Воспалительные болезни женских тазовых органов

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Женевская международная классификация болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1980) выделяют следующие нозологические формы ВЗОМТ [4]:

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВЗОМТ представляют собой заболевания органов верхних отделов женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит, развитие которых происходит в основном в результате восходящей инфекции [2, 7]. К абсолютным патогенам, участвующим в развитии ВЗОМТ, относят Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis. При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно-патогенные (оппортунистические) микробы - облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микрофлоры влагалища и перианальной области — Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т.д. [7]. Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний и активации аутоиммунных процессов, а также нетипичным клиническим проявлениям в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей [4]. В настоящее время роль Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной и в сочетании с другими микроорганизмами рассматриваются как возможные этиологических факторы ВЗОМТ [1, 8, 9]. Относительная значимость различных возбудителей варьирует в разных странах и регионах [2]. Смешанный характер инфекции и высокая частота бесконтрольного многократного использования антибактериальных препаратов способствуют развитию антибиотикорезистентности [4]. В ряде многоцентровых исследований показано, что все чаще возникающая устойчивость к лекарственным препаратам представляет наибольшую сложность в лечении пациенток с различными инфекционными процессами смешанной этиологии [10]. ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин [1].

• молодой возраст (до 25 лет) [2, 11];
• факторы, связанные с сексуальным поведением [2, 11];
• несколько половых партнеров [2, 11];
• смена полового партнера (в пределах последних трех месяцев) [11];
• в анамнезе инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) у пациентки или ее партнера [1, 2];
• акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции [1,2];
• введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель [12].

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВЗОМТ представляют серьезную проблему здравоохранения, оказывающую существенное влияние на здоровье женщин репродуктивного возраста [4,7]. Эта группа заболеваний занимает лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной госпитализации женщин [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется 448 млн. новых случаев ВЗОМТ (до 60% от общего числа гинекологических заболеваний). Пик заболеваемости (4-12%) приходится на возраст 17 - 28 лет, что связано с сексуальной активностью и низкой частотой использования барьерных методов контрацепции [4].

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных [1,2,5,7,17].

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый [1-4,7].

• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) [1-4, 7].

• При осложненных, распространённых формах ВЗОМТ, септических состояниях рекомендуется рентгенография и/или МСКТ органов грудной клетки (при изменениях на рентгенограмме) с целью исключения пневмонии [29].

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ проводить терапию антибактериальными препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для последующей коррекции лечения, с последующим переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения) [4, 36].

• Рекомендуется пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения [1,2].

• Рекомендуется всем пациенткам с тяжелыми (распространенными) формами ВЗОМТ начинать лечение в условиях стационара с парентерального введения антибактериальных препаратов и продолжать терапию в течение 24 часов после клинического улучшения с переходом на пероральную форму [1, 2, 7, 16, 37].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования, терапия противогрибковыми препаратами системного действия [2, 35, 38].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) с учетом противопоказаний к их назначению с целью обезболивания, купирования лихорадки и противовоспалительного действия [39-40].

• Рекомендуется пациенткам с ВЗОМТ с распространенными формами и тяжелым течением заболевания проводить комплексную терапию (инфузионная (по анатомо- терапевтическо-химической классификации (АТХ) – Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс), трансфузионная (по АТХ – Препараты крови), антикоагулянтная (по АТХ - Антикоагулянты), антигистаминная (по АТХ – Антигистаминные препараты для системного действия) и т.д.) с учетом степени тяжести состояния пациентки с ВЗОМТ [4].

• Рекомендуется пациенткам со ВЗОМТ избегать половых контактов до тех пор, пока они не завершат лечение [2,3].

• Рекомендуется проведение дренирующих паллиативных операций (дренирование заднего свода, кольпотомия) у пациентки с осложненными формами ВЗОМТ при отсутствии возможности или условий для проведения адекватного хирургического вмешательства [4].

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

 

- комплексная оценка исходного состояния пациентки и формулировка программы реабилитации;

- составление плана необходимых для реабилитации диагностических и лечебных мероприятий;

- мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи;

- контроль эффективности проводимой терапии в процессе восстановительного лечения и по окончании курса реабилитации.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

При ВЗОМТ могут применяться следующие виды физиолечения:

1) абдоминальная и/или абдоминально-влагалищная методики переменного магнитного поля. Курс лечения № 20, проводится 1-2 раза в день независимо от дня менструального цикла [41,42].

• абдоминальная или влагалищная методики низкоинтенсивного лазерного излучения и магнитолазерной терапии. Курс лечения № 10, проводятся 1 раз в день независимо от дня менструального цикла [43].
• абдоминальная методика сверхвысокочастотного электромагнитного поля (СВЧ-терапия). Курс лечения № 10, проводится 1 раз в день [44]. Не рекомендуется использовать данный фактор при сопутствующих пролиферативных заболеваниях органов малого таза - миоме матки, наружном генитальном эндометриозе, а также при перенесенных или имеющихся онкологических заболеваниях. Учитывая эстрогенстимулирующий эффект фактора, лечение целесообразно начинать на 5-6-7 день менструального цикла [45].

Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию [1, 7]:

1) тяжелое состояние, тошнота, рвота, температура ≥38 С, которые часто являются признаками осложненных форм ВЗОМТ, а также любой формы ВЗОМТ с проявлением системной воспалительной реакции;

2) неэффективность и невозможность амбулаторного лечения;

3) беременность;

4) наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т.д.);

5) невозможность исключить острую хирургическую патологию (аппендицит, внематочная беременность и т.д.).

Показания к выписке из медицинского учреждения:

- Клиническое выздоровление

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

 

1) ранняя диагностика ИППП для предотвращения ВЗОМТ (проведение ежегодного скрининга на хламидиоз и гонорею у всех сексуально активных женщин моложе 25 лет и у сексуально активных женщин 25 лет и старше с повышенным риском заражения ИППП [1-3].

2) применения методов барьерной контрацепции для снижения риска инфицирования ИППП [4, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендовано санаторно-курортное лечение пациенткам при хроническом сальпингите/оофорите не ранее, чем через 2 месяца после окончания антибактериальной терапии [37].