелая степень тяжести:
A. триада в сочетании с или без олигоанурии и необходимостью проведения диализной терапии;
B. указанная триада на фоне олигоанурии в сочетании с артериальной гипертензией и (или) судорожным синдромом, и требующая проведения диализа.
Диагностика
8. Микроангиопатический гемолиз при ГУС характеризуется: снижением уровней гемоглобина и гаптоглобина; повышением уровней лактатдегидрогеназы (далее – ЛДГ), свободного гемоглобина плазмы и билирубина (преимущественно непрямого), ретикулоцитов; появлением шизоцитоза в периферической крови (более 1 %), отрицательной реакцией Кумбса (отсутствие антиэритроцитарных антител).
9. Тромбоцитопения диагностируется при количестве тромбоцитов периферической крови менее 150х10[9]/л. При ГУС снижение уровня тромбоцитов более чем на 25 % от исходного (даже в пределах возрастной нормы), свидетельствует о повышенном их потреблении и отражает развитие заболевания.
10. Стадии ОПП у детей с ГУС представлены в таблице 1 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.
11. Дифференциальная диагностика ГУС и перечень необходимых исследований представлены в таблице 2 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.
12. Алгоритм диагностики ГУС у детей представлен на схеме 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
13. Комплекс лечебных мероприятий при ГУС включает: этиотропную, посиндромную, патогенетическую и заместительную почечную терапию. Дифференцированный подход к терапии ГУС в зависимости от его варианта представлен в таблице 3 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу, перечень диагностических исследований и лечебных мероприятий в зависимости от уровня оказания медицинской помощи представлен в таблице 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
14. Алгоритм диагностики осложнений ГУС у детей и перечень исследований указаны в таблице 1 и на схеме 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу.
Приложение 1
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
гемолитико-уремического
синдрома у детей»
Стадии острого почечного повреждения (далее – ОПП) у детей
Таблица 1
| Стадии ОПП | Уровень сывороточного креатинина (SCr) и расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ)* | Скорость почасового диуреза |
| 1 | SCr в 1,5–1,9 раза выше исходного уровня** |
<0,5 мл/кг/час*** за 6–12 часов |
| 2 | SCr в 2–2,9 раза выше исходного уровня** | <0,5 мл/кг/час*** за ≥12 часов |
| 3 |
SCr в 3 раза выше исходного уровня** или повышение SCr выше 353,6 мкмоль/л или начало заместительной почечной терапии или снижение рСКФ <35 мл/мин/1,73м2 |
<0,3 мл/кг/час за ≥24 часов или анурия ≥12 часов |
______________________________
* Для вычисления расчетной скорости клубочковой фильтрации используется формула Шварца.
** При отсутствии исходных уровней креатинина, для оценки его повышения может использоваться верхняя граница нормы для соответствующего возраста жизни ребенка.
*** У детей до 1 года жизни олигурия определяется при снижении скорости мочеотделения менее 1 мл/кг/час.
Схема 1
Алгоритм диагностики ГУС у детей
Схема 2
Алгоритм диагностики осложнений ГУС и кратность наблюдения в РЦДНиЗПТ
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика ГУС
Таблица 2
| Заболевание | Дифференциально-диагностические признаки |
| Типичный ГУС |
положительный результат на STEC при бактериологическом исследовании кала или ректального мазка: посев на среды для выявления STEC (с сорбитолом для E. coli O157:H7); выделение ДНК STEC в образцах фекалий; выявление в сыворотке антител к липополисахаридам наиболее распространенных серотипов STEC |
| Сепсис | высокие уровни C-реактивного белка, прокальцитонина, пресепсина |
|
Уремическая коагулопатия (при впервые выявленной терминальной хронической почечной недостаточности) |
гипорегенераторная анемия (количество ретикулоцитов в норме или снижено); отсутствие признаков гемолиза (нормальный уровень лактатдегидрогеназы); уровни билирубина (в норме или несколько повышены); признаки хронической почечной недостаточности (задержка роста, костные деформации, уменьшение размеров почек по данным УЗИ); хорошая переносимость азотемии |
| ТТП (наследственная или приобретенная) | дефицит ADAMTS-13, антитела к ADAMTS-13 |
| Нарушение метаболизма кобаламина (метилмалоновая ацидурия) |
высокие уровни гомоцистеина и низкие уровни метионина в плазме крови; повышение уровней метилмалоновой кислоты в крови и моче; тяжелый метаболический ацидоз; выявления мутаций в гене MMACHC |
| SPA-ГУС |
ложноположительная прямая проба Кумбса (выявление антиэритроцитарных антител); положительный рост культуры S. Pneumoniae или выделение ДНК методом ПЦР (кровь, ликвор); экспресс диагностика антигенов S. Pneumoniae в моче; выявление антигена Томсона-Фредерикса (для подтверждения нейроминидазной активности) |
| Атипичный ГУС |
Снижение С3 фракции комплемента крови при нормальном уровне С4; дефицит факторов H, I, MCP (CD46) крови; повышение уровня антител к фактору Н; выявления мутаций генов, кодирующих белки системы комплемента (CFH, CFI, СFB, MCP, THBD, C3 и другое) |
| Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другое) |
антитела к 2-х спиральной ДНК; антинуклеарные антитела; антитела к кардиолипину; антитела к b2-гликопротеину I; волчаночный антикоагулянт |
| Вирус иммунодефицита человека | положительные результаты иммуноблоттинга на ВИЧ-инфекцию |
| Вторичный ГУС на фоне злокачественных новообразований, химиотерапии (митомицином, блеомицином, цисплатином), злокачественной артериальной гипертензии, после трансплантации костного мозга и солидных органов, при приеме лекарственных средств (ингибиторов VEGF, ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина А, такролимуса), сиролимуса, тиклопидина, клопидогреля, интерферона, хинина и другое) | |
Лечение
Таблица 3
| Заболевание | Причины | Лечение |
| тГУС | STEC | Симптоматическое |
| Shigella dysenteriae, тип 1 | Антибиотики, симптоматическое | |
| SPA-ГУС | Streptococcus pneumoniae |
Антибиотики, свежезамороженная плазма (далее – СЗП) противопоказана |
| Вторичный ГУС | Вирусы (ВИЧ) | СЗП |
| Лекарственные средства (противоопухолевые, антитромбоцитарные, иммунодепрессанты) | Отмена лекарственного средства, назначение СЗП | |
|
Системные заболевания: системная красная волчанка; склеродермия; антифосфолипидный синдром |
Глюкокортикоиды, СЗП Пероральные антикоагулянты |
|
| Идиопатический | СЗП | |
| аГУС |
Мутации генов, регулирующих синтез белков и компонентов комплемента: факторов H, I, В; мембранного кофакторного протеина, тромбомодулина, фракции C3, и другое. Антитела к фактору H |
Плазмообмены, СЗП, лекарственные средства, блокирующие образование мембраноатакующего комплекса (С5–С9) комплемента Плазмообмены ± иммунодепрессанты |
Показания для назначения тромбоконцентрата у детей с ГУС
Таблица 4
| Количество тромбоцитов | Показания |
| < 10х109/л | Все пациенты |
| 11–19х109/л | Лихорадка >38 °С и (или) небольшое кровотечение и (или) предполагаемый сепсис |
| 20–50х109/л | Биопсия костного мозга и (или) спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и (или) массивное кровотечение |
| 50–100х109/л | Большие хирургические операции |
Лекарственная терапия гипертензивного криза у детей
Таблица 5
| Лекарственное средство | Форма выпуска | Режим дозирования |
| Нифедипина |
флаконы по 50 мл (5 мг) в виде шприца из темного стекла, 1мл = 100мкг |
внутривенное титрование: 0,63–1,25 мг/час (6,3–12,5 мл/час); максимальная доза не должна превышать 150–300 мл в сутки (15–30 мг/сутки); непрерывное титрование допускается до 3 суток |
| таблетки, 1 таб. = 10мг | Перорально (сублингвально или внутрь): по 0,1–0,25 мг/кг 2–4 раза в день (макс. 3 мг/кг/сут до 90 мг/сут) | |
| Нитропруссид натрия | ампулы, 1 амп. = 0,03г сухого вещества |
внутривенное титрование: 0,5–0,8 мкг/кг/мин (доза может быть доведена до 8 мкг/кг/мин). Примечание: при инфузии более 72 часов или снижении функции почек требуется контроль уровней тиоцианата в крови |
| Эналаприла | ампулы, 1 амп. = 1,25 мг |
внутривенно: разовая доза 0,05–0,1 мг/кг на введение, максимальная доза 1,25 мг / доза. Примечание: с осторожностью при почечной недостаточности |
| Клонидин | таблетки, 1 таб. = 0,000075г (0,075мг) или 0,000 15 (0,15мг) | внутрь: 0,5–1 мкг / кг до максимальной суммарной дозы 25 мкг/кг/сут (1,2 мг / сутки) |
| ампулы, 1 мл 0,01 % = 100 мкг | внутривенно, не менее чем за 15 минут: разовая доза 2–6 мкг/кг на введение (макс. 300 мкг / доза) |
______________________________
a Противопоказаны у лиц младше 18 лет в связи с неустановленной эффективностью и безопасностью, но с учетом международного клинического опыта применения, могут назначаться после получения информированного согласия одного из родителей, усыновителей, опекунов, попечителей (далее – законные представители) ребенка. При отсутствии законных представителей ребенка такое решение может быть принято консилиумом врачей-специалистов с обоснованием польза-риск.
Плановая антигипертензивная терапия у детей с ГУС
Таблица 6
| Класс |
Международное непатентованное название |
Форма выпуска; начальная доза |
Кратность приема раз/сутки | Максимальная дозав |
| Блокаторы рецепторов альдостеронас | Спиронолактон |
Табл. 25, 50 и 100мг; 1 мг/кг/сут |
1–2 | 3,3 мг/кг/сут до 100 мг/сут |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина IIс | Кандесартана |
Табл. 8 и 16 мг; 1–6 лет: 0,2 мг/кг/сут; 6–17 лет: <50кг 4–8 мг; >50кг: 8–16 мг |
1 |
1–6 лет: 0,4 мг/кг/сут; 6–17 лет: <50кг 16 мг >50кг: 32 мг |
| Лозартана |
Таб. 25, 50 и 100 мг; 0,75 мг/кг/сут (до 50 мг/сут) |
1 | 1,4 мг/кг/сут (макс. 100 мг/сут) | |
| Валсартана |
Табл. 80, 160 мг; < 6 лет: 5–10 мг/сут; 6–17 лет: 1,3 мг/кг/сут (до 40 мг/сут) |
1 |
< 6 лет: 80 мг/сут; 6–17 лет: 2,7 мг/кг/сут (макс. 160 мг/сут) |
|
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментас (далее – ингибиторы АПФ) |
Каптоприла |
Табл. 25 и 50 мг; 0,3–0,5 мг/кг/доза |
2–3 | 6 мг/кг/сут (макс. 450 мг/сут) |
| Эналаприла |
Табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг; 0,08 мг/кг/сут |
1–2 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | |
| Лизиноприла |
Табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг; 0,07 мг/кг/сут (до 5 мг/сут) |
1 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | |
| Фозиноприла |
Табл. 10 и 20 мг; 0,1 мг/кг/сут (до 10 мг/сут) |
1 | 0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг/сут) | |
| Квинаприла |
Табл. 10 и 20 мг; 5–10 мг/сут |
1 | 80 мг/сут | |
| Альфа-, бета- адреноблокаторы | Карведилола |
Табл. 6,25, 12,5 и 25 мг; 0,1 мг/кг/доза (до 6,25 мг/сут) |
2 | 0,5 мг/кг/сут (макс. 25 мг/сут) |
| Бета- адреноблокаторы (далее – b-АБ) | Атенолола |
Табл. 50, 100 мг; 0,5–1 мг/кг/сут |
1 | 2 мг/кг/сут (макс. 100 мг/сут) |
| Бисопролола | Табл. 2,5, 5 и 10 мг; 2,5 мг/сут | 1 | 10 мг/сут | |
| Метопролола | Табл. 25, 50 и 100 мг; 1–2 мг/кг/сут | 2 | 6 мг/кг/сут (макс. 200 мг/сут) | |
| Пропранолола |
Табл. 10 и 40 мг; 1 мг/кг/сут |
2–4 | 4 мг/кг/сут (макс. 320 мг/сут) | |
| Альфа-адреноблокаторы (далее – a-АБ) | Доксазозина |
Табл. 1 и 2 мг; 0,5–1 мг/сут |
1–2 | 4 мг/сут |
| Блокаторы кальциевых каналов (далее – БКК) | Амлодипина |
Табл. 5 и 10 мг; 0,06 мг/кг/сут |
1 | 0,3 мг/кг/сут (макс. 10 мг/сут) |
| Нифедипин (медленного высвобождения)а |
Табл. 20, 30, 40 и 60 мг; 0,25–0,5 мг/кг/сут |
1–2 | 3 мг/кг/сут (макс. 120 мг/сут) | |
| Центральные альфа-агонисты | Клонидин |
Табл. 0,075 мг и 0,15мг 5–20 мкг/кг/сут |
1–2 |
25 мкг/кг/сут (макс. 0,8 мг/сут) |
| Диуретики | Фуросемид |
Табл. 40 мг 0,5–2 мг/кг/доза |
1–2 | 6 мг/кг/сут |
| Гидрохлотиазид |
Табл. 25 и 100 мг; 0,5–1 мг/кг/сут |
1 | 3 мг/кг/сут (макс. 50 мг/сут) |
______________________________
a Противопоказаны у лиц младше 18 лет в связи с неустановленной эффективностью и безопасностью, но с учетом международного клинического опыта применения могут назначаться после получения информированного согласия законных представителей ребенка. При отсутствии законных представителей ребенка такое решение может быть принято консилиумом врачей-специалистов с обоснованием польза-риск.
в Не превышать максимально разрешенные дозы для взрослых пациентов.
c С осторожностью применять у детей с СКФ менее 30 мл/мин/1,73м[2] по причине развития гиперкалиемии (требуется тщательный мониторинг калия крови).
Лечение (стационар)
Приложение 2
к клиническому протоколу
«Диагностика и лечение
гемолитико-уремического
синдрома у детей
Таблица 1
|
№ п/п |
Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10). Уровень оказания медицинской помощи | Оказание медицинской помощи в стационарных условиях | Примечания | ||
| Диагностика | Лечение | ||||
| обязательная |
дополнительная (по показаниям) |
необходимое | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 |
ГУС (D 59.3). Районные, межрайонные организации здравоохранения, организации здравоохранения городского подчинения (далее – 1 и 2-й уровень) |
Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (далее – ОАК). Исследование параметров кислотно-основного состояния крови (далее – КОС). Биохимическое исследование крови (далее – БАК) с определением уровней общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, С-реактивного белка (далее – СРБ); Общий анализ мочи (далее – ОАМ) (при ее наличии) с определением относительной плотности, кислотности, наличия белка, глюкозы, микроскопия осадка; Определение группы крови по системе АВ0 и резус фактора. Бактериологическое исследование крови и мочи, отделяемого из носа и зева на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализ кала на патогенную кишечную флору (трижды). УЗИ почек и мочевого пузыря. Электрокардиограмма (далее – ЭКГ). Неинвазивное измерение артериального давления (далее – АД) (в отделении анестезиологии и реанимации – суточное мониторирование каждые 1–3 часа; в соматическом отделении – каждые 6 часов в течение первых 3 суток, далее – ежедневно не реже 3-х раз в сутки). Термометрия общая |
Исследование показателей гемостаза с определением активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени и индекса, международного нормализованного отношения, уровня фибриногена (далее – коагулограмма). Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Определение HBs антигена вируса гепатита B, антител к вирусному гепатиту C |
Все пациенты с ГУС нуждаются в коррекции: волемических расстройств, анемии, электролитного дисбаланса и КОС, артериальной гипертензии, гипоксии и энцефалопатии, судорожного синдрома и в нутритивной поддержке. Установка назогастрального зонда при отказе ребенка от приема жидкости и пищи через рот. Катетеризация мочевого пузыря при снижении диуреза или его отсутствие. Удаление катетера – при отсутствии диуреза по нему более 1 суток. Применение антиперистальтических лекарственных средств и бактерицидных антибиотиков для лечения диареи, вызванной энтерогеморрагическими штаммами E. coli не рекомендуется, поскольку это увеличивает риск развития тГУС. Назначение антибиотиков (далее – АБ) показано при инвазивных диареях с примесью крови в стуле. На фоне уже развившегося ГУС детям показано назначение АБ широкого спектра (цефалоспоринов 3–4-го поколения, карбапенемов). Лечебно-диагностическая проба для дифференциальной диагностики преренального, ренального и постренального ОПП проводится у детей с различными степенями дегидратации. Лечение ОПП включает возмещение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамики: назначается инфузия изотонического раствора хлорида натрия 10–20 мл/кг (в зависимости от степени дегидратации) в течение 2-х часов с введением 2–4 мг/кг фуросемида после ее окончания. Если на этом фоне отмечается увеличение диуреза более 1 мл/кг/час, то диагностируется преренальное ОПП; при отсутствии эффекта необходимо продолжить регидратацию в объеме 5–15 мл/кг/час с почасовой оценкой гидратации тканей ребенка и диуреза. Если при этом сохраняется олигурия, необходимо повторное введение фуросемида (в дозе 2–4 мг/кг) через 2 и 4 часа. При появлении периферических отеков и / или превышении ЦВД (при наличии центрального венозного катетера) более 8 см. водн. ст. инфузионная терапия должна быть остановлена и введен фуросемид 2–4 мг/кг. При отсутствии восстановления адекватного диуреза после 6 часовой инфузии (суммарно) и 3 введений фуросемида (суточная доза не должна превышать 12 мг/кг/сут), или ранее, при достижении нормогидратации, диагностируется ренальное ОПП и требуется перевод ребенка в диализный центр. За время инфузионной терапии необходимо проведение УЗИ почек и мочевого пузыря с целью исключения постренальной ОПП (расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек). Не рекомендуется титрование дофамина в «почечных» дозах (2–4 мкг/кг/мин), с целью улучшения почечного кровотока может использоваться эуфиллин в дозе 0,4–0,8 мг/кг/ч. При достижении эуволемии и сохранении олигурии, суточный объем инфузионной терапии расчитывается: 400 мл/м2 поверхности тела (перспирационные потери) плюс диурез за предыдущие сутки плюс текущие патологические потери. Показаниями к переливанию эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами, или отмытых эритроцитов (10–15 мл/кг) служат: снижение гемоглобина менее 70 г/л или более высокие значения, но с клиническими проявлениями анемии (тахикардии, ортостатической гипотензии, застойной сердечной недостаточности и другого), или быстром снижении гематокрита. У детей с ГУС без выраженной тромбоцитопении (число тромбоцитов более 20х109/л) и не имеющих тяжелых осложнений (кровотечения и другого) отсутствует необходимость в трансфузии тромбоконцентрата. Показания для назначения тромбоконцентрата представлены в таблице 4 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Нутритивная поддержка: потребности ребенка с ОПП в энергии и белке в зависимости от возраста: 0–6 мес – 95–115 ккал/кг / 1,5–2,0 г/кг; 6–12 мес. – 95 / 1,5–1,6; 1–3 года – 95 / 1,1; 4–6 лет – 90 / 1,1; 7–10 лет – 1740♀-1970♂ ккал/сут / 28 г/сут; 11–14 лет – 1845♀-2220♂ ккал/сут / 42 г/сут; 15–18 лет – 2110♀-2755♂ / 45♀-55♂ 28 г/сут. В 1-й день поступления необходимо отказаться от назначения жидкостей, содержащих белки (энтерально и парантерально), обеспечение суточного каллоража питания может быть недостижимо из-за ограничения потребления жидкости. В последующие дни количество потребляемого белка определяется уровнем мочевины крови: если более 40 ммоль/л – безбелковое высококалорийное питание, 30–40 ммоль/л – 0,5 г/кг «сухого» веса/сутки; 20–30 ммоль/л – 1 г/кг «сухого» веса/сутки; менее 20 ммоль/л – в соответствие с рекомендациями в зависимости от возраста и пола (см. выше). Для коррекции тяжелого метаболического ацидоза (HCO3 < 15 ммоль/л) используется 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия (далее – NaHCO3) (1 мл = 1 ммоль), доза которого рассчитывается по формуле: Доза NaHCO3 (ммоль) = (АВжелаемый – АВпациента)×МТ×к, где АВ – актуальный бикарбонат, ммоль/л, МТ – масса тела, кг, к – коэффициент равен 0,3 до 1 года и 0,2 – после 1 года. Инфузия рассчитанной дозы NaHCO3 проводится за 1–2 часа. Гипонатриемия при олигоанурии чаще не требует коррекции натрием, т.к. обусловлена избыточным количеством гипотонических жидкостей (гипонатриемия разведения). Коррекция может быть достигнута за счет ограничения жидкости. В случае развития тяжелой гипонатриемии (натрий менее 120 ммоль/л крови), необходимо восстанавливать его уровень за счет инфузии растворов натрия хлорида (далее – NaCl) (1 ммоль натрия = 6 мл 0,9 % NaCl или 2 мл 3 % NaCl, или 0,5 мл 10 % NaCl) объем которого рассчитывается по формуле: Дефицит NaCl (ммоль) = (Naжелаемый – Naпациента)×МТ×к, где Na – натрий крови, ммоль/л, МТ – масса тела, кг, к – коэффициент равен 0,3 до 1 года и 0,2 – после 1 года. Потенциально опасным для жизни ребенка является развитие гиперкалиемии (более 6,0 ммоль/л), особенно при появлении ЭКГ признаков (высокие, заостренные зубцы Т, удлинение интервала PR, снижение амплитуды зубца Р, удлинение интервала QRS и другого). Неотложные мероприятия включают: инфузия NaHCO3 1 ммоль/кг в/в за 30 минут; в/в введение 10 % раствора глюконата кальция 0,5 мл/кг за 10 минут; инфузия 10 % глюкозы (0,5–1 г/кг) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4г глюкозы) за 30–60 минут; лекарственные средства, связывающие калий в желудочно-кишечном тракте – 1 г/кг внутрь или per rectum. Консервативная терапия гиперкалиемии носит временный характер, поэтому с момента начала ее проведения, необходимо осуществлять подготовку к проведению гемодиализа (метод выбора) или других методов ЗПТ. Неотложная терапия злокачественной артериальной гипертензии и гипертензивных кризов осуществляется антигипертензивными лекарственными средствами, представленными в таблице 5 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Перечень антигипертензивных средств для плановой терапии представлен в таблице 6 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Первыми назначаются БКК (чаще амлодипин), при недостаточности эффекта добавляются b-АБ (чаще метопролол) и (или) ингибиторы АПФ (чаще эналаприл), при отсутствии контроля за АГ добавляются a-АБ (чаще доксазозин). Если диурез не нарушен, то назначаются диуретики (при СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 эффективен только фуросемид) |
Лечение пациентов с ГУС легкой степени тяжести осуществляется на 1–2 уровне оказания медицинской помощи. При ухудшении состояния ребенка до средней степени тяжести организуется его плановый перевод на 3-й уровень оказания медицинской помощи. Дети с ГУС тяжелой степени тяжести (за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии, детей в возрасте до 6 месяцев жизни) переводятся с 1–2 уровней оказания медицинской помощи на 4-й (после согласования с администрацией УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска) для проведения заместительной почечной терапии. Вопрос о переводе на 4-й уровень детей с ГУС в возрасте до 6 месяцев жизни, детей в крайне тяжелом состоянии с высокими рисками его ухудшения при транспортировке, принимается врачебным консилиумом на уровне госпитализации ребенка с обязательным участием врача-специалиста РЦДНиЗПТ*. Транспортировка ребенка с ГУС осуществляется реанимобилем |
| 2 |
ГУС. Областные организации здравоохранения (далее – 3-й уровень) |
Перечень диагностических мероприятий аналогичен 1–2 уровням. УЗИ почек с оценкой кровотока и мочевого пузыря |
Коагулограмма. БАК с определением уровней лактатдегирогеназы (далее – ЛДГ), прокальцитонина. Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). Исследование кала экспресс методами для выявления антигенов шига-токсина и E. coli O157. Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки |
Перечень лечебных мероприятий аналогичен 1–2 уровням |
Дети с тяжелым ГУС (за исключением пациентов в крайне тяжелом состоянии, детей в возрасте до 6 месяцев жизни) переводятся на 4-й уровень оказания медицинской помощи (после согласования с администрацией УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска) для проведения заместительной почечной терапии. Вопрос о переводе на 4-й уровень детей с ГУС в возрасте до 6 месяцев жизни, детей в крайне тяжелом состоянии с высокими рисками его ухудшения при транспортировке, принимается врачебным консилиумом с обязательным участием врача-специалиста РЦДНиЗПТ*. При других степенях тяжести ГУС вопрос о переводе на 4-й уровень оказания медицинской помощи решается индивидуально. Транспортировка ребенка с ГУС осуществляется реанимобилем |
| 3 |
ГУС. Республиканские организации здравоохранения (далее – 4-й уровень) |
ОАК с подсчетом количества ретикулоцитов и шизоцитов. КОС. БАК с определением уровней общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, цистатина С, ЛДГ, АлАТ, АсАТ, билирубина общего и прямого, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция, СРБ. ОАМ. Определение группы крови по системе АВ0 и резус. Коагулограмма с определением растворимых фибрин-мономерных комплексов. Прямая проба Кумбса (антиэритроцитарные антитела). Белки системы комплемента (фракции С3 и С4). Бактериологическое исследование крови и мочи, отделяемого из носа и зева на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Анализ кала на патогенную кишечную флору (трижды), если не проводилось ранее. Исследование кала экспресс методами для выявления антигенов шига-токсина и E. coli O157 (в случае отсутствия таковых методик: выделение E. coli O157:Н7 на средах с сорбитолом или обнаружение ДНК энтерогеморрагических E. coli в образцах стула). УЗИ почек с оценкой кровотока и мочевого пузыря. ЭКГ. Неинвазивное измерение АД (в отделении анестезиологии и реанимации – суточное мониторирование каждые 1–3 часа; в соматическом отделении – каждые 6 часов в течение первых 3 суток, далее – ежедневно не реже 3-х раз в сутки). Термометрия общая |
БАК с определением уровней гаптоглобина, прокальцитонина, пресепсина. Определение D-димеров в крови. Определение NGAL в крови и при наличии диуреза – в моче. Определение антител к шига-токсину и (или) липополисахаридам энтерогеморрагических E.coli через 7–14 дней от начала диареи; Исследование крови с определением иммуноглобулинов классов G, A, M. Определение активности ADAMTS-13 и антител к ADAMTS-13 в крови – при ГУС без диареи с наличием неврологической симптоматики и (или) уровнем тромбоцитов < 30х109/л. Выявление аутоантител к фактору H, исследование уровней факторов H, I, MCP (CD46) в крови – у детей с ГУС без диареи и подозрением на аГУС. Определение уровней гомоцистеина крови, метилмалоновой кислоты (крови и мочи) ± молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в гене MMACHC. Тест на беременность (проводится у всех девочек-подростков с клиникой ГУС или ТТП). Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-гинеколога. УЗИ органов брюшной полости. Рентгенография органов грудной клетки. Определение HBs антигена вируса гепатита B, антител к вирусному гепатиту C. Суточное мониторирование АД (далее – СМАД). Суточная потеря белка и альбумина с мочой (при невозможности – соотношение белка и альбумина к креатинину в разовой моче). Бактериологическое исследование диализата, ликвора на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с оценкой чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Экспресс диагностика антигенов S. Pneumoniae в моче; выявление антигена Томсона-Фредерикса – при ГУС без диареи и подозрении на SPA-ГУС. Анализ диализата на цитоз и потерю белка. Лейкоцитограмма диализата. Необходимые исследования для дифференциальной диагностики ГУС представлены в таблице 2 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. Алгоритм диагностики ГУС в зависимости от уровня оказания медицинской помощи отображен в схеме 1 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу |
К перечню лечебных мероприятий на 1–3-м уровнях оказания медицинской помощи добавляются следующие: лечение SPA-ГУС включает обязательное назначение b-лактамных АБ (аминопенициллины – препараты выбора, цефалоспорины I-II поколения, макролиды – препараты резерва). СЗП противопоказана; при развитии ГУС на фоне применения циклоспорина А или такролимуса требуется отмена этих лекарственных средств. Терапия вторичного ГУС основана на лечении основного заболевания, приведшего к его развитию; лечение аГУС включает плазмотерапию или плазмообмены (далее – ПО). Рекомендуемая доза СЗП составляет 30–40 мл/кг в первые сутки и 10–20 мл/кг/сут в последующем. При олигоанурии с признаками гипергидратации, методом выбора является ПО. В ходе одного сеанса проводится обмен 1,5 объема плазмы (60–75 мл/кг). Рекомендуется проведение ПО в дозе 1,5 объема плазмы ежедневно первые 5 дней, далее 5 дней в неделю – 2 недели, далее 3 дня в неделю – 2 недели с оценкой эффективности терапии на всех этапах. Критериями эффективности плазмотерапии является нормализация числа тромбоцитов и ЛДГ (прекращение гемолиза). При сохранении этих результатов более 3-х дней – данная терапия отменяется. Абсолютными противопоказаниями к плазмообменам являются: аллергия на введение СЗП, белковых препаратов и плазмозаменителей; нестабильная гемодинамика; тяжелая сердечная недостаточность; инфузия вазопрессоров (дофамина, норэпинефрина и других) в высоких дозах для поддержания гемодинамики; профузное кровотечение любой локализации; церебральный инсульт в острой фазе; отек легких. Относительными противопоказаниями к плазмообменам являются: период новорожденности; анемия (число эритроцитов <3х1012/мл и гемоглобина <80–90 г/л); гипофибриногенемия (уровень фибриногена А <2,0 г/л); гипопротеинемия (общий белок в крови <55 г/л); сохраняющаяся гиповолемия. У детей с плазморезистентностью (отсутствие эффекта от инфузий плазмы или ПО) или плазмозависимостью (рецидив ГУС при снижении частоты ПО или его отмене) с целью достижения стойкой ремиссии ГУС и предотвращения необратимых повреждений почек показаны лекарственные средства, блокирующие образование мембраноатакующего комплекса (С5-С9) комплемента. Абсолютным показанием к началу ЗПТ при ГУС является ОПП в 3 стадии (согласно таблице 1 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу) при сохранении анурии более 12 часов или олигурии более 24 часов. У детей с ОПП и адекватным диурезом выступают следующие показания к ЗПТ: развитие жизнеугрожающих состояний, не поддающихся консервативной терапии: гипергидратация с отеком легких, головного мозга и резистентная к введению фуросемида; гиперкалиемия (> 6,0 ммоль/л с ЭКГ признаками); уремическая энцефалопатия; злокачественная артериальная гипертензия; метаболические расстройства, не поддающиеся консервативной терапии: тяжелый метаболический ацидоз (рН <7,2, ВЕ < –10); гипо- и гипернатриемия (<120 ммоль/л и >160 ммоль/л); уровень мочевины > 40 ммоль/л (у новорожденных >30 ммоль/л); повышение креатинина крови в 3 раза выше исходного уровня (или верхней границы возрастной нормы) или выше 353,6 мкмоль/л. При выборе метода ЗПТ: перитонеального диализа (далее – ПД), гемодиализа (далее – ГД), постоянной вено-венозной гемофильтрации (далее – ПВВГФ), постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (далее – ПВВГДФ) учитывается тяжесть клинического состояния ребенка, степень метаболических нарушений, наличие противопоказаний к определенному виду диализа, а также возраст, длина и масса тела ребенка, доступность методов ЗПТ в организации здравоохранения. Показаниями к ПД являются: преимущественно изолированное повреждение почек у детей в возрасте до 2 лет жизни, выраженные неврологические нарушения, наличие или высокий риск геморрагических осложнений, тяжелая недостаточность кровообращения, невозможность выполнения сосудистого доступа, противопоказания или отсутствие возможности проведения других методов ЗПТ. ПВВГФ используется в случаях выраженной гипергидратации с отеком легких, мозга; при нестабильной гемодинамике, обусловленной присоединением сепсиса, развитием полиорганной недостаточности; при наличии противопоказаний к проведению ПД. Присоединение к вышеперечисленным показаниям анурии с развитием тяжелой азотемии, требует перевода с ПВВГФ на ПВВГДФ. ГД является методом выбора при лечении детей со стабильной гемодинамикой, выраженной азотемией и гипергидратацией, противопоказаниями к другим методам ЗПТ. Существенное изменение фармакокинетики всех лекарственных средств, элиминируемых с мочой, отмечается у пациентов с ГУС и ОПП, что требует изменения дозы и кратности введения лекарственных средств в зависимости от степени снижения СКФ и метода ЗПТ |
|
| 4 |
ГУС. Профилактика и лечение осложнений (в амбулаторных условиях) |
На 1–3 уровнях оказания медицинской помощи: ОАК; КОС; ОАМ; БАК с определением уровней креатинина, мочевины, АлАТ, глюкозы, калия, натрия, хлора, кальция общего, фосфора, железа, СРБ, других показателей по показаниям; клиренс по эндогенному креатинину (за сутки) с целью оценки скорости клубочковой фильтрации (далее – СКФ), при невозможности сбора суточной мочи – использование расчетной СКФ по формуле Шварца; УЗИ почек и мочевого пузыря; профиль АД; при контрольных обследованиях в РЦДНиЗПТ (4 уровень) выполняются: БАК с определением цистатина С; КОС с целью выявления метаболического ацидоза (далее – МА); определение суточной потери белка с мочой (далее – СПУ), при невозможности сбора суточной мочи (дети раннего возраста), определение белка и креатинина в утренней порции мочи с расчетом соотношения белок (г) / креатинин (г) (далее – Б/К в разовой моче); определение суточной микроальбуминурии (далее – МАУ), при невозможности данного исследования, определение альбумина и креатинина в утренней порции мочи с расчетом соотношения альбумин (мг) / креатинин (г) (далее – А/К в разовой моче); клиренс по эндогенному креатинину (за сутки), при невозможности сбора суточной мочи – использование расчетной СКФ по модифицированной формуле Шварца (2009 г) |
проба Зимницкого; анализ мочи по Нечипоренко; СМАД; УЗИ органов брюшной полости и почек с допплеровским исследованием почечного кровотока, мочевого пузыря; статическая нефросцинтиграфия и другие исследования по показаниям на 3–4 уровнях. Алгоритм диагностики осложнений ГУС и кратность наблюдений в РЦДНиЗПТ представлен на схеме 2 приложения 2 к настоящему Клиническому протоколу |
При АГ назначаются антигипертензивные средства, перечень которых для плановой терапии представлен в таблице 6 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу. При выявлении метаболического ацидоза (↓рН крови, ↓НСО3 менее 20 ммоль/л) назначается 4 % раствор NaНСО3 перорально, в дозе 0,5–2 ммоль/кг/сутки в 3–4 приема. Дальнейший объем терапии определяется стадией хронической почечной недостаточности |
Диспансеризация данной группы пациентов осуществляется врачами-педиатрами участковыми (врачами-педиатрами, врачами общей практики) по месту жительства ребенка не реже 1 раза в 3 месяца, врачами-нефрологами РЦДНиЗПТ согласно схеме 2, приложения 2 |
____________________________
* Врачами-специалистами РЦДНиЗПТ являются сотрудники 1-й кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета, осуществляющие консультативную помощь нефрологическим пациентам, заведующий педиатрическим отделением № 1 (для нефрологических больных) и заведующий отделением анестезиологии и реанимации УЗ «2-я ГДКБ» г. Минска.
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
-
www.minzdrav.gov.by
Информация
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
30 января 2017 г. № 11
Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей»
На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ: 1. Утвердить прилагаемый клинический протокол «Диагностика и лечение гемолитико-уремического синдрома у детей».
2. Настоящее постановление вступает в силу через пятнадцать рабочих дней после его подписания.
Министр В.А.Малашко
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.