Ведение родов

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1. International Maternal & Child Health Care A practical manual for hospitals worldwide Maternal & Childhealth Advocacy International (MCAI) 2014 2. Оперативное акушерство Манро Керра / Под общ.ред. М.А. Курцера Пер.с англ. П.И. Медведевой. – М.: Рид Элсивер, 2015. – 392 с.: ил.; 19,0 см. – Перевод изд. Munro Kerr′s Operative Obstetrics, 11 thEd. 3. Рекомендации ВОЗ по уходу в интранатальный период для формирования положительного опыта родов: улучшение здоровья и благополучия матерей и новорожденных, 2018г.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков клинического протокола:

1. Аимбетова Алия Робертовна – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
2. Мирзахметова Динара Досалыевна – MD, врач высшей категории, директор АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
3. Терликбаева Айгуль Талгатовна – PhD, кандидат медицинских наук, заместитель директора по стратегии и науке АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
4. Каюпова Лаура Саясатовна – доктор медицинских наук, профессор, руководитель сектора ПВО АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
5. Кравцова Татьяна Геннадьевна – доктор медицинских наук, доцент, ППС ПВО АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
6. Исина Гульжан Муратовна – доктор медицинских наук, заведующая родильным отделением АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»;
7. Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 АО «Национальный медицинский университет»;
8. Садуева Куралай Абдикеримовна – заведующая отделением патологии беременных «Городской перинатальный центр» г. Алматы;
9. Ералиева Бибихан Абдуалиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая курсом клинической фармакологии АО «Национальный медицинский университет».

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Мурзабекова Гульнара Саркытказиновна – доктор медицинских наук, профессор, старший консультант по акушерству и гинекологии КФ «UМС» «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
Основные рекомендации по уходу и поддержке в родах
 
На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье или помощникам.

Чтобы наладить контакт с роженицей, мед. работнику, осуществляющему уход в родах, необходимо:

• приветствовать, представиться женщине.
• поддержать спокойную обстановку.
• уважать личное пространство роженицы.
• предоставить информацию о течении родов, предполагаемых манипуляциях.
• предоставить информацию о методах обезболивания родов.
• оповестить женщину о передаче своих функций по уходу другому мед. работнику, в случае возникновения необходимости дополнительной консультации или в случае окончании смены.

 
Клиническое вмешательство не должно предлагаться или советоваться, в случае, если роды проходят нормально и женщина и ребенок находятся в хорошем состоянии.
Обстановка индивидуальной родовой палаты должна быть приближенной к домашней.
Поступающую на роды роженицу принимает дежурная акушерка родильного блока, которая должна: представиться, познакомить с основными принципами ведения родов, предложить роды с партнером, измерить Т тела, пульс, АД; с началом родовой деятельности - вести партограмму.

Переход от периодической аускультации к непрерывному КТГ у женщин низкого риска рекомендуется по следующим основаниям:

• тахикардия плода выше 160 ударов в минуту и брадикардии ниже 110 ударов в минуту;
• излитие мекониальных околоплодных вод;
• изменение характера околоплодных вод – зеленые, геморрагические;
• изменение характера родовой деятельности и/или отклонение от линии бдительности на партограмме;
• появление головных болей, головокружения, боли в эпигастрии, тошноты, рвоты, мелькании мушек перед глазами;
• повышение температуры тела выше 37,8°С, АД 140/90 мм рт. ст. и выше, пульс выше 100 ударов в минуту;

 
Первичный уход за новорожденным:
Уход осуществляется акушеркой, принимавшей роды или совместно с детской медсестрой.
Первые два часа ребенок находится в постоянном контакте «кожа к коже» с матерью.
При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание.
Первое консультирование по грудному вскармливанию проводит акушерка.
Измерять температуру тела ребенка электронным термометром через 30 минут и к концу 2-го часа от момента родов (норма 36.5 – 37.5);
Профилактическое закладывание мази в глаза новорожденного (1% тетрациклиновой или эритромициновой) проводится в конце 1-го часа после рождения.
Использовать домашнюю одежду для новорожденного.
Взвешивание и измерение ребенка проводится к концу второго часа с соблюдением всех правил тепловой защиты.
Осмотр неонатолога рекомендуется в конце 2-го часа, после чего ребенка переодевают в чистую и сухую одежду распашонки и ползунки.
Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести фитоменадион в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).
Через 2 часа при отсутствии осложнений родильница с новорожденным переводятся в послеродовую палату.


Приложение 2
Ведение партограммы
 
1.       Партограмма - это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.
2.       Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого вы должны знать составные части партограммы:
3.       Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный номер), дата и время поступления (если плодный пузырь цел, ставят прочерк (-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:
I-часть-состояние плода - частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;
П- часть - течение родов - темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращение матки, режим введения окситоцина и других лекарств;
IІІ-часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

1. Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для  осуществления мониторинга состояния плода:

• необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;
• запись о сердцебиении плода делать каждые 3 0 минут в I-периоде нормальных физиологических родов;

 
2. Состояние плодного пузыря и околоплодных вод.
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

• I – плодный пузырь цел
• C – околоплодные воды светлые, чистые
• M – воды с меконием (любая интенсивность окраски)
• B – примесь крови в водах
• A – отсутствие вод/выделений

3. Конфигурация головки плода.
Степень конфигурации головки плода оценивают и записывают во время каждого внутреннего акушерского исследования:

• Кости черепа разъединены соединительной тканью, швы легко пальпируются, конфигурация головки плода отсутствует - О.
• Кости черепа плода сближаются, швы не определяются (конфигурация I ст.)-+;
• Кости заходят за другую (конфигурация П - ст.)-++;
• Кости значительно заходят одна за другую (конфигурация Ш - ст.)-+++. - это признак клинически узкого таза.

4. Раскрытие шейки матки.
Это наиболее важный показатель течения родов. Раскрытие обозначается на графике знаком «X» при поступлении в родильное отделение:

• в латентной фазе родов - раскрытие шейки отмечается на линии нуля;
• в активной фазе родов - раскрытие шейки наносится на линии бдительности (внимания); когда роды переходят из латентной в активную фазу, отображение раскрытие шейки матки на партограмме следует немедленно перенести из области латентной в активную область на линии беременности.

Если ход родов удовлетворительный, отображение процесса раскрытия шейки матки на партограмме будет на линии бдительности или слева от нее.

5. Линия действия.
Находится на расстоянии 4 часов от линии бдительности. Если роды достигают этой линии, Вы должны определить причины медленного прогрессирования родов и принять меру (амниотомия, родостимуляция, кесарево сечение). Вагинальный осмотр проводится каждые 4 часа либо чаще при наличии клинических показаний.

6. Опускание головки плода.
На партограмме отмечают опускание головки плода, определенное путем абдоминальной пальпации, используя ширину 5 пальцев. Например, головка плода определяется над симфизом на ширину 5 пальцев акушера - 5/5. По мере того, как головка опускается в полость таза, она определяется меньшим количеством пальцев над симфизом: 4/5- ширина 4 пальцев акушера, 3/5-ширина 3 пальцев акушера, 2/5-ширина 2 пальцев акушера, 1/5 ширина 1пальца акушера, 0,5- головка не определяется над симфизом.
Результаты оценки опускания головки плода отмечают на партограмме отметкой «О».

7. Время.
Время поступления принимается за ноль. Фактическое время дня указывается под линией времени.

8. Схватка.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение.
Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

 

9. Окситоцин, лекарственные препараты.
Заполняют в случае стимуляции родовой деятельности. Отмечаются в соответствующей графе, в верхней клетке дозировка в ЕД в нижние клеточке скорость введения в каплях.

10. Артериальное давление, температура тела и количество мочи роженицы:

• Артериальное давление и пульс. При физиологических родах без осложнений можно отмечать через 4 часа;
• Температура тела  записывать каждые 4 часа (при гипертермии через каждые полчаса) 
• Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой  -  ·
• Моча - объем после каждого мочеиспускания. Тестирование на белок и ацетон по показаниям.
• Партограмму заполните во время родов, а не после их окончания.
• Партограмма должна находится в родильной комнате.
• Ведение  партограммы прекращаете, если возникли осложнения, требующие немедленного родоразрешения.
• Последующие записи ведите в истории родов.

Приложение 3
Обезболивание родов
 
Немедикаментозное обезболивание
Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением немедикаментозных методов обезболивания (душ и ванна, музыка, проведение массажа, специальное дыхание в сочетании с релаксацией), психологическая поддержка женщины и семьи, информирование о процессе родов

Ингаляционное обезболивание
Родильные отделения по возможности должны обеспечить подачу смеси кислорода и закиси азота 50:50, т.к. он может облегчить боль при родах, но женщин следует проинформировать, что он может вызвать тошноту и головокружение.

Регионарное обезболивание
Прежде чем остановить свой выбор на эпидуральной анальгезии, женщина должна быть проинформирована о возможном риске, преимуществах и о возможных последствиях родов.
Информация об эпидуральной анальгезии должна включать следующие пункты:

• Обеспечивает более эффективное обезболивание.
• Связана с более длительным вторым периодом родов и с увеличением риска вагинальных инструментальных родов.
• Не связана с продолжительными болями в спине.
• Не связана с увеличением вероятности кесарева сечения.
• Будет сопровождаться более интенсивным наблюдением и внутривенным введением.

• Роженицам, желающим получить регионарную анальгезию, не нужно в этом отказывать, включая женщин с сильными болями в латентной фазе родов.
• Во время применения регионарной анальгезии или после дальнейших болюсных введений артериальное давление должно измеряться каждые пять минут в течение 15 минут.
• При подтверждении полного раскрытия шейки матки у женщин с эпидуральной анальгезией, если женщина не испытывает позыва к потугам или не видна головка младенца, следует задерживать потуги по крайней мере на 1 час или больше при желании женщины, после чего потуги по время схваток должны активно поощряться.
• Окситоцин не должен использоваться в обычном порядке во время второго периода родов у женщин, получивших регионарную анальгезию.
• Рекомендуется проведение непрерывной кардиотокограммы в течение минимум 30 минут во время введения регионарной анальгезии и после введения каждого последующего болюса 10 мл и более.

 

Приложение  4
Лист наблюдения
 
ФИО
Дата
Диагноз
Температура тела
Время поступления
Время окончания наблюдения

 
Проводить мониторинг указанных параметров каждые 30 минут
Проводить КТГ по показаниям каждые 4 часа
 
ФИО акушерки или врача, ведущего наблюдение                                                       Подпись