Ведение больных с витилиго

Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Категории МКБ: Витилиго (L80)

Разделы медицины: Дерматовенерология, Дерматокосметология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Республика Узбекистан
Министерство здравоохранения
Приказ № 273 от 30.11.2021
Приложение 6

Клинические протоколы, стандарты диагностики и лечения в дерматовенерологии и косметологии

Национальный клинический протокол по ведению больных с витилиго

Клиническая проблема: Дерматовенерология

Название документа: Национальный клинический протокол по ведению больных с витилиго

Этапы оказания помощи: Стационарный и амбулаторный

Дата создания: 2021г

Планируемая дата обновления: 2025 г.

Кодирование по МКБ-10

L80 – Витилиго

Категория пациентов

Больные, дети и взрослые, с подозрением на витилиго и с установленным диагнозом витилиго.

Целевая группа протокола:

врачи-дерматовенерологи;

врачи общей практики (семейный врач);

врачи-педиатры;

врачи-терапевты;

студенты, клинические ординаторы, магистры медицинских ВУЗов.

Определение заболевания

Витилиго – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках кожи, редко - на слизистых оболочках, депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов.

Классификация

Классификация заболевания

В зависимости от клинической картины заболевания выделяют [16]:

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез

Этиология витилиго не выяснена. В настоящее время основное место в патогенезе заболевания отводят генетической предрасположенности, развитию окислительного стресса меланоцитов, аутоиммунным нарушениям.

По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже придаётся аутоиммунным механизмам [1,2]. В результате дизрегуляции врожденной активации меланоцитов в ответ на стресс, инициированный экзогенными и эндогенными стимулами, отмечается повышение генерации активных форм кислорода, нарушение антиоксидантного гомеостаза, высвобождение меланосомных аутоантигенов, инициация врожденного и адаптивного иммунитета, выработка и высвобождение провоспалительных белков и цитокинов, приводящая к дисфункции и гибели меланоцитов через воспалительный каскад. Основную роль в разрушении меланоцитов отводят специфичным цитотоксическим CD8 + Т-клеткам. Они так же способствует прогрессированию заболеванию за счет местной продукции IFN-γ, выработки IFN-γ-индуцированных хемокинов и дальнейшему рекрутированию Т-клеток в коже [2,3,4]. В настоящее время выявлено около 50 генетических локусов, ассоциированных с повышенным риском заболевания [5,6].

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания

Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения [7-10].

Риск развития витилиго составляет приблизительно 6% при поражении родственника первой степени родства и 23% при поражении идентичного близнеца. Пациенты с витилиго и их родственники имеют повышенный риск развития других аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, пернициозную анемию [11,12].

Витилиго негативно влияет на качество жизни, снижая самооценку и вызывая значительный психологический дискомфорт [13-15].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

В типичных случаях на коже, реже – на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже - гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом, образущим гало). Наличие множественных гало-невусов является маркером аутоиммуннной реакции против меланоцитов. [17].

Эпидермальная депигментация вокруг меланоцитарного невуса может наблюдаться у пациентов со злокачественной меланомой. Данный клинический признак может возникать спонтанно либо в результате терапии меланомы [18-20].

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (лейкотрихия). В области роста ресниц и бровей, реже - на голове, в подмышечных впадинах, на лобке, других участках тела может встречаться прядь депигментированных волос - поллиоз.

В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи, преимущественно на границе очагов поражения.

Описано трехцветное (трихромное) витилиго, которое включает депигментированную зону, нормально пигментированную зону и зону гипопигментированной кожи.

В ряде случаев при витилиго встречается конфетти-подобная депигментация в виде сгруппированных макул (1-5 мм в диаметре), располагающихся преимущественно на границе более крупных очагов поражения. В редких случаях поражаются слизистые оболочки.

Акрофациальное витилиго характеризуется наличием депигментированных пятен в области головы, кистей и стоп, преимущественно с вовлечением периоральной области и и дистальных фаланг пальцев. При акрофациальном витилиго возможно поражение половых органов. Изолированное поражение губ и кончиков пальцев кистей и стоп называют «lip-tip» витилиго, данный клинический вариант устойчив к лечению [21].

Генерализованное витилиго характеризуется множественными, преимущественно симметричными депигментированными пятнами на любом участке кожного покрова.

Универсальное витилиго характеризуется полной или почти полной депигментацией кожи (80-90% площади), отмечается наличие либо отсутствие лейкотрихии.

Смешанное витилиго характеризуется сочетанием несегментарного и сегментарного витилиго. Чаще всего сегментарная форма предшествует несегментарному витилиго.

При сегментарном витилиго наблюдаются депигментированные пятна на одной стороне лица либо туловища относительно средней линии. Пятна могут располагаться линейно или блокообразно. Сегментарное витилиго часто поражает лицо, прогрессирует с быстрым началом лейкотрихии и обычно стабилизируется без лечения в течение 2 лет. Ранняя лейкотрихия является отличительной чертой СВ. Отмечается меньшая чувствительность к терапии. Унисегментарная форма является наиболее распространенной. Реже патологический процесс может затрагивать два или более сегмента.

Фокальное витилиго характеризуется наличием изолированного депигментированного пятна диаметром до 10-15 см2, не имеющего явного, одностороннего сегментарного распределения и не прогрессирующего в течение 2 лет.

Витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения) - имеется один изолированный участок депигментации слизистой оболочки в оральной или генитальной области.

Витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения) - имеется несколько участков депигментации слизистой оболочки в оральной и генитальной области.

Редкие клинические формы:

Витилиго минор - редкая форма, встречающаяся у детей в виде мелких гипопигментированных пятен с локализацией на коже лица.

Витилиго пунктата характеризуется наличием депигментированных пятен размером с горошину, которые могут локализоваться на любых участках кожного покрова.

Описано Фолликулярное витилиго, для которого характерно вовлечение фолликулярного аппарата с депигментацией большинства волос на теле и наличием редких мелких депигментированных пятен на коже.

Диагностика

Диагностика заболевания

Критерии установления диагноза:
Диагноз устанавливается на основании физикального обследования.

Жалобы и анамнез

Больные витилиго предъявляют жалобы на наличие ограниченных или распространенных белых пятен на коже и/или слизистых оболочках. В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом.

Физикальное обследование

Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина».

Для определения формы заболевания оценивается локализация, распространенность.

Для определения активности заболевания оцениваются наличие новых или увеличение размеров имеющихся очагов в течение 1 года. Дополнительными клиническими признаками активности заболевания считаются: феномен Кебнера, трехцветное витилиго, воспалительные изменения в очаге витилиго, конфетти-подобная депигментация кожи [22].

Лабораторные диагностические исследования

На данный момент не разработано лабораторных исследований, которые бы достоверно подтверждали активность витилиго; однако целесообразно проведение ряда исследований:

Из всех состояний, обнаруженных у пациентов с витилиго, заболевания щитовидной железы является наиболее распространенными. Риск развития аутоиммунного заболевания щитовидной железы у пациентов с витилиго удваивается каждые 5 лет.

Инструментальные диагностические исследования

При осмотре под лампой Вуда обнаруживается характерное молочно-белое свечение. Рекомендуется фиксировать расположение очагов витилиго путём фотографирования для оценки площади поражения, эффективности лечения.

Иные диагностические исследования

Ранние гистологические изменения характеризуются наличием воспалительного инфильтрата, состоящего из CD8+ цитотоксических T-лимфоцитов, инфильтрирующих эпидермис. На границе депигментированных пятен могут выявляться периваскулярный и перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат. При длительно существующих пятнах витилиго отмечается практически полное отсутствие воспалительной реакции в коже, полная или почти полная потеря эпидермальной пигментации с отсутствием меланоцитов в базальном слое.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Таблица 1. Дифференциальная диагностика витилиго

Примечание: любое единичное унилатеральное поражение может быть дифференцировано с сегментарным витилиго.

Лечение

Лечение

1. Консервативное лечение

Наружная терапия

Для наружной терапии применяются местные стероиды. Степень потенциальной активности местных стероидов приводится в таблице 2.

Таблица 2. Степень потенциальной активности местных стероидов согласно Европейской классификации (Niedner, Schopf, 1993)

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят на ограниченные очаги поражения. При распространенном процессе рекомендуется использование на недавно существующие либо активно прогрессирующие пятна. Взрослым рекомендуются препараты высокой или очень высокой степени активности, детям - умеренной или высокой степени активности по непрерывной или прерывистой (интермиттирующей) методике.

Непрерывная методика подразумевает ежедневное нанесение топических глюкокортикостероидов. Более предпочтительной является интермиттирующая методика, аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов. Так же возможно использования последовательной прерывистой схемы (например, 1 неделя лечения и 1 неделя отдыха) [34]. При локализации очагов витилиго на лице применение топических глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется для предотвращения местных побочных эффектов (атрофии кожи, телеангиоэктазий, гипертрихоза, акне и стрий).

Не следует применять на обширные участки кожного покрова, длительное применение в складки кожи во избежание развития системных побочных эффектов в результате их абсорбции кожей.

Противопоказанием к назначению крема флутиказон является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица.

Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

Противопоказанием к назначению препарата мометазон является детский возраст до 2 лет. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

или

Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Не использовать на кожу лица. Не использовать под окклюзионную повязку. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. При использовании препарата клобетазол у детей, рекомендуется кратковременное применение, с переходом на глюкокортикостероидные препараты более низкого класса Детям при применении препарата клобетазол требуется наблюдение врачом не реже 1 раза в неделю.

Или

Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон мазь 0,05% является детский возраст до 1 года. Под окклюзионную повязку не применять. Не использовать на кожу лица. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

Или

Противопоказанием к назначению мази является детский возраст до 4 месяцев. Под окклюзионную повязку не применять. На кожу лица, в складки кожи не использовать длительно. Терапия проводится под контролем врача-дерматолога. У детей, ввиду большего риска развития побочных эффектов, продолжительность терапии должна определяться индувидуально в зависимости от возраста и локализации очагов.

Использование топических глюкокротикостероидов должно осуществляться с определением оптимального режима и продолжительности применения. Использование на лице при ежедневном применении не должно превышать более 2-3 недель. Наилучшие результаты терапии достигаются при локализации на открытых участках кожного покрова, на темной коже и при небольшой длительности заболевания. Топические глюкокортикостероиды высокой степени активности имеют более высокую эффективность в лечении ограниченных форм витилиго по сравнению с топическими глюкокортикостероидами очень высокой степени активности, а также демонстрируют более низкую частоту развития атрофии кожи.

При длительном использовании описаны системные побочные эффекты в виде: гриппоподобного синдрома. головных болей, лихорадки, фарингита, бронхиальной астмы, кашля. В настоящее время убедительных данных о повышении частоты злокачественных новообразований кожи при длительном использовании ингибиторы кальциневрина не получено. Однако пациенты должны быть проинформированы о соотношении риска и пользы использования препарата.

Или

Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи и является предпочтительным при локализации очагов витилиго на лице. Наиболее распространенными ближайшими побочными эффектами при использовании мази такролимус являются местные реакции в виде эритемы, зуда и чувства жжения кожи.

Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина в среднем составляет 3 месяца, целесообразность более продолжительного срока терапии определяется врачом-дерматологом. В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго, как у взрослых, так и у детей, 0,1% мазью такролимуса при ограниченных формах витилиго, в том числе акрофациальной [39].

При достижении терапевтического эффекта с целью уменьшения риска рецидива заболевания сразу после окончания основного курса терапии (или в течение максимум 2 недель после окончания лечения) эффективно использование поддерживающей терапии взрослым мазь такролимус 0,1% 2 раза в неделю на репигментированные области, продолжительность терапии не более 24 недель [40]. Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса [41,42].

Фототерапия

Облучение начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см2, процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%.

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго. Процедуры проводят в виде общих либо локальных облучений в зависимости от площади и локализации поражения. Для оценки реакции на фототерапию требуется период не менее 6 месяцев. Общая эффективность УФВ-311 терапии выше, чем ПУВА-терапии. Применение УФВ-311 терапии является предпочтительным ввиду более высокого профиля эффективности и безопасности по сравнению в ПУВА-терапией.

Рекомендованная общая продолжительность курса УФВ-311 терапии у взрослых с 2 фототипом кожи составляется не более 100 процедур. У пациентов с 3-4 фототипом кожи суммарное количество процедур может быть увеличено до 150-200 процедур. Минимальный возраст начала процедур у детей составляет 7-10 лет, целесообразность применения фототерапии у детей должна определяться рядом факторов: возраст, фототип, данные анамнеза о наличии солнечных ожогов, наследственность, распространенность, наличие либо отсутствие эффекта от ранее проводимой наружной терапии, оценка соотношения риска и пользы. У детей и взрослых с 1 фототипом кожи по Т. Фицпатрику фототерапия обычно не проводится из-за непереносимости терапии и минимальных клинических проявлений на коже. У детей, ввиду отсутствия данных о долгосрочной безопасности, продолжительность терапии должна быть меньше чем у взрослых и определяется индувидуально врачом-дерматологом. Перед проведением УФВ-311 терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта,врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.

Противопоказаниями к проведению фототерапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Коккейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 7 лет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27].Основным ближайшим побочным эффектом УФВ-311 терапии является развитие эритемы через 12-24 часа после процедуры. Наличие симптомной эритемы, сопровождающейся жжением и зудом кожи, требует перерыва в лечении до регресса клинических проявлений. Обычно эритема разрешается через 24-72 часа.

Безопасность у взрослых: по данным корейского популяционного ретроспективного когортного исследования по анализу риска развития рака кожи и предраковых заболеваний кожи у 60 321 пациентов с витилиго в возрасте от 20 лет, получавших процедуры УФВ-311 терапии, длительная УФВ-311 терапия не была ассоциирована с повышением риска развития рака кожи у пациентов с витилиго. Тем не менее, вопросы долгосрочного риска с точки зрения фотокарциногенеза требуют дальнейшего изучения [49].

Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см² в зависимости от фототипа кожи. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см². При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения - 5 Дж/см².

или

Процедуры ПУВА-терапии с наружным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25–0,5 Дж/см². Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25–0,5 Дж/см² в зависимости от фототипа кожи до максимальной дозы 3–6 Дж/см². Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс лечения составляет 20–60 процедур.

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур. Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития рака кожи. Нередко ПУВА-терапия приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Перед проведением ПУВА-терапии с пероральным приемом фотосенсибилизатора для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин), врача-офтальмолога. При проведении ПУВА-терапии с наружным приемом фотосенсибилизатора консультация врача-терапевта врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (у женщин). По показаниям консультации других специалистов.

Противопоказаниями к проведению ПУВА-терапии являются непереносимость ультрафиолетового излучения, заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету (пигментная ксеродерма, альбинизм, системная красная волчанка, синдром Горлина, дерматомиозит, трихотиодистрофия, синдром Блюма, синдром наследственного диспластического невуса, синдром Кокейна, порфирии), наличие в настоящее время или в прошлом меланомы или рака кожи, предраковые поражения кожи, применение фотосенсибилизирующих средств, сильное повреждение солнечными лучами, детский возраст до 18 дет, беременность, лактация, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии [23-27].

К основным ранним побочным эффектам ПУВА-терапии относят фототоксические реакции, зуд и гиперпигментацию кожи. Фототоксические реакции (эритема, отек, пузыри, зуд кожи) развиваются в процессе ПУВА-терапии примерно у 10% больных. Интенсивность эритемы зависит от дозы фотосенсибилизатора и ультрафиолетового излучения, индивидуальной чувствительности кожи. Она возникает через 24—36 ч. после облучения, достигает максимальной выраженности через 72—96 ч. и может сохраняться более 7 дней. К факторам, способствующим развитию фототоксических реакций, относятся одновременное применение потенциальных фотосенсибилизирующих агентов: лекарственных препаратов (антибиотиков, антидепрессантов, нестероидных противовоспалительных средств, производных сульфанилмочевины), косметических средств, содержащих бергамотовое масло, отдушки и др., некоторых продуктов питания (петрушки, инжира, арбуза и др.). Кроме того, при ПУВА-терапии могут развиваться побочные эффекты, которые вызываются фотосенсибилизирующими препаратами. Нежелательные явления, связанные с использованием таблетированных фотосенсибилизаторов, включают тошноту, дискомфорт в эпигастральной области, головокружение, головную боль, гипотензию, нарушение сна, депрессию. При использовании спиртовых форм фотосенсибилизаторов, возможно развитие контактного дерматита, аллергического контактного дерматита. При развитии указанных явлений препараты отменяют. Поскольку псораленовые фотосенсибилизаторы при пероральном приеме с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии необходима защита глаз фотозащитными очками во время проведения процедур и в течение светового дня, во избежание повреждения роговицы, хрусталика. В литературе описан ряд других побочных реакций ПУВА-терапии, которые в практике встречаются сравнительно редко. Так, у отдельных пациентов могут наблюдаться онихолизис, подногтевые кровоизлияния, фолликулит, болезненность кожи, меланонихия, феномен Кебнера, себорейный дерматит, контактный дерматит, актинический дерматит, полиморфный фотодерматоз, анафилаксия, конъюнктивит, простой герпес, кератит К отдаленным побочным эффектам ПУВА-терапии относят риск канцерогенного действия при длительном применении.

Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см² или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на 1/3-1/4 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю.

На курс назначают от 20 до 100 процедур и более в зависимости от фототипа кожи.

Перед проведением УФВ терапии для исключения противопоказаний рекомендуется проведение лабораторных исследований (общий общий клинический анализ крови развернутый, анализ крови биохимический, общий анализ мочи), консультация врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога ( у женщин). По показаниям консультации других специалистов.

Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах.

Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Начальная доза облучения составляет 50-100 мДж/см². Каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру дозу облучения увеличивают на 25-100 мДж/см² до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см² в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

В ряде рандомизированных контролируемых исследованиях установлена эффективность лечения ограниченных форм витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм [57,58]. В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см² (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см² (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

Комбинированная терапия

Общая продолжительность применения мази такролимус не должна превышать более 3 месяцев. По данным мета-анализа при проведении комбинированной терапии частичный терапевтический ответ отмечался у 89,5% пациентов с витилиго, что превышает результаты монотерапии. Одна из возможных проблем при одновременном применении ИКН с фототерапией заключается в том, что потенциальная фотокарциногенность УФ-излучения может быть усилена иммуносупрессивными эффектами ИКН. Однако в исследованиях не было получено никаких клинических доказательств повышенной канцерогенности этой комбинации методов лечения у людей. Дополнительное преимущество комбинированной терапии заключается в том, что она может сократить общую продолжительность фототерапии при усиленном ответе на лечение. Однако, для окончательного определения безопасности необходимы дальнейшие исследования [59-61].

С целью снижения возможного риска нежелательных явлений целесообразно использование ингибиторов кальциневрина в дни, свободные от процедур фототерапии.

Системная терапия

Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может быть эффективным при быстро прогрессирующем течении, нестабильном витилиго. При стабильном витилиго применение системных глюкокортикостероидов нецелесообразно ввиду неэффективности.

Наиболее частыми побочными эффектами системных глюкокортикостероидов являются развитие атрофии кожи, акне, рост волос на лице, увеличение веса, глаукомы, остеопороза, оппортунистические инфекции, гипертония, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, аменорея. Во время лечения системными глюкокортикостероидами необходимо проводить измерения артериального давления для контроля состояния сердечно-сосудистой системы и контроль уровня глюкозы в крови.

2. Иное лечение

При отсутствии противопоказаний к применению использование пищевых добавок, содержащих гинкго билоба или токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту или тиоктовую кислоту или фолиевую кислоту+ цианкобаламин, цинк может улучшать результаты терапии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация

Не применяется.

Прогноз

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз при витилиго благоприятный.

Госпитализация

Организация медицинской помощи

Госпитализация в медицинскую организацию не требуется

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение

Пациентам рекомендуется избегать травматизации кожи, активной инсоляции, психоэмоционального перенапряжения.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. Rashighi M, Harris JE. Vitiligo Pathogenesis and Emerging Treatments. Dermatol Clin. 2017 Apr;35(2):257-265. 2. Frisoli M L, Essien K, Harris JE. Vitiligo: Mechanisms of Pathogenesis and Treatment. Annu Rev Immunol. 2020 Apr 26;38:621-648. 3. Picardo M, Dell’Anna ML, Ezzedine K et al: Vitiligo. Nat Rev Dis Primers, 2015; 341(1): 15011 2. Xie H, Zhou F, Liu L et al: Vitiligo: How do oxidative stress-induced autoantigens trigger autoimmunity? J Dermatol Sci, 2016; 81(1): 3–9 4. Richmond JM, Frisoli ML, Harris JE: Innate immune mechanisms in vitiligo: danger from within. Curr Opin Immunol, 2013; 25(6): 676–82. 5. Spritz RA, Andersen GH. Genetics of vitiligo. Dermatol Clin. 2017; 35:245-255. 6. Jin Y, Andersen G, Yorgov D, et al. Genome-wide association studies of autoimmune vitiligo identify 23 new risk loci and highlight key pathways and regulatory variants. Nat Genet. 2016; 48:1418-1424. 7. Alikhan A, Felsten LM, Daly M, Petronic-Rosic V. Vitiligo: a comprehensive overview—part I: introduction, epidemiology, quality of life, diagnosis, differential diagnosis, associations, histopathology, etiology, and work-up. J Am Acad Dermatol. 2011;65(3):473-491. 8. Bae JM, Lee SC, Kim TH, et al. Factors affecting quality of life in patients with vitiligo: a nationwide study. Br J Dermatol. 2018;178(1):238-244. 9. Krüger C., Schallreuter K.U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol 2012; 51(10):1206-1212]. 10. Das SK, Majumder PP, Chakraborty R, Majumdar TK, Haldar B. Studies on vitiligo. I. Epidemiological profile in Calcutta, India. Genet Epidemiol. 1985; 2:71-78. 11. Gill L, Zarbo A, Isedeh P, Jacobsen G, Lim HW, Hamzavi I. Comorbid autoimmune diseases in patients with vitiligo: A cross-sectional study. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(2):295–302. 12. Alkhateeb A, Fain PR, Thody A, Bennett DC, Spritz RA. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families. Pigment Cell Res. 2003; 16:208-214. 13. Salzes C, Abadie S, Seneschal J, Whitton M, Meurant J-M ,et all. TheVitiligo Impact Patient scale (VIPs): development and validation of a vitiligo burden assessment tool. J Investig Dermatol.136(1):52– 58/ 14. Linthorst Homan MW, Spuls PI, de Korte J, Bos JD, Sprangers MA, van der Veen JPW. The burden of vitiligo: patient characteristics associated with quality of life. J Am Dermatol. 2009;61(3):411–20. 15. Elbuluk N, Ezzedine K. Quality of life, burden of disease, co-morbidities, and systemic effects in vitiligo patients. Dermatol Clin. 2017; 35(2):117–28 16. Ezzedine K, Lim HW, Suzuki T. et al. Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: The Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3):E1-13. 17. Speeckaert R, van Geel N. Distribution patterns in generalized vitiligo. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28:755-762. 18. Alonso-Castro L, Rios-Buceta L, Vano-Galvan S, Moreno C, Soria-Rivas A, Jaen P. Vitiligo in 2 patients receiving vemurafenib for metastatic melanoma. J Am Acad Dermatol. 2013;69: e28-e29. 19. Mochel MC, Ming ME, Imadojemu S, et al. Cutaneous autoimmune effects in the setting of therapeutic immune checkpoint inhibition for metastatic melanoma. J Cutan Pathol. 2016; 43:787-791. 20. Hua C, Boussemart L, Mateus C, et al. Association of vitiligo with tumor response in patients with metastatic melanoma treated with pembrolizumab. JAMA Dermatol. 2016; 152:45-51. 21. Sharma S, Sarkar R, Garg VK, Bansal S. Coexistence of lip-tip vitiligo and disseminated discoid lupus erythematosus with hypothyroidism: need for careful therapeutic approach. Indian Dermatol Online J. 2013; 4:112-114. 22. Rodrigues M, Ezzedine K, Hamzavi I, Pandya AG , Harris JE . New discoveries in the pathogenesis and classification of vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2017 Jul;77(1):1-13. 23. Физическая и реабилитационная медицина. Национальное руководство. 24. Под редакцией Г.Н. Пономаренко. Москва, 2016г. Стр. 660. 25. Частная физиотерапия. Под редакцией Г.Н.Пономаренко Москва. 2005г. Стр.726. 26. Терапия больных псориазом, атопическим дерматитом и витилиго узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм. Медицинская технология № ФС-2006/250 от 15 августа 2006 года. Вестник дерматологии и венерологии. Вестник дерматологии и венерологии 2008; 3: 17-20.

Информация

Адрес для переписки:

Узбекистан, г. Ташкент, ул. Фаробий – 3, 100109. Тел.: (+998) 71-214-50-98 Факс : (+998) 71-214-50-98

Состав рабочей группы:

Сабиров У.Ю. - д.м.н., профессор, директор РНСНПМЦДВиК

Азимова Ф.В.– д.м.н., руководитель отдела дерматокосметологии РНСНПМЦДВиК

Тоиров Б.А.- д.м.н., заведующий отделением дерматокосметологии РНСНПМЦДВиК

Ответственные исполнители:

Тоиров Б.А.- д.м.н., заведующий отделением дерматокосметологии РНСНПМЦДВиК

Руководитель рабочей группы:

Сабиров У.Ю - д.м.н., профессор, директор РНСНПМЦДВиК

Рецензенты:

1. Арифов С.С. – д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой дерматовенерологии и медицинской косметологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников

2. Мирсаидова М.А. – д.м.н, с.н.с, Руководитель учебной части РСНПМЦДВиК

Методологическая поддержка:

1. Ядгарова К.Т. – к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальной палаты инновационного здравоохранения

2. Хашимова А.Р.- Главный специалист Национальной палаты инновационного здравоохранения

Список сокращений

МКБ – Международная классификация болезней

IFN-γ – интерферон гамма

УФВ-311 терапия – узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм

ПУВА-терапия (фотохимиотерапия) – сочетанное применение фотосенсибилизаторов группы фурокумаринов и длинноволного ультрафиолетового излучения 320-400 нм

CВ – сегментарное витилиго

НСВ – несегментарное витилиго

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение 1.

Методология разработки клинических протоколов

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 2.

Типы кожи по классификации T. Fitzpatrick , 1975 г

Существует множество классификаций типов кожи. Одной из самых удобных и распространенных является классификация известного американского врача-дерматолога Томаса Фицпатрика (Thomas B. Fitzpatrick), разработанная в 1975 году. Его шкала разделяет всех людей на 6 категорий, 4 из которых чаще всего встречаются среди жителей Европы, в зависимости от насыщенности дермы меланином и ее реакции на действие ультрафиолета. Помимо естественной окраски кожи, фототип по Фицпатрику учитывает цвет волос и глаз.

* указание пациента на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин.

I фототип: Незагорелая кожа ярко-белого цвета. Цвет глаз: голубой или зеленый. Часто встречаются веснушки. Реакция на ультрафиолетовое облучение: кожа всегда обгорает, никогда не загорает. Характерен для жителей Северной Европы, Великобритании.

II фототип: Незагорелая кожи белого цвета. Цвет глаз: голубой или коричневый. Могут быть веснушки. Цвет волос: рыжий, блондин или шатен. Реакция на ультрафиолетовое облучение: легко обгорает, загорает минимально. Характерен для жителей Европы.

III фототип: Незагорелая кожа светлого или персикового цвета. Цвет глаз: коричневый. Цвет волос: коричневый или черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: иногда обгорает, загорает умеренно хорошо. Характерен для жителей Центральной и Южной Европы.

IV фототип: Незагорелая кожа светло-коричневого цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: коричневый или черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: редко обгорает, загорает очень хорошо. Характерен для жителей Средиземноморья, Азии, Латинской Америки.

V фототип: Незагорелая кожа коричневого цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: обгорает очень редко, загорает быстро и очень хорошо. Характерен для жителей Индии, Латинской Америки, Африки, индейцев Северной Америки.

VI фототип: Незагорелая кожа черного цвета. Цвет глаз: коричневый или черный. Цвет волос: черный. Реакция на ультрафиолетовое облучение: никогда не обгорает, загорает быстро и очень хорошо. Характерен для жителей Африки, индейцев Северной Америки.

Приложение 3.

Алгоритмы действий врача

Приложение 4.

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента или родителей)

«____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________,

(адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя) даю информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я согласен на запись лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

7. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

8. Я разрешаю предоставлять информацию о моей (моего ребенка) болезни, прогнозе и лечении только:

_______________________________________________________________________

(доверенные лица)

9. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись

Дата «___»______________ ______г.

Приложение 5.

Информация для пациента

Во избежание развития побочных эффектов следует избегать бесконтрольного применения топических и системных глюкокортикостероидных препаратов.
В период активной инсоляции во избежание солнечных ожогов рекомендовано использовать перед выходом на улице солнцезащитные крема SPF 20-50.
Рекомендуется избегать травматизации кожи, психоэмоционального перенапряжения для профилактики появления новых очагов витилиго.
Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.

Прикреплённые файлы

1. ( Национальный_клинический_протокол_по_ведению_больных_с_витилиго_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.