Ведение пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

Основной причиной ЗАНК является атеросклероз. Вместе с тем, целый ряд других нозологий, соответствующих постепенной закупорке артерий сосудов (раздел Краткий обзор видов заболеваний сосудов) могут вызывать синдром хронической ишемии конечности.

Патогенез
Хотя этиологический фактор (нозология, вызвавшая поражение стенки артерии) способен определять особенности механизмов развития ЗАНК, в том или ином случае, общим и главенствующим звеном патогенеза является прогрессирующая закупорка просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий. С позиций клинического течения в последнее время принято выделять: асимптомное течение ЗАНК, перемежающуюся хромоту (по наименованию главенствующего клинического проявления), критическую ишемию конечности. Несомненно, являясь различными стадиями единого патологического процесса, каждая из них, тем не менее, имеет характерные особенности патогенеза, доминирующие в тот или иной период развития ЗАНК.

1. Асимптомное течение ЗАНК
Эта стадия характеризуется поражением (чаще всего атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности. Важное патогенетическое значение имеет достаточно высокая частота сочетанного поражения двух или более артериальных бассейнов и наличие иной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что может способствовать ухудшению локомоторной функции и появлению симптомов со стороны конечности.

2. Перемежающаяся хромота
На этой стадии ЗАНК морфологические изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях, дистальнее очага облитерирующего поражения.
Как с позиций патогенеза, так и в свете клинического течения ПХ характеризует стадию субкомпенсации ЗАНК – основные симптомы проявляются при физической нагрузке. Данный феномен обусловлен снижением эффективности внутриклеточных метаболических путей запасания энергии. Не следует сводить механизмы развития преходящей ишемии только к проблеме несоответствия доставки и потребностей тканей в кислороде, тем не менее – это, несомненно, важнейшее звено патогенеза ПХ. В покое клетка расходует АТФ только для поддержания собственной жизнедеятельности (базальный объем потребления АТФ); в работающей скелетной мышце потребление АТФ (функциональный объем) может возрастать в 100 раз, что требует дополнительной доставки кислорода для его ресинтеза. При ПХ характер нарушений гемодинамики таков, что перфузия тканей в зоне ишемии обеспечивает доставку кислорода и субстратов в условиях базального объема потребления АТФ, но недостаточна для его ресинтеза в условиях функционального потребления. В этом заключается патофизиологическая сущность стадий субкомпенсации ишемии.

3. Критическая ишемия конечности
Основой патогенеза КИК является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить, вызванное падением перфузного давления, угнетение перфузии и циркуляторную гипоксию тканей дистальных отделов конечности. В условиях критически низкой доставки кислорода и метаболических субстратов, необходимых для ресинтеза АТФ, происходит угнетение не только функционального, но и базального объема потребления АТФ, необходимого для поддержания жизнедеятельности и жизнеспособности клетки.
К подобным патофизиологическим сдвигам способен привести обширный облитерирующий процесс в артериальном русле конечности, который при КИК, как правило, имеет характер диффузного или многоэтажного поражения. Несмотря на то, что стенозирующе-окклюзирующий процесс в магистральных артериях является основополагающим звеном патогенеза, падение перфузионного давления запускает каскад локальных нарушений микроциркуляции, которые участвуют в формировании патологического круга. Наконец, в случае присоединения местной инфекции, как высвобождение бактериальный токсинов, так и местные реакции в ответ на инфекционный агент способствуют усугублению нарушений микро-циркуляции и метаболизма в ишемизированных тканях.

 
4. Острая ишемия конечности
Острой ишемией конечности называется любое внезапное снижение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%), а так же тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий.

Среди основных факторов риска необходимо отметить следующие.
Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с ПХ соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1. На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более. В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются (Рис. А1).

Курение – один из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2–3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2–6 раз, ПХ в 3–10 раз.

Сахарный диабет повышает риск развития ЗАНК в 2–4 раза и имеется у 12–20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты артериальных реконструкций при ишемии конечности [27].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением ОХ, ЛПНП, снижением ЛПВП, гипертриглицеридемией. При увеличении общего холестерина на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5–10%. В эпидемиологических исследованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже – без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах. Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертония коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коронарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2–3 раза. По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ИБС, ОНМК, независимо от других ФР. В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30–40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина. Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень СРБ – сывороточный маркер системного воспаления – связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК. 

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения. В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза. Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь – причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у женщин в постклимактерическом периоде

 

 
РЕКОМЕНДАЦИИ КЛАСС 1
1. При риске возникновения заболевания артерий нижних конечностей (таблица 2) пациенты должны быть опрошены на предмет выявления у них симптомов перемежающейся хромоты; симптомов, ограничивающих ходьбу; болей в покое, которые могут расцениваться как ишемические, и/или наличие данных о плохом заживлении ран (Уровень доказательности С).
2. У пациентов с риском заболевания артерий нижних конечностей необходимо проверить пульсацию артерий нижних конечностей и состояние кожных покровов стопы (Уровень доказательности С).
3. У пациентов старше 50 лет необходимо уточнить, есть (были) ли у них близкие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты (Уровень доказательств С).

Наличие уже известной патологии атеросклеротической этиологии в области коронарных, сонных или почечных артерий
Сосудистые заболевания широко распространены и их своевременная диагностика и лечения способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Общие симптомы патологии сосудистой системы
В идеале каждый пациент с наличием симптомов болезни должен обращаться за соответствующей медицинской помощью. Однако пациенты не всегда обращают внимания на симптомы болезни, не связывают их наличие с заболеваниями сосудистой системы и не всегда сообщают о них врачу. Именно поэтому при опросе пациентов необходимо задавать пациенту стандартный набор вопросов, который позволяет выявить симптомы болезни, значимые для диагностики, но на которые сам пациент может не обратить должного внимания. Кроме того, имеются ключевые симптомы, которые можно выявить при физикальном осмотре. Такими симптомами для диагностики и дифференциальной диагностики сосудистой артериальной патологии являются:
• имеются ли изменения в развитии мышечной мускулатуры и такие симптомы при ходьбе как слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей (в области ягодиц, бедер, икроножных мышц);
• имеется ли дискомфорт в покое или при напряжении;
• имеются ли симптомы, свидетельствующие о плохом заживлении или незаживлении ран в области ног и стоп;
• есть ли боль в области ног и/или стоп в покое, которая зависит от положения тела (стоя, лежа);
• имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время;
• есть (были) ли у пациента ближайшие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты;
• есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами диастолического давления;
• есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

Общий осмотр пациента с сосудистой патологией
Не вызывает сомнений необходимость преемственности и взаимодействия между врачом первичного звена (терапевт, врач общей практики) и врачом, специализирующимся на ведении пациентов с определенной сосудистой патологией. Все врачи, осматривающие пациента, должны иметь знания и практические навыки для оценки состояния сердечно-сосудистой системы (аускультация сердца, визуальная оценка тонуса состояния вен шеи, пальпация пульса, измерение АД), дыхательной системы (аускультативная оценка дыхания, оценка экскурсии диафрагмы, дыхательных мышц), нервной системы (оценка чувствительности, моторных функций, состояния черепно-мозговых нервов). Значимость оценки пульса для диагностики состояния сосудистой системы рассмотрена в разделе 2.5.
Ключевые компоненты осмотра:
• измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а так же аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;
• пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;
• аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;
• пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;
• пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы. Проведение Allen’s теста в случае, если необходимо дать оценку перфузии рук;
• аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов;
• оценка пульса должна быть выполнена с помощью следующих критериев: 0 – отсутствует; 1 – снижен; 2 – нормальный; 3 – пограничный;
• для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений;
• дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей. 

ДИАГНОСТИКА
Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (ЛПИ, ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аортоартериографией [19, 21, 23]. Этот раздел посвящен доказательной базе, преимуществам и недостаткам каждого из методов исследования (Табл. 12).




Неинвазивные исследования позволяют объективно оценить состояние нижней конечности и разработать план лечения больного, контролировать его состояние в процессе и после лечения. Обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами (Табл. 13). Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗАНК позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗАНК, б) количественно оценить степень поражения, в) определить локализацию поражения артериального русла, г) определить течение заболевания и ответ на терапию.



1. Лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, сегментарное измерение давления
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше (Уровень доказательности С).
2. Лодыжечно-плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (Уровень доказательности В).
3. Пальце-плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗАНК у больных, при подозрении на ЗАНК по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемых сосудах обычно при СД и пожилом возрасте) (Уровень доказательности В).
4. Сегментарное определение давления используется при диагностике ЗАНК, когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (Уровень доказательности В).

Лодыжечно-плечевой индекс
ЛПИ предоставляет объективные данные. Служат стандартом постановки диагноза ЗАНК в сосудистых отделениях, амбулаторной практике и в эпидемиологических исследованиях. ЛПИ дает возможность судить о прогнозе относительно выживаемости и заживления ран. ЛПИ может быть использован в качестве скрининга, метода оценки эффективности лечения, а также мониторинга течения ЗАНК после хирургического вмешательства. Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут (Рис. 5).


Рис. 5. Лодыжечно-плечевой индекс (цит по N Engl J Med. 2001; 344: 1608–21 [54]).
 

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь больным с заболеваниями сосудов оказывается в соответствующих научно-медицинских центрах и крупных отделениях сосудистой и сердечно-сосудистой хирургии, которые имеются практически в каждом регионе Российской Федерации. В настоящее время продолжают организовываться новые центры высоких технологий, в которых представлены подразделения сердечно-сосудистой хирургии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения (рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению).
Вместе с тем значительной части больных с ЗАНК лечение проводится в стационарах общехирургического профиля. Курация больных на амбулаторном этапе чаще всего также осуществляется общими хирургами. Эта традиционно сложившаяся практика уже не может отвечать современным требованиям к организации оказания помощи больным с ЗАНК, учитывая системный характер атеросклеротического процесса, нередкое сочетание ЗАНК с патологией других артериальных бассейнов, высокую частоту сопутствующей патологии (СД, ХПН и др.). Курация данной категории больных предполагает участие в ней врачей разных специальностей. При этом крайне важна роль единого координатора, которую чаще всего выполняют общие хирурги.
Вместе с тем, ведение больных с ЗАНК на амбулаторном этапе обычно не предполагает значительных хирургических мероприятий, напротив, оно требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, необходимых для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного патогенетически обоснованного лечения. В отсутствие в номенклатуре медицинских специальностей статуса «врач-ангиолог», наиболее адекватной кандидатурой на роль координатора курации больных с ЗАНК на амбулаторном этапе является должность врача-кардиолога. Современная мировая практика показывает, что компетенция врача-кардиолога в этой области медицины достаточно высока, хотя и уступает компетенции сосудистого хирурга [59].
Система активного участия врачей-кардиологов в оказании помощи больным с ЗАНК на амбулаторном этапе, в качестве пилотного проекта, внедрена в Кемеровской области. Первый опыт показывает, что, по крайней мере, у больных без выраженных трофических нарушений (язв, некрозов стопы), врачи-кардиологи вполне подготовлены для принятия рациональных решений в части построения программ курации пациентов и взаимодействия с сосудистым хирургами, роль которых вместе с тем остается главенствующей во всей системе оказания помощи больным с ЗАНК.
Последнее ярко демонстрирует вывод междисциплинарной исследовательской группы (представлявшей несколько профессиональных медицинских обществ США, включая общество сосудистых хирургов) в разработанных рекомендациях «Заявление по клинической компетенции в области сосудистой медицины и вмешательств на периферических сосудах на базе катетеров». Авторы этой работы пришли к следующему заключению: «важно подчеркнуть, что подготовка в сосудистой хирургии обеспечивает глубокое ознакомление не только с хирургическими и эндососудистыми методами, но и с патофизиологией, диагностикой и консервативным лечением заболеваний сосудов». В самом деле, в течение последних 50 лет сосудистые хирурги не только выполняли операции, но и выступали в роли главных исполнителей лечения для пациентов с заболеваниями периферических сосудов» [59]. Особо подчеркивается роль и компетенция сосудистого хирурга в вопросах определения показаний к тем или иным вмешательствам.
Таким образом, сосудистый хирург должен принимать решение о любых кардинальных изменениях программы курации пациента, тем более, в случаях обоснования показаний к тем или иным интенсивным мероприятиям. Это имеет непосредственное отношение не только к вопросам вмешательств на сосудах, но и к другим аспектам лечения больных, в том числе, проведения ампутации конечности, что на сегодняшний день представляет собой самостоятельную сложную проблему организации оказания помощи больным с ЗАНК.
Пациенты, которым выполняется большая ампутация, как правило, представляют собой наиболее тяжелый контингент больных с ЗАНК. Высокие показатели послеоперационной летальности и смертности в отдаленном периоде, результаты реабилитации неутешительны (раздел 2. 3. 7. 5). Исключительно важное значение имеет сохранение коленного сустава. В большинстве Европейских стран и США выполняется примерно равное число ампутаций на уровне бедра и голени. В России, судя по не многочисленным эпидемиологическим исследованиям и отчетам протезно-ортопедических предприятий, 85–90% всех ампутаций выполняется выше колена [15]. Последнее вполне закономерно отражает сложившуюся практику.
В Российской Федерации значительную часть ампутаций конечности выполняют в хирургических отделениях районных городских больниц с территорией обслуживания 50–100 тысяч жителей [8]. Ежегодное число ампутаций конечности составляет 15–20 на каждые 100 тысяч населения. Так, в Кемеровской области почти треть ампутаций конечности по поводу заболеваний сосудов приходится на хирургические отделения, в которых ежегодно проводится лишь 5–8 подобных операций. Хирурги зачастую просто не имеют возможности приобрести существенный опыт их проведения [15].
Вместе с тем именно общие хирурги чаще всего принимают решение о необходимости проведения ампутации; реже больной направляется для «ампутации по месту жительства» после консультации сосудистого хирурга.
Теоретически оптимальным является вариант, при котором ампутация конечности проводится сосудистым хирургом, поскольку он имеет наибольшие знания и опыт в части оценки нарушений гемодинамики и прогноза возможных осложнений. Однако в реальной практике по ряду причин отделения сосудистой хирургии не могут оказать такую помощь большинству, из нуждающихся в ней пациентов. В Европейских странах и США более распространена другая организационная схема, при которой ампутация может быть выполнена общим хирургом и хирургом-ортопедом в специализированном отделении (или специально выделенных койках). Еще более оптимальным является вариант тесного взаимодействия сосудистого хирур-а, хирурга, выполняющего ампутацию и ортопеда-протезиста на базе единого отделения или нескольких функционально  взаимосвязанных отделений [3, 15, 56]. Такой опыт работы имеется и в России, в частности в ряде специализированных клиник Москвы, Санкт-Петербурга, Новокузнецка [7, 15, 31, 32]. Опыт работы таких центров свидетельствует, что результаты как самой операции, так и последующей реабилитации пациентов значительно выше, чем после выполнения ампутации в обычном отделении общей хирургии [6, 7].


КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Асимптомные ЗАНК. Снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений
Пожизненное лечение пациентов с ЗАНК с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений должно включать модификацию или полное устранение факторов риска развития атеросклеротического поражения, таких как табакокурение, сахарный диабет, дислипидемия и артериальная гипертензия, а также поддержание ежедневной физической активности и соблюдение неатерогенной диеты. Эти принципы имеют отношение к построению программ лечения всех стадий ЗАНК, включая асимптомную.

1.1. Липидоснижающая терапия

РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 100 мг/дл (Уровень доказательности B).
КЛАСС IIA
1. Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) для достижения целевого уровня ЛПНП-холестерина менее 70 мг/дл целесообразно для пациентов с ЗАНК и высоким риском развития ишемических событий.
2. В терапии пациентов с ЗАНК и низким уровнем ЛПВП, нормальным уровнем ЛПНП-холестерина и повышенным уровнем триглицеридов могут быть использованы фибраты (Уровень доказательности С).

Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Липидснижающая терапия ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) уменьшает риск развития нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ИБС на 24–34%. Исследование Heart Protection Study проводилось с участием больных ИБС, ОНМК, заболеваниями периферических артерий и/или сахарным диабетом и общим уровнем холестерина более 135 мг/дл, рандомизированных к симвастатину/ плацебо. В исследование было включено 6748 пациентов с ЗАНК, у которых за пятилетний период последующе-го наблюдения наблюдалось уменьшение риска на 25%. Больные с ЗАНК считаются либо пациентами «высокого риска», либо «очень высокого риска» в зависимости от сопутствующих факторов риска. Группа очень высокого риска – это наличие: а) множественных основных факторов риска (особенно диабета), б) тяжелых и плохо контролируемых факторов риска (особенно продолжи-тельного курения) или в) множественных факторов риска метаболического синдрома (особенно высокий уровень триглицеридов (200 мг/дл и более), уровень ЛПНП 130 мг/дл и более и низкий уровень ЛПВП (40 мг/дл и более).
На основании результатов клинических исследований пациентам с заболеванием АНК и уровнем холестерина ЛПНП 100 мг/дл и более рекомендован прием статинов. Целевой уровень ЛПНП – ниже 100 мг/дл, но при очень высоком риске терапевтической опцией является уровень ЛПНП – ниже 70 мг/дл. Эта терапевтическая опция правомерна также для пациентов с заболеванием АНК очень высокого риска, исходный уровень ЛПНП-холестерина которых – менее 100 мг/дл.
Эффективность ряда других данных классов холестеринснижающих препаратов в отношении пациентов с ЗАНК не достаточно изучена; гемфиброцил снижает риск развития нефатального ИМ, а также сердечно-сосудистой смерти; липидснижающая терапия ниацином и ионообменными смолами, подавляет прогрессирование атеросклероза бедренных артерий. Однако в настоящее время отсутствует подтверждение уменьшения риска развития сердечно-сосудистых событий при приеме этих препаратов.

1.2. Антигипертензивные препараты
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Антигипертензивная терапия назначается пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти (Уровень доказательности А).
2. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием АНК (Уровень доказательности А).
КЛАСС IIА
1. Целесообразно применение ингибиторов АПФ для лечения пациентов с клиническими проявлениями заболевания АНК с целью снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (Уровень доказательности B).
КЛАСС IIB
1. Ингибиторы АПФ могут применяться в лечении асимптомных пациентов с заболеванием АНК для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых событий (Уровень доказательности С).

Лечение повышенного артериального давления показано с целью снижения риска развития таких сердечно-сосудистых событий, как инсульт, сердечная недостаточность и смерть. Однако при назначении антигипертензивных препаратов пациентам с ЗАНК необходимо учитывать, что они снижают перфузионное давление в конечности и могут усилить симптомы ее ишемии. Существуют противоречивые мнения в отношении применения бета-адреноблокаторов у пациентов с ЗАНК, хотя их способность снижать риск сердечно-сосудистых событий хорошо известна. Результаты мета-анализа 11 плацебо-контролируемых исследований, проводившихся с участием больных с ПХ, показали, что бета-адреноблокаторы не ухудшали клинические симптомы заболевания.
Игибиторы АПФ представляют собой класс препаратов, использующихся в лечении артериальной гипертензии. Ингибиторы АПФ снижают риск смерти и нефатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом коронарных артерий. В клиническом исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation па-циенты с ИБС, ОНМК, периферическим атеросклерозом и/или сахарным диабетом были рандомизированы к рамиприлу/плацебо. Всего в исследование был включен 4051 пациент с ЗАНК; рамиприл снижал риск развития ИМ, инсульта, сосудистой смерти на 25%. Рекомендуется включать ингибиторы АПФ в терапию пациентов с асимптомным течением ЗАНК для снижения риска развития нежелательных сосудистых событий.

1.3. Лечение сахарного диабета
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Рекомендован надлежащий уход за стопами: ношение соответствующей обуви, уход за ногтями/консультации ортопеда, ежедневный осмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема. Любое повреждение кожи, появление изъязвлений требует немедленного лечения у пациентов с сахарным диабетом и ЗАНК (Уровень доказательности B).
КЛАСС IIА
1. Контроль глюкозы с целью уменьшения уровня гемоглобина А (1С) до 6% и менее может быть эффективной мерой предотвращения микро-сосудистых осложнений и улучшения сердечно-сосудистого исхода (Уровень доказательности С).

В настоящее время неизвестно, снижает ли агрессивное лечение диабета у пациентов с ЗАНК риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий. В исследовании Prospective Diabetes Study (Великобритания) пациенты с сахарным диабетом II типа были рандомизированы в две группы: группа агрессивной терапии сульфонилмочевиной/инсулином и группа стандартного лечения. Интенсивная терапия в течение 10 лет снизила риск ИМ на 16% (пограничная значимость), но не повлияла на риск смерти, инсульта, ампутации. Агрессивное лечение диабета уменьшение уровня гликированного гемоглобина до 7% и менее достоверно снижает риск развития таких микрососудистых событий, как нефропатия и ретинопатия.
Тщательный уход за стопами снижает риск появления изъязвлений кожи, некроза и, как следствие, ампутации. Такой уход включает в себя ношение соответствующей обуви с целью предотвращения повреждений, уход за ногтями, ежедневный самоосмотр, очищение кожи, использование увлажняющего крема для предотвращения сухости кожи. Частый осмотр стоп пациентом и лечащим врачом способствует ранней диагностике повреждений и изъязвлений и облегчит выбор соответствующего лечения.

1.4. Отказ от курения
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Курящих или употребляющих табак в иной форме пациентов с заболеваниями АНК необходимо информировать о важности отказа от курения и предложить соответствующую методику: модификация поведения, никотинзаместительная терапия, терапия бупропионом, варениклином (Уровень доказательности B).
 
Проспективных рандомизированных исследований, оценивающих влияние отказа от курения на сердечно-сосудистые события у пациентов с ЗАНК, не существует. Хотя результаты ряда исследований показали, что риск смерти, ИМ и ампутации намного выше у тех пациентов с ЗАНК, которые продолжали курить. Рекомендация врача, а также частые последующие визиты способствуют отказу от курения за год у 5% пациентов, тогда как только 0,15% пациентов пытается бросить курить без помощи врача. Медикаментозная никотинзаместительная терапия и терапия бупропионом приводят к тому, что за год отказываются от курения 16% и 30% пациентов, со-ответственно. Отказ от курения особенно важен для пациентов с облитерирующим тромбоангиитом, поскольку компоненты табака могут участвовать в патогенезе данного заболевания.

1.5. Гомоцистеин-снижающие препараты
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIB
1. Эффективность терапевтического применения фолиевой кислоты и витамина B12 у пациентов с ЗАНК и уровнем гомоцистеина более 14 мкмоль/ л не установлена (Уровень доказательности С).
 
Витамины группы B, фолиевая кислота, кобаламин (B12) и пиридоксин (B6) назначаются для снижения уровня гомоцистеина. В ходе мета-анализа 12 клинических исследований, включивших 1114 пациентов, было выявлено, что фолиевая кислота в дозах от 0,5 до 5 мг в день снижала уровень гомоцистеина на 25%, а витамин B12 в средней дозе 0,5 мг в день – ещё на 7%. Витамин B6 (в среднем 6,5 мг в день) не обладал значимым дополнительным эффектом. Лечение витаминами группы B безопасно. Однако,несмотря на способность снижать уровень гемоцистина до сих пор не получены клинические результаты исследований, которые говорили бы в пользу применения данной терапии, у пациентов с ЗАНК.
 
1.6 Антиагреганты и антикоагулянты
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Антиагрегантная терапия показана пациентам с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).
2. Прием аспирина в дозировке 75–325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности A).
3. Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти (Уровень доказательности В).
КЛАСС III
1. Не рекомендуется применять пероральную анти-коагулянтную терапию варфарином для снижения риска нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий у пациентов с ЗАНК (Уровень доказательности С).

Влияние антиагрегантной терапии на развитие сердечно-сосудистых событий регулярно оценивается Antithrombotic Trialists' Collaboration. В ходе мета-анализа 287 исследований сравнивалась эффективность антиагрегантной терапии в сопоставлении с группой контроля среди 135 000 пациентов с заболеваниями высокого риска, такими как острый ИМ или ИБС в анамнезе, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в том числе и ЗАНК. Среди пациентов с ЗАНК, получавших антиагрегантную терапию, наблюдалось снижение риска развития ИМ, инсульта, сердечно-сосудистой смерти на 22%. Анализировалось также 42 исследования с участием 9716 пациентов с ЗАНК, где наблюдалось пропорциональное снижение риска на 23%. Похожие результаты наблюдались у пациентов с ПХ после ангиопластики и протезирования периферических артерий. В качестве антиагрегантной терапии в большинстве исследований использовался аспирин.
Сравнивалась также эффективность различных дозировок аспирина. Пропорциональное снижение риска развития сосудистых событий составило 32% при приеме 75–150 мг в день, 26% – 160–325 мг в день и 19% – 500–1500 мг в день, результаты являются относительно сравнимыми; лишь 13% снижения риска наблюдалось при приеме менее 75 мг аспирина в день. Высокие дозы аспирина приводят к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и повышают риск кровотечения. В единственном на сегодняшний день сравнительном исследовании в котором участвовали 6452 пациентов с ЗАНК установлена большая эффективность клопидогреля, чем аспирина.
Эффективность терапии клопидогрелем в сочета-нии с аспирином в сравнении с монотерапией аспирином оценивалась у пациентов с ОКС. Тем не менее, на сегодняшний день не получено достоверных доказательств большей эффективности такой комбинированной терапии в сравнении с монотерапией аспирином у пациентов с ЗАНК.
В некоторых исследованиях делалось предположение о том, что антиагрегантная терапия может снизить риск прогрессирования ЗАНК. Результаты мета-анализа 54 рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов с ПХ показали, что аспирин/плацебо снижал риск артериальной окклюзии, а тиклопидин уменьшал потребность в реваскуляризации.
Данные об эффективности оральных антикоагулянтов, например, варфарина, в отношении снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентом с атеросклерозом получены, в первую очередь, из исследований с участием пациентов с ИБС. В ходе мета-анализа 37 исследований антикоагулянтной терапии с участием 20 000 пациентов с ИБС, была произведена оценка эффективности и безопасности варфарина в сравнении с группой контроля в зависимости от интенсивности антикоагуляции, а также эффективность варфарина в сравнении с аспирином.
Интенсивная антикоагуляция варфарином (МНО – 2,8–4,8) ассоциировалась со снижением смертности на 22%, ИМ – на 43%, однако также повышала риск массивных кровотечений в 4,5 раза. Умеренная антикоагуляция (МНО – 2–3) ассоциировалась с незначительным снижением риска сердечно-сосудистой смерти и инсульта (26%) и ИМ (52%), однако повышала риск кровотечений в 7,7 раз. Сравнение эффективности умеренной/интенсивной антикоагуляции и аспирина показало снижение риска смерти, ИМ, инсульта на 21% и повышение риска кровотечений в 2,1 раз. Таким образом, умеренная и интенсивная антикоагуляция варфарином у пациентов с ИБС снижает риск ИМ и смерти, но увеличивает риск кровотечений. В одном из исследований сравнивалась эффективность оральных антикоагулянтов и аспирина в отношении проходимости инфраингвинальных протезов у пациентов с ЗАНК. Пациенты рандомизировались к производным кумарина для достижения целевого МНО 3,0–4,5 или к 80 мг аспирина в день per os. В обеих группах количество окклюзий было примерно одинаковым, однако, риск массивного кровотечения был приблизительно в 2 раза выше у пациентов, получавших антикоагулянты. В данном исследовании наблюдалось незначительное (11%) снижение риска возникновения вторичной конечной точки, а именно сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, ампутации.
В ходе мета-анализа 7 исследований эффективности умеренной оральной антикоагуляции и аспирина в сравнении с монотерапией аспирином для снижения риска сосудистых событий у пациентов с ИБС было отмечено снижение риска на 12% в группе комбинированной терапии. Риск кровотечения возрастал в 1,7 раз при комбинированной терапии.
Антикоагуляция низкой интенсивности (МНО – менее 2,0) плюс терапия аспирином не снижала риск сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, комбинированная терапия оральными антикоагулянтами и аспирином может снизить риск развития нежелательных событий и ассоциируется с двойным риском кровотечения. Учитывая все вышеописанные данные, можно сделать вывод о том, что не существует достаточных доказательств в пользу применения оральных антикоагулянтов (производных кумарина), как в виде монотерапии, так и в сочетании с аспирином, в качестве средства снижения риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеванием периферических артерий. Необходимо с осторожностью назначать производные кумарина, поскольку они ассоциируются с повышенным риском кровотечения. В случае пациентов с ЗАНК, имеющих дополнительные основания для назначения варфарина (фибрилляция предсердий, протезированный клапан сердца), преимущества и риски монотерапии антиагрегантным препаратом, варфарином или комбинированной терапии должны оцениваться индивидуально.

2. Перемежающаяся хромота
 
2.1. Лечебная физкультура и реабилитация при заболеваниях артерий нижних конечностей
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальной формы лечения предлагают программу физических упражнений под медицинским наблюдением (уровень доказательности A).
2. Продолжительность занятий лечебной физкультурой с увеличением нагрузки до момента максимально переносимой боли составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс – 12 недель (уровень доказательности A).
КЛАСС IIB
1. Программа самостоятельных физических тренировок не является установленной формой первоначального лечения пациентов с перемежающейся хромотой (Уровень доказательности В).

Лечебная физкультура является наиболее эффективной формой лечения симптомов хромоты у всех пациентов с ПХ. Ежедневные прогулки по программе ЛФК приводят к увеличению скорости, расстояния и продолжительности ходьбы, что сопровождается уменьшением симптомов при каждом уровне нагрузке и протяженности дистанции. Наблюдается кумулятивный благоприятный эффект, который становится очевидным спустя 4–8 недель и продолжает усиливаться через 12 и более недель. На сегодня недостаточно доказательств, способных объяснить такой благоприятный эффект формированием новых коллатералей (ангиогенез), как это считалось ранее, напротив, – улучшение клиники, скорее всего, связано с изменениями метаболизма скелетных мышц, мышечной гипертрофией, улучшением функции эндотелия или изменением походки.
Мета-анализ Gardner и Poehlman рассматривал 21 исследование ЛФК (как рандомизированные, так и не рандомизированные) и показал, что время безболевой ходьбы увеличилось в среднем на 180%, а максимальное время ходьбы увеличилось на 120% после ЛФК у больных с ПХ, установлены обобщенные данные о предикторах ответа на ЛФК-терапию. Самое очевидное улучшение наблюдается при занятиях 3 раза в неделю, форма упражнений – ходьба до появление почти максимальной боли, а длительность программы составляет 6 месяцев и более. В ходе проведенного Cochrane Collabotarion мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований удалось сделать вывод о том, что ЛФК улучшает способность к ходьбе в среднем на 150% (от 74 до 230%).
ЛФК не только влияет на качество ходьбы намного лучше, чем медикаментозная терапия, но и способствует возрастанию самооценки, подтверждая тем самым, индуцированные упражнениями улучшения качества ходьбы, которые трансформируются в ежедневную физическую активность. Устойчивое улучшение физической активности потенциально снижает риск развития сердечно-сосудистой ишемии, тем самым, улучшая прогноз выживаемости в этой популяции.
Ключевые элементы такой терапевтической программы упражнений ЛФК для больных с ЗАНК представлены в таблице 14.



Учитывая высокую частоту среди больных с ЗАНК сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, существует вероятность появления неблагоприятного сердечно-сосудистого или физиологического ответа на физическую нагрузку. Риск развития таких реакций должен быть клинически оценен до начала программы реабилитации. Однако, не существует данных в пользу проведения таким пациентам стресс-тестов или инвазивной ангиографии до начала лечения.
С учетом того, что описанные выше серьезные нежелательные явления редко документируются в клинической практике или исследованиях, безопасность может быть обеспечена при помощи проведения стандартного тредмил-теста. Этот тест должен проводиться под контролем ЭКГ в 12 отведениях, таким образом, могут быть зарегистрированы ишемические симптомы, изменение сегмента ST или зубца T, нарушения ритма. Несмотря на то, что такие пациенты из-за наличия симптомов ПХ пройдут щадящий тест и потому не достигнут максимальной силы выполнения упражнения, результаты теста могут быть использованы для определения отсутствия неблагоприятного ответа сердечно-сосудистой системы на достигнутый уровень нагрузки. При помощи нагрузочного теста также можно получить информацию о пороге хромоты и ответе ЧСС и АД на предписанную нагрузку.
Поощряется участие пациента в программе физических нагрузок под контролем ЭКГ, ЧСС, АД и уровня глюкозы крови. Целесообразно также использовать мониторирование в течение первого занятия, а затем в зависимости индивидуального ответа организма определить необходимость дальнейшего мониторирования. Многие программы физических упражнений по кардиореабилитации могут быть применимы для пациентов с ПХ: они создают среду для «изменения образа жизни», которое лежит в основе соблюдения режима тренировок и модификации факторов риска в долгосрочном периоде.
Типичная программа физических нагрузок под наблюдением требует проведения упражнений на тредмиле в течение 45–60 минут 3 или более раз в неделю, минимум 12 недель. Эта программа контролируется физиотерапевтом, медсестрой или инструктором ЛФК. Тредмил-упражнения являются более эффективными, чем другие формы упражнений, предположительно потому, что максимально отражают прогулку в реальных условиях. Первоначальная нагрузка устанавливается на скорости и уровне, которые вызывают хромоту за период от 3 до 5 минут. Затем пациентам предлагается продолжить упражнение с тем же уровнем нагрузки до тех пор, пока не будет достигнута хромота средней степени тяжести, после чего следует короткий перерыв для облегчения симптомов. Цикл «упражнение-отдых-упражнение» повторяется несколько раз в течение часа наблюдения. Программа требует постоянной оценки эффективности, для того чтобы соответственно изменять уровень нагрузки для увеличения дистанции безболевой ходьбы и МПД к окончанию программы. Основное преимущество такой программы – улучшение физической работоспособности на 100%, значимое увеличение скорости ходьбы и расстояния (отмечается в опроснике Waking Impairment Question-naire), а также физической функции и жизнеспособности по опроснику SF-36 (краткая анкета из 36 пунктов).
Необходимо понимать, что неформальный совет «иди домой и гуляй», который до сих пор является самым типичным предписанием врача, поддерживается минимальным количеством данных. Хотя некоторые пациенты могут в теории достичь определенного положительного результата от самостоятельных упражнений, детерминанты успеха ещё не определены, а эффективность не документирована в отличие от подтверждений эффективности программы физических тренировок под наблюдением на базе поликлиники или стационара.
Такие процедуры, как физические упражнения под наблюдением, эндоваскулярные вмешательства и протезирование АНК, могут каждая в отдельности внести свой вклад в улучшение сосудистой функции. Кроме того, ЛФК может также служить вспомогательной терапией для закрепления эффекта, достигнутого эндоваскулярными процедурами и хирургическим вмешательством.
Кроме положительного влияния ежедневных упражнений на симптомы ишемии нижних конечностей, регулярные упражнения также ассоциируются с улучшением АД, липидного профиля (повышение уровня ЛПВП и снижение уровня триглицеридов), а также гликемического профиля. Два исследования продемонстрировали, что этот теоретический системный эффект достижим.
Потенциальный положительный совместный эффект физических упражнений и медикаментозной терапии оценен не полностью. На сегодняшний день недостаточно данных, которые бы поддерживали какое-либо заключение об эффективности такого сочетания. Отсутствуют также и убедительные данные о сравнительной эффективности физических упражнений и фармакотерапии, хотя, исследования в этом на-правлении продолжаются [69].
Таким образом, существует серьезная доказательная основа центральной роли программ реабилитации на основе физических упражнений для всех пациентов с ПХ. В связи с этим ЛФК необходимо рекомендовать в качестве ключевого компонента обширной программы лечения пациентов с ПХ.

2.2. Фармакотерапия перемежающейся хромоты

2.2.1. Цилостазол
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) эффективен в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (Уровень доказательности A). В РФ пока не зарегистрирован.
2. Возможность терапевтического применения цилостазола должна быть рассмотрена для всех пациентов с ограничивающей образ жизни ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) (Уровень доказательности A).

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы 3 типа, который повышает концентрацию ц-АМФ. Цилостазол имеет свойства вазодилататора и ингибитора тромбоцитов, но точный механизм действия при ПХ неизвестен; используется для увеличения уровня холестерина ЛПВП и снижения уровня триглицеридов. Он также ингибирует выделение адгезивной молекулы-I сосудистых клеток, пролиферацию клеток гладкой мускулатуры сосудов и предотвращает рестеноз у пациентов с заболеваниями коронарных артерий после ЧТКА. В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с ПХ показано, что цилостазол увеличивает МПД на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 недель лечения. В дозировке 100 мг два раза в день препарат был более эффективен, чем в дозировке 50 мг два раза в день. В этих испытаниях цилостазол увеличивал ЛПИ, однако гемодинамический эффект не рассматривался в качестве улучшения при ПХ. Мета-анализ этих исследований показал улучшение способности к ходьбе и повышение качества жизни при приеме цилостазола.
Среди наиболее распространенных побочных эффектов препарата указывают головную боль, диарею, нарушение стула, учащенное сердцебиение, головокружение; цилостазол не должен применяться у пациентов с СН. Ни одно из проведенных на сегодняшний день исследований не установило значимого увеличения процента смерти или крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов, получавших цилостазол, в настоящее время исследуется безопасность препарата в долгосрочном периоде.

2.2.2. Пентоксифиллин
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIB
1. Пентоксифиллин (400 мг три раза в день) может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения МПД у пациентов с ПХ (Уровень доказательности A).
 
Пентоксифиллин – это производное метилксантина, препарат, один из двух препаратов в США, одобренный для использования у пациентов с ПХ. Препарат повышает уровень цАМФ, уменьшает вязкость крови и плазмы, повышает деформативность эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов, и, по данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Мета-анализ рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и МПД на 21–29 метров и 43–48 метров, соответственно. Эффективность пентоксифиллина ниже, чем цилостазола. Рекомендуемая доза пентоксифиллина – 400 мг перорально 3 раза в день. Связанные с пентоксифиллином нежелательные явления включают в себя боли в горле, диспепсию, рвоту и диарею, однако не зарегистрировано никаких жизнеугрожающих побочных эффектов пентоксифиллина. В отсутствие цилостазола в РФ, пентоксифиллин может рассматриваться как одно из основных лекарственных средств для лечения пациентов с ПХ.

2.2.3. Другие виды медикаментозной терапии
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIA
1. Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день) эффективен в увеличении МПД у пациентов с ПХ (Уровень доказательности А).
 
Эффективность консервативного лечения больных с ЗАНК и ПХ определяется целенаправленным комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: восстановление функции и антитромботического потенциала эндотелия, нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции, повышение активности фибринолиза. Среди многочисленных лекарственных средств этими свойствами обладает сулодексид. Сулодексид – системный препарат группы гепариноидов – гликозаминогликан, состоящий на 20% из гепариноподобной фракции с молекулярной массой 7000Д и на 20% – из дерматансульфата с молекулярной массой 25000Д. Сулодексид препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает их агрегационную функцию; ингибирует в комплексе анти-тромбин III и через кофактор II гепарина – фактор Ха и тромбин; стимулирует фибринолиз благодаря снижению активности в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена и повышает высвобождение из эндотелия сосудов тканевого активатора плазминогена [89]. Проведен мета-анализ результатов 19 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований лечения пациентов c ПХ со схемой лечения: 1 ампула в день (600 ЛЕ – липопроте-инлипазная единица) – 10 дней; затем 1 капсула 2 раза в день (500 ЛЕ) – до 2 месяцев (849 пациентов). В группе сулодексида отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы на 95%, увеличение максимальной дистанции ходьбы на 70%, снижение уровня фибриногена на 15% и снижение уровня триглицеридов на 28%. Сулодексид имел также благоприятный профиль переносимости, не было отмечено ни одного нежелательного последствия приема препарата [90]. Также доказана безопасность сулодексида при длительном его применении.

Геннотерапевтические препараты. Последние два десятилетия активно исследуются геннотерапевтические препараты, кодирующие синтез различных короткоживущих и действующих короткодистантно факторов роста или транскрипционных факторов роста, способных индуцировать развитие сосудистой микросети. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а на уровне окклюзии образованные сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая [5,91]. На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению МПД были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор ро-ста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fi broblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. [5,91–94]. Однако, на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV ст. заболевания (по А.В. Покровскому-Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности [85]. В то же время, плазмидная конструкция с геном HGF примененная по тем же показаниям достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв [96].
В настоящее время в Государственный реестр лекарственных средств России включен геннотерапевтический препарат, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе контролируемых рандомизированных исследований (n=145), показано достоверное увеличение МПД (уровень доказательности В), а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кис-лорода, в некоторой степени – линейной скорости кровотока, ЛПИ [97,98]. Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III ст. ПХ (по А.В. Покровскому-Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток.

3. Критическая ишемия конечности
 
3.1. Фармакотерапия

3.1.1. Простагландины
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIB
1. Парентеральное введение PGE₁ или илопроста от 7 до 28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв у больных с КИНК (уровень доказательности А).

Наиболее изученные препараты у больных с критической ишемией нижних конечностей, в том числе с нереконструктабельным состоянием артерий, – это простаноиды: препараты простагландина Е₁ (PGE₁) и простациклина I2 (PGI2). Препараты вводились внутриартериально или внутривенно в течение короткого периода времени (3–4 дня) либо дольше (7–28 дней). Проведено 11 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности внутривенного применения PGE₁ (алпростадил) и PGI₂ (илопрост), вводимых в течение 7–28 дней. PGE₁ вводился в различных дозах и по разным схемам, например, от 60 до 80 микрограмм в течение 2–4 часов в день, илопрост – в дозе 0,5–2,0 нг/кг/мин в течение 6 часов ежедневно. По данным большинства исследований, внутривенные инфузии как PGE₁, так и PGI₂ уменьшали интенсивность боли (оценивалось по уменьшению доз используемых анальгетиков), размеры язв и/или частоту ампутаций.
Самое большое из исследований PGE₁ проведено группой Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (Хроническая ишемия нижних конечностей), оно включало в себя 1560 больных КИНК, при этом PGE₁ вводили внутривенно ежедневно в течение 28 дней. Наблюдалось статистически значимое, улучшение: интенсивность боли в покое уменьшалась, заживление язв наблюдалось в течение 6 месяцев.
По данным мета-анализа 7 рандомизированных контролируемых исследований PGE₁ (проанализированы данные 643 пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей – III-IV стадии) на фоне применения PGE₁ отмечено достоверное улучшение: заживления язв и/или уменьшение боли по сравнению с плацебо (47,8% для PGE₁ и 25,2% для плацебо, р=0,0294). Достоверная разница в пользу PGE₁ наблюдается также для конечной точки «большая ампутация и смерть» после 6-ти месяцев наблюдения (22,6% для PGE₁ по сравнению с 36,6% для плацебо, р=0,015) [99]
Результат мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований PGI₂ [77], основанный на шести исследованиях, включавших суммарно 705 человек с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей III-IV стадии стадии по Фонтену, у которых невозможно проведение реваскуляризации, показал, что по сравнению с плацебо или стандартной терапией, лечение PGI₂ статистически значимо ускоряет заживление язв и купирует боли в покое, при этом снижается частота высоких ампутаций (23% в группе исследуемого препарата по сравнению с 39%, р<0,05) во время лечения и в течение 3–6 мес. Кроме того, пациенты в группе илопроста имели значительно большую вероятность выжить и сохранить обе нижние конечности в течение наблюдаемого периода (35% по сравнению с 55%, р<0,05). В работе Altstaedt и соавт. [78] было обнаружено, что больные сахарным диабетом лучше отвечали на терапию PGI₂ (53,3% против 36,6% ответивших на лечение).
Применение простагландинов в консервативной терапии позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности, а также понизить риск летального исхода в случае невозможности реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.

3.1.2. Ангиогенные факторы роста и геннотерапевтические препараты
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIB
1. Эффективность ангиогенного фактора роста в лечении КИНК не вполне доказана и наиболее изучена в контексте плацебо-контролируемого исследования (Уровень доказательности С).
 
Как уже отмечалось выше, ангиогенный фактор роста ускоряет процесс формирования коллатеральных кровеносных сосудов в экспериментальных моделях ишемии задних конечностей. Поэтому ангиогенные факторы роста считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. К ангиогенным факторам риска, изучаемым в настоящее время, относятся рекомбинантный bFGF (Basic fibroblast growth factor – основной фактор роста фибробластов) и ген VEGF (Vascular endothelial growth factor – эндотелиальный сосудистый фактор роста), которые вводятся в виде плазмидной ДНК или с аденовирусным вектором, кодирующим ангиогенный фактор роста. В первых нескольких нерандомизированных открытых исследованиях изучали эффективность генной терапии в лечении КИНК, при этом использовали внутриартериальное введение VEGF-плазмидных ДНК (phVEGF165). У некоторых больных наблюдалось улучшение кровотока: как по данным ангиографии, так и гистологически зафиксированы формирование новых сосудов и заживление ишемических язв у некоторых участников исследования. Показана также безопасность использования геннотерапевтических методов стимуляции ангиогенеза, в частности, сверхскрученной плазмиды с геном VEGF165, в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов хирургических вмешательств» [10]. В настоящее время проходят более крупные плацебо-контролируемые исследования эффективности применения ангиогенных факторов роста в лечении больных КИНК.

3.2. Другие методы консервативного лечения критической ишемии конечности
 
Гипербарическая оксигенация (ГБО)
В документе TASC приведены противоречивые данные об эффективности ГБО. В TASC II, на основании данных Кохрановского обзора показано, что применение ГБО значительно снижает риск высоких ампутаций у больных с диабетическими язвами. Одна-ко, при рассмотрении результатов следует сделать поправку на методологические дефекты. Исследований применения ГБО при ЗАНК и диабете пока не было. Поэтому, учитывая отсутствие доказанной эффективности и высокую стоимость такого лечения, пока нельзя рекомендовать широкое применение этой методики. Однако, можно рассматривать использование ГБО у некоторых больных с ишемическими язвами, у которых реваскуляризация оказалась неэффективной или невозможной.
Тем не менее, в документах TASC и TASC II, а так-же Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007) не приводятся какие-либо конкретные рекомендации относительно целесообразности применения ГБО при КИНК.
 
Спинальная нейростимуляция
В современной литературе накопились достаточно обширные сведения относительно применения этого метода при КИНК. Однако TASC, показав противоречивость имевшихся на тот период времени данных, поставил под сомнения возможность рекомендовать метод для лечения больных с КИНК. В TASC III приведены данные кохрановского обзора шести исследований, в которых показана отличительная эффективность спинальной нейростимуляции при КИНК. Тем не менее, документ TASCII так и не представил рекомендаций по использованию данного метода при КИНК.

Традиционные методы физиотерапии
В отечественных научно-медицинской литературе последних десятилетий представлено множество работ относительно применения при ЗАНК, в том числе и в стадиях декомпенсации кровообращения, различных методов физиотерапии: магнитотерапии, лазеротерапии и ряда других. Однако какие-либо убедительные сведения о целесообразности их применения при ЗАНК – отсутствуют.
В Российских и зарубежных согласительных документах практически отсутствуют сведения по этому вопросу. Лишь в документе TASC содержится указание об отсутствии доказательной базы относительно применения инфузий облученной ультрафиолетом аутокрови.

Тромболитики
Регионарный катетерный тромболизис находит все большее применение в комплексной терапии хронических окклюзий периферических артерий при диабетической ангиопатии. Получены обнадеживающие данные применения урокиназы при критической ишемии нижних конечностей у больных ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы [84–88]. Основным клиническим результатом проведения фибринолитической терапии у этой категории больных является повышение уровня выживаемости пациентов, уровня выживаемости пациентов без ампутации и уровня заживления трофических язв по сравнению с традиционной терапией. Важнейшими точками приложения фибринолитической терапии в этиопатогенезе синдрома диабетической стопы являются профилактика и лечение микротромбозов в ишемизированной конечности, длительное снижение концентрации фибриногена, нормализация показателей гемокоагуляции, снижение реакций свободнорадикального окисления и уровня эндогенной интоксикации – важнейших патогенетических звеньев ишемических осложнений диабетической ангиопатии.

4. Острая ишемия
 
4.1. Фармакотерапия
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. У всех больных с ОИК показана немедленная антикоагулянтная терапия (Уровень доказательности С).
 
Медикаментозное лечение применяется у пациентов с острой ишемией как самостоятельный метод лечения малоэффективно. В настоящее время нет таких препаратов, эффективность которых в лечении острой ишемии доказана. Несмотря на это фармакотерапия является важной составляющей лечения острой ишемии – в качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения. Как самостоятельный метод лечения лекарственная терапия проводится при наличии абсолютных или относительных противопоказаниях к операции при низкой степени ишемии.


РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ
 
Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла, и может быть проведена у всех больных с ЗАНК при наличии соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний к вмешательству. Частные вопросы показаний к реваскуляризации определяются многими факторами и будут рассмотрены ниже. Вместе с тем существуют общие аспекты стратегии реваскуляризации, которые необходимо учитывать независимо от тяжести клинических проявлений ишемии (ПХ или КИНК). В первую очередь, это относится к такой категории, как локализация поражения.

1. Локализация поражения и выбор метода реваскуляризации

РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Эндоваскулярное вмешательство является методом выбора для лечения поражений типа А и хирургическое вмешательство – метод выбора для лечения поражений типа D (по классификации TASC) (Уровень доказательности С)
КЛАСС IIА
1. В ситуациях, когда ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного и хирургического способов лечения поражения равноценны, предпочтение следует отдать эндоваскулярному методу (Уровень доказательности В).
2. Эндоваскулярное вмешательство предпочтительно для лечения поражений типа В, а также ряда поражений типа С (по классификации TASC). Хирургическое вмешательство также выполняется при неудачной попытке эндоваскулярного вмешательства. Следует учитывать сопутствующие заболевания пациента, предпочтения самого больного, опыт оператора и его личные результаты для выбора между видом вмешательства при поражениями В и С (Уровень доказательности С).
3. В зависимости от состояния больного и степени ишемии конечности, при поражении типа D больному может быть рекомендована эндоваскулярная операция, как менее травматичная процедура (уровень доказательности С).

Подробное обоснование этих вопросов с соответствующими схемами и классификациями было представлено в TASC. Позднее, в TASCII оригинальная схема поражений артерий ТАSС была модифицирована. Однако ее основные принципы остались неизмененным и были подтверждены в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007). Данная классификация не безупречна.
Нередко высказываются критические замечания в ее адрес [41, 61]. Отдельные ее положения подвергаются ревизии [37]. Однако это лишь следствие технологического прогресса и развития медицинской науки и практики. В настоящие Рекомендации, с учетом мнений российских специалистов, также внесены некоторые дополнения и изменения в классификацию TASC II, что в целом не ставит под сомнения суть ее основных положений.
При выборе оптимального метода реваскуляризации симптомного ЗАНК оценивается соотношение риска конкретного вмешательства, степени и продолжительности ожидаемого улучшения. Для успеха реваскуляризации необходимы адекватные приток и отток. Перед выбором оптимального метода реваскуляризации следует оценить локализацию и морфологию заболевания. В настоящее время для оценки артериального кровотока существует множество методов, позволяющих получить представление об анатомических и функциональных изменениях, в первую очередь это дуплексное сканирование, возможно с пробой реактивной гиперемии.
Если после использования неинвазивных методик еще остаются сомнения в гемодинамической значимости проксимально расположенного стеноза, то может помочь измерение градиента давления во время рентгенконтрастной ангиографии (разница в пиковом систолическом давлении в 5–10 мм рт.ст. перед вазодилатацией и в 10–15 мм рт.ст. после нее).
В целом, успех реваскуляризации зависит от распространенности поражения артериального русла (состояние притока, оттока, диаметр и длина пораженного сегмента), степени ишемии, выраженности сопутствующих заболеваний (сопутствующие заболевания, которые могут менять продолжительность жизни и проходимость шунта) и вида вмешательства.
Как известно, чем проксимальнее уровень поражения артерий, тем лучше результаты реваскуляризации. Это относится как к открытым операциям, так и к эндоваскулярным процедурам. Наилучшие результаты отмечены при вмешательстве на аорте или общей подвздошной артерии; чем дистальнее расположен артериальный сегмент, тем хуже результаты. Анатомические факторы, влияющие на проходимость: сте-пень поражения сосудов дистального русла, протяженности стеноза/окклюзии и числа корригированных участков. Клинические факторы, влияющие на исход, – наличие сахарного диабета, почечная недостаточность, курение и тяжесть ишемии.
На рисунках 6 и 7 приведены соответствующие схемы поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, что позволяет наглядно представить обоснование показаний к эндоваскулярным процедурам или открытым операциям в тех или иных случаях.
Морфологические сдвиги типа «А» в классифика-ции TASC отражают такие поражения, которые лучше всего подходят для эндоваскулярного лечения; «В»-тип представлен поражениями, результаты эндоваскулярного лечения которых принято считать хорошими, в связи с чем эндоваскулярные вмешательства в этой группе предпочтительнее, тогда как для остальных поражений в этой зоне показано хирургическое вмешательство; отдаленные результаты открытых операций при поражениях типа «С» лучше, чем результаты эндоваскулярных операций, поэтому последние могут использоваться только у больных высокого риска; результаты эндоваскулярного лечения поражения типа «D» не позволяют использовать его в качестве первичной терапии. Наконец, нельзя забывать, что у большинства больных с ЗАНК артериальное поражение имеет многоэтажный характер.
В мае 2010 года были опубликованы окончательные результаты исследования BASIL (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg), проведенного в Великобритании [52]. На сегодняшний день оно является единственным исследованием, сравнивающим отдаленные результаты двух стратегий лечения (эндоваскулярного и открытого) у больных с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения. В него было включено 452 пациента, большая часть которых (67,5%) старше 70 лет. 224 человека рандомизировано для ангиопластики, а 228 – для шунтирующей операции. В большинстве случаев эндоваскуляярные вмешательства выполнялись по поводу поражения поверхностной бедренной артерии изолированно (38%) или в сочетании с поражением подколенной артерии (42%) и берцовых артерий (20%). Было выполнено 60 операций с наложением дистального анастомоза на уровне подколенной артерии выше щели коленного сустава, 63 – ниже щели коленного сустава, остальные – на уровне берцовых артерий и артерий стопы. Аутовена использована в 75% случаев. Все больные наблюдались 3 года и более, максимальный срок наблюдения составил 7,7 лет, 56% умерли (!), 38% – живы с сохраненной конечностью и еще 7% были живы с ампутированной ногой.
После выполнения ангиопластики наблюдалось значительно большее число осложнений по сравнению с шунтирующей операцией (20% по сравнению с 2,6%). Помимо этого, выполнение открытой сосудистой реконструкции после неудавшейся ангиопластики приводило к значительно худшим отдаленным результатам.
Промежуточный анализ, проведенный в 2005 году, показал, что статистически значимой разницы между т.н. выживаемостью без ампутации и общей выживаемостью до 2 лет у больных, подвергшихся ангиопластике или открытой сосудистой реконструкции, нет, но хирургическое лечение дороже на 1/3, скорее всего, в связи с более длительным нахождением в стационаре.

Рис. 6. Классификации аорто-подвоздошных поражений (на основе TASC II).

Рис. 7. Классификации бедренно-подколенных поражений (на основе TASC II).

2. Эндоваскулярные вмешательства
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Ангиопластика и стентирование является эффективной процедурой в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии ОПА (Уровень доказательности В).
2. Ангиопластика и стентирование является эффективной процедурой в качестве первичного вмешательства при стенозах либо окклюзии НПА (Уровень доказательности С).
3. Ангиопластика и стентирование является эффективной процедурой в качестве первичного вмешательства при стенозах ОПА и НПА (Уровень доказательности С).
4. Ангиопластика берцовых артерий является методом выбора при поражениях артерий голени и стопы у больных с КИНК.
5. Эндоваскулярное вмешательство рекомендуется как предпочтительный тип реваскуляризации при поражениях бедренно-подколенного сегмента типа А и типа В по классификации TASC (Уровень доказательности В).
КЛАСС IIA
1. Имплантация стентов и дополнительные методы, такие как использование лазеров, режущих баллонов, баллонов с лекарственным покрытием, устройств для атерэктомии, могут быть полезными при вмешательствах на бедренных, подколенных и берцовых артериях (уровень доказательности С).
КЛАСС III
1.Не рекомендовано первичное стентирование бедренных, подколенных или берцовых артерий (Уровень доказательности С).

Эндоваскулярные методы лечения хронических окклюзионно-стенотических поражений периферических артерий включают: баллонную ангиопластику, в т.ч. с с лекарственным покрытием, стентирование, в т.ч. с антипролиферативным покрытием, эндопротезирование, ротационную, лазерную, направленную атерэктомию, использование режущих баллонов, низкотемпературную ангиопластику, брахитерапию, тромболизис/ фибринолизис. При тромболизисе используются вещества, воздействующие на фибрин и вызывающие фибринолиз. Таким образом, термины «тромболизис» и «тромболитик» – синонимы терминов «фибринолизис» и «фибринолитик».
Выбор поражений, подходящих для эндоваскулярных процедур остается не до конца решенной задачей. Стенозы 50–75%, по данным ангиографии, могут быть как гемодинамически значимыми, так и не значимыми. Однако, существуют разногласия относительно показателей трансстенотического давления, которое следует считать значимыми, а также по поводу методов, используемых для его измерения. Тем не менее, нет разногласий относительно того, что эндоваскулярное лечение стенозов с низким градиентом давления не показано. Сравнение первичного стентирования подвздошных артерий и баллонной ангиопластики со стентированием (в случае неуспешной ангиопластики, определяемой как градиент давления более 10 мм рт.ст. с вазодилатацией или без неё), продемонстрировало, что 43% пациентов в группе ангиопластики потребовалось стентирование. Частота осложнений, клинических исходов наблюдаемых в течение года неблагоприятных событий были сходными в группах сравнения, что указывает на одинаковую эффективность и безопасность первичного стентирования и стентирования после ангиопластики. В рутинной клинической практике большая часть поражений подвздошных артерий лечится при помощи первичного стентирования. Стратегия отбора пациентов для ЧТБА или стентирования бедренно-подколенных артерий рассматривалась в четырех рандомизированных исследованиях и одном мета-анализе клинических случаев. Авторы мета-анализа пришли к заключению, что только при лечении окклюзии артерий у пациентов с ХИНК имплантация стентов сопровождается лучшим долгосрочным прогнозом в сравнении с ангиопластикой.
Стентирование сопровождается большим количеством успешных процедур и может играть роль при неуспешной ангиопластике и при лечении рестенозов после неё.
Прочие методы эндоваскулярного лечения ЗАНК пока не имеют преимуществ перед ЧТБА/стентированием.

2.1. Эндоваскулярное лечение поражений аорто-подвздошного сегмента
Несмотря на то, что отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций лучше, чем ныне существующих эндоваскулярных методик лечения диффузных аорто-подвздошных поражений, риск хирургического вмешательства значительно выше, чем риск эндоваскулярной операции по критериям летальности, осложнений, а также возвращения к нормальной активности. Поэтому ключевым моментом в принятии решения о методике лечения служит оценка общего состояние больного и анатомии артериального поражения.
Во всех сообщениях о чрескожной ангиопластике стенозов подвздошных артерий сообщается о том, что первичный технический и клинический успех превышает 90%. В случае поражений общих подвздошных артерий эта цифра достигает 100%. Технический успех ре-канализации окклюзий подвздошных артерий достигает 100%, наружных подвздошных артерий – 85%. Улучшение эндоваскулярного оборудования, созданного для лечения тотальных окклюзий, увеличит технический успех реканализации.
В материалах TASC II обобщены результаты ряда крупных исследований, которые показали проходимость сегмента артерии, подвергнутые вмешательству 70–81% в течение 5–8 лет наблюдения. Отрицательно влияет на проходимость состояние путей оттока, выраженность ишемии и длина пораженного сегмента. Высказано предположение, что принадлежность к женскому полу и гормональная заместительная терапия у женщин приводит к уменьшению эффекта от стентирования подвздошных артерий, также оказывает отрицательный эффект на проходимость стентированных участков наружных подвздошных артерий.

2.2. Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных артериальных поражений
Эндоваскулярное лечение инфраингвинальных поражений является методом выбора при коротких поражениях, таких как стенозы/окклюзии до 10 см длиной. Технический и клинический успех ангиопластики стенозов бедренно-подколенного сегмента во всех сериях превышает 95% (95% ДИ 98–100%). Появление гидрофильных проводников и техники субинтимальной реканализации позволили достичь высокого уровня реканализаций окклюзий – более 85% (95% ДИ 81–94%). Возможность техник субинтимальной реканализации зависит от наличия «культи» выше и ниже окклюзии. В документе TASC II суммированы данные ряда исследований, свидетельствующими, что независимыми фактора-ми риска развития рестенозов являются: степень ишемии (ПХ или КИ), длина поражения и состояние путей оттока.

2.3. Эндоваскулярное лечение поражений берцово-стопного сегмента
Эндоваскулярные вмешательства на артериях ниже коленного сустава обычно показаны для спасения конечности. Нередко эти вмешательства проводятся в сочетании с открытыми вмешательствами на артериях. Все больше появляется свидетельств в пользу рекомендаций по применению ангиопластики артерий голени и стопы у пациентов с КИ, когда можно восстановить прямой артериальный кровоток в стопу, тем более, если существуют тяжелые сопутствующие заболевания.

Эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с КИНК предлагается в качестве метода выбора. Более чем 60% пациентов с КИНК страдают СД. Вследствие формирования специфического поражения артериального русла, а также стимулирования дислипидемических процессов, СД является одной из главных причин прогрессирования ЗАНК до степени КИ с формированием ишемической и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Последняя зачастую является первым проявлением КИ у больных, страдающих СД.
При определении тактики проведения рентгенэндоваскулярного вмешательства при лечении КИ необходимо исходить из локализации язвенно-некротической поражения на стопе в соответствии с ангиосомным принципом деления комплексов тканей на стопе, а также состояния артерии, питающей ангиосом, в котором локализуется рана или язва.
 
Гибридные оперативные вмешательства
Под гибридными операциями следует понимать сочетание эндоваскулярной процедуры с открытой артериальной реконструкцией выполненной одновременно для реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла.
Гибридным оперативным вмешательствам следует отдавать предпочтение при одновременной реваскуляризации многоэтажного поражения сосудистого русла (уровень доказательности С).

3. Хирургическое лечение
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС 1
1. Поскольку ЗАНК нередко ассоциируются с ИБС и высоким риском коронарных ишемических событий, перед реваскуляризирующим вмешательством должно быть проведено соответствующее обследование, вплоть до коронарографии.

После принятия решения о необходимости проведения реваскуляризации и определения локализации и тяжести поражения выбирают тип хирургического вмешательства. Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения хирургом и самим пациентом: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства – увеличение дистанции безболевой ходьбы устранение признаков КИНК.
Периоперационный риск ишемических событий сердца повышается при проведении хирургических вмешательств на сосудах нижних конечностей, в связи с чем у этой категории больных актуальность оценки сердечно-сосудистого риска особенно велика. У пациентов с анамнезом ИБС, текущей стенокардии, ишемических изменений на ЭКГ степень этого риска еще более возрастает. Методика оценки предоперационного сердечно-сосудистого риска более детально приведена в обновлении рекомендаций ACC/AHA для оценки периоперативного сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями («ACC/AHA Guideline Update for Perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery»). Методические аспекты хирургических вмешательств на сосудах подробно изложены и иллюстрирова-ны в руководстве по сосудистой хирургии Ю.В. Белова [4]. Некоторые схемы операций приведены в TASC II, а также в Российских рекомендациях «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий» (М.: 2007).

3.1. Хирургическое лечение поражений аорто-подвздошного сегмента
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Все больные, перенесшие шунтирующую операцию на артериях нижних конечностей по поводу перемежающейся хромоты или критической ишемии, должны быть включены в программу наблюдения. Больные должны регулярно осматриваться: в ближайшем послеоперационном периоде, через 3 и 6 месяцев после операции, а в дальнейшем регулярные временные интервалы (обычно каждые 6 мес.). Эта программа включает:
• сбор жалоб за прошедшее со времени последнего визита время (новая симптоматика);
• исследование сосудистого статуса конечности с определением пульсации в области проксимального анастомоза, по ходу шунта и артерий оттока;
• измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и, если возможно, после нагрузки (Уровень доказательности С);
• цветовое дуплексное сканирование аорты и артерий конечностей (каждые 6 месяцев).
2. Если существуют какие-либо сомнения в его проходимости и в причинах этих нарушений, то они должны быть разрешены еще на операционном столе, включая выполнение интраоперационной ангиографии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплескного сканирования или внутрисосудистого ультразвукового исследования (Уровень доказательности С).

При диффузном поражении артерий аорто-подвздошного сегмента обычно рекомендуется бифуркационное аорто-бибедреное шунтирование. Доступ к аорте может быть как чрезбрюшинным, так и забрюшинным. Возрастает интерес к лапароскопическому способу операции. Конфигурация проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) не оказывает существенного влияния на проходимость трансплантата, что было продемонстрировано в ряде исследований. Использование протеза из ПТФЭ или дакрона зависит от предпочтений хирурга. У молодых больных (<50 лет) с низкими уровнями первичной или вторичной проходимости наблюдается высокая частота повторных операций.
При изолированном поражении в области бифуркации аорты предпочтительным является эндоваскулярное вмешательство в объеме эндопротезирования или стентирования аорты или её бифуркации.
При адекватном кровотоке в аорте и наличии стенозов или окклюзий в подвздошных артериях возможно применение менее инвазивных вмешательств. Это наиболее актуально у больных с высоким риском аорто-бифеморального шунтирования из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии. При эндоваскулярной коррекции одной подвздошной артерии с перспективой хорошей проходимости, возможно проведение эндартерэктомии из другой подвздошной артерии, унилатерального подвздошно-бедренного шунтирования или бедренно-бедренного шунтирования. Существуют различные способы эндартерэктомии, наиболее перспективна гибридная закрытая эндартерэктомия, выполняемая из доступа ниже пупартовой связки с помощью специальных (чаще петлевых) инструментов после предварительного введения проводника за зону стеноза с последующей ангиографией и при необходимости – стентирование подвздошной артерии в месте обрыва интимы. При стенозе или окклюзии подвздошных артерий с обеих сторон может быть проведена одномоментно двусторонняя закрытая эндартерэктомия.
Коррекция односторонних стенозов подвздошных артерий или окклюзий, при невозможности применения эндоваскулярных методов – баллонной ангиопластики и стентирования, возможна с помощью эндартерэктомии из подвздошной артерии, аорто-подвздошного шунтирования, аорто-бедренного шунтирования, или подвздошно-бедренного шунтирования, при отсутствии поражения в устье подвздошной артерии. Эти операции проводятся через относительно небольшой кожный разрез, ретроперитонеально и обычно хорошо переносятся больными.
В некоторых случаях, когда из-за анатомических причин невозможно воспользоваться чрезбрюшинным доступом к брюшной аорте или в связи с высоким кардиальным и/или легочным риском, можно попробовать применить модифицированный забрюшинный доступ или шунтирование подвздошных артерий с одной стороны с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда чрезбрюшинный доступ нежелателен, можно рассмотреть вопрос о подмышечно-бибедренном шунтировании или перекрестном шунтировании.
Для экстраанатомического шунтирования лучше использовать армированные протезы.

3.2. Хирургическое лечение инфраингвинальных артериальных поражений
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Любая артерия, независимо от уровня, может служить артерией притока для дистального шунта, если она обеспечивает достаточный приток крови и не изменена в области наложения проксимального анастомоза (Уровень доказательности С).
2. Для формирования дистального анастомоза бедренно-дистального шунта должна использоваться наименее пораженная артерия с наилучшими путями оттока в артерии стопы, независимо от ее локализации, при условии наличия аутовены достаточной длины (Уровень доказательности С).
3. При бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава в качестве трансплантата предпочтительнее использовать аутовену (Уровень доказательности А).
4. Большая подкожная вена подходящей длины является оптимальным трансплантатом для бедренно-подколенного ниже щели коленного сустава и бедренно-дистального шунтирования. При ее отсутствии следует использовать любую другую вену (Уровень доказательности С).

Адекватность путей притока (проходимости аорто-подвздошного сегмента) при многоуровневых поражениях должна оцениваться по анатомическим данным с помощью ангиографии и дуплексного сканирования. При сомнениях можно использовать измерение прямого артериального давления, градиент давления между плечевой и бедренной артерии не должен превышать 20 мм рт.ст. В случае обнаружения поражения путей притока они должны устраняться в первую очередь. Объем и последовательность операций могут варьировать. Это или двухэтапный подход с коррекцией сперва проксимального, а затем дистального блоков, или выполнение гибридной операции.
В одном исследовании была выявлена тенденция к увеличению числа комбинированных шунтов (протез+аутовена) с дистальными артериями у больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как диабет, почечная недостаточность и ИБС; тем не менее, уровень летальности остается неизменным. Еще одно крупное исследование показало, что половая принадлежность не меняет числа осложнений и летальных исходов при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

3.3. Шунтирующие операции. Выбор трансплантата. Дополнительные процедуры
Проксимальный анастомоз инфраингвинального шунта должен быть наложен с проходимой артерией, при этом уровень наложения анастомоза (общая или поверхностная бедренная артерия или, подколенная артерия) не влияет на проходимость. Если инфраингвинальная реконструкция выполняется после коррекции поражения аорто-подвздошного сегмента, то лучшая проходимость достигается при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза. Состояние артерии на уровне наложения дистального анастомоза – более важный, определяющий проходимость, фактор, чем сам уровень формирования анастомоза. Поэтому следует использовать лучшую артерию дистального русла. Не существует свидетельств в пользу преимущественного использования тибиальной или малоберцовой артерии, тем более что обычно они равного диаметра. В существующих метаанализах не оценивались результаты бедренно-крурального шунтирования. 5-летняя ассистированная проходимость шунтов с использованием аутовены составляет 60%, а синтетических трансплантатов – менее 35%. В литературе допускается формирование анастомозов с плантарными артериями с неплохими показателями – через 5 лет уровень сохранения конечности составляет 63%, уровень проходимости 41%. В таблице 15 представлены виды шунтирующих операций на артериях бедренно-подколенно-дистальных сегментов.



Эти вмешательства хорошо переносятся больными. Существует, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты этих процедур – тип кондуита и уровень формирования дистального анастомоза с подколенной артерией – выше или ниже щели коленного сустава. Данные почти всех исследований, в которых сравнивается проходимость аутовенозных и синтетических кондуитов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей, свидетельствуют о значительном превосходстве уровня проходимости аутовенозных шунтов.
Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований.
Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость ПТФЭ трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) протезов при шунтировании артерий голени (5-летняя проходимость: первичная 30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. В последних исследованиях оспаривается тезис использования протезов для «сохранения аутовены» при ее наличии. На момент повторного шунтирования в 33% случаев уже не бывает пригодной вены. Большая подкожная вена, как в реверсированной, так и в позиции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки, а также неверсированной аутовены после предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ в бедренно-подколенной позиции нет. Различия в результатах за-висят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами. Последние исследований BASIL, вновь подтвердили преимущества перед синтетическими трансплантатами [42, 44].
В ряде исследований показана также высокая эффективность операций с применением биологических протезов [2, 13]. Их применение рекомендовано Российским консенсусом «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией конечности» (М.: 2002).
Когда приходится использовать протез/при шунтировании артерий ниже коленного сустава, некоторые авторы предлагают выполнить какой-либо вариант разгрузки шунта, например, наложения артерио-венозной фистулы на уровне или ниже дистального анастомоза или интерпозиции вены/наложении венозной манжеты. Тем не менее, проведенные рандомизированные исследования не доказали преимущества использования наложения артерио-венозной фистулы в отношении увеличения проходимости, и поэтому мы не можем рекомендовать использование этой методики. В свете результатов отдельных авторов выглядит многообещающим применение венозной манжеты или заплаты при бедренно-подколенном ниже щели коленного, сустава или бедренно-дистальном шунтировании, хотя пока не было проведено сравнительных исследований типов заплат.

3.4. Профундопластика
Стеноз устья глубокой бедренной артерии может приводить к снижению кровотока по коллатералям при окклюзии поверхностной бедренной артерии и может ухудшать проходимость аорто-бедренного или экстраанатомического шунта. При окклюзии поверхностной бедренной артерии рекомендуется выполнить коррекцию стеноза глубокой бедренной артерии во время проксимальной реконструкции. Изолированная профундопластика (как скромная альтернатива бедренно-дистальному шунтированию) может рассматриваться в случае: 1) отличного притока; 2) >50% стеноза проксимальной трети глубокой бедренной артерии; и 3) хороших перетоках в берцовые сосуды.

3.5. Вторичные реваскуляризирующие процедуры
Вторичная проходимость является результатом восстановления кровотока по тромбированному шунту, первичная ассистированная проходимость – профилактических мер еще до возникновения тромбоза. Успех профилактических мер поддерживает предшествующие рекомендации о том, что все аутовенозные шунты нуждаются в регулярном наблюдении с помощью дуплексного сканирования с определением показаний к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику (открытую или траслюминальную) или замену фрагмента вены. Эта рекомендация недавно была подвергнута сомнению в рандомизированном контролируемом исследовании, которое не выявило экономических преимуществ этого подхода. Тромболизис, позволяющий удалить тромб и выявить причину тромбоза, может быть показан в самых ранних стадиях окклюзии шунта. Показания к первичному хирургическому вмешательству являются важным фактором, определяющим сохранение конечности после тромбоза инфраингвинального шунта. 2-летнее сохранение конечностей при тромбозах шунтов, наложенных по поводу ПХ, составляет 100%, по поводу боли покоя – 55%, по поводу трофических расстройств – 34%. Тромбоз шунта в ближайшем послеоперационном периоде (< 30 дней) сопровождается очень низким уровнем сохранения конечностей в течение 2 лет – 25%.

3.6. Нестандартные реконструктивные операции
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС IIА
1. При отсутствии возможности выполнить стандартную реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий возможно выполнение артериализации венозного кровотока стопы. Операцию необходимо выполнять в центрах с большим опытом подобных реконструкций (Уровень доказательности С)
2. Операция трансплантации большого сальника на голень с наложением микрососудистых анастомозов (что предпочтительнее) или пересадка свободного лоскута большого сальника достаточно эффективны у пациентов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тромбангиитом. У больных с атеросклерозом при критической ишемии эта операция малоэффективна (Уровень доказательности С)
 
Считается, что основными механизмами купирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока стопы в ближайшем периоде являются блокировка артериоло-венулярного шунтирования крови, увеличение притока крови каппиллярам и улучшение оксигенации тканей. В отдаленном периоде артериализация стимулирует развитие коллатералей. Основное в этой операции – качественное разрушение клапанов в венах стопы. Разработано два вида операции: артериализация поверхностной и глубокой венозных систем. Интересен тот факт, что для предотвращения рецидива ишемии необходимо следующее время работы шунта: для артериализации поверхностной венозной системы – 6 мес, а для глубокой системы – 3 мес. Наибольший материал накоплен в отделении хирургии сосудов им. А.В.Вишневского, где эту операцию выполняют с 1986 года [26], в настоящее время отделение имеет опыт около 140 подобных операций у пациентов с критической ишемией. Артериализация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния у 83,8% пациентов. Через пять лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артериализации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Методика имплантации фрагмента большого сальника на голень большого распространения не получила, хотя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность [9, 34]. По данным некоторых авторов резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патологического артериоло-венулярного шунтирования используется у больных с облитерирущим тромбангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (>50 мм рт.ст).

3.7. Наблюдение за больными после реконструктивных операций
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Больные, перенесшие аорто-бедренное шунтирование, должны наблюдаться в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на бедренных артериях, и измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень доказательности С).
2. Больные, перенесшие аутовенозное шунтирование по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; проведения ультразвукового дуплексного сканирования шунта, с измерением пиковой систолической скорости и расчета соотношения скоростей на протяжении всей длины шунта (Уровень доказательности С).
3. Больные, перенесшие шунтирование с использованием синтетического или биологического протеза по поводу ишемии конечности, должны периодически проходить обследование, по крайней мере, в течение первых 2 лет после операции, для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности; определения наличия пульсации на артериях притока, шунте и артериях оттока; измерения ЛПИ в покое и после нагрузки (Уровень доказательности С).

По данным мета-анализа 8123 аорто-бибедренных шунтирований, проведенного DeVries и Hunink, средняя проходимость через 5 лет составила 58,8% (85–89%) и средняя проходимость через 10 лет – 79,4% (78–83%). При тщательном отборе больных и оптимальном выполнении результаты аорто-подвздошной эндартерэктомии аналогичны результатам аорто-бедренного шунтирования; проходимость после этих операций через 10 лет составила от 48 до 77%. Результаты ангиопластики унилатеральной подвздошной артерии в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием несколько хуже. По данным большого исследования первичная проходимость через 1 год составила 78–92% и через 7 лет – 66%. По данным Perler и Williams аналогичные показатели проходимости наблюдались и после бедренно-бедренных шунтирований без унилатерального поражения донорской артерии: первичная проходимость через 1 год составила 73%, и 59% через 5 и 7 лет. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное шунтирование – надежные оперативные вмешательства в лечении больных с односторонней окклюзией подвздошной артерии. По данным большого обзора Szilagyi с соавт. проходимость через 5 лет после этих операций составила 90%. Проходимость после подмышечно-двубедренных шунтирований значительно хуже, чем после всех остальных операций коррекции артерий притока. По данным Johnson и Lee, проанализировавших результаты проспективного, рандомизированного, мультицентрового исследования «Veterans Administration study», проходимость через 1 год составила 62%, и через 5 лет – 47%.
Все больные в обязательном порядке должны наблюдаться у сосудистого хирурга с целью мониторинга состояния кровообращения в конечности. Необходимость наблюдения у кардиолога с целью коррекции факторов риска и снижения риска сердечно-сосудистых событий была обоснована выше.

4. Частные аспекты реваскуляризации

4.1. Асимптомные ЗАНК
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС III
1. Эндоваскулярные вмешательства не показаны в качестве профилактической терапии у асимптомных пациентов с ЗАНК (Уровень доказательности С).
 
Асимптомные ЗАНК имеют место в случаях поражения артерий, как правило не значимых гемодинамически или гемодинамически значимых, но без выраженных клинических признаков ишемии конечности. Это обстоятельство уже само по себе ставит под сомнение целесообразность любых инвазивных вмешательств для диагностики и лечения этой патологии. Вместе с тем минимизация инвазивности вмешательств в ходе совершенствования технологий позволила предположить возможность их профилактического применения. Тем не мене исследований по изучению эффективности и безопасности лечения асимптоматических, но гемодинамически значимых поражений для предотвращения прогрессирования заболевания (профилактическая ангиопластика) ещё не проводилось. Таким образом, подобная стратегия не рекомендована (Guidelines)

4.2. Перемежающаяся хромота
В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Важное значение имеет мотивация самого пациента, его субъективная оценка собственного состояния и качества жизни. Тем не менее только мотивации больного не достаточно для обоснования показаний и реваскуляризации. Необходимо объективное подтверждение социальной значимости (целесообразности) вмешательства, его перспективности и безопасности для пациента. Соответствующие рекомендации недавно были опубликованы в международном соглашении по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий и представлены в таблице 16. Пациентам, отобранным для возможного проведения реваскуляризации необходимо проводить дополнительное обследование (разделы Клиническая картина; Диагностика).



4.2.1. Эндоваскулярные процедуры для лечения пациентов с перемежающейся хромотой
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Ангиопластику или стентирование для лечения перемежающейся хромоты предлагают только в том случае, если: а) неоднократно были даны рекомендации о преимуществах изменения модифицируемых факторов риска; б) программа физических упражнений под медицинским наблюдением не при-вела к удовлетворительному улучшению симптомов; г) визуализирующее исследование подтвердило возможность проведения ангиопластики у данного пациента (уровень доказательности A).
КЛАСС I
2. Шунтирование для лечения тяжелой перемежающейся хромоты, ограничивающей обычный образ жизни, предлагают только в том случае, если ангиопластика была неудачной или анатомия поражения не подходит для данного вмешательства, и когда визуализация подтвердила возможность операции у данного пациента (уровень доказательности A).

Стратегия отбора пациентов для эндоваскулярной терапии должна быть основана на анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести ХИНК, наличии сопутствующей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации TASC, определяющие показания к проведению аорто-подвздошной реваскуляризации по поводу ПХ, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются методом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при поражениях типа D.
В анализе на эффективность, в котором сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена-эффективность была равна 38000 долларов в год, что сопоставимо с другими принятыми процедурами. На-эффективность хирургического лечения составила 311000 долларов в год.
Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при заболеваниях подвздошной артерии, показало, что ЛФК является более экономически выгодной процедурой (измерения проводились в долларах на добавленный к МПД метр), чем первичная ангиопластика. В целом, относительные экономические выгоды каждого из этих видов лечения должны рассматриваться с учетом индивидуальных клинических характеристик того или иного пациента.

4.2.2. Хирургическое лечение перемежающейся хромоты
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Реваскуляризация показана пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности, у которых не отмечается эффекта от проведения ЛФК и фармакотерапии и у которых возможно достижения значительного улучшения (Уровень доказательности В).
2. Аорто-бифеморальное шунтирование показано больным с выраженными симптомами перемежающейся хромоты, влияющими на нормальную профессиональную и бытовую деятельность, при наличии гемодинамически значимых поражений аорто-подвздошного артериального сегмента, при отсутствии противопоказания к хирургическому лечению, неэффективности лечебной физкультуры и фармакотерапии и невозможности или неудачной попытки эндоваскулярного вмешательства (Уровень доказательности В).
3. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аорто-подвздошное или аорто-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при хирургическом лечении односторонних поражений или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями аорто-подвздошного сегмента, у которых риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок (Уровень доказательности В).
КЛАСС IIB
1. Вследствие того, что агрессивное течение атеросклеротической болезни ассоциируется с меньшей долгосрочностью результатов оперативного лечения у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирургического вмешательства по поводу ПХ в этой популяции неясна (Уровень доказательности В).
КЛАСС III
1. Хирургическое вмешательство не показано в качестве профилактической меры развития критической ишемии нижних конечностей у пациентов с ПХ (Уровень доказательности В).
2. Подмышечно-бедренное шунтирование не следует применять рутинно в лечении больных с перемежающейся хромотой, кроме исключительных случаев (см. рекомендацию класса IIБ выше) (Уровень доказательности В).
3. В лечении больных с перемежающейся хромотой бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом применять не следует (Уровень доказательности В).

Хирургическое вмешательство проводится только 25% пациентов, которые поступают на лечение в отделения сосудистой хирургии по поводу ПХ.
Показания к открытой операции у больных с ПХ могут быть рассмотрены после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факторов риска в случаях: а) отсутствия достаточного эффекта от проведения консервативной терапии, б) наличия анатомии АНК, подразумевающей получение стойкого эффекта после хирургического вмешательства, в) наличия низкого сердечно-сосудистого риска хирургической реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения функциональной активности пациента, угрожающие его трудоспособности или требующие значительного изменения его образа жизни после неуспеха консерва-тивного либо эндоваскулярного лечения.
Пациенты моложе 50 лет с симптомами ПХ могут иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адекватный ответ на сосудистые хирургические вмешательства: часто таким пациентам требуется повторное шунтирование; Olsen et al. отметили высокое число летальных исходов ампутаций конечностей и высокую инвалидизацию среди пациентов моложе 40 лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу ПХ. Исходы аорто-бедренного протезирования у пациентов моложе 50 лет с АНК были хуже, чем результаты оперативного вмешательства у пациентов старшего возраста. Пациентам более молодой группы требовалось и большее количество последующих хирургических вмешательств, чем более старшим больным. Таким образом показания к хирургическому лечению ПХ являются относительными.

4.3. Критическая ишемия конечности
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС 1
1. Основными задачами лечения КИНК следует считать: сохранение жизни, сохранение конечности, сохранение коленного сустава в случае неизбежности большой ампутации (Уровень доказательности С).
2. Вышеназванные задачи обеспечиваются  путем оценки у всех пациентов с критической ишемией основной и сопутствующей патологии до принятия решения о виде лечения (уровень доказательности С).
3. При критической ишемии конечностей и необходимости реваскуляризации предлагается проведение ангиопластики или шунтирования, при этом учитываются такие факторы, как сопутствующие заболевания, локализация атеросклеротического поражения нижних конечностей, доступность вен для протезирования и предпочтения пациента (уровень доказательности С).
4. Не предлагать проведения больших ампутаций пациентам с критической ишемией конечности до того, как многопрофильная группа сосудистых специалистов не рассмотрит все возможности реваскуляризации (уровень доказательности С).
 
Естественное течение (раздел Эпидемиология. Критическая ишемия конечности) диктует необходимость агрессивного подхода к лечению. При подозрении на наличие у больного КИНК необходимо немедленно начать обследование и лечение больного.
Некоторые больные с выраженными нарушениями дистальной перфузии отрицают наличие болей в покое и не имеют признаков ишемических язв и гангрены. Часто такие больные ведут сидячий образ жизни и не предъявляют жалоб на наличие симптомов перемежающейся хромоты или нарушения толерантности к физической нагрузке. В таких случаях следует думать о субклинической КИНК. При отсутствии признаков прогрессирования ишемии в тканях, такие больные не требуют немедленного вмешательства. Однако, у больных с субклинической КИНК высок риск быстрого развития трофических язв и гангрены даже после минимальной травматизации, и поэтому требуются периодические осмотры таких больных.
Как уже было указано в предыдущих разделах, прогноз при КИНК – крайне тяжелый, высока смертность больных и вероятность утраты конечности, причем высокая ампутация (на уровне бедра) ведет к наиболее тяжелым социальным последствиям. С учетом этого основными задачами лечения КИНК являются:
• сохранение жизни;
• сохранение конечности;
• сохранение коленного сустава.

4.3.1. Эндоваскулярное лечение критической ишемии нижних конечностей
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. У больных с КИНК и комбинированным поражением как артерий притока, так и оттока, необходима одномоментная коррекция как путей притока, так и оттока (Уровень доказательности С).
2. Оптимальным вариантом реваскуляризации является формирование магистрального кровотока к поражённому ангиосому по связанной с ним артерии (уровень доказательности В).
3. При невозможности восстановления магистрального кровотока по бассейну ангиосомсвязанной артерии, следует выполнять реваскуляризацию по артериям альтернативного бассейна. При этом особое внимание следует обращать на состояние подошвенной артериальной дуги, как основного межсистемного анастомоза на стопе (уровень доказательности В).
3. Если существует сочетанное поражение путей притока оттока, то целесообразно выполнение гибридных операций (Уровень доказательности С)
4. При невозможности создания прямого магистрального кровотока по большеберцовым артериям, следует выполнять дилатацию коллатеральных артерий от дистальной трети МБА к дистальной трети большеберцовых артерий или непосредственно к артериям стопы ( уровень доказательности С)
5. Не предлагать проведения больших ампутаций пациентам с критической ишемией конечности до того, как многопрофильная группа сосудистых специалистов не рассмотрит все возможности реваскуляризации (уровень доказательности С).
 
Стратегия лечения больных КИНК за последнее десятилетие претерпела значительные изменения, что, в значительной мере связано с достижениями эндоваскулярных технологий и техники. Традиционно, больным КИНК проводились шунтирующие реконструктивные операции или ампутация пораженной конечности. Однако с усовершенствованием качества баллонов, проводников, катетеров, и стентов, развитием технологии эндоваскулярных вмешательств, последние все чаще и успешно применяются в лечении больных с КИНК. Даже сложные артериальные поражения, такие как протяженные окклюзии подвздошных, бедренных и тибиальных артерий, можно эффективно корригировать с помощью малоинвазивных эндоваскулярных методов.
Наличие у больного сопутствующих заболеваний также влияет на выбор тактики лечения. У больных с КИНК часто наблюдается также кардиоваскулярная и цереброваскулярная болезнь. У больных с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатией, застойной сердечной недостаточностью, тяжелыми заболеваниями легких или с хронической почечной недостаточностью риск осложнений хирургического вмешательства высок. Вследствие этого у таких больных в первую очередь необходимо стремиться к использованию малоинвазивных эндоваскулярных методов коррекции кровотока.
Детализация анатомии поражения артериального русла также оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения. Значительное улучшение кровотока в путях притока может значительно уменьшить боли в покое, однако для заживления ишемических язв и гангренозных изменений, необходимо обеспечить достаточный ударный объем кровотока. Поэтому, если после коррекции путей притока, инфекция, ишемические язвы и гангренозные изменения персистируют, ЛПИ при этом меньше 0,8, необходима операция коррекции путей оттока. Ангиографическое исследование нередко выявляет артериальный стеноз, функциональную значимость которого определить трудно. В таких ситуациях, измерение транстенотического градиента давления, помогает принять решение. Однако следует учитывать, что при наличии выраженного поражения путей оттока, градиент давления может быть некорректным, поскольку перфузионное давление настолько снижено, что в области стенозов может не возникать градиента давления. Применение фармакологических артериальных вазодилататоров в таких случаях приводит к увеличению кровотока, и корректному определению градиента давления в области стеноза.
Независимо от первоначальной стратегии лечения, ключевым условием сохранения результата в отдаленном периоде является наблюдение больного. Не-смотря на то, что формальных рекомендаций относительно наблюдения больного после эндоваскулярного лечения по поводу КИНК нет, существует общее согласие, что эти больные требует периодического и регулярного осмотра, обследования артериального русла пораженной нижней конечности, в том числе с помощью неинвазивных методов исследования.

4.3.2. Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. У больных с КИНК и сочетанным поражением артерий аорто-подвздошного и бедренно-дистальных сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация аорто-подвздошного сегмента (Уровень доказательности В).
2. При сохранении симптомов КИНК, трофических нару-шений после реваскуляризации аорто-подвздошного сегмента, в случае их поражения, необходима реваскуляризация артерий бедренно-дистальных сегментов (Уровень доказательности В).
3. При многоуровневом поражении артерий нижних конечностей возможно выполнение гибридных операций (уровень доказательности С).
4. Больные с далеко зашедшими проявлениями ишемии вследствие поражения дистальных отделов артериального русла должны рассматриваться как кандидаты на первичную ампутацию конечности в случаях: невозможности реваскуляризации в связи с характером и локализацией окклюзирующего поражения артерий; наличия значительных некрозов наиболее нагружаемых областей стопы, не позволяющих сформировать культю в пределах стопы; некорригируемой сгибательной контрактуры или пареза конечности; терминального состояния или крайне ограниченной ожидаемой продолжительности жизни, связанной с сопутствующими заболеваниями (Уровень доказательности С).
КЛАСС III
1. У больных со значительным снижением кровотока в конечности без признаков и клинических проявлений КИНК алгоритм выбора тактики лечения этой категории больных соответствует таковому при выраженной ПХ (Уровень доказательности С).
 
Целью хирургического лечения больных с КИНК является купирование симптомов критической ишемии, таких как боли в покое, ишемические язвы, или дистальная гангрена конечности. У больных с сочетанным поражением артерий нескольких сегментов в первую очередь необходима реваскуляризация артерий проксимальных сегментов. Если сохраняются признаки КИНК, следует выполнить реваскуляризацию бедренно-дистальных сегментов артериального русла.
У пациентов с запущенной или угрожающей жизни ишемией, или в случаях, когда имеются признаки сепсиса или газовой гангрены, необходима экстренная ампутация конечности для предотвращения тяжелых и фатальных осложнений. Необходимость реваскуляризации у больных, которым произведена ампутация, зависит от того, достаточна ли артериальная перфузия тканей в области ампутации и каковы перспективы заживления культи.

4.3.2.1. Хирургические лечения КИНК при поражении аорто-подвздошного сегмента
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Если выбрано хирургическое вмешательство, при наличии симптомных, гемодинамически значимых двусторонних поражениях аорто-подвздошного артериального сегмента, рекомендовано выполнение аорто-бифеморального шунтирования (Уровень доказательности А).
2. Эндартерэктомия из подвздошных артерий, ангиопластика заплатой, аорто-подвздошное или подвздошно-бедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при односторонних поражениях или в сочетании с бедренно-бедренным шунтированием, при лечении больных с двусторонними поражениями подвздошных артерий, в случаях, когда риск проведения аорто-бифеморального шунтирования высок (Уровень доказательности В).
3. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хирургическим методом выбора при лечении больных с КИНК и выраженным поражениями аорто-подвздошного сегмента при высоком риске проведения других видов реваскуляризирующих операций (Уровень доказательности В).
 
Наиболее эффективной операцией при поражении аорто-подвздошного сегмента является аорто-бифеморальное шунтирование.
Послеоперационная летальность при аорто-бифеморальном шунтировании составляет 3,3% а частота осложнений 8,3%. Из числа больших осложнений чаще наблюдаются инфаркт миокарда (0,8–5,2%), почечная недостаточность (0–4,6%). Проходимость после изолированных аорто-бифеморальных шунтирований у больных с КИНК хорошая.
Недостатком шунтирующих операций с помощью синтетического протеза при КИНК является высокий риск инфицирования, не смотря на совершенствование технологий трансплантатов, с приданием им антибактериальных свойств с помощью антибиотиков, соединений серебра и др. Инфицирование протезов является самостоятельной сложной проблемой сосудистой хирургии.
При изолированном поражении в области бифуркации аорты возможно проведение локальной аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость после аорто-подвздошной эндартерэктомии составляет от 48% до 77% через 10 лет.
Преимущества эндартерэктомии заключаются в минимизации или полном исключении синтетических материалов. В этом отношении особые преимущества имеет полузакрытая эндартерэктомия, которая, тем не менее, имеет другой спектр негативных сторон, связанных со специфическими осложнениями [14, 19].
Хирургическое лечение одностороннего поражения подвздошных артерий путем аорто-подвздошного, подвздошно-бедренного или бедренно-бедренного шунтирования также обеспечивает хороший результат. Проходимость аорто- и подвздошно-бедренных линейных шунтов через 3 года составила 90%. Проходимость после бедренно-бедренных шунтирований через 3 года составляет от 60 до 80% и через 5 лет – от 60 до 90%. При наличии высокого кардиального или хирургического риска аорто-бифеморального шунтирования возможно проведение подмышечно-двубедренное шунтирования.
Результаты подмышечно-бедренное или подмышечно-двубедренное шунтирований значительно уступают результатам аорто-бифеморального шунтирования или аорто-подвздошной эндартерэктомии. Проходимость подмышечно-бедренных шунтов через 5 лет составила от 19% до 50%. Проходимость подмышечно-двубедренных шунтов несколько лучше и составляет через 5 лет от 50% до 76%.

4.3.2.2. Хирургическое лечение КИНК при поражении инфраингвинальных артерий
 
РЕКОМЕНДАЦИИ КЛАСС I
1. Бедренно-подколенные шунтирования выше щели коленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень доказательности А).
2. Бедренно-подколенные шунтирования ниже щели коленного сустава должны проводиться с использованием аутовены всегда, когда это возможно (Уровень доказательности А).
3. Для формирования проксимального анастомоза при дистальных шунтированиях необходимо использовать, насколько это возможно, наиболее дистальный участок артерии с удовлетворительным притоком и отсутствием стенозов, превышающих 20% (Уровень доказательности В).
4. Для формирования дистального анастомоза необходимо использовать берцовую артерию или артерию стопы, способную обеспечить нормальный отток в ткани (Уровень доказательности В).
5. При бедренно-тибиальном шунтировании в качестве шунта необходимо применять аутовену – ипсилатеральную большую подкожную вену, при отсутствии или неудовлетворительном для шунтирования качестве последней – вену с другой нижней конечности или с верхних конечностей (Уровень доказательности В).
6. Сложные секвенциальные бедренно-подколенно-тибиальные шунтирования или шунтирования в изолированный артериальный сегмент, имеющий коллатеральный отток в дистальные отделы и в стопу, показаны при невозможности проведения других шунтирующих операций (Уровень доказательности В).
7. В случаях, когда ампутация неизбежна и нет аутовены для шунтирующей операции при бедренно-тибиальном шунтировании можно использовать в качестве кондуита синтетический протез, при этом операцию следует дополнить формированием артериовенозной фистулы или использования техники интерпозиции веной или формирования манжетки синтетического протеза (Уровень доказательности В).
КЛАСС IIA
1. В качестве шунта к подколенной артерии ниже щели коленного сустава эффективно можно использовать синтетические или биологические протезы только при отсутствии аутовены на ипси- и контралатеральной нижней конечности, верхних конечностях (Уровень доказательности В).

Как отмечено выше, КИНК чаще возникает при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Вследствие наличия распространенного поражения и протяженных окклюзий при КИНК часто приходиться формировать длинные шунты. Наиболее частыми операциями для спасения конечности и купирование симптомов КИНК, являются бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование с использованием большой подкожной вены in situ или в реверсированном виде. Существует, однако, два специфичных фактора, оказывающих влияние на результаты или возможность проведения этих операций – наличие адекватной аутовены и состояние артериального русла путей оттока ниже дистального анастомоза.
Существуют неоспоримые доказательства преимуществ аутовены в случае бедренно-подколенного шунтирования как выше, так и ниже щели коленного сустава. При отсутствии аутовены, допустимо использование синтетических протезов из ПТФЭ или полиэфирного волокна при бедренно-подколенном шунтировании выше щели коленного сустава, но проходимость при этом меньше, чем при использовании аутовены (47 % выше щели сустава и 33 % – наложении анастомоза ниже щели сустава. Необходимость повторных операций намного чаще возникает при использовании синтетических протезов. В качестве трансплантата при проведении бедренно-подколенном шунтировании ниже и выше оценки коленного сустава у больных с КИНК могут быть использованы биологические протезы [2, 13]. При недостаточной длине аутовены используют так называемые составные шунты, формируеруемые из синтетических (в проксимальном отделе) и аутовенозных участков. Перспективно применение гибридных операций (сочетание открытых реконструкций и эндоваскулярных процедур при поражении бедренно-дистальных сегментов у больных с КИНК, что подтверждено, как отечественными, так и зарубежными исследованиями [16, 17, 36, 47].

4.4. Лечение острой ишемии конечности
 
РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. Внутритромботический лизис –  эффективный метод лечения острой ишемии конечности продолжительность которой не превышает 14 дней (Уровень доказательности А)
3. Если отсутствуют убедительные доказательства того, что восстановлено адекватное кровообращение, следует выполнить интраоперационную ангиографию, чтобы выявить остаточную окклюзию или критические артериальные поражения, требующие дальнейшего лечения (Уровень доказательности C).
4. В случае, если имеется клиническое подозрение на компартмент-синдром, предпочтительным методом лечения является фасциотомия четырех мышечных отсеков (Уровень доказательности C).
КЛАСС IIА
1. В лечении острой ишемии конечности, возникшей в результате периферической артериальной окклюзии, в качестве вспомогательного метода рекомендуется применение механических приспособлений для тромбэктомии (Уровень доказательности В).

Алгоритм действия последовательно складывается из решения основных задач: 1)установить диагноз – ОИК; 2) установить характер окклюзии – эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной непроходимости; 3).установить степень ишемического повреждения тканей конечности [24].
При 1-й степени ишемии при стабильном течении необходимости в экстренной операции нет. Есть возможность для обследования больного, проведения пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения будь то простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, интратромбальный тромболизис или эндовазальные вмешательства. Тем не менее, при полной уверенности в диагнозе эмболии и стабильном состоянии пациента, целесообразно выполнить экстренную восстановительную операцию.
При 2 А степени (парез проявляющийся снижением мышечной силы и объемом активных движений – прежде всего в дистальных суставах) – еще есть возможность для пробной антикоагулянтной или тромболитической терапии при неуверенности в диагнозе эмболия. Есть возможность для полноценного обследования включающего УЗДГ, УЗДС и ангиографию. В результате может быть принято оптимальное решение для каждого конкретного больного. Это может быть тромболитическая терапия, включая локальный тромболизис, в том числе тромболизис с аспирационной тромбэктомией, различного рода эндовазальные вмешательства или открытые операции с необходимым объемом реконструкции сосудов обеспечивающих реваскуляризацию, с обязательной оценкой возможности больного «перенести» операцию.
В то же время, при сомнении в характере ОИК (эмболия, острый тромбоз, эмболия на фоне облитерирующего атеросклероза) в случае ишемии 2 А при стабильном течении ишемии надо помнить, что некоторый запас времени для уточнения диагностических и тактических позиций есть. Клинический опыт показывает, что только в тех случаях когда ишемия не нарастает мы можем располагать периодом времени около 24 часов, в течении которых можно принять обоснованное решение о методах и способах реваскуляризации.
Ишемия 2 Б – требует немедленной реваскуляри-зации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должна превышать 2–2,5 часов. При уверенности в диагнозе – эмболия, потеря времени вообще не допустима. Эмболэктомию при ишемии 2 Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция так же не имеет альтернативы, поскольку следующим этапом (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации – операции, которая выполняемая даже в плановом порядке сопровождается летельностью до 30%.
Ишемия 2 В – это дальнейшее прогрессирование процесса ишемии и характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек). Фасция в этом случае начинает играть роль удавки. В этой ситуации недостаточно восстановить проходимость артериального русла, а требуется устранить компрессию мышц. Поэтому при 2 В степени ишемии реваскуляризация должна сопровождаться фасциотомией.
Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и, прежде всего мышц. Ишемия при этом носит необратимый характер. Клиническим проявлением этой стадии является развитие мышечных контрактур.
При 3 А степени показана экстренная операция с последующей отсроченной ампутацией или некрэктомией. При 3 Б степени – первичная высокая ампутация конечности. Тактика лечения ОИК представлена в таблице 17.
Вышеизложенное целесообразно дополнить следующими положениями, которые необходимо учитывать при принятии решения в каждой конкретной ситуации.
1. Лучшим решением проблемы острой окклюзии является возможно быстрое её разрешение.
2. Только полноценное устранение окклюзии обеспечивает не только сохранение конечности, но и восстановление её функции.
3. У больных с эмболией и исходно «хорошим» состоянием сосудов методом выбора является эмболэктомия баллон-катетером через поверхностно расположенные и легко доступные под местной анестезией артерии. Такие вмешательства оправданы у очень тяжелых соматически больных.
4. Острая окклюзия (эмболия или тромбоз) возникающая на фоне хронической артериальной недостаточности в результате исходного поражения артериального русла может быть надежно и радикально устранена только реконструктивной операцией. Выбор характера хирургического вмешательства и объема решается на основании специальных методов исследования.
5. Тяжелое общесоматическое состояние, проблемность «перенесения» оперативного пособия, обосновывает решение о паллиативном способе лечения в расчете на сохранение конечности с возможной в той или иной мере потерей функции.
6. Абсолютными противопоказаниями к оператив-ному лечению является агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние больного при 1 степени ишемии.
7. Относительными противопоказаниями к оперативному лечению считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) – при легкой ишемии (1 степени) и отсутствие её прогрессирования.
8. При тотальной ишемической контрактуре конечности (ишемия 3Б степени) восстановительная операция противопоказана, в связи с развитием некоррегируемого «синдрома включения». Экстренная первичная ампутация конечности может быть единственным мероприятием в спасении жизни пациента.
9. Лечение больных с ОИК должно начинаться с немедленного введения гепарина в приемном покое тот час после установления диагноза ОИК.
Основная проблема лечения ОИК – доступность того или иного вида терапии в условиях, когда все решает время. Национальные регистры Европы [62] и США [50] показывают, что оперативное лечение используется в 3–4 раза чаще, чем тромболизис.



4.4.1. Эндоваскулярные процедуры по поводу острой ишемии конечности
Внутритромботический лизис в монотерапии или в сочетании с эндоваскулярными методами лечения является в настоящее время единственной неинвазивной методикой лечения острой ишемии конечности, значимость которого особенно возрастает при невозможности проведения оперативного вмешательства. С высокой категорией доказательности (1А) принято считать, что метод демонстрирует наибольшую эффективность при его применении для лечения острой ишемии конечности I-IIA, продолжительность которой не превышает 14 дней, что было доказано в трех рандомизированных исследованиях. В то же время некоторые исследователи полагают, что тромболизис может быть эффективным и при более длительных сроках артериального тромбоза (до 2 месяцев) и стадиях ОАН 1А-3А [79]. Тромболитическая терапия может быть методом выбора у больных с острой окклюзией артериальных шунтов и протезов, а также у больных с острым атеротромбозом на фоне выраженного атеросклероза и поражением дистального русла ввиду бесперспективности открытой операции. TASC II, 2007 [70] утверждает, что регионарный катетерный тромболизис имеет ряд существенных преимуществ перед хирургической реваскуляризаций. К этим преимуществам следует отнести меньшую инвазивность, уменьшение летальности, потребности в открытых хирургических процедурах, тяжести и скорости развития возможного реперфузионного синдрома, меньшее повреждение эндотелия сосудов. Тромболитическая терапия может также входить в состав комплексной терапии при более тяжелых формах ишемии. По мнению Европейской Ассоциации кардиологов [80] и Американского общества торакальных врачей [81], применение регионарного катетерного тромболизиса в сочетании с методиками механического разрушения тромба у больных с острой ишемией нижних конечностей является оправданным и доказательным (категории доказательности 1В и 2С, соответственно).
В арсенале современных тромболитических препаратов, официально разрешенных в РФ к применению при окклюзии периферических артерий, следует отметить урокиназу и стрептокиназу. Однако Экспертный совет Общества интервенционной радиологии (2009) [83] и Американское общество торакальных врачей (2012) [81] отдают предпочтение применению урокиназы, что связано с наличием у стрептокиназы выраженных антигенных свойств и меньшей эффективности. Кроме того, урокиназа обладает целым рядом несомненных преимуществ: предоставляет широкий выбор дозировок, обладает лучшим профилем переносимости, дает возможность безопасного повторного введения высоких доз.
На сегодняшний день существует как минимум 7 методик введения тромболитиков: региональная интра-артериальная инфузия (катетер подведен к проксимальному концу тромба), интра-тромбальная инфузия (катетер введен непосредственно в тромботические массы), интра-тромбальное болюсное введение (или перфорирование, создание большой дозы препарата в зоне тромба), поэтапная инфузия (постепенное введение тромболитика в проксимальную часть тромба с его постепенным продвижением вглубь), непрерывная инфузия (постоянная подача инфузоматом фиксированной дозы тромболитика), ступенчатая инфузия (связанная с изменением дозы в период тромболизиса), форсированная периодическая инфузия (импульсное вбрызгивание) [82]. Системный тромболизис для лечения ОИК не применяется. Выбор способа тромболизиса зависит от множества факторов, таких как локализация и протяженность окклюзии, тяжесть сопутствующих заболеваний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в артерию мог образоваться и некоторое время существовать в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые» эмболы хуже поддаются лекарственному тромболизису, чем недавний тромбоз in situ. Следует также учитывать и противопоказания к тромболизису (таблица 18).
Эти противопоказания были установлены для системного тромболизиса. У регионального тромболизиса гораздо лучший профиль безопасности, и риск регионального тромболизиса при различных вышеперечисленных состояниях в большой степени зависит от индивидуального опыта врача. Единственным противопоказанием в исследовании TOPAS была беременность.
Когда после тромболизиса обнаруживается стенотическое поражение артерий, целесообразно выполнение баллонной ангиопластики с последующим стентир-ванием.
Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная реолитическая тромбэктомия являются альтернативными нехирургическими методиками, в которых не используются лекарственные препараты. Комбинация этих методик с лекарственным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной ОИ, когда время восстановления кровотока играет ключевую роль.
Для чрескожной аспирационной тромбэктомии используются тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50-ти миллилитровые шприцы, позволяющие аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов и дистального русла. Аспирация применяется как совместно с фибринолизом (что сокращает время восстановления кровотока и дозировку фибринолитика), так и изолированно.
Большинство устройств для реолитической тромбэктомии (системы Angiojet, Possis, и Rotarex, Straub) работают на принципе гидродинамической деструкции и аспирации тромбов. Согласно принципу Бернулли, фрагментация тромба возникает в области так называемого «гидродинамического вихря», где происходит и захват тромба по параллельному каналу катетера в экстракорпоральный блок. Эффективность реолитической тромбэктомии зависит, во многом, от давности тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Опыт таких операций в мировой практике небольшой и не позволяет пока объективно судить об отдаленных результатах. Непосредственные результаты (30 суток) – в отдельных исследованиях частота спасения конечности достигает 80–90%.



4.4.2. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализированных отделениях сосудистой хирургии, операции в большинстве случаев выполняется в экстренном порядке.
Предоперационная подготовка должна включать антикоагулянтую и кардиотропную терапию, премедикацию наркотическим анальгетком. В целом терапия должна быть согласована с анестезиологом, осмотр которого обязателен перед операцией.
Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестзия и эндотрахеальный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висцеральных сосудов, либо при необходимости одномоментного устранения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при острых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.

Оперативные доступы
Операционным полем должна являться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ непосредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией подразумевается удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом, либо баллон-катетером). Распространению метода непрямой тромбэктомии способствовало внедрение в практику баллонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно удалять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации оперативных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верхних конечностей.
Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двухсторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.
Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям применяют:
• при невозможности ретроградного удаления фиксированного эмбола;
• при необходимости одномоментного устранения причины эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;
• при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто-подвздошного сегмента.
Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколенной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же доступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Ревизию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.
Для эмболэктоми из любой артерии верхней конечности используется единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из проксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. В ряде случаев, при невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе, приходится использовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плечевой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко, и как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.
При эмболиях предпочтительна поперечная артериотомия над бифуркацией артерии.
Показанием к продольной артериотомии является выраженное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба
В арсенале ангиохирурга существует большое количество методов удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания».
В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллонн-катетером, предложенным в 1963 году американским хирургом T.J.Fogarty. Эффективность этого метода достигает 95% . Катетеры Fogarty имеют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. Из тонкостей катетерной тромбэктомии необходимо подчеркнуть, важность плотного прилегания баллона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериальную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например при отсутствии баллон-катетеров малого диаметра, возможно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза
Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет бесспорно влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И.И.Затевахина с соавт., в ангиохирургических стационарах города Москвы ежегодно у 9,8 – 12,2 % пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.
 
Интраоперационная оценка результата
Восстановление периферического пульса на артериях стопы и запястья являются критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев, это может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контрлатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный характер, и адекватность ее зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстановления кровотока в дистальном русле может оказать доплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствуют о успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных методов диагностики показана прямая ревизия дистальных отделов вплоть до артерий стопы или запястья.

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей
Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях необходимостью одновременно с тромбэктомией выполнения тех или иных артериальных реконструкций.
Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», так как отсутствует достаточное время для полного обследования и подготовки. Как правило, ситуация экстренная и верный выбор объема операции подчас спасает не только конечность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэтомий (открытая, полуоткрытая, закрытая), шунтирование и протезирование.
При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирущих операций. В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аорто-бедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).
При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показывает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию подколенной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами ис-пользования аутовены. Важное значение в реконструктивной хирургии острой артериальной непроходимости имеют – временной фактор и уменьшение операционной травмы.
Операции прямого протезирования применяются редко и их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, расположенных на прямых, легко доступных участках.

4.4.3. Постишемический синдром
Изменения в организме возникающие после восстановления кровообращения в конечности (эмбол- или тромбэктомии) принято называть постишемическим синдромом, который имеет много общих черт с так называемым «crash-синдромом» или «синдромом жгута». И в тоже время существенно от них отличаются. Принципиальное отличие состоит в том, что при «синдроме жгута» или «crash-синдроме» наряду с прекращением магистрального кровотока прекращается коллатеральный кровоток ниже «жгута». Кроме этого происходит ишемическое повреждение нервных стволов в зоне сдавления. Поэтому при снятии жгута и восстановлении магистрального кровотока возникает одномоментный выброс из всех ишемизированных тканей. В то же время при устранении эмбола из артерии рециркуляция в ишемизированных тканях носит мозаичный характер и этот процесс может происходить в течение 1–3 суток.
Тяжесть выраженности постишемического син-дрома как правило, прямо пропорциональна степени ишемии конечности, однако зависит так же от полноты восстановления кровообращения и компенсаторных возможностей организма. Условно постишемические расстройства можно разделить на общие и местные.
Под местными нарушениями подразумеваются развитие отека дистальных отделов конечности, при этом отек может быть как тотальным, захватывающим как мышцы, так и подкожную клетчатку или субфасциальным – поражающим лишь мышцы.
Возникающее повреждение нерва в следствии тяжелой ишемии пропорционально ее длительности. Потеря чувствительности в пальцах и стопе свидетельствует о высокой вероятности развития нейротрофических повреждений. Возникающая после реваскуляризации полиневропатия или так называемый «постишемический неврит» связан с повреждением мелких мышц стопы. Внезапное поступление оксигенированной крови к ишемически пораженным мышцам вызывает появление и освобождение свободных радикалов кислорода и дальнейшие повреждения клеток. Общие нарушения обусловлены попаданием в кровоток большого количества веществ обладающих токсическим действием и заключаются в поражении всех систем и функций организма. Поступление в организм большого количества недоокисленных продуктов из очага ишемии ведет к общему ацидозу. Миоглобин из разрушенной мышечной ткани выводится почками. Миоглобинурия в условиях ацидоза способствует развитию миоглобинурического тубулярного нефроза. Развитию острой почечной недостаточности способствуют эпизоды гипотонии, которые могут сопровождать период реваскуляризации. Вымывание из венозного отдела капиллярного русла и вен в зоне ишемии макроагрегатов форменных элементов и микротромбов (а тем более макротромбов) ведет к развитию макроэмболизации легочных артерий и тем самым дыхательной недостаточности.

Ацидоз, поступление большого количества токсических продуктов поврежденных тканей ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности, которая проявляется гипотонией и появлением инфарктоподобных изменений на электрокардиограмме. Таким образом, постишемический синдром может проявляться как поражением всех трех систем, так и возможным превалированием острой почечной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинически достоверно установлено, что восстановление кровообращения в конечности находящейся в тотальной контрактуре несовместимо с жизнью из-за развития смертельного постишемического синдрома. Именно по этому в этих случаях показана первичная ампутация.

При меньшем объеме и степени ишемического повреждения, включение этих зон после реваскуляризации, как правило, происходит не сразу, а постепенно, мозаично, достигая максимума обычно на 3-и сутки. В связи с этим, при хорошем восстановлении кровообращения и наличии дистального пульса не следует обманываться возможным мнимым благополучием в первые часы и сутки. Драма может наступить позже. Из этого следует необходимость всех больных с исходно тяжелой ишемией конечности наблюдать и лечить в течение первых 3-х суток в отделении интенсивной терапии или реанимации.

От 5 до 25% пациентов после успешной реваскуляризации нуждаются в выполнении фасциотомии. При восстановлении кровотока в конечности усиливается

проницаемость капилляров, что приводит к локальным отеку и гипертензии. В свою очередь это приводит к обструкции региональных венул, дисфункции нервов, затем к обструкции капилляров и артериол и инфаркту мышц и нервов. Клинически это проявляется непропорционально сильной болью, которая не соответствует внешним проявлениям, парестезии и отеку. Можно измерить локальное давление в фасциальном ложе, если оно будет >= 20 мм рт.ст., то это является четким показанием к фасциотомии. Чаще всего вовлекается передняя группа мышц, но тяжелее проявления поражения глубокого заднего мышечного футляра, в котором проходит берцовый нерв.

При ишемии 2В степени операция должна завершаться фасциотомией сразу после восстановления кровотока. Кроме того, выполнение фасциотомии при появлении субфасциального отека целесообразно в послеоперационном периоде даже у пациентов после реваскуляризации при более низких степенях ишемии.

Техника фасциотомии на голени. В средней трети голени по передне-наружной и задне-внутренней поверхности производят два вертикальных кожных разреза длиной от 5–6 до 10–15 см (в зависимости от выраженности отека). Первый разрез – по передне-наружной поверхности на 3–4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости; второй разрез – по задне-внутренней поверхности на 8–10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего через эти разрезы формируют туннели в подкожной клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени. После этого мышцы обычно резко выбухают в рану, тупо мышцы разделяются друг от друга до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. В случаях незначительного выбухания мышц на кожу лучше наложить редкие швы. При выраженном отеке мышц, на раны накладываются стерильные мазевые повязки.

4.4.4. Результаты хирургических и эндоваскулярных операций по поводу острой ишемии конечности

Сравнительные результаты выполнения прямых реконструктивных операций и консервативной терапии с применением катетерного тромболизиса у пациентов с острой ишемией конечностей представлены в трех независимых рандомизированных проспективных исследованиях, проведенных в период с 1994 по 1996гг.  сравнительный анализ результатов этих исследований был затруднен различиями в протоколах и контингентом больных, включенных в статистический анализ. Результаты лечения оценивались на основании критериев выживаемости и сохранения конечности в период от 6 мес. до 1 года (Табл. 19).

По данным исследования Rochester катетерный тромболизис имел преимущество перед прямыми тромбэктомиями и реконструктивными операциями, однако по количеству сохраненных конечностей между результатами открытых операций и тромболизиса не отмечено существенной разницы. Результаты исследования STILE демонстрируют противоположные данные, а данные TOPAS не указывают на существенные различия результатов тромболизиса и прямых операций.

За исключением случаев, когда поражение носит локальный характер, эндоваскулярные методы реваскуляризации по продолжительности и сложности не уступают открытым операциям [39, 67]. Преимуществом эндоваскулярных вмешательств является более низкая смертность и упрощенность процедур, однако за это приходится платить меньшими возможностями для адекватного восстановления кровотока и риском развития генерализованных осложнений.

Как было упомянуто выше, важным достоинством тромболизиса по сравнению с прямой тромбэмболэктомией является более плавное восстановление кровотока, что уменьшает тяжесть возможного реперфузионного синдрома. В связи с этим целесообразно рекомендовать чрескожные методы удаления тромбов, как первый этап в лечении острой ишемии конечности, а в дальнейшем, при необходимости, выполнять прямую реваскуляризацию.

4.4.5. Лечение тромбоза трансплантата
В принципе, необходимо предпринять хотя бы одну попытку восстановления кровотока по шунту, хотя все зависит от конкретной ситуации. Основной операцией при данной патологии является тромэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозрованного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В зависимости от каждой конкретной ситуации возможно выполнение шунтирующей операции.
При этом следует учитывать, что изменения самого трасплантата зависят от его типа. В венозных шунтах могут развиться стенозы, особенно на месте клапанов. После тромболизиса и выявления исходного поражения можно использовать как ангиопластику со стентированием, так и открытую операцию для его устранения, но для получения лучших отдаленных результатов таких больных предпочтительнее оперировать. В протезах может развиваться интимальная гиперплазия, типичное место локализации – область дистального анастомоза. Гиперплазия по-другому отвечает на ангиопластику, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит кратковременный характер и не всегда удается полноценное восстановление просвета зоны стеноза. Многие хирурги считают, что методом выбора должно быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трасплантата. В ряде случаев при невозможности вышеописанной методики операции целесообразно, повторное шунтирование в дистальные отделы без выделения шунта и зоны дистального анастомоза.

4.4.6. Лечение тромбированной аневризмы подколенной артерии
У пациентов с тромбозом аневризмы подколенной артерии должна быть первично проведена ангиография. Если дистальное берцовое русло контрастируется, то в этих случаях выполняется перевязка аневризмы с протезированием в берцовые артерии. Если по данным ангиографии нет проходимого дистального русла, то методом выбора считается региональный тромболизис, позволяющий нивелировать свежие тромботические массы из дистального русла и адекватно оценить перспективы артериальной реконструкции. Исследования последних лет, основанные, правда на небольшом материале показывают, что проходимые берцовые артерии обнаруживаются в более чем 90% случаев, и тогда успешная реваскуляризация становится возможной.

4.4.7. Ампутации конечности
Ампутации у больных с острой ишемией конечностей может осложниться кровотечением, поскольку выполняются на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Чаще выполняется проксимальная ампутация, что связано с необратимыми изменениями в тканях голени. Соотношение ампутаций при ОИК выше и ниже колена составляет 4:1, по сравнению с соотношением 1:1 при критической хронической ишемии. «Большие» ампутации выполняются 25% пациентов с ОИК, при этом 10–15% больных ампутации выполняются в результате неэффективности проводимого лечения, в 10% выполняются первичные ампутации.

4.4.8. Послеоперационное лечение
В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты в течение 3–6 месяцев или дольше. У пациентов после тромбоэмболии требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. Тем не менее, по поводу длительности терапии нет четких рекомендаций. Поэтому длительная терапия варфарином является подходящим вариантом лечения, за исключением высокого кумулятивного риска кровотечения. Очень важно попытаться найти источник эмболии после выполнения реваскуляризации, однако это удается не всегда. Если длительная антикоагулянтная терапия противопоказана в связи с факторами риска кровотечения, необходима пожизненная дезагрегантная терапия.
Уровень летальности при ОИК колеблется от 15 до 20%. Причина смерти во многих исследованиях не приводится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений, требующих переливания крови и/или оперативного вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фасциотомий и до 20% случаев почечной недостаточности. Функциональные исходы в настоящее время до конца еще не исследованы.
При острой артериальной непроходимости отдаленный прогноз неблагоприятный: отмечена высокая летальность в ближайшие 5–10 лет от прогрессирования основного заболевания (40–60% больных).


АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

РЕКОМЕНДАЦИИ
КЛАСС I
1. У пациентов с обширной гангреной, не позволяющей осуществить малую ампутацию в пределах стопы, а также язвенно-некротическом процессе и/или выраженном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности, невозможны, бесперспективны или неэффективны, должны быть рассмотрены (определены) показания к большой ампутации конечности (Уровень доказательности С).
2. Показания к большой ампутации должны быть объективно подтверждены результатами инструментальных методов исследования и обоснованы с учетом возможности сохранения конечности, целесообразности сохранения конечности, оценки тяжести общего состояния больного и факторов риска (Уровень доказательности С).
3. Больным, у которых объективно подтверждена невозможность сохранения сегмента конечности (на любом уровне, проксимальнее голеностопного сустава) должна быть проведена ампутация голени и лишь при обоснованных противопоказаниях к ней могут быть определены показания к ампутации на более высоком уровне (Уровень доказательности С).

В течение первого года после верификации диагноза КИК большая ампутация конечности проводится 25-30% больным.
Ближайшие и отдаленные результаты ампутации, в значительной мере зависят от уровня усечения конечности. Транстибиальная ампутация сопровождается вдвое меньшей летальностью и имеет существенно более высокие перспективы последующей реабилитации.
Подразумеваемой целью ампутации является достижение первичного заживления нижней конечности на как можно более дистальном уровне. Расход энергии при передвижении возрастает при повышении уровня ампутации от голени до бедра. Сохранение коленного сустава и значительного отрезка большеберцовой кости позволяет использовать легкие протезы, минимизирует расход энергии при передвижении и позволяет более пожилым или более слабым пациентам ходить независимо.
Исторически уровень предполагаемой ампутации определялся путем клинического осмотра нижней конечности хирургом непосредственно перед операцией. Наиболее часто рассматриваемые факторы – это теплота и целостность кожи, наполнение капилляров, нормальная мышца при пальпации и отсутствие инфекции в месте, выбранном для ампутации. Предпринимались попытки определения температуры кожи путем объективного измерения, однако ценность этого метода не доказана. Хотя наличие пальпируемого пульса в крупной артерии непосредственно над выбранным уровнем ампутации говорит о высокой вероятности первичного заживления, отсутствие пальпируемого пульса само по себе не снижает значительно вероятность первичного заживления.
Выбранное место обычно оценивается далее в операционной зале хирургом, который отмечает внешний вид подкожной ткани и мышцы и наличие либо отсутствие кровотечения из рассеченных тканей. Вид ишемизированной или некротической ткани или отсутствие кровотечения по краям рассечения часто служат основанием к тому, чтобы попытаться выполнить ампутацию на более высоком уровне.
Убедительные сведения, характеризующие роль субъективного мнения в оценке вероятности заживления раны после трансфеморальной ампутации были представлены в крупном исследовании J Dormandy et al [46]. Получены данные по 713 пациентам, которым требовалась ампутация ниже колена, в 51 больнице в 6 европейских странах. В этом исследовании через 3 месяца 59% культей зажили, 19% требовали ампутации на более высоком уровне и 11% остались незажившими. Оценка хирургами вероятности заживления была неверной в 21% случаев, когда оперирующий хирург считал, что заживление состоится. Она была неверной также в 52% случаев, когда думали, что заживление не состоится. Также широко распространено мнение, что увеличение соотношения ампутации ниже колена и ампутации выше колена должно неизбежно привести к более высокой частоте неудач. Ни то, ни другое мнение не подтверждено сравнительным исследованием литературы [71].
Согласно данным опубликованных исследований, посвященных частоте позднего заживления и ревизии после ампутации ниже колена, частота первичного заживления колебалась от 30% до 92% (в среднем 70–75%), а частота реампутации – от 4% до 30% (в среднем 15%). Приблизительно еще в 15% случаев имело место позднее или вторичное заживление, которое в некоторых случаях потребовало санации и дальнейших операций, таких как клиновидное иссечение с целью сохранения длины нижней конечности. Из 30% больных с ампутацией ниже колена, у которых раны не заживают первично, приблизительно половине требуется более высокая большая ампутация. Для поддержания тканей в заживленном состоянии требуется меньший кровоток, чем для достижения заживления, и Kihn et al сообщили, что после заживления большой ампутации ниже колена лишь 4% больных когда-либо требуется более высокая ампутация [71].
Среди инструментальных методов объективизации прогноза заживления раны после усечения конечности чаще всего применяются: измерение транскутанного напряжения кислорода, проведение лазерной допплеровской флоуметрии или ультразвуковой допплерографии [71]. Однако не один метод в настоящее время не может рассматриваться как идеальный критерий выбора уровня ампутации. В целом, чем чаще предпринимается попытка сохранения колена, тем чаще это удается. Так, применение агрессивного бригадного подхода к ампутациям привело к повышению соотношения ампутации ниже колена и ампутации выше колена от необычайно низкого показателя 0,14 до 2,1 [71].

1. Терминология
Ампутация конечности может быть «первичной», «вторичной», «повторной». Смысл этих терминов несколько варьирует среди травматологов и сосудистых хирургов. Приведем определения, принятые в ангиохирургии.
Первичной ампутацию считают если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности.
Вторичной ампутация является тогда, когда ранее проводились операции, направленные на сохранение конечности.
Повторная ампутация или реампутация – усечение конечности на более высоком уровне после ранее проведенной первичной или вторичной ампутации.

2. Показания к ампутации
Абсолютным показанием к ампутации на уровне бедра или голени считают обширную гангрену стопы [4, 15, 22] – это та относительно редкая ситуация, при которой неизбежность утраты конечности не вызывает сомнения. Значительно чаще основанием для ампутации конечности при хронической ишемии являются длительно незаживающие, обширные трофические язвы, некрозы пальцев или дистальных отделов стопы, интенсивные, изнурительные боли в покое; при этом показания к операции не выглядят столь очевидными. Необходимо присутствие ряда других дополнительных условий, сочетание которых с указанными выше клиническими признаками ишемии III-IV степени аргументирует необходимость усечения конечности.
Характер и локализация облитерирующего поражения артерий являются одними из основных факторов, определяющих возможности, тактику и методы лечения критической ишемии конечности. При поражении дистальных отделов сосудистого русла вероятность ампутации конечности наиболее высока.

Тяжесть общего состояния пациента, несомненно, влияет на выбор тактики и методов хирургического лечения. Относительно редко возникают ситуации, при которых сама попытка дальнейшего сохранения конечности может непосредственно угрожать жизни больного, например при наличии «влажной» гангрены стопы на фоне сепсиса или тяжелой почечной недостаточности. Принятие рационального решения относительно тактики лечения предполагает анализ взаимосвязи нескольких факторов: объема предполагаемого хирургического вмешательства, степени анестезиологического риска, перспективности артериальной реконструкции, возможности быстрого и радикального устранения гнойно-некротического очага. Достаточно сложно рассмотреть все возможные варианты развития событий, однако следует признать, что вероятность утраты конечности в подобных ситуациях возрастает. В качестве общего руководства к действию уместно привести следующий тезис: «Ампутация абсолютно показана, когда встает вопрос: «либо конечность, либо жизнь больного» [4].

Тяжесть язвенно-некротического процесса – весьма существенный фактор, определяющий выбор тактики лечения. Важное значение имеет объем и глубина поражения тканей стопы. При наличии язв и некрозов только пальцев стопы вероятность утраты конечности в среднем в популяции больных с критической ишемией примерно соответствует таковой при болях в покое без нарушений целостности кожных покровов, однако значительно возрастает при более обширных и глубоких некрозах [66]. Тем не менее, за исключением случаев распространения гангрены на всю область стопы (до уровня голеностопного сустава), язвенно- некротический процесс сам по себе не может служить основным или тем более единственным фактором, определяющим возможность усечения конечности на уровне бедра или голени. Необходимо как минимум рассмотреть соотношение локализации и распространенности окклюзирующего поражения артерий и объема язвенно-некротического поражения тканей стопы, что позволит составить прогноз сохранения конечности; исходя от обратного, формируются показания к ампутации конечности.

Интенсивность болей в покое никогда не является самостоятельным аргументом в пользу ампутации конечности. Однако, как правило, именно болевой синдром вынуждает больного дать согласие на ампутацию конечности.

Возраст пациента не является препятствием для ампутации конечности, так же как и не является противопоказанием к артериальной реконструкции. Сведения о реконструктивных восстановительных операциях на артериях у больных старше 80 и даже 90 лет не редко приводятся в отечественной и зарубежной литературе [12, 57, 73]. Тем не менее, больным пожилого возраста значительно чаще предпринимается именно ампутация конечности [65, 73].

Мотивация пациента, безусловно, имеет важное значение при выборе тактики лечения.

Однако субъективное мнение пациента не должно быть решающим и, тем более, единственным аргументом в пользу ампутации конечности.

Основанием для постановки вопроса о возможной ампутации конечности всегда служат язвенно-некротический процесс и/или болевой синдром в покое. Однако решение об операции может быть принято только с учетом анализа всех составляющих. Показания к ампутации конечности, как правило, формируются «исходя от обратного». Необходимо аргументированно обосновать, что проведение мероприятий, направленных на дальнейшее сохранение конечности невозможно или бесперспективно. Вполне очевидно, что такое решение может быть принято только ангиохирургом на основании объективных и документированных данных исследования состояния кровообращения в конечности.  Ангиография или дуплексное сканирование артерий, за редким исключением обязательны. Только после этого могут быть обоснованы показания к ампутации конечности на уровне голени или бедра, к которым относятся:

• обширная гангрена, не позволяющая осуществить малую ампутацию в пределах стопы;

• язвенно-некротический процесс и (или) выраженный болевой синдром в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности (в первую очередь – артериальной реконструкции), невозможны, заведомо бесперспективны или оказались неэффективными.

Важное значение имеет сохранение коленного сустава. Однако в настоящее время не существует универсальных критериев, которые могли бы во всех случаях гарантировать успех транстибиальной ампутации или объективно исключать возможность ее проведения.
Необходимо учесть, что ампутация бедра и ампутация голени представляют собой разные виды хирургических вмешательств во всех отношениях: с точки зрения методов проведения операции, тяжести операционной травмы и анатомо-физиологических изменений в организме, а также возможностей последующей реабилитации. Соответственно, должны быть отдельно конкретизированы и показания к тому или иному хирургическому вмешательству. При этом следует руководствоваться схемой алгоритма, представленной на рисунке 8 [15].
Здесь следует остановиться на следующих важных аспектах. Во всех случаях, когда неизбежность утраты конечности объективно подтверждена, имеются показания к ампутации на уровне голени. Трансфеморальная ампутация фактически не может служить альтернативной транстибиальному усечению конечности. Ее следует проводить только в тех ситуациях, когда имеются противопоказания к ампутации голени. Ключевым звеном алгоритма является этап верификации возможных противопоказаний к транстибиальной ампутации. Именно он определяет дальнейшее направление выбора метода хирургического лечения. Схема построения алгоритма достаточно жестко регламентирует приоритетность транстибиального усечения конечности согласно формуле: «всегда – ампутация голени, и лишь когда это не возможно, – ампутация бедра» [15].
Рассматривая противопоказания к трастибиальной ампутации, доказательству подлежит не риск возможных осложнений и реампутации (он, в большей или меньшей степени существует всегда), а вопрос о бесперспективности или невозможности (технически) ее проведения. Все случаи противопоказаний к ампутации на уровне голени являются показаниями к трансфеморальному усечению конечности. Они могут быть сформулированы следующим образом:
• распространенность зоны некроза или гнойно-воспалительного процесса, не позволяющая технически выполнить транстибиальную ампутацию (сформировать кожно-фасциальные лоскуты на уровне голени);
• диффузное распространеное поражение глубокой бедренной артерии, исключающее возможность ее реконструкции;
• окклюзирующе-стенозирующее поражение аорто-подвздошного сегмента на фоне тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации или отчетливо прогнозируемой бесперспективности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамической функции.

Рис. 8. Алгоритм формирования показаний к ампутации конечности на уровне голени и на уровне бедра.

3. Общие вопросы техники ампутации конечности
Несмотря на то, что, казалось бы, эти вопросы освещены в современной литературе, в том числе, в известных руководствах по хирургии [3, 4, 15]. Действительно, такие исключительно важные элементы техники ампутации, как, например, выделение и обработка сосудов и нервов, не требуют обсуждения. Необходимо лишь неукоснительное соблюдение общепринятых требований. Вместе с тем отношение хирургов к некоторым методическим аспектам проведения ампутации конечности не столь однозначно. В частности, это относится к вопросам выбора способа пластики и отдельным элементам техники ее выполнения, способам остеотомии, дренирования раны. Такое положение вещей вполне объяснимо. Слишком много составляющих, вариантов клинических ситуаций и условий гемодинамических, морфологических и прочих – влияют на технику выполнения ампутации, а соответственно, и мнения хирургов относительно тех или иных методических аспектов. Следует лишь отметить, что в данном случае, как и при обосновании выбора уровня усечения конечности, приходится учитывать следующие противоречия. Нередко именно те факторы, которые способствуют формированию функциональной культи для последующего протезирования, усугубляют условия необходимые для успешного заживления послеоперационной раны и наоборот.
Эти и другие вопросы методов ампутации и последующей реабилитации пациентов изложены в соответствующих руководствах и монографиях [3, 15, 31, 32].


АЛГОРИТМЫ

1. Диагностика
У больных с наличием факторов риска развития ишемии нижних конечностей и у больных с симптомами ишемии конечностей необходимо думать о наличии стенооклюзирующих поражений артерий нижних конечностей (Рис. 9). Специфическим признаком, свидетельствующим о наличие стенооклюзирующих поражений артерий нижних конечностей является уменьшение ЛПИ. Необходимо также в диагностике ХИНК учитывать наличие факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза (возраст, курение, диабет), симптомов ХИНК, ИБС, стенозов сонных артерий, почечных артерий, ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей. Дальнейший диагностический поиск и применение тех или иных методов исследования зависит от наличия и выраженности симптомов. Оценка выраженности симптомов и степень уменьшения ЛПИ определяет дальнейшую тактику лечения, направленное на модификацию факторов риска, купирование симптомов ишемии конечности, а также помогает выявить больных с КИНК и угрозой потери конечности.

Рис. 9. Алгоритм диагностики атеросклероза артерий нижних конечностей.

* Атипичная боль в конечности – дискомфорт при физической нагрузке и напряжении, но не купирующаяся при от дыхе, ограничивающая подвижность, и соответствующая всем критериям опросника Роуза («Rose questionnaire»).

2. Лечение
У многих больных с поражением артерий нижних конечностей не наблюдается классических симптомов перемежающейся хромоты или критической ишемии нижних конечностей, в то же самое время у них имеется высокий риск сердечно-сосудистых ишемических событий. Алгоритм, представленный на рисунке 10, определяет диагностику атеросклероза артерий нижних конечностей в группе риска с использованием а) ЛПИ и ЛПИ после нагрузки и б) пальце-плечевой индекс и пиковую скорость кровотока при кальцинозе периферических артерий. Выявление атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей у асимптомных больных или у больных с нетипичной симптоматикой ХИНК диктует необходимость контроля факторов риска и назначения антиагрегантов.
Симптомы перемежающейся хромоты (Рис. 11) значительно снижают качество жизни больного. При выявлении этих симптомов необходимо измерение показателей ЛПИ (или других сосудистых тестов) для подтверждения диагноза атеросклероза артерий нижних конечностей. Мнение больного является важным фактором в выборе тактики лечения. Лечебный комплекс физических упражнений и фармакотерапия могут при меняться без определения анатомической локализации поражения. У больных с поражениями артерий притока, может быть эффективно применено эндоваскулярное или хирургическое вмешательство (Рис. 12).

Критическая ишемия нижних конечностей сопровождается болями в покое в нижней конечности, наличием трофических язв и гангрены, и значительным снижением перфузионного давления в артериях. Несмотря на хронический характер ишемии, без хирургического вмешательства значительное уменьшение кровотока ведет к необратимым трофическим изменениям и потере конечности. При наличии признаков КИНК необходимы определение анатомии, уровня и распространенности стенооклюзирующего поражения, оценка состояния конечности и риска развития осложнений при проведении эндоваскулярного или открытого хирургического вмешательства (Рис. 13).
Острая ишемия конечности требует экстренных мероприятий вследствие стремительного уменьшения перфузии тканей и высокого риска потери конечности при отсутствии своевременной диагностики и лечения. Внезапное появление болей в конечности и при-знаков острой ишемии (боль, бледность кожных покровов, отсутствие пульса, парестезии и парез) требует немедленного определения причины острой ишемии (Рис. 14). Необходим насколько это возможно немедленный осмотр сосудистого хирурга или ангиолога для оценки состояния конечности и принятия решения о немедленной реваскуляризации с применением тромболизиса, эндоваскулярных методов или открытой сосудистой операции. Возможность сохранения конечности, длительность ишемии и анатомия поражения являются определяющими факторами выбора типа реваскуляризации.

Рис. 10. Диагностика и лечение асимптомного атеросклероза артерий нижних конечностей и атипичной боли в конечностях

* Другие причины боли в конечности (болезни поясничного отдела позвоночника, радикулопатия, нефропатии и др).

** В настоящее время не доказано, что лечение диабета значительно улучшает исходы ЗАНК.

*** у асимптомных больных ЗАНК благоприятное влияние ингибиторов АПФ не доказано, однако есть данные их эф фективности в других популяциях.

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс, HbA1C – гликолизированный гемоглобин.

УД – уровень доказательности.

JNC-7, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; NCEP ATP III, National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III. Adapted from Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med. 2001; 344: 1608-21. Copyright© 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.