Врожденный буллезный эпидермолиз

Классификация [4-6]

В настоящее время выделяют три основных типа БЭ – простой, пограничный и дистрофический – в зависимости от уровня образования пузырей: в эпидермисе, в светлой пластинке базальной мембраны, в верхней части сосочкового слоя дермы. Внутри основных типов заболевания выделено более 30 подтипов БЭ (Таблица 1).  
 
Таблица 1. Классификация основных типов и подтипов БЭ
 
¹-ранее называелся простой БЭ, подтип Вебера-Коккейна
²-ранее назывался генерализованный атрофический доброкачественный БЭ
³-ранее назывался прогрессирующий БЭ
⁴-ранее назывался рецессивный дистрофический БЭ, подтип Аллопо-Сименса 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3]

Диагностические критерии:

Жалобы:
·          полушаровидные напряженные пузыри на коже туловища и конечностей, а также в ротовой полости;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к любым механическим воздействиям;
·          уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног;
·          облысение;
·          зуд в области пузырей.
 
Анамнез:
·          наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;
·          сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;
·          аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;
·          наличие сопутствующих заболеваний. При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.
 
Физикальное обследование:
·          полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;
·          ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;
·          алопеция;
·          ладонно-подошвенная кератодермия;
·          милиумы;
·          пигментные невусы.
 
Лабораторные исследования (УД – В)[3,7,8,9]:

·          Гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения со свежим пузырем определяет субэпидермальную полость, но не позволяет диагностировать тип БЭ.
·          Трансмиссионная электронная микроскопия: Простой БЭ – расслоение на уровне базального слоя эпидермиса, под ядрами клеток или выше, возможно скопление кератиновых филаментов. При пограничном БЭ – расслоение кожи на уровне светлой пластинки базальной мембраны, малые размеры и/или количество гемидесмосом. При дистрофическом БЭ – расслоение кожи непосредственно под плотной пластинкой базальной мембраны, малое количество или полное отсутствие крепящих фибрилл.
·          Реакция непрямой иммунофлюоресценции (нРИФ) – выявляет экспрессию структурных белков кожи в месте дермоэпидермального сочленения (присутствие, снижение или отсутствие), уровень образования пузыря (внутриэпидермально, внутри светлой пластинки базальной мембраны, под плотной пластинкой базальной мембраны).
 
Инструментальные исследования: нет.
 
Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3,14,15,16]

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы:
·          полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью на коже, а также в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим воздействиям;
·          уплотнение, деформация или потеря ногтей пальцев рук и ног;
·          алопеция;
·          зуд и/или болезненность в области пузырей;
·          высыпания в полости рта и на половых органах;
·          затруднение глотания пищи;
·          деформации конечностей.
 
Анамнез:
·          общим для всех форм буллёзного эпидермолиза является раннее время появления первых симптомов заболевания: возникновение пузырей и эрозий в местах малейшей механической травмы (давление и трение) кожи, при перепаде температуры окружающей среды, либо спонтанно сразу после рождения или первых дней (реже недель) жизни ребенка;
·          наследственность: наличие буллёзного эпидермолиза у родственников 1-й и 2-й степени родства;
·          сезонность заболевания: при простом типе буллёзного эпидермолиза наблюдается четко выраженная сезонность заболевания – обострение и ухудшение состояния кожных покровов в летний период;
·          аллергоанамнез при буллёзном эпидермолизе не отягощен;
·          наличие сопутствующих заболеваний. При буллёзном эпидермолизе наблюдаются множественные внекожные проявления: микростомия, анкилоглоссия, аномалии эмали и дисплазия зубов, кариес, поражение органов зрения, патология ЛОР-органов, поражение ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, деформации и контрактуры опорно-двигательной системы, поражение мочевыводящей системы.
 
Физикальное обследование:
·          полушаровидные напряженные пузыри, наполненные прозрачной бесцветной жидкостью, на коже и слизистых оболочках в ротовой полости, в пищеводе и на верхних дыхательных путях, затрудняющие дыхание и питание пациента;
·          длительно заживающие эрозии;
·          ранимость кожных покровов, чувствительность к механическим и температурным воздействиям;
·          ониходистрофия или отсутствие ногтевых пластинок;
·          алопеция;
·          ладонно-подошвенная кератодермия;
·          милиумы;
·          пигментные невусы.
 
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
 
 Диагностический алгоритм



Перечень основных диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          патоморфологическое исследование биоптата кожи с последующей гистологией;
·          электронно-микроскопическое исследование;
 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10-13]

Таблица 2. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ:
 
 
Таблица 3. Основные клинические дифференциально-диагностические критерии поздних форм БЭ:
 
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Бацитрацин (Bacitracin)

Бетаметазон (Betamethasone)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Дезлоратадин (Desloratadine)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клиндамицин (Clindamycin)

Клобетазол (Clobetasol)

Клотримазол (Clotrimazole)

Левоцетиризин (Levocetirizine)

Лоратадин (Loratadine)

Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)

Метилпреднизолон (Methylprednisolone)

Метронидазол (Metronidazole)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Мометазон (Mometasone)

Мупироцин (Mupirocin)

Натамицин (Natamycin)

Неомицин (Neomycin)

Нитрофурал (Nitrofural)

Парацетамол (Paracetamol)

Ретинол (Retinol)

Сульфатиазол серебра (Sulfathiazole silver)

Триамцинолон (Triamcinolone)

Фексофенадин (Fexofenadine)

Флуоцинолона ацетонид (Fluocinolone acetonide)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Холина салицилат (Choline salicylate)

Цетиризин (Cetirizine)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эбастин (Ebastine)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3]

Тактика лечения [3, 14,15,16]: на амбулаторном уровне лечения буллёзного эпидермолиза предусмотрено проведение медикаментозной терапии поражений кожи и слизистых оболочек, уход за пораженной и непораженной кожей, а также немедикаментозное лечение (соблюдение режима, диетотерапия).
 
Немедикаментозное лечение

·          Режим №2 (общий) – пациентам с БЭ рекомендуется избегать любых физических нагрузок, повышающих вероятность механического повреждения кожи и усиления потоотделения, резких движений и травмоопасных ситуаций. Перевязочные материалы, одежда и обувь пациентов должны быть изготовлены из натуральных тканей, без швов.

·          Стол №15 (общий) – питание больных БЭ должно быть механически, термически и химически щадящим (протертое, полужидкое, негорячее), обогащенным основными макро- и микроэлементами, с высокой калорийностью. При многочисленности пузырей и эрозивных поверхностей пациент нуждается в восполнении теряемой жидкости.

·          Уход за пораженной кожей. Напряженные пузыри прокалывают стерильной иглой с соблюдением правил асептики параллельно его покрышке, создавая 2 отверстия: входное и выходное. Содержимому пузыря дают вытечь, аккуратно помогая легкими промакивающими движениями. Не рекомендуется срезать покрышку пузыря во избежание обнажения раневой поверхности и провокации дополнительных болевых ощущений. Проколотые пузыри обрабатывают раствором антисептика, либо антисептическими или антимикробными кремами. Далее на раневые участки накладываются специальные  перевязочные материалы для создания надежной защиты пораженных участков. Ежедневно сухие внешние слои повязок удаляют с помощью ножниц, а внутренние, прилипшие слои путем накладывания мокрых компрессов или отмачивания в ванной.
 
Медикаментозное лечение (УД – C, D) [15 –18]

Перечень основных лекарственных средств:

Антисептические средства для обработки вскрытых пузырей, эрозий и язв:
·          хлоргексидина биглюконат 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор;
·          нитрофурал 0,02% раствор для местного и наружного применения (водный);
·          гидроксиметилхиноксалиндиоксид 1% раствор для внутриполостного введения и наружного применения;
 
Стимуляторы регенерации тканей для эпителизации эрозий и язв:
·          декспантенол + хлоргексидин, крем –1-2 раза в сутки наружно в течение 3 недель;
·          декспантенол, крем – 1-2 раза в сутки наружно в течение 28 дней;
·          ретинола ацетат в капсулах или в масляном растворе в суточной дозе 5000 МЕ на кг массы тела (равными частями утром и вечером после еды) перорально в течение 1,5–2 месяцев.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Топические антибактериальные и комбинированные средства при ограниченных инфицированных поражениях кожи:
·          бацитрацин + неомицин, мазь – на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 10–17 дней;
·           мупироцин, мазь 2% - на инфицированные очаги поражения кожи  3 раза в сутки в течение 7 дней;
·          сульфатиазол серебра, крем -  на инфицированные очаги поражения 2-3 раза в сутки в течение 10–14 дней, наружно или в виде окклюзионной повязки.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
 
Другие виды лечения:
·          детям младшего возраста антирефлюксные смеси (УД – D) [21];
·          гидротерапия курсом 10-15 процедур (УД – D) [22];
·          В зависимости от типа БЭ, степени потребности в механической защите, объема экссудата, наличия бактериального обсеменения или вторичной инфекции подбирается перевязочный материал для покрытия раневой поверхности [13]:
a)    для первичной перевязки:
-    неадгезивные повязки;
-    моделируемые повязки с мягким силиконовым покрытием.
b)    при длительно существующих эрозиях и язвах (не менее 1 месяца):
-    гидрогелевые, гидроактивные, гидроколлоидная повязка;
-    коллагеновые пористые покрытия.
c)   при выявлении признаков присоединения вторичной инфекции (гнойное отделяемое, гнойные корочки):
-    серебросодержащие повязки;
-    повязки, содержащие хлоргексидин;
-   повязки, содержащие антибактериальный компонент.
 
Показания для консультации специалистов [3]:
·          консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;
·          консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, ЯБЖ и ДПК, хронической диареи/запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и др.;
·          консультация окулиста – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слезных канальцев и т.д.);
·          консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;
·          консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.;
·          консультация хирурга – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скрючевании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении;
·          консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевании головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;
·          консультация педиатра – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижении индекса массы тела и других состояний.
 
Профилактические мероприятия:
·          медико-генетическая консультация;
·          беседа с родителями о высоком риске рождения больного ребенка, а также о возможности мертворождения при высокой степени экспрессивности, а также летального исхода от сепсиса, пневмонии и др.;
·          перинатальная диагностика;
·          медико-социальная реабилитация;
·          устранение факторов риска (механической травматизации, температурного и других видов воздействия);
·          лечение сопутствующей патологии;
·          использование лечебно-косметических средств;
·          санаторно-курортное лечение.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, педиатра;
·          наблюдение и лечение у смежных специалистов;
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          уменьшение площади поражения кожи и слизистых оболочек;
·          регресс основных кожных высыпаний;
·          отсутствие появления новых элементов;
улучшение общего состояния.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3,14,15,16]

Тактика лечения [15 - 18]: смотрите амбулаторный уровень.
Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
 
На стационарном уровне лечения буллёзного эпидермолиза предусмотрено проведение медикаментозной терапии поражений кожи и слизистых оболочек, лечение осложнений заболевания (вторичное инфицирование ран, выраженная болезненность в очагах, присоединение зуда и др.), уход за пораженной и непораженной кожей, а также немедикаментозное лечение (соблюдение режима, диетотерапия).
 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств: смотрите амбулаторный уровень.

При распространенных инфицированных поражениях кожи назначается системная антибактериальная терапия:
·          амоксициллин + клавулановая кислота 125+31,25мг/5 мл в сутки или 250+62,5мг/5 мл в/в сутки(порошок для приготовления суспензии для приема внутрь) перорально в течение 2 недель;
·           клиндамицин 150 мг перорально 3-4 раза в сутки в течение 2 недель или 300 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10-14 дней;
·          ципрофлоксацин 250 мг перорально 2 раза в сутки в течение 2 недель или 200 мг внутривенно капельно в течение 30 минут 2 раза в сутки, на курс 10–14 инъекций;
·          моксифлоксацин 400 мг перорально 1 раз в р сутки в течение 2 недель или 400 мг внутривенно в течение 60 минут, на курс 10–14 инфузий.
 
При поражениях кожи, сопровождающихся зудом, назначаются глюкокортикостероидные препараты наружного применения (УД IV – С, D)
Очень сильные (IV):
·          Клобетазол пропионат, 0,05% мазь, крем, наносят на пораженную поверхность кожи тонким слоем, легко втирая,  1-2 раза в день.
Сильные (III):
·          Бетаметазона валерианат, 0,1% мазь, крем, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Метилпреднизолона ацепонат, 0,1% мазь, крем, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Мометазона фуроат, 0,1% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Бетаметазона дипропионат, 0,05% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день.
Умеренно сильные (II):
·          Флуоцинола ацетонид, 0,025% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Триамцинолона ацетонид, 0,1% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день
ИЛИ
Слабые (I):
·          Гидрокортизона ацетат, 0,1%, 0,25%, 1,0% и 5,0% крем, мазь, наносят тонким равномерным слоем на пораженный участок кожи 1-2 раза в день.
 
Комбинированные:
·          Бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, трехкомпонентная мазь, содержащая в 1000 мг: бетаметазона дипропионат + гентамицина сульфат (1 мг) + клотримазол (10мг), наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и прилегающую область, 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Гидрокортизон + натамицин + неомицин, трехкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: гидрокортизон + натамицин (10 мг) + неомицин (3500 ЕД), наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и прилегающую область 1-2 раза в день
ИЛИ
·          Бетаметазон + гентамицин, двухкомпонентная мазь, крем, содержащие в 1000 мг: бетаметазон (1мг) + гентамицина сульфата (1 мг), наносить тонким слоем на всю пораженную поверхность кожи и прилегающую область 1-2 раза в день.
 
При поражении слизистой оболочки полости рта назначается [19]:
-         Хлоргексидина биглюконат 0,05%, 0,1%, 0,5% водный раствор – полоскать полость рта после каждого приема пищи
-         холина салицилат + цеталкония хлорид гель2–3 раза в сутки до еды и перед сном (полоску геля длиной 1 см для взрослых наносят на пораженный участок слизистой оболочки);
-         метронидазола бензоат + хлоргексидина биглюконат, гель стоматологический на область десен 2 раза в сутки в течение 7-10 дней;
-         алюминия гидроксид + магния гидроксид гель и суспензия (несколько капель подержать во рту около 2 минут);
-         ретинола пальмитат мазь – аппликации на слизистую оболочку полости рта 2–3 раза в сутки на марлевой салфетке в течение 10 минут, затем полчаса воздержаться от употребления пищи.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
системно:
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов:
·          фексофенадин 120 мг в сутки перорально в течение 10 дней;
·          эбастин 10–20 мг в сутки перорально в течение 7–14 дней;
·          лоратадин 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней;
·          дезлоратадин 5 мг или 10 мл перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней;
·          цетиризин 5 мг или 10 мл перорально 1 раз в сутки в течение 7–14 дней;
·          левоцетиризин 5 мг или 20 капель перорально 1 раз в сутки течение 7–14 дней.
При ощущении болезненности в очагах поражения назначаются нестероидные противовоспалительные средства [20]:
·          парацетамол 500 мг или 15 мл перорально до 4 раз в сутки;
·          ибупрофен 200 мг перорально 3 раза в сутки (утреннюю дозу принимают до еды, остальные – на протяжении дня после еды);
 
Таблица сравнения препаратов

Перечень лекарственных средств на амбулаторном уровне

 
Хирургическое вмешательство: нет.
 
Другие виды лечения: смотрите амбулаторный уровень.
 
Показания для консультации специалистов [3]:
·          консультация генетика – для верификации диагноза и прогнозирования вероятности заболевания при повторных беременностях;
·          консультация гастроэнтеролога – при наличии дисфагии и стриктур пищевода, рефлюкс-эзофагита, ЯБЖ и ДПК, хронической диареи/запоров, ректальных кровотечений, трещин заднего прохода и др.;
·          консультация окулиста – при наличии пузырей и эрозий роговицы, рубцевания роговицы, эктропиона, обструкции слезных канальцев и т.д.;
·          консультация оториноларинголога – при наличии отита среднего уха, стеноза наружного слухового прохода, тугоухости, утолщения и рубцевания голосовых складок, пузырей и изъязвления трахеи и гортани и др.;
·          консультация стоматолога – при микростомии, анкилоглоссии, пузырях и эрозиях слизистой десен, аномалии эмали, дисплазии зубов, кариесе и др.);
·          консультация хирурга – при наличии псевдосиндактилии, деформации по типу «варежки», контрактур, скрючевании дистальных фаланг, остеопорозе и остеопении;
·          консультация уролога-нефролога – при наличии гидронефроза, гломерулонефрита, нефропатии, стриктур и дивертикулов мочеиспускательного канала, рубцевании головки полового члена, цистите, уросепсисе, почечной недостаточности и др.;
·          консультация педиатра – при наличии пневмонии, анемии, иммунодефицитных состояний, снижении индекса массы тела и других состояний.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          уменьшение площади поражения кожи и слизистых оболочек;
·          регресс основных кожных высыпаний;
·          отсутствие появления новых элементов;
·          улучшение общего состояния.
 
Дальнейшее ведение:
·          диспансерный учет по месту жительства у дерматолога, педиатра;
·          наблюдение и лечение у смежных специалистов;
·          ограничение возможности травмирования кожи (одежда, диета, особенности ухода, неадгезивные повязки, наружные средства, уход за полостью рта);
·          периодический контроль лабораторных показателей для выявления и контроля анемии;
·          полный осмотр пациентов с целью раннего выявления злокачественных опухолей кожи;
·          своевременное лечение зубов.

Показания к плановой госпитализации:
·     распространенность процесса, тяжелое течение, требующее системной терапии;
·     отсутствие эффекта от амбулаторного лечения.
 
Показания к экстренной госпитализации: нет

1. ( Врожденный_буллезный_эпидермолиз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.