Внеорганные забрюшинные опухоли > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32

Внеорганные забрюшинные опухоли – группа злокачественных и доброкачественных новообразований мезодермального, нейрогенного и эмбриогенного происхождения, локализующихся в забрюшинном пространстве.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
C 48	Внеорганные забрюшинные опухоли

Сокращения, используемые в протоколе:

в/в	внутривенно
в/м	внутримышечно
п/к	подкожно
per os	перорально
АлаТ	аланинаминотрансфераза
АПТВ	активированное парциальное тромбопластиновое время
АсаТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ГИСО	гастроинтестинальные стромальные опухоли
Гр	грей
ЗНО	злокачественное новообразование
ИГХ	иммуногистохимическое исслед ование
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
МНН	международное непатентованное название
МРТ	магнитно-резонансная томография
НЭО	нейроэндокринные опухоли
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПМСП	первичная медико-санитарная помощь
ПТИ	протромбиновый индекс
ПЦР	полимеразная цепная реакция
ПЭТ	позитронно-эмиссионная томография
РОД	разовая очаговая доза
РОД	разовая очаговая доза
РЭА	раковоэмбриональный антиген
СЗП	свежезамороженная плазма
СОД	суммарная очаговая доза
ССС	сердечно-сосудистая система
УЗДГ	ультразвуковое допплерография
УЗИ	ультразвуковое исследование
ФЭГДС	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭхоКГ	эхокардиография
TNM Tumor Nodulus Metastasis	международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки протокола: 2017 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

Клиническая классификация внеорганных забрюшинных опухолей [9]:

Т1	опухоли размерами менее 5 см
Т2	более 5 см
N0	отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов
N1	наличие метастатического поражения лимфатических узлов
G1	высокодифференцированные
G2	умеренно дифференцированные
G3	низкодифференцированные
G4	недифференцированные
Стадия la	G1-2T1N0M0
Стадия lb	G1-2T2N0M0
Стадия II	G3-4T1N0M0
Стадия III	G3-4T2N0M0
Стадия IV	любая G, любая T1-2N0-1М0-1

NB! Недостатком классификации AJCC (1997г) является то, что локализация опухоли в забрюшинном пространстве не учитывается при стадировании опухоли. Кроме того, первичные опухоли, обозначаемые символом Т2, объединяют опухоли с различным прогнозом.
Неблагоприятными факторами прогноза являются размеры опухоли более 5 см, низкая степень дифференцировки, микроскопически нерадикальное оперативное вмешательство.

М – отдаленные метастазы

М_х	недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М₀	нет отдаленных метастазов
М₁	есть отдаленные метастазы

рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

Гистологическая классификация внеорганных забрюшинных опухолей.
Наибольшее распространение получила классификация Ассегmann (1954), который называет разделение опухолей данной локализации условным и в основу его кладет гистогенетический принцип:

I. Опухоли мезодермального происхождения

Опухоли из жировой ткани:	• доброкачественные липомы; • злокачественные липосаркомы.
Опухоли из гладких мышц	• доброкачественные лейомиома; • злокачественные лейомиосаркома
Опухоли из соединительной ткани	• доброкачественныефиброма; • злокачественные фибросаркома
Опухоли из поперечных полосатых мышц	• доброкачественные рабдомиома; • злокачественные рабдомиосаркома.
Опухоли из кровеносных сосудов	• гемангиома и ангиосаркома; • гемангиоперицитома – доброкачественная и злокачественная
Опухоли из лимфатических сосудов	• доброкачественная лимфангиома; • злокачественная лимфангиосаркома
Опухоли из первичной мезенхимы	• доброкачественная миксома; • злокачественные миксосаркома
Опухоли недифференцированные, неясного происхождения	• ксантогранулемы

II. Опухоли нейрогенного происхождения:

Опухоли из закладок нервных влагалищ	• нейрофиброма, без капсулы; • инкапсулированная нейролеммома; • злокачественная нейролеммома (злокачественная шваннома).
Опухоли из тканей симпатической нервной системы	• ганглионеврома; • симпатобластома; • нейробластома.
Опухоли из гетеротопных тканей коры надпочечников и хромаффинных тканей	• рак из клеток надпочечника; • злокачественная нейромаффинная парагангиома; • парагангиома; • активная феохромоцитома.

III. Опухоли из эмбриональных остатков почки

· Злокачественные и доброкачественные тератомы.

· Хордомы.

IV. Злокачественные опухоли метастатического характера.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
·               наличие пальпируемого опухолевого образования в животе;
·               боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;
·               желудочный дискомфорт – потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;
·               кишечные расстройства – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;
·               нарушение общего состояния больного – общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;
·               наличие пальпируемой опухоли.
NB! типичным признаком забрюшинных опухолей является отсутствие специфических симптомов. Клиническая картина заболевания обусловлена не видом новообразования, а его локализацией, близостью тех или иных органов и анатомических образований (кровеносных сосудов, нервов, лимфатических протоков) и их прорастанием.

Физикальное обследование:
Данные объективного исследования:
·               осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота;
·               пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки;
·               перкуссия живота: притупление над опухолью.

Лабораторные исследования:
·               общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
·               анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция при прорастании опухолью толстой кишки;
·               коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
·               анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА – повышаются (не всегда).

Инструментальные исследования:
·               УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, прорастания опухоли в соседние органы и структуры, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах;
·               КТ/МРТ – с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, прорастания опухоли в соседние органы и структуры, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах;
·               рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография – для выявления метастазов в легких (по показаниям);
·               ПЭТ – один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.

Показания для консультации узких специалистов
·               консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Внеорганные забрюшинные опухоли дифференцируют опухолями, с кистами почек и яичников. Применяемые в настоящее время специальные методы исследования дают возможность у большинства больных правильно поставить диагноз.
Необходимо помнить и о новообразованиях мочеточников, хотя они встречаются крайне редко. Ошибки в дифференциальной диагностике забрюшинных новообразований и опухолей желудочно-кишечного тракта встречаются реже и, как правило, обусловлены недостаточным обследованием больного или неправильной трактовкой рентгенологических данных.
К числу заболеваний, которые могут симулировать внеорганные забрюшинные опухоли, относится также аневризма брюшной аорты и ее ветвей.
Забрюшинные лимфатические узлы являются зоной как регионарных, так и отдаленных метастазов из опухолей различных органов. Возможность вторичных новообразований в этой области следует учитывать при дифференциальной диагностике забрюшинных опухолей. Кроме перечисленных выше опухолей, забрюшинно могут локализоваться неспецифические и специфические воспалительные процессы, паразитарные кисты, гематомы.

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кисты почек и яичников	Киста почки — патологическое состояние, при котором происходит аномальное разрастание полого образования. Размеры полосного образования могут быть мелкие от 1 см, до больших — 10 см в диаметре, быть единичными или множественными. Киста яичника – это заполненное жидкостью выпячивание, образующееся на поверхности одного или обоих яичников женщин в большинстве случаев из фолликула. Анатомически киста выглядит как тонкостенная полость в виде мешочка. Размеры этого образования колеблются от нескольких до 15-20 сантиметров в диаметре. В 90 % случаев киста является функциональной, или фолликулярной.	УЗИ ОБП и ЗП, МРТ ОБП и ЗП, КТ ОБП и ЗП, лапароскопия.	Наличие внутритканевой кисты
Аневризма аорты и ее ветвей	Аневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи.	Рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты).	Выявленные аневризматические сосуда
Гематомы	Забрюшинные гематомы - образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), забрюшинно расположенных органов (31,6%), повреждениях позвоночника (21,5%). Как правило, забрюшинные кровоизлияния встречаются при наиболее тяжелых видах травмы у больных с сочетанными повреждениями.	УЗИ ОБП и ЗП, МРТ ОБП и ЗП, КТ ОБП и ЗП.	Наличие предшествующей травмы и обьемного образования забрюшинного образования

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Аминофиллин (Aminophylline)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Винкристин (Vincristine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гепарин (Heparin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дакарбазин (Dacarbazine)
Дактиномицин (Dactinomycin)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диклофенак натрия (Diclofenac sodium)
Дифенгидрамин (Diphenhydramine)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Дротаверин (Drotaverinum)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид полимальтозат (Ferric (III) hydroxide polymaltosate)
Иматиниб (Imatinib)
Имипенем (Imipenem)
Инсулин человеческий (Insulin human)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Месна (Mesna)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)
Ондансетрон (Ondansetron)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пазопаниб (Pazopanib)
Парацетамол (Paracetamol)
Платифиллин (Platifillin)
Преднизолон (Prednisolone)
Спиронолактон (Spironolactone)
Теофиллин (Theophylline)
Тофизопам (Tofisopam)
Трабектедин (Trabectedin)
Трамадол (Tramadol)
Филграстим (Filgrastim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Этамзилат (Etamsylate)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия:
Факторы риска:
·          питание – пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
·          малоподвижный образ жизни (гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет);
·          курение, злоупотребление алкоголем;
·          нестероидные противовоспалительные препараты;
·          отягощенный семейный анамнез;
·          злокачественная опухоль в анамнезе;
Первичная профилактика: здоровый образ жизни, регулирование режима питания, формирование «групп риска».

Индикаторы эффективности лечения: смотреть Стационарный уровень.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
·               ликвидация опухолевого очага и метастазов;
·               достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения:
·               Стадия Ia (Т1b N0, NX M0, низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли.
·               Стадия Ib (Т2b N0, NX M0, низкая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия на область резидуальной опухоли в СОД 60–70 Гр, РОД 2 Гр (при R1, R2).
·               Стадии II–III (Т1b–Т2b N0, N1 M0, высокая степень злокачественности): хирургическое удаление опухоли (при N+ выполняется лимфодиссекция) + послеоперационная лучевая терапия (СОД 40–50 Гр, РОД 2 Гр) + 3–4 курса адъюванной химиотерапии (при чувствительных гистологических типах опухоли).
При R1, R2 суммарная очаговая доза лучевой терапии на область ре-
зидуальной опухоли должна быть увеличена до 60–70 Гр (без превышения толерантных доз на здоровые органы и ткани).
При сомнении в резектабельности или нерезектабельной опухоли проводится курс лучевой терапии в СОД 40–50 Гр в режиме классического фракционирования и/или 2–3 курса химиотерапии (предпочтительнее в условиях общей или регионарной гипертермии).
При сохранении нерезектабельности опухоли проводится лучевая терапия
до СОД 60–70 Гр за весь курс лечения ± 3–4 курса химиотерапии (схема лечения
определяется исходя из оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии по данным компьютерной томографии или ультразвукового исследования).
·               Стадия IV (любая Т и N M1, любая степень злокачественности):
паллиативное лечение по индивидуальным программам с включением химиотерапии и/или лучевой терапии, в том числе в модифицированных условиях (общая и регионарная гипертермия);
хирургические вмешательства для уменьшения опухолевой массы и ликвидации симптомов опухолевой компрессии. Резекция отдаленных метастазов оправдана при контролируемом опухолевом процессе.
NB! при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов.
Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб – и декомпенсации), возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.

Критерии эффективности лечения:
·               полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х недель;
·               частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
·               стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
·               прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения

Немедикаментозное лечение
·               Режим – больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
·               Диета – Стол №1 после хирургического лечения, затем переход на Стол №2.
·               Лучевая терапия:
Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения соответствующей St Ib – St IV.
Проводится послеоперационная лучевая терапия на область резидуальной опухоли в СОД 60–70 Гр, РОД 2 Гр (при R1, R2).
При сомнении в резектабельности или нерезектабельной опухоли проводится курс лучевой терапии в СОД 40–50 Гр в режиме классического фракционирования.
Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0 Гр до СОД 40–60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Медикаментозное лечение
Химиотерапия нейроэндокринных опухолей:
Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия):
Октреотид 0,1 мг п/к, 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости
затем
Октреотид ЛАР 20 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид ЛАР 10 мг, внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид ЛАР 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО:
Ki67<2-10%, G1/G2:
·               аналоги соматостатина;
·               α-ИФН;
·               эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования;
·               эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид ЛАР 1раз/28 дней, до прогрессирования
Ki67 3-20%, G1/G2:
·               фторурацил+эверолимус;
·               темозоломид+капецитабин;
·               аналоги соматостатина.
Ki67>20%, G3:
·               карбоплатин/цисплатин+этопозид;
·               темозоломид+бевацизумаб;
·               аналоги соматостатина.

Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST)
Лечение нерезектабельных опухолей при рецидиве или метастатической болезни

Терапия первой линии:
При нерезектабельных опухолях, рецидиве или метастатической болезни основной метод лечения – таргетная терапия иматинибом 400 мг в сутки. При выявлении мутации в 9-м экзоне гена KIT рекомендован иматиниб 800 мг в сутки (достоверно увеличивает время до прогрессирования без статистически значимого улучшения общей выживаемости). При прогрессировании на фоне приема иматиниба в дозе 400 мг в сутки показана эскалация дозы до 800 мг в сутки. При исходно нерезектабельных опухолях у больных с эффектом в результате терапии целесообразна оценка возможности радикального хирургического лечения через 6–12 месяцев после начала терапии.

Терапия второй линии:
При прогрессировании заболевания на фоне приема иматиниба (после эскалации дозы с 400 до 800 мг), непереносимости иматиниба либо первичной резистентности показана терапия сунитинибом: 50 мг в сутки, 4 недели с двухнедельным перерывом. При выраженных побочных эффектах допустимо снижение дозы до 37,5 мг в сутки.

Саркомы мягких тканей
Распространенный опухолевый процесс – стадия III–IV:
Химиотерапия является основным методом лечения диссеминированного процесса при мягкотканых саркомах. Наиболее часто используются доксорубицин, ифосфамид, дакарбазин. Стандартом химиотерапии диссеминированных сарком мягких тканей первой линии является комбинированный режим доксорубицин + ифосфамид. Для пациентов старше 65 лет методом выбора является монотерапия антрациклинами. При общем хорошем состоянии комбинированная химиотерапия предпочтительнее, когда ожидается выраженный эффект со стороны опухоли. При поверхностных ангиосаркомах альтернативой является назначение таксанов, показавших высокую противоопухолевую активность при данном гистологическом типе. Паклитаксел показал высокую эффективность в терапии местнораспространенных ангиосарком, в частности ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса.
В качестве >2 линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальной и экстраоссальной формы саркомы Юинга может быть использован трабектедин. Также во вторую и более линии для большинства гистологических подтипов, за исключением липосарком и GIST, может быть использован пазопаниб. Для липосарком возможно использование эрибулина. Гемцитабин показал наличие противоопухолевой активности в качестве единственного противоопухолевого агента и при лейомиосаркоме. Дакарбазин, назначенный в качестве второй линии химиотерапии, также обладает некоторой противоопухолевой активностью (вероятно, более всего в лечении лейомиосаркомы. Пазопаниб используется в качестве второй и более линий для лечения большинства гистологических подтипов, однако для химиорезистентных гистотипов (альвеолярная саркома мягких тканей, светлоклеточная саркома мягких тканей, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиома) должен применяться в первую линию лечения.
Наблюдение у больных, закончившим этап комбинированного лечения, динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, далее раз в 6 месяцев до 5 лет.

Режимы химиотерапии сарком мягких тканей монотерапия:
·               доксорубицин 30 мг/м², в/в, с 1-го по 3-й день;
·               доксорубицин 60–75 мг/м², в/в, 1 раз в 3 недели;
·               ифосфамид 1,6–2,5 г/м²/сут, в течение 5 дней с уропротектором месной из расчета 20 % + 100 % от дозы ифосфамида одновременно с ним.
·               гемцитабин 1200 мг/м² за ≥ 120 мин в 1-й и 8-й дни каждые 21 день с фик- сированной скоростью инфузии (только для лейомиосарком матки при невозможности использовать режим GemTax);
·               трабектидин 1,5 мг/м² в/в в виде 24-часовой инфузии 1 раз в 21 день в качестве второй линии в лечении липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и экстрооссальной формы семейства Юинга;
·               пазопаниб 800 мг per os ежедневно в качестве второй линии в лечении СМТ за исключением липосарком и GIST, контроль эффективности после 2 месяцев приема.

Полихимиотерапия:
·               AI:
-              доксорубицин 75 мг/м², в виде 72-часовой инфузии;
-              ифосфамид 2,5 гр/м², в/в в виде 3-часовой инфузии, в 1-й–4-й дни.
-              месна 500 мг/м², в 1-й день вместе с ифосфамидом, далее 1500 мг/м² в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней.
-              филграстим п/к в 5-й–15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал 3 недели.
·               MAID:
-              месна ОД 8000 мг/м² в виде 96-часовой инфузии (2000 мг/м² / сутки, 4 дня).
-              доксорубицин 60 мг/м² в виде 72-часовой инфузии в / в.
-              ифосфамид 6000 мг/м² в виде 72-часовой инфузии или по 2000 мг/м² в / в в виде 4-часовой инфузии в 1-й – 3-й дни.
-              дакарбазин 900 мг/м² в виде 72-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином.
Интервал 3–4 недели.
·               ADIC:
-              доксорубицин 90 мг/м² в виде 96-часовой инфузии в/в.
-              дакарбазин 900 мг/м² в виде 96-часовой инфузии, растворенный вместе с доксорубицином.
Интервал 3–4 недели.

Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме:
·               VAI:
-              винкристин ОД 2 мг в 1-й день;
-              доксорубицин 75 мг/м² в виде 72-часовой инфузии;
-              ифосфамид 2,5 гр /м² в/в в виде 3-часовой инфузии в 1-й – 4-й дни;
-              месна 500 мг/м² в 1-й день вместе с ифосфамидом, далее – 1500 мг/м² в виде 24-часовой инфузии в течение 4 дней;
-              филграстим п/к в 5-й – 15-й дни или до восстановления уровня нейтрофилов. Интервал – 3 недели.
·               VAC:
-              винкристин 2 мг/м², в 1-й и 8-й дни в/в, интервал – 5 недель;
-              дактиномицин 0,5 мг/м², в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни (повторять каждые 3 месяца, до 5 курсов);
-              циклофосфамид 300 мг/м², ежедневно в течение 7 дней каждые 6 недель.
·               VAdriaC:
-              винкристин 1,5 мг/м², в 1-й, 8-й, 15-й дни в течение первых 2 курсов, далее только в 1-й день;
-              доксорубицин 60 мг/м², в виде 48-часовой инфузии;
-              циклофосфамид 600 мг/м², в течение 2 дней.
Интервал – 3 недели.
и далее:
-              ифосфамид 1800 м/м² + месна в течение 5 дней;
-              этопозид 100 мг/м²в 1-й – 5-й дни.
Интервал – 3 недели.
·               Таргетные препараты:
-              иматиниб по 400 мг в день внутрь постоянно для лечения агрессивного фиброматоза.

Перечень основных лекарственных средств:

Химиопрепараты			УД
№	МНН препарата	Доза, кратность, способ применения и длительность применения	УД
1	Доксорубицин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
2	Ифосфамид	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
3	Гемцитабин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
4	Трабектидин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
5	Пазопаниб	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
6	Месна	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
7	Дакарбазин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
8	Дактиномицин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
9	Циклофосфамид	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
10	Этопозид	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
11	Иматиниб	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
12	Винкристин	Дозировка и кратность согласно режимам химиотерапии, в/в	В
13	Эпоэтин альфа	40 тысяч МЕ, 3 раза в неделю, по показаниям в течение 1 месяца, подкожно, внутривенно	А
14	Дарбопоэтин альфа	2,25мкг/м² 1 раз в 7 дней в течение 9 недель, подкожно	А
15	Филграстим	30 млн ЕД, ежедневно по показаниям, подкожно	А

Перечень дополнительных лекарственных средств

№ п/п	МНН ЛС	Доза, кратность, способ применения и длительность применения	УД
Антибактериальная терапия (альтернативные препараты)
1	Цефазолин 1,0 гр	по 1,0 гр, в/в или в/м, 3 раза в день, 7 дней	В
2	Цефтазидим 1,0 гр	по 1,0 гр, в/в или в/м, 3 раза в день, 7 дней	В
3	Цефтриаксон 1,0 гр	по 1,0 гр, в/в или в/м, 3 раза в день, 7 дней	В
4	Цефуроксим натрия 1,0гр	по 1,0 гр, в/м, 2 раза в день, 7 дней	В
5	Цефепим 1,0 гр	по 1,0 гр, в/м, 2 раза в день, 7 дней	В
6	Имипенем + циластатин	500 мг, в/м, 2 раза в день, 5-7 дней	А
7	Амикацин	500 мг, из расчета 10 мг/кг, в/м, 2 раза в день, 7 дней	В
7	Ципрофолоксацин 100 мг	по 100 мг, в/в, 2 раза в день, 5 – 7 дней	В
8	Офлоксацин 0,2 гр	по 0,2 гр, в/в, 2 раза в день, 7 дней	В
9	Метронидазол 100 мл	по 100 мл, в/в, 2 раза в день, 5 дней	В
Противогрибковая терапия
10	Флуконазол 100 мг	по 100 мг, в/в – однократно	В
Плазмозаменящая терапия
11	Гидроксиэтилкрахмал 200 мл	по 500 мл, в/в 1 раз в день, до 3 дней	А
12	Декстран 400 мл	по 400 мл, в/в, 2 раза в день, 2 – 3 дня	А
Парентеральное питание
13	Комплекс аминокислот для парентерального питания 500 мл	по 500 мл, в/в, 1 раз в день, 5 – 7 дней	А
14	Декстроза 5% - 400 мл	по 400 мл, в/в, 2 раза в день, 5 – 7 дней	А
Регидратационная терапия
15	Натрия хлорид 0,9%- 400 мл	по 400 мл, в/в, 2–3 раза в день. 5 – 7 дней	А
Аналгетическая терапия (альтернативные препараты)
16	Кетопрофен 1мл	по 1 мл, в/м, 2–3 раза в день, 5 – 7 дней	В
17	Диклофенак натрия	в/м, 2–3 раза в ден, 7 – 10 дней	В
18	Трамадола гидрохлорид 1 мл	по 1мл, в/м, 2–3 раза в день	А
Гормональные терапия
19	Преднизолон 30мг	по 30 – 60 – 90 мг, в/в, 1 раз в день, 1 – 5 дней	А
20	Дексаметазон 4 мг	по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг, 1 раз в день, 1 – 5 дней	А
21	Инсулин человеческий 40 ЕД	4 – 6 ЕД, 1 раз в день, 2 – 10 дней	А
Спазмолитическая терапия (NB! * применять после регистрации на территории РК)
22	Дротоверин* 2,0 мл	по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней	В
23	Платифиллина гидротартарарат 1,0 мл	по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в день 1-7 дней	В
Бронхолитиеская терапия (альтернативные препараты)
24	Аминофиллин 10 мл	по 6 – 10 мг/кг/сут, в/м, 3 раза в день,10 дней	В
25	Теофиллин 0,2 гр	по 0,2 гр, внутрь, 2 – 4 раза в день, 10 – 15 дней	А
Антикоагулянтная терапия (альтернативные препараты)
26	Надропарин кальция 0,3 мл	по 0,3 мл, 2 раза в день, п/к	В
27	Эноксапарин натрия 0,2 мл	по 0,2 мл, 1 раз в день ,п/к	В
28	Гепарин 10 тыс. ЕД	по 5000-10000 ЕД, в/в или п/к,1 раз в день	А
Противорвотная терапия
29	Ондансетрон 4мг	по 4–8–12–16–20–24 мг, в/в, в/м 1–2 раза в день, 1 – 5 дней	А
30	Метоклопрамид 10 мг	по 10–20 мг в/м, в/в, 1–2–3 раз в день,1–5 дней	А
Седативная терапия
31	Тофизопам 50 мг	по 50 мг, внутрь, 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней	В
32	Неостигмина метилсульфат 1,0 мл	по 1мл в/м, 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней	В
Жаропонижающая терапия
33	Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр	по 0,5 гр, внутрь, 2 раза в день	А
34	Парацетамол 0,5 гр	по 0,5 гр, внутрь, 3 раза в день	А
Гемостатическая терапия (альтернативные препараты)
35	Аминокапроновая кислота 5% - 100мл	по 100 мл, в/в, 1 раз в день, 1 – 5 дней	В
36	Этамзилат 12,5%-2мл	по 2 мл, в/м, 2 раза в день, 1 – 5 дней	В
Диуретическая терапия
37	Фуросемид 1%-2 мл	по 2 мл в/м, в/в 1-3 раза в день, 1 –5 дней	А
38	Спиронолактон 100 мг	по 100 мг, внутрь, 1 раз в день, 5 – 14 дней	В
Антианемическая терапия (альтернативные препараты)
39	Железа (III) гидроксид полиизомальтозад	по 100-200 мг в/м, в/в, 3-5 раз в неделю	А
40	Железа (III) гидроксид декстран	по 100-200 мг, в/м, в/в, 3-5 раз в неделю	А
Антигистаминная терапия
41	Дифенгидрамин 1 мл–10 мг	10 мг, в/м, 1–2 раз в день	А
42	Хлоропирамин 25 мг	по 25 мг, внутрь, 3–4 раза в день	А

Хирургическое вмешательство:
Основным методом лечения внеорганных забрюшинных опухолей является хирургический.
Цель:
·               радикальное удаление опухоли.
Название вмешательства:
·               тотальное или субтотальное удаление опухоли.
Показания к вмешательству:
·               наличие внеорганного забрюшинного образования.
Противопоказания к вмешательству:
·               тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Методика проведения:
·               полное удаление образования в пределах анатомической области.

Дальнейшее ведение:
Наблюдение:
Режим наблюдения:
·               первый год – 1 раз в 3 мес.;
·               второй год – 1 раз в 6 мес.;
·               в последующем, пожизненно – 1 раз в год.

Объем обследования (по показаниям):
·               ОАК, БАК, ОАМ, коагулограмма;
·               ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
·               МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
·               ПЭТ (по показаниям);
·               другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
·               удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления послеоперационной раны;
·               данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· подозрение или верифицированное внеорганное забрюшинное образование, II клиническая группа

Показания для экстренной госпитализации:
·          острая кишечная непроходимость;
·          внутреннее кровотечение;
·          распад опухоли;
·          болевой синдром.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Клинические рекомендации ESMO 2016. 2) Клинические рекомендации NCCN 2016, 27 пересмотр. 3) Клинические протокола «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований». МЗ Республики Беларусь. Источник: http://omr.by/dlja-specialistov/standarty-lechenija-respubliki-belarus'; 4) Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи: И. А. Гилязутдинов, Р. Ш. Хасанов, И. Р. Сафин, В. Н. Моисеев — Москва, Практическая Медицина, 2010 г.- 204 с. 5) Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний 2015г. 6) Алиев М.Д., Блохин Б.Ю. Опухоли мягких тканей. 2004г. 7) Восточно-европейская группа по изучению сарком. www.eesg.ru 8) СПРАВОЧНИК ПО КЛАССИФИКАЦИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. ОФИЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ ОБЪЕДИНЕННОЙ КОМИССИИ ПО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЯМ/ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО – С.-ПБ.: МЕДАКАДЕМИЯ,2007 9) Онкология. Клинические рекомендации. 2-е исправленное издание. Под редакцией В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьялова. Москва. 2009. TNM классификация злокачественных опухолей, 7-ой пересмотр. 10) RTOG: «FEMALE PELVIS Normal Tissue RTOG Consensus Contouring Guidelines» Hiram A. Gay, M.D., H. Joseph Barthold, M.D., Elizabeth O’Meara, C.M.D., Walter R. Bosch, Ph.D., Issam El Naqa, Ph.D., Rawan Al-Lozi, Seth A. Rosenthal, M.D., Colleen Lawton, M.D., F.A.C.R., W. Robert Lee, M.D., Howard Sandler, M.D., Anthony Zietman, M.D., Robert Myerson, M.D., PH.D., Laura A. Dawson, M.D., Christopher Willett, M.D., Lisa A. Kachnic, M.D., Anuja Jhingran, M.D., Lorraine Portelance, M.D., Janice Ryu, M.D., William Small, Jr., M.D., David Gaffney, M.D., Ph.D., Akila N. Viswanathan, M.D., M.P.H, and Jeff M. Michalski, M.D. (Supported by grants from the National Cancer Institute, CA21661, CA32115, and CA37422); 11) «RTOG Sarcoma Working Group. Consensus on The GTV and CTV». Dian Wang, Walter Bosch, David Roberge, Steven E. Finkelstein, Ivy Petersen, Michael Haddock, Yen-Lin E. Chen, Naoyuki G. Saito, David G. Kirsch, Ying J. Hitchcock, Aaron H. Wolfson, Thomas F. DeLaney, Dian Wang. 12. «Target Volume Delineation for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy» Radiation Oncology. L.W. Brady, S.E. Combs, J.J. Lu

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра абдоминальной онкологии.
2)           Джуманов Абай Игликович – врач Центра абдоминальной онкологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии»
3)           Трущенко Олег Юрьевич лучевой терапевт Центра абдоминальной онкологии, РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
4)           Омарова      Индира     Милатовна, заведующая отделением химиотерапии РГП на ПХВ «Областной онкологический диспансер Карагандинской области».
5)           Курманалиев Аль-Фараби Канатович – химиотерапевт «Центра опухолей костей мягких тканей и меланом» РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
6)           Чингисова   Жанна        Казбековна – заместитель директора по клинике РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии».
7)           Аманов Тайман Тулегалиевич – кандидат медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе ГКП на ПХВ «Областной онкологической диспансер ЗКО»
8)           Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента РК».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1)     Джураев Миржалол Дехканович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий онкоабдоминальным отделением, Республиканский Научный Центр Онкологии Республики Узбекистан.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Внеорганные_забрюшинные_опухоли.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.