Варикоцеле у детей и подростков

Классификация

Существует несколько классификаций варикоцеле.

• По стороне поражения: левостороннее, правостороннее, двустороннее.

• По этиологии: первичное(в отечественной литературе - идиопатическое) обусловлено несостоятельностью яичковой вены, развивающейся на фоне её врождённых изменений (отсутствие в стенке вен коллагена IV типа и отсутствие коллагена III типа);симптоматическое(вторичное) обусловлено венозной гипертензией в почечной вене и обратным током крови из почечной вены по яичковой в гроздевидное сплетение, а затем по системе наружной семенной вены в общую подвздошную с формированием компенсаторного ренокавального анастомоза. Сама венозная гипертензия в почке может быть обусловлена органическим стенозом почечной вены вследствие рубцового процесса в окружающей вену клетчатке, опухолями почки, кольцевидной почечной веной, поражениями почек типа "артериовенозных фистул" посттравматического или опухолевого характера, нефроптозом, тромбозом почечной вены, что в детской хирургической практике встречают крайне редко. Промежуточное положение занимает функциональное стенозирование почечной вены (функциональное варикоцеле), т.е. сдавление в ортостазе левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при чрезмерно остром угле её отхождения. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией меняется в зависимости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен. В ортостазе венозный ток извращён и направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроздевидное сплетение. Вклиностазе его направление обычное - из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лёжа. В отечественной литературе это состояние известно как "аортомезентериальный пинцет", его выявляют приблизительно у 5-18% всех детей с варикоцеле.

Этиология и патогенез

Варикоцеле может быть диагностировано и в дошкольном возрасте, но наиболее часто это происходит в начале полового созревания. Варикоцеле встречается у подростков в 14-20%и появляется в основном налевой стороне (78-93% случаев). Правостороннее варикоцеле встречаются реже и обычно диагностируется при двустороннем процессе, а как изолированноевстречаются редко.
Основными причинами левостороннего варикоцеле считают анатомические особенности. Известно, что кровь от яичка оттекает по трем венам: яичковой, кремастерной и вене семевыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен, а левая яичковая вена впадает в левую почечную вену,что может приводить к формированию дополнительно градиента давления,тогда как правая соединяется с нижней полой веной тотчас ниже правой почечной вены. Подобное анатомическое строение имеется практически у всех, однако патологический сброс крови наблюдается значительно реже.
В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что приводит к повышению давления в гроздьевидном сплетении за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный приток крови к яичкам и, в силу наличия анатомических предпосылок, слева может возникает затруднение оттока и развивается варикозная деформация стенок изменённой сети яичковых вен и гроздевидного сплетения.
Этиология варикоцеле до конца не изучена, но патогенетических механизмов описано несколько. Патологический ретроградный кровотокможет явиться следствием повышения давления в левой почечной вене при наличии аорто-мезентериального пинцета; а также при нарушении строения самих вен. Проведёнными гистологическими и иммуногистохимическими исследованиями доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза венозной сети яичка и семенного канатика, выражающиеся в рассыпном типе строения вен (вместо одного сосуда обнаруживают сеть вен мышечного типа различной морфологической и морфометрической характеристики), нарушениях формирования коллагена в стенках сосудов (отсутствие в стенках венозных сосудов коллагена IV типа, значительные нарушения в формировании коллагена III типа).

Эпидемиология

Варикозное расширение вен семенного канатика относят к распространённым заболеваниям детской репродуктивной системы. У детей и подростков варикоцеле проявляется в 12,4-25,8% случаев. Серьёзные нарушения сперматогенеза отмечают приблизительно у 30% больных, оперированных в детском возрасте. В общей сложности с варикозом семенных вен связывают до 40% бездетных браков, что негативно сказывается на современной демографической обстановке и становится очевидным свидетельством неблагополучия в лечении.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей, имеются ли жалобы на наличие расширенных вен, боли в паховой области и/или мошонке.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

• Клинические проявления варикоцеле обычно скудны. Больные не предъявляют существенных жалоб и расширение вен обычно выявляется при профилактических осмотрах в школах.

• Больные предъявляют жалобы на периодические тянущие боли в соответствующей половине мошонки. Боли могут усиливаться при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давления).

• Больные предъявляют жалобы на наличие расширенных вен в мошонке ("пучок червей"), выявляемых при самообследовании и акцентирующих внимание больного, особенно в период полового созревания.

Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание на давность симптома, наличие болей или травмы поясничной области, а также на изменение артериального давления и наличие гематурии в анамнезе.

Лабораторная диагностика

• Больным с варикоцеле рекомендуется провести комплексную лабораторную диагностику, в соответствии с возрастом пациентов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: лабораторные исследования включают общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии, а у подростков старше 15 лет - микроскопический анализ эякулята. Выполнение этого исследования преследует конкретные цели –определение тактики лечения и оценка результатов лечения. Для достоверной оценки качество сперматогенеза должны быть выполнены следующие обязательные условия:

- пациент должен преодолеть возрастной ценз самостоятельного согласия или отказа от медицинского вмешательства (15 лет в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ;

- пациент должен иметь самостоятельный мастурбационный опыт не менее 6 месяцев (исследование информативно только после смены двух циклов сперматогенеза длительностью 72-75 дней);

- иметь соответствующую стадию полового развития не менее III по шкале Tanner’а и объем хотя бы одного яичка по данным должен быть больше 4,0 см.куб.

- иметь неизмененный уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона в плазме крови в соответствии с возрастом и стадией полового развития,

- иметь достаточные для понимания сути анализа и метода получения биологического материала представления о функционировании органов половой системы. Лабораторное исследование проводится врачом клинической и лабораторной диагностики. Технология исследования выдерживается в соответствии с руководством ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. Однако интерпретация полученных результатов не является однозначной, и в подростковом возрасте результаты этого метода рассматриваться лишь как один из критериев оценки состояния яичка.

Важным в оценке степени возможного поражения яичка и с целью прогнозирования результата лечения является определение уровня ФСГ и ЛГ и рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (LHRH),свободного тестостерона и концентрации ингибина В.

Эхографически заключение о варикоцеле можно устанавливать сразу, если размер вен в спокойном состоянии составляет 3мм и более. При подозрении на варикоцеле необходимо проводить нагрузочную пробу Ваальсальвы. В последнее время предлагается эту пробу утяжелить: мальчик вначале делает 6-8 приседаний, потом напрягает брюшную стенку, а само сканирование осуществляется при вертикальном положении пациента. Диаметр вен при такой нагрузочной форме у здорового человека не должен увеличиваться более, чем на 1мм. Отрицательное значение нагрузочных проб может свидетельствовать о венозной недостаточности.

К гемодинамическим признакам варикоцеле относятся изменение направления потока крови при напряжении, которое продолжается более 1с, маятникообразный поток крови. Далее необходимо проведение ультразвуковой допплерографии. При субклинических формах заболевания характерно значительное повышение IR. В дальнейшем при утяжелении процесса IR падает ниже 0,62, сто свидетельствует о выраженной гипоксии в ткани яичка.

Из других эхографических симптомов варикоцеле следует указать на уменьшение объема пораженного яичка (варикозная орхопатия) без изменений характеристик эхогенности и структуры ткани яичка. При разнице в объёме более 20% можно говорить о гипотрофии яичка.

Диагностическая ценность ультразвукового исследования при варикоцеле у детей и подростков подтверждена в ходе многих многоцентровых контролируемых исследований (DemasBE, HricakH, McClureRD.Varicoceles. Radiologic diagnosis and treatment.RadiolClin North Am. 1991;29:619–27; Beddy P, Geoghegan T, Browne RF, Torreggiani WC. Testicular varicoceles. ClinRadiol. 2005;60:1248–55; Meacham RB, Townsend RR, Rademacher D, Drose JA. The incidence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler sonography.J Urol. 1994;151:1535–1538).

Обследование в специализированном стационаре

В настоящее время расширены показания к применению флебографии, которая выполняется под местной анестезией при:

• двустороннем варикоцеле;

• рецидиве варикоцеле;

• быстро прогрессирующем варикоцеле;

• сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области;

• как первый этап в эндоваскулярной окклюзии или эмболизации яичковой вены.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Лечение

ВИДЫ, ФОРМЫ, УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В настоящее время лечение варикоцеле осуществляют в соответствии с выявленным с помощью допплерографии вариантом нарушения внутриорганного кровообращения.

Цель лечения –восстановление интратестикулярного кровотока и устранение тканевой гипоксии с целью предупреждения прогрессирования орхопатии и создание оптимальных гемодинамических условий для адекватного сперматогенеза. Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь детям с варикоцеле, должно иметь в своем составе операционный блок по профилю «детская хирургия» или «детская урология-андрология» (с оснащением в соответствие с табелями, утвержденными МЗ РФ), специалистов: детского уролога-андролога, детского хирурга (имеющего опыт работы с данной категорией больных), службу лучевой диагностики, рентгенологическую и лабораторную службу.

ССЫЛКИ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ
При оказании медицинской помощи необходимо руководствоваться следующими нормативно-правовыми документами:
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю "детская хирургия", приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «урология- андрология»приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ Согласно Международным клиническим рекомендациям по детской урологии от 2015 года основными показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются:
1. Признаки орхопатии (уменьшение объема яичка по сравнению со здоровым на 20% и более).
2. Наличие болевого синдрома или психологический дискомфорт.
3. Изменения качественных и количественных показателей в спермограмме у подростков, достигших 15 лет (облигатный признак).

В отечественной практике дополнительным ориентиром могутслужить показатели индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле.

Таблица 2. Показатели значений индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле (Пыков М.И., 2001)

Реабилитация

Так как реабилитация предполагает не только устранение основного клинического проявления варикоцеле - варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения яичка, но и восстановление общего соматического статуса больного, то в течение первого месяца после операции достаточно лишь ограничить физические нагрузки. После операции целесообразно рекомендовать ношение плотных плавок в течение 14-20 дней. Пациентам не рекомендуется занятие тяжелой атлетикой и подъем тяжестей, купание в холодной воде, посещение бань и саун.

Последующее наблюдение за пациентом должно обязательно осуществляться андрологом. При наличии признаков орхопатии в программу реабилитации включаются венопротекторы (детралекс), курсы антиоксидантной терапии, дезагрегантов, гипербарической оксигенации (уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)).

Самое главное в программе реабилитации занимает вопрос восстановления фертильности. Однако, даже после оперативного вмешательства в подростковом возрасте, в дальнейшем проблемы с фертильностью могут возникнуть примерно в 20%. Статистически достоверных доказательств того, что лечение варикоцеле в детском возрасте по сравнению с операциями, проведенными у взрослых пациентов, позволяют добиться лучших результатов в плане вероятности отцовства, нет. Поэтому нельзя рассматривать оперативные вмешательства как единственный метод лечения варикоцеле и очень дифференцированно подходить к выбору метода лечения. Ряд авторов даже предлагают отсрочить лечение до получения достоверного анализа спермы.

Профилактика и диспансерное наблюдение

• Детям с варикоцеле, перенесшим хирургическое лечение, рекомендуется обязательное амбулаторное наблюдение детского уролога-андролога не менее 1 года.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Профилактики развития варикоцеле в системе доказательной медицины не существует. Но можно, соблюдая сроки диспансерного обследования у детского уролога-андролога (детского хирурга, имеющего сертификат детского уролога-андролога), своевременно выявить данное заболевание и по показаниям начать лечение.

Диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу варикоцеле должны проводить детские урологи-андрологи (детские хирурги, имеющие сертификат детского уролога-андролога) в строго декларированные сроки: через месяц – отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения, через 6 месяцев - контроль объема яичка и определение наличия или отсутствия гидролимфоцеле, через 1 год после операции, а далее – ежегодно в случаях отсутствия компенсации потери объема яичка или реже – в случаях, когда параметры развития яичек по критерию объема демонстрируют положительную динамику.

В дальнейшем пациент передается во взрослую сеть с указанием на необходимость продолжения реабилитации репродуктивной функции на основании данных о состоянии сперматогенеза.