Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Классификация 
по клиническим формам

:

• туберкулез костей и суставов;
• туберкулезный остит;
• туберкулезный синовит;
• туберкулезный спондилит;
• туберкулезный коксит;
• туберкулезный гонит;
• прочее кости и суставы;
• туберкулез мочевыделительной системы;
• туберкулез почек;
• туберкулез уретры;
• туберкулез мочеточника;
• туберкулез мочевого пузыря;
• туберкулез мочеполовых органов;
• туберкулезный эпидидимит, орхоэпидидимит и орхит;
• туберкулез предстательной железы, придатков, полового члена;
• туберкулез женских половых органов;
• туберкулезный сальпингит;
• туберкулез матки;
• туберкулез яичника;
• туберкулез наружных половых органов;
• туберкулез молочной железы;
• туберкулез периферических лимфатических узлов;
• туберкулез органов брюшной полости;
• туберкулез глаз.

по распространенности процесса [3, 4]:

• ограниченный – неосложненный маленький очаг в пределах одного сегмента костного скелета, лимфоузла, почечной паренхимы и глазного яблока;
• распространенный – поражение более одного сегмента костной ткани, нескольких групп лимфатических узлов, паренхимы почек с вовлечением мочевыводящих путей, маточных труб, яичников с наличием осложнений.

по стадии процесса [3, 4]:

• активная;
• неактивная (затихания);

последствия

(остаточные изменения после перенесенного туберкулеза):

• деформация костей;
• посттуберкулезный артроз;
• анкилоз;
• контрактура;
• нестабильность позвоночного столба;
• корешковый синдром;
• парезы;
• параличи;
• нарушения функции тазовых органов;
• кальцинаты в лимфатических узлах;
• сморщивание почки;
• стриктура уретры и мочеточника;
• микроцистис;
• хроническая почечная недостаточность;
• бесплодие;
• спаечный процесс.

по наличию осложнений процесса [3, 4]:

• абсцессы;
• свищи;
• неврологические нарушения;
• контрактура суставов;
• анкилоз суставов;
• деформация костно-суставной системы;
• асцит;
• перитонит;
• тотальное поражение яичка;
• выключение почек;
• амонорея;
• микроцистис, стриктура мочеточника и уретры;
• язва роговицы;
• катаракта;
• глаукома;
• отслойка сетчатки;
• эндофтальмит;
• атрофия зрительного нерва.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
 
Диагностические критерии  

Жалобы:
общие:

• общая слабость, потливость;
• боли в области пораженного участка;
• повышение температуры тела.

при туберкулезе костно-суставной системы [1, 3, 4, 6, 7]:

• слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
• укорочение и ограничение движений конечностей;
• наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
• наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
• деформация скелета.

при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:

• увеличение периферических лимфоузлов;
• покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

при туберкулезе почек [1, 3, 4]

:

• боли в области поясницы;
• дизурические явления.

при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:

• нарушение аппетита;
• боли в области живота;
• дисфункция кишечника.

при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:

• боли внизу живота;
• нарушения менструального цикла;

при туберкулезе глаз [1, 3, 4]

:

• покраснение глазных яблок;
• слезотечение;
• чувство присутствия инородного тела в глазу;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• светобоязнь;
• снижение остроты зрения;
• искажение предметов.
• анамнез:
• сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
• наличие контакта с больным МЛУТБ (УД – B);
• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
• сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
• вредные привычки;
• вредные условия производства;
• неудовлетворительные материально - бытовые условия.

 
Физикальное обследование.
общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:

• бледность кожных покровов;
• дефицит массы тела;
• вынужденное положение;
• поражения целостности кожных покровов;
• трофические изменения мягких тканей;
• функционирующие свищи;
• наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
• фликтены глаз, задние синехии;
• помутнения оптических сред глаз;
• крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
• изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
• отек зрительного нерва;
• отслойка сетчатки;
• язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
• нарушения функций мочеполовой системы;
• нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
• деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

пальпация[1, 3, 4, 6, 7]

:

• уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

 
Лабораторные исследования [1, 3, 4]:

• ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
• Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
• выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
• бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальныеисследования[1,3,4, 5]:
рентгенологическая картина:

• при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
• фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
• гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
• урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
• при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
• при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
• при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
•  при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
• при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки. 

  Картина УЗИ

:

• при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
• при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
• при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

 
Консультации узких специалистов: по показаниям.
 
Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита 
 
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов
 
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов
 
Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости
 
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек
 
Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы
 
Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря
 
Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов
 
Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Клофазимин ( Clofazimine)

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Имипенем (Imipenem)

Канамицин (Kanamycin)

Капреомицин (Capreomycin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Линезолид (Linezolid)

Меропенем (Meropenem)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Пара-аминосалициловая кислота (Para-aminosalicylic acid)

Пиразинамид (Pyrazinamide)

Протионамид (Prothionamide)

Циклосерин (Cycloserine)

Циластатин (Cilastatin)

Этамбутол (Ethambutol)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

1. Краткосрочный режим лечения:

• Интенсивная фаза: 4-6 месяцев Cm/Am/Km,Mfx_{400-800 мг,}Cfz, Pto(Cs), Z, E, H(высокие дозы);
• Поддерживающая фаза: 5 месяцев Mfx, Cfz, Pto(Cs), Z, E.

 

2. Стандартный режим лечения:

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
• поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 

3. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z,  E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.

Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу  оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01. 
 
Таблица.  Построение схемы ИРЛ
 
Таблица– 11. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов.
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 
Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
• контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
• при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ.

 
 Индикаторы эффективности лечения:

• склерозирование очагов деструкций;
• закрытие свищей в органах;
• полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем. 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Всем пациентам которые получают специфическое лечение  оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается  отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.
 
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).
 
Физиолечение:

• УЗТ постинъекционных инфильтратов, мышц спины;
• электростимуляция мочевого пузыря;
• электростимуляция нижних конечностей;
• электрофорез через глазные ванночки
• электростимуляция спинного мозга;
• ЛФК (для разработки костно-суставной системы);
• массаж (для разработки костно-суставной системы).

 
Медикаментозное лечение

1. Краткосрочный режим лечения:

• Интенсивная фаза: 4-6 месяцев Cm/Am/Km,Mfx400-800 мг,Cfz, Pto(Cs), Z, E, H(высокие дозы);
• Поддерживающая фаза: 5 месяцев Mfx, Cfz, Pto(Cs), Z, E.

 

2. Стандартный режим лечения:

• интенсивная фаза – 8-12 месяцев -(Cm/Km/Am+Lfx (Mfx)+Pto+Cs (PAS)+Z+E); 
• поддерживающая фаза – 12 месяцев- (Lfx (Mfx)+Pto+Cs(PAS)+Z)

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.
 

3. Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z,  E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.

Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.
 
Таблица- 5. Шаги построения  схемы ИРЛ

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): 
Таблица – Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6]
 
Хирургическое вмешательство:
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):
туберкулезный спондилит:

• абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

туберкулезный коксит:

• болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный гонит:

• болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей:

• болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный лимфаденит:

• абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулезный лимфаденит:

• воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулез почек:

• выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.

туберкулезный орхоэпидидимит:

• болевой синдром, абсцесс, свищи.

 туберкулез мочеточника:

• болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.

 туберкулез мочевого пузыря:

• болевой синдром, гематурия, микроцистис.

туберкулез уретры:

• болевой синдром, гематурия, стриктура.

туберкулез семьявыносящего протока:

• бесплодие, стриктура.

 
Противопоказания к операции:

• легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
• ИМТ до 40-50% от нормального веса;
• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.
• острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

 
Туберкулезный спондилит:
виды операций:

• абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника;
• абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез;
• абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез титановой сеткой МЕШ;
• абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга;
• фистуллоэктомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника.

послеоперационные осложнения:

• свищи;
• расхождения швов;
• абсцессы.

Туберкулезный коксит:
виды операций:

• артротомия, некрэктомия тазобедренного сустава;
• артротомия, экономная резекция и артродез тазобедренного сустава;
• фултуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава.

послеоперационные осложнения:

• свищи;
• расхождения швов;
• абсцессы.

Туберкулезный гонит:
виды операций:

• артротомия, некрэктомия коленного сустава;
• артротомия, экономная резекция и артродез коленного сустава;
• фултуллоэктомия, некрэктомия коленного сустава.

послеоперационные осложнения:

• свищи;
• расхождения швов;
• абсцессы.

Туберкулез прочих костей:
виды операций:

• остеотомия при туберкулезе трубчатых костей;
• фистулэктомия, некрэктомия прочих костей;
• абсцессотомия, некрэктомия прочих костей.

послеоперационные осложнения:

• свищи;
• расхождения швов;
• абсцессы.

Туберкулез периферических лимфоузлов:
виды операций:

• иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

Туберкулез почек
виды операций:

• нефроэктомия (МКБ 9 – 55.50);
• нефруретерэктомия (МКБ 9 – 55.51).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения,
• послеоперационные свищи;
• расхождения швов.

Туберкулезный орхоэпидидимит:
виды операций:

• эпидидимэктомия (МКБ 9 – 63.92);
• орхоэпидимэктомия (МКБ 9 – 62.30);
• резекция яйчка и придатка (МКБ 9 – 62.20).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения,
• свищи;
• расхождения швов.

Туберкулез мочеточника:
виды операций:

• уретероцистонеопластика (МКБ 9 – 57.19);
• уретерокутанеопластика (МКБ 9 – 56.76);
• нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения,
• свищи;
• расхождения швов.

Туберкулез мочевого пузыря:
виды операций:

• энтероцистопластика (МКБ 9 – 57.85);
• нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения,
• свищи;
• расхождения швов.

Туберкулез уретры:
виды операций:

• пластика уретры (МКБ 9 – 58.47);
• эпицистостомия (МКБ 9 – 57.08).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения,
• свищи;
• расхождения швов.

Туберкулез семявыносящий протока:
виды операций:

• фунукулэктомия (МКБ 9 – 63.09);
• вазоорхоаностомоз (МКБ 9 – 63.83).

послеоперационные осложнения:

• кровотечения;
• свищи;
• расхождения швов.

 
Дальнейшее ведение

•  после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
• контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
• при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ.

 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

• склерозирование очагов деструкций;
• закрытие свищей в органах;
• полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем. 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [1, 2, 5]:

• внелегочный туберкулез у детей;
• внелегочный туберкулез с осложнениями у взрослых;
• побочное реакция после химиотерапии, требующее медикаментозной коррекции (токсико-аллергические реакции);
• дифференциальная диагностика внелегочного туберкулеза.

 
 Показания для экстренной госпитализации: не проводится

1. ( Внелегочный_туберкулез_МЛУ.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.