Волосатая лейкоплакия (K13.3)

Господствующая в настоящее время теория возникновения волосатой лейкоплакии ведущую роль отводит вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) и его репликации непосредственно в очаге поражения, что и вызывает характерные изменения. 

ВЭБ изначально заражает базальные клетки эпителия в глотке, где он переходит в репликативную фазу, что приводит к его высвобождению и нахождению в слюне на протяжении всей жизни инфицированного человека. 
В глотке вирус также проникает в В-клетки, где он сохраняется на неопределенный срок в латентном состоянии. Т-лимфоциты не могут полностью устранить ВЭБ, но они играют важную роль в поддержании инфекции в латентном состоянии.
При иммунной дисфункции, когда количество ВЭБ-специфичных цитотоксических Т-лимфоцитов уменьшается, происходит увеличение количества циркулирующих ВЭБ-инфицированных В-клеток.

Таким образом, для возникновения волосатой лейкоплакии необходимо сочетание нескольких факторов:
- инфицирование ВЭБ (до 90% населения);
- продуктивная (неконтролируемая) репликация ВЭБ;
- генетическая эволюция ВЭБ;
- экспрессия специфических, "скрытых" генов ВЭБ;
- иммунодефицит (в том числе - уменьшение популяции Т-лимфоцитов и клеток ЛангергансаКлетка Лангерганса (эпидермоцит белый отростчатый) - отростчатая клетка базального слоя эпидермиса, снабженная отростками и по форме похожая на меланоцит; предположительно является дегенерирующей формой шиповатого эпидермоцита
, которые презентуют антиген Т-клеткам).


Примечание. На фоне волосатой лейкоплакии ротовой полости анализы часто выявляют параллельное присутствие грибковой инфекции. 

Связь с другими заболеваниями
Наиболее часто волосатая лейкоплакия выявляется у лиц с ВИЧ-инфекцией (25-53%).
У лиц с иммунодефицитом другой этиологии выявляется в среднем в 10% случаев.

В целом распространенность заболевания зависит от количества ВИЧ-инфицированных пациентов и различается в отдельных регионах. Проводимая по поводу СПИДа антиретровирусная терапия сокращает количество пациентов с  волосатой лейкоплакией.

В целом не отмечено различий по полу, возрасту и расе пациентов, однако отдельные исследования описывают типичного пациента с волосатой лейкоплакией как мужчину в возрасте 40 лет. 

- ВИЧ-инфекция и СПИД;
- иммунодефицит другой этиологии (например, реакция трансплантат против хозяина, применение иммуносупрессоров, острый лейкозЛейкоз острый -  лейкоз (опухоль, возникающая из кроветворных клеток и поражающая костный мозг), морфологический субстрат которого представлен бластными клетками (миелобластами, монобластами, плазмобластами и др.)
);
- гомосексуалисты с беспорядочными связями;
- курение (курение более пачки сигарет в день положительно коррелирует с развитием оральной лейкоплакии у ВИЧ-позитивных мужчин);
- волосатая лейкоплакия была описана у некоторых пациентов с синдромом БехчетаСиндром Бехчета (син. болезнь Бехчета) - хроническая болезнь, предположительно вирусной этиологии, характеризующаяся афтозно-язвенными изменениями слизистой оболочки полости рта, половых органов, воспалительными поражениями глаз, рецидивирующим течением
и язвенным колитом.

Не существует никакого единственного метода диагностики. Результаты любых методов исследований должны поддерживать друг друга и соответствовать клинической картине.

1. Гистология. Существует 5 признаков волосатой лейкоплакии (каждый признак в отдельности не может считаться диагностически ценным):

1.1 ГиперкератозГиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса
верхнего эпителиального слоя. Этот своеобразный гиперкератоз в значительной степени определяет характерный лохматый или "волосатый" внешний вид поражения. Поверхностные инфекции с гиперкератозом (кандидоз) не исключают диагноза волосатой лейкоплакии.

1.2 Паракератоз поверхностного эпителиального слоя (ненормальное сохранение клеточных ядер в клетках поверхностных эпителиальных слоев, неполная плоскоклеточная дифференциация).
 

1.3 Акантоз (утолщение и увеличение числа рядов шиповатого и зернистого слоев с удлинением эпидермальных отростков и более выраженным их продвижением в соединительную ткань).
 

1.4 Минимальное воспаление или отсутствие  воспаления в эпителиальных и субэпителиальных тканях.

1.5 Гистологически нормальный слой базального эпителия.

2. Выявление вируса Эпштейна-Барр с помощью иммуногистохимического метода в биоптате слизистой или гибридизации.

3. Необходима диагностика ВИЧ-инфекции (тесты на которую зачастую положительны).

4. Исследование мазков на кандидоз (сопутствует приблизительно в четверти случаев).

5. Количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) снижено.  Волосатая лейкоплакия, как правило, впервые обнаруживается при их абсолютном количестве в интервале 235-468 (на мкл). Количество CD4 менее 468/мкл напрямую коррелирует с частотой клинических проявлений волосатой лейкоплакии еще до развития клиники СПИД и выявления других его маркеров.
 

Общие положения
Волосатая лейкоплакия, как доброкачественное заболевание со спонтанными ремиссиями, в легких случаях не требует никакого специального лечения.
При выявлении ВИЧ-инфекции терапия проводится в соответствии с существующими рекомендациями.
Сопутствующая кандидозная инфекция лечится по общим правилам. Стандартная продолжительность медикаментозной противовирусной терапии - 1-2 недели, что не исключает более длительные курсы.  
Заболевание склонно к рецидивирующему течению и иногда требует повторения курсов терапии или модификации подхода. Ни один из методов терапии не исключает рецидивов.

Диета
В индивидуальном порядке исключается раздражающая  пища, если имеются субъективные ощущения боли или дискомфорта.

Медикаментозная терапия
1. Противовирусная терапия подавляет продуктивную репликацию вируса Эпштейна-Барр, но не устраняет саму инфекцию. "Старые" противовирусные препараты требуют значительных доз для достижения эффекта, что чревато более значительными по частоте и выраженности побочными эффектами. Новые генерации можно дозировать реже.
Рекомендуемые препараты:
- ацикловир (800 мг 5 раз в день) внутрь или 
- валацикловир (1000 мг 3 раза в день) внутрь или 
- фамцикловир (500 мг 3 раза в день ) внутрь.
2. Местные кератолитики (Podophyllum resin, Pod-Ben-25, Podofin, Podocon-25). Препараты применяются 1-2 раза с интервалом в неделю. Лечение может временно вызвать локальную боль, дискомфорт и изменение вкуса.
3. Местная терапия препаратами ретиноевой кислоты.

Инвазивные вмешательства
Абляция может рассматриваться как метод лечения при небольших очагах поражения.
Криотерапия, согласно некоторым сообщениям, применяется довольно успешно, но, по неясным причинам, широко не используется. 

 

Прогноз неблагоприятный.
Сама по себе волосатая лейкоплакия не приводит к смерти или инвалидизации. Опасность представляют основные иммунодефицитные состояния, на фоне которых она дебютирует.

Некоторые исследования у ВИЧ-серопозитивных пациентов показали, что медиана выживаемости после постановки диагноза оральной волосатой лейкоплакии составляет около 20 месяцев. У пациентов с количеством CD4 больше или равным 300/мкл возникновение волосатой лейкоплакии ассоциировано со средней продолжительность жизни около 25 месяцев.

У пациентов, не имеющих СПИД-индикаторных заболеваний во время дебюта волосатой лейкоплакии, вероятность развития СПИДа, если пациент не получает высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), составляет 48% в течение 16 месяцев и 83% в течение 31 месяца.  Кроме того, исследования показали, что больные СПИДом с проявлениями волосатой лейкоплакии имеют более короткую продолжительность жизни, чем те, у которых она отсутствует. Помимо этого, если эти пациенты имеют одновременно вирусный гепатит В, риск ранней манифестации СПИДа увеличивается в 4 раза.

Вопрос о риске развития лимфомыЛимфома - общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани
обсуждается.