Врожденный буллезный эпидермолиз: протокол диагностики и лечения

Классификация 
 

Диагностика буллезного эпидермолиза
 

https://emedicine.medscape.com/article/909549-overview     
https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment
 

Диагностика ВБЭ осуществляется на основании клинических проявлений заболевания, гистологических, иммуногистохимических, и молекулярно-генетических исследований, позволяющих установить тип ВБЭ, его клинические варианты и прогнозировать дальнейшее течение генодерматоза.
 

Основным клиническим признаком любой формы ВБЭ является появление пузырей при незначительной механической травме. Для всех подтипов простого БЭ характерны полушаровидные, напряженные, целиком заполненные жидкостью пузыри, возникающие чаще в местах трения и травматизации. При пограничных и дистрофических подтипах пузыри вялые, со складчатой, свисающей под весом жидкости покрышкой, легко вскрывающиеся, образующиеся не только в местах травмирования, но и в местах растяжения кожи (подмышечные и паховые складки, шея). Множественные, с большой площадью поражения пузыри и эрозии могут наблюдаться при любых подтипах заболевания, единичные – преимущественно при простых подтипах. Образование милиумов на коже присуще любому подтипу ВБЭ, пигментные невусы характерны для рецессивных дистрофических подтипов. При всех пограничных и дистрофических подтипах наблюдается длительное заживление эрозий.
 

При тяжелом генерализованном простом буллезном эпидермолизе образуются множественные пузыри. Первые пузыри возникают, как правило, на стопах, реже – на других отделах конечностей, шее, спине, ягодицах.

При локализованном простом буллезном эпидермолизе первые пузыри локализуются, как правило, на стопах, что связано с началом ходьбы. В дальнейшем пузыри появляются на кистях, их образование всегда ассоциировано с травмированием. Эпителизация пузырей происходит с образованием милиумов.

При простом герпетиформной буллезном эпидермолизе появляются множественные пузыри на коже и слизистой оболочке полости рта с самого рождения или в течение первой недели жизни и не имеют отчетливой связи с травмированием. Склонность к группировке (герпетиформность) и вторичная пигментация наблюдаются с 3-6 месячного возраста больного. Также у больных наблюдаются некожные проявления заболевания: запоры, анальные трещины, затруднение дыхания, бледность, слабость, головокружение, пищеводный рефлюкс, анемия. У взрослых лиц может возникать базальноклеточный рак кожи.

При пограничном генерализованном тяжелом БЭ появляются распространенные вялые, множественные, быстро вскрывающиеся пузыри на коже и слизистых оболочках, грануляции вокруг ногтей и рта. Нередко при рождении наблюдается аплазия кожи, охриплость голоса, деформация ногтей или анонихии. После прорезывания зубов заметна гипоплазия эмали. Заживление эрозий происходит с рубцовой атрофией, которая при локализации на слизистой оболочке полости рта приводит к микростомии и анкилоглоссии. Кроме того, могут наблюдаться эрозии и помутнение роговицы и сращение век. Со временем развивается диффузная алопеция, у взрослых – плоскоклеточный рак кожи. К некожным проявлениям заболевания относятся: отставание в росте и развитии, нарушение дыхания, анемия, реже – гастроэнтериты, пневмонии, сепсис. Летальный исход в первые месяцы и годы жизни связан с дыхательной недостаточностью, пневмонией, сепсисом, дистрофией. Больные, пережившие первые годы жизни, в дальнейшем страдают от дисфагии, сужения пищевода, аномалии мочеполовой системы, стриктур уретры, стеноза гортани, затруднения дыхания, анемии.

Пограничный генерализованный среднетяжелый БЭ по начальным симптомам напоминает тяжелую форму ПогрБЭ, когда пузырные высыпания располагаются преимущественно на кистях и стопах. В дальнейшем состояние кожи и слизистых оболочек улучшается, кожные эрозии эпителизируются с образованием поверхностной атрофии. Также, как и при тяжелой форме, выявляются рубцовые сращения век, постепенная утрата ногтей, запоры, стриктуры уретры и влагалища, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала, позднее половое развитие, боли в сердце, аритмии, низкие рост и вес, пищеводный рефлюкс, миалгии, артралгии, остеопороз. Отличительным признаком заболевания от нетяжелых рецессивных подтипов ДБЭ является гипоплазия зубной эмали и углубления в ней.

Пограничный БЭ с поздней манифестацией характеризуется, помимо типичных пузырей и эрозий, появлением гипергидроза, несовершенного амелогенеза (неправильное или несовершенное развитие зубной эмали), потеря дерматоглифики и медленно прогрессирующая атрофия кожи.

При аутосомно-доминантном типе ДБЭ пузыри располагаются в местах давления и трения, а также спонтанно могут возникать на любых участках кожного покрова. На заживших участках кожи образуются милиумы и пигментные невусы. Ногтевые пластинки, утраченные в течение первых лет жизни из-за возникновения под ними пузырей, не восстанавливаются, хотя контуры ногтевого ложа не сглаживаются, остальные ногтевые пластинки становятся небольшими по размеру (микронихия), серовато-желтоватого цвета. У некоторых пациентов на спине вдоль позвоночника, на шее, груди и пояснице могут наблюдаться беловатые участки шагреневой кожи в виде папул и бляшек. К некожным проявлениям заболевания относятся: дисфагия, стриктуры пищевода, запоры, анальные трещины.

При аутосомно-рецессивном ДБЭ появляются множественные вялые пузыри и эрозии, быстро увеличивающиеся в размерах. Симптом Никольского – резкоположительный. После заживления отмечается рубцовая атрофия кожи, при этом образование рубцов в складках ограничивает движения. Псевдосиндактилии и контрактуры пальцев развиваются с первых месяцев и лет жизни, их прогрессирование препятствует росту и развитию кистей и стоп, затрудняют самсообслуживание, передвижение. Заживление эрозий во рту завершается рубцеванием с развитием микростомии, заращением вестибулярных складок, анкилоглоссии, своеобразным дефектом речи. В пищеводе развивается дисфагия, стриктуры и стенозы, заживление эрозий в прямой кишке – сужение анального отверстия с затруднением дефекации. У больных развивается кариес и аномалии расположения зубов, частичная или полная их потеря. Часто поражается мочеполовая система с образованием стриктур уретры и влагалища, наблюдается почечная недостаточность. Страдает костно-мышечная система, наблюдаются миалгии, артралгии, остеопороз, сгибательные контрактуры пальцев приводят к деформации кистей и стоп. Прогрессирующая гипохромная анемия и увеличение СОЭ наблюдаются у всех больных.

При синдроме Киндлера типичные проявления развиваются с рождения и включают в себя образование пузырей на коже и слизистых оболочках, последующее рубцевание с формированием контрактур, псевдосиндактилий, микростомии и анкилоглоссии, прогрессируюющую пойкилодермию, фоточувствительность, стенозирующие процессы желудочно-кишечного и урогенитального тракта в виде сужения пищевода, мочеточников и влагалища, патологию зубочелюстной системы. Нередко наблюдаются дистрофии ногтевых пластинок, эктропион нижних век, ладонно-подошвенная кератодермия, псевдоаингум (циркулярные фиброзные перетяжки пальцев вплоть до спонтанной ампутации), лейкокератоз губ, скелетные аномалии. Синдром Киндлера наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Синдром Кинлера имеет выраженное сходство с наследственной пойкилодермией Ротмунда-Томпсона, наследственной акрокератотической пойкилодермией Вери. В отличие от синдрома Кинлера, наследственная пойкилодермия Вери наследуется по аутосомно-доминантному типу . [12,13,14]
 

Критерии установления диагноза буллезного эпидермолиза:

Анамнестические данные

Дифференциальная диагностика врожденного буллезного эпидермолиза
 

https://emedicine.medscape.com/article/909549-differential
 

 В большинстве случаев диагностика ВБЭ не представляет трудностей для врача-дерматолога. В редких случаях возникает необходимость более детальной диагностики для правильной постановки диагноза . Однако в неонатальный период необходимо дифференцировать внутриутробный простой герпес, особенно в отсутствии семейного анамнеза в отношении пузырных заболеваний, а также при наличии нетипичных для ВБЭ клинических проявлениях. Другие состояния, учитывающиеся при дифференциальной диагностике, представлены в таблице.
 

Дифференциальная диагностика типов и подтипов буллёзного эпидермолиза

Основные клинические дифференциально-диагностические критерии ранних форм БЭ

Лечение
 

При инфицировании ран

При всех формах ВЭБ хрупкость кожи может привести к бактериальной колонизации или инфекции, особенно в более тяжелых формах, где раны могут быть множественными и длительными. Увеличение бионагрузки в колонизированных или инфицированных ранах ухудшает заживление и, следовательно, для профилактики инфицирования, снижения воспаления и нивелирования имеющейся инфекции назначаются системные антибиотики, которые являются основополагающими для ухода за ранами ВЭБ.
 

Хирургическое лечение
 

• общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.);
• наличие пищеводно-респираторных свищей;
• полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром через стриктуру;
• протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов);
• выраженная ригидность стриктур;
• для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры;
• случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления извне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью;
• портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

• асцит;
• перитонеальный диализ;
• выраженная портальная гипертензия;
• выраженная гепато- или спленомегалия;
• ожирение высокой степени;
• анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.

• псевдосиндактилии с заключением конечности в коконоподобную оболочку,
• сгибательные контрактуры пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, контрактуры запястья.

• общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт и др.).

Организация медицинской помощи.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3865131/ https://www.aad.org/public/diseases/a-z/epidermolysis-bullosa-treatment
 

Учитывая тяжесть генетического заболевания, торпидность течения, низкой потенциал реабилитации, а также социальный аспект, каждый ребенок с диагнозом ВБЭ нуждается в постоянном поддерживающем комплексном лечении и уходе для поддержания качества жизни. Многие пациенты имеют тяжелые формы ВБЭ, что представляет не только огромную медико-психологическую проблему для таких семей, но и требуют высоких затрат на обеспечение детей необходимыми перевязочными материалами, лекарственными препаратами на создание специальных условий для улучшения качества жизни пациентов. Помимо финансового, есть и другой аспект проблемы – недостаточная компетентность врачей первичного звена для выявления редких генетических заболеваний и правильного подхода к терапии, поэтому является необходимым организация научно-практических, образовательных мероприятий для врачей с целью повышения уровня их квалификации.

При постановке диагноза ВБЭ врач любой специальности обязан оповестить о выявлении такого пациента администрацию медицинского учреждения, которая в свою очередь предоставляет информацию о пациенте органам регионального здравоохранения с целью ведения статистического учета и организации оказания соответствующей помощи пациентам с ВБЭ. В республике ведется реестр пациентов с ВБЭ, который находится в актуализированном состоянии. Каждый пациент, включенный в реестр, получает помощь в виде обеспечения перевязочными материалами, лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Финансирование осуществляется за счет Благотворительного фонда ННО «Капалак болалар» (Узбекистан) и государственного финансирования.
 

Главным принципом ухода за больными ВБЭ является профилактика образования пузырей, так как однократном повреждении кожи в определенной области риск повторного повреждения в этом месте значительно увеличивается. Прикосновение к коже ребенка должны быть минимальнымии аккуратными, следует избегать трения кожи, надавливания и других приемов, которые могут повредить хрупкую кожу ребенка. Необходимо ежедневное применение увлажняющих средств. В выборе одежды, постельного белья следует использовать только хлопчатобумажные мягкие ткани, срезать все этикетки, швы одежды должны быть снаружи. Обувь должна быть удобной, свободной и мягкой. Все детали одежды и обуви, такие как пуговицы, застежки, молнии не должны соприкасаться с кожей ребенка. Также следует избегать деталей, тесно соприкасающихся с кожей и вызывающих трение (манжеты и горловины в таких случаях срезаются). Не рекомендуется использование подгузников для детей с тяжелыми формами ВБЭ.

 

Необходимо создать условия для безопасной жизнедеятельности ребенка, страдающего ВБЭ, важно продумать все детали, которые его окружают. Это касается мебели, места для игры, где ребенок принимает пищу, пеленального столика или места, где производятся ежедневные перевязки. Мебель должна быть из мягкого материала, не иметь острых углов и тех деталей, которые могли бы причинить ребенку травму. Следует избегать перегрева кожных покровов ребенка, поддерживать прохладную температуру окружающей среды, регулярно проветривать помещение, а также следить за увлажнением воздуха.

Частота приема водных процедур регулируется в зависимости от общего состояния ребенка и тяжести кожного процесса. При купании температура воды должна быть не выше 35 градусов, в воду добавляют рН-нейтральные моющие и увлажняющие средства, солевой, уксусный раствор или используют протиовмикробные моющие лосьоны, при этом следует избегать трения губками и мочалками. После купания кожу ребенка не вытирают, а осторожно промакивают мягким полотенцем.

Особенно важно следить за состоянием слизистой оболочки полости рта и зубов, так как у пациентов с ВБЭ на фоне гипоплазии быстро развивается кариес, отягощающий течение основного заболевания. При чистке зубов рекомендуется использование зубных щеток с маленькой головкой и очень мягкой щетиной, специальных силиконовых щеток-напалечников или мягких салфеток для гигиены полости рта, а также укрепляющих зубных паст с содержанием фтора. Рекомендуется ежедневное использование щадящих антимикробных ополаскивателей для полости рта.

Пациенты с ВБЭ особенно нуждаются в сбалансированном высококалорийном питании, обогащенном белком (рекомендуется суточная норма от 1,0 до 2,2г/1кг массы тела), питательными веществами и витаминами, при этом пища не должна вызывать травматизации слизистой полости рта и пищевода, пища должна быть мягкой, иногда протертой, но не горячей. При недостаточности питания используют специальные питательные смеси, витамины, микроэлементы. Также необходимо помнить об обильном питьевом режиме.

Для организации медицинской помощи больным ВБЭ должны быть задействованы многие службы, начиная с дерматовенерологической, которая должна совместно с врачами смежных специальностей (неонатологи, педиатры, врачи ВОП и др.) выявлять больных с данным генодерматозом, проводить диспансерное наблюдение за ними, обеспечивать и обучать пользованию наружными средствами, заниматься реабилитацией пациентов и при возникновении осложнений направлять пациентов в специализированные клиники. Врожденный буллезный эпидермолиз является мультидисциплинарной проблемой, ввиду чего только создание комплексного подхода в диагностике, лечении, профилактики и реабилитации можно добиться необходимого результата.