Бронхоэктатическая болезнь
Версия: Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КР
КЫРГЫЗСКОЕ ТОРАКАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М.М.МИРРАХИМОВА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ ДЛЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО УРОВНЕЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания разработаны для первичного и вторичного уровней здравоохранения, приняты Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждены Приказом Минздрава Кыргызской Республики №… от .
Клиническая проблема
Болезни органов дыхания
Название документа
Клинические протоколы по диагностике и лечению болезней органов дыхания для первичного и вторичного звена здравоохранения
Этапы оказания помощи
Первичный и вторичный уровни оказания медицинской помощи
Цель создания Клинических протоколов
Создание единой системы по диагностике, лечению и профилактике БОД, основанной на принципах доказательной медицины и отражающей последние достижения мировой медицинской науки и практики
Целевые группы
Семейные врачи; врачи пульмонологических и терапевтических стационаров; организаторы здравоохранения; организации, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клинические протоколы применимы к пациентам с БОД старше 16 лет
Дата создания: Создано в 2015 г.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2018 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.
Клинический протокол для первичного и вторичного уровней здравоохранения БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Шифр МКБ 10
- J47 Бронхоэктатическая болезнь
Определение
Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое прогрессирующее заболевание дыхательных путей, характеризующееся стойкой патологической дилатацией (патологическим утолщением бронхиальной стенки и дилатацией центральных и среднего размера бронхов из–за порочного круга трансмурального воспаления с выделением медиаторов) одного или нескольких бронхов с нарушением их дренажной функции, обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки.
Брохоэктазы - абнормальное и необратимое расширение субсегментарного отдела бронхиального дерева более 2мм в диаметре.
Факторы и группы риска
Основные факторы риска развития бронхоэктазов:
- Постинфекционные – коклюш, корь, туберкулез, пневмонии
- Обструкция дыхательных путей - инородные тела, неопластические процессы обтурирующие просвет дыхательных путей (эндобронхиальный рост опухоли, увеличение лимфоузлов), аневризмы
- Иммунодефицит – первичный и вторичный (химиотерапия, трансплантация, злокачественные заболевания крови, ВИЧ
- Нарушение мукоцилиарного клиренса – муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Зиверта-Картагенера)
- Воспалительные процессы в легочной ткани – аспирация, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ингаляция токсических веществ (лекарств, газов и т.д.).
- Структурные аномалии дыхательных путей - синдром Меньера-Куна (трахеобронхомегалия), синдром Вильямса-Кемпбелла (патология хрящевой ткани), трахеобронхомаляция, трахеальный бронх.
- Связанные с другими заболеваниями:
а) системные заболевания – ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, синдром Шегрена, синдром Марфана, саркоидоз;
б) воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона; в) другие респираторные заболевания: бронхиальная астма, ХОБЛ.
- Аспергиллез
Основные возбудители обострения бронхоэктатической болезни:
- Haemophilus influenza,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Moraxella catarrhalis,
- Streptococcus pneumoniae,
- Staphylococcus aureus,
- Mycobacterium cansasii,
- Mycobacterium fortuitum,
- Aspergillus fumigatus
Диагностика
Клинические симптомы
- Хронический кашель, преимущественно в первой половине дня и особенно при принятии больным определённых положений тела (когда улучшается дренаж бронхов) с выделением мокроты - количество и характер которой может меняться в зависимости от фазы воспалительного процесса. При обострении болезни увеличивается объем выделяемой мокроты, она приобретает гнойный характер, возможна примесь крови, иногда кровохарканье.
- Возможна одышка
- При обострении болезни - боль в грудной клетке, лихорадка, интоксикация, повышенная потливость
- На поздних стадиях - признаки дыхательной недостаточности.
Объективные данные
- изменения концевых фаланг: пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»
- перкуторно: мозаичный перкуторный звук на пораженной стороне (сочетание притупления и тимпанита)
- аускультативно: постоянные стойкие разнокалиберные звучные влажные хрипы над зоной поражения, где локализуются бронхоэктазы. Количество влажных хрипов может увеличиваться или уменьшаться после кашля. Иногда влажные хрипы бывают трескучие. Нередко выслушиваются рассеянные сухие хрипы.
Исследования обязательные:
- Общий анализ мокроты: нейтрофильный лейкоцитоз.
- Анализ мокроты на БК.
- Общий анализ крови в период обострения: лейкоцитоз, повышение СОЭ
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Спирометрия.
- Пульсоксиметрия.
- Компьютерная томография высокого разрешения – проводится при первом обращении для постановки диагноза и в дальнейшем для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года.
Косвенные признаки: утолщение стенки бронхов, уменьшение объема легочной паренхимы, «сотовая» деформация, симптом «дерево в почках», слизистые пробки.
Исследования по показаниям:
- Бронхоскопия: для выявления врожденных структурных аномалий; при обострениях - картина гнойного эндобронхита I-III степени воспаления, при ремиссии –катаральный эндобронхит I-IIIcтепени воспаления, дискинезия трахеи и бронхов I-III степени.
- Электрокардиография по показаниям: признаки хронического легочного сердца.
- С – реактивный белок положительный при обострениях.
- Посев мокроты до антибактериальной терапии с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
После установления диагноза обязательна консультация торакального хирурга
для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства (например: одностороннее поражение легких).
Осложнения: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры, абсцедирование, легочное сердце, дыхательная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия.
Осложнения
Лечение обострения бронхоэктатической болезни
- Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков гнойного бактериального воспаления в бронхиальном дереве (повышение температуры тела, появление гнойной мокроты и\или увеличение её количества, или усиление одышки). Терапия должна охватывать ранее выделенных возбудителей (нужно выяснить у пациента наличие предыдущего посева мокроты, если его нет то выбор антибиотика эмпирический). После получения посева мокроты, при необходимости - изменить лечение.
Препараты выбора
Бета-лактамы:
- Амоксициллин 0,5г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
Макролиды:
- Азитромицин по 0,5г внутрь 1 раз в сутки за 1 час до еды 3 дня или
- Кларитромицин 0,5г внутрь каждые 12 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
- Амоксициллин/клавуланат 875\125г внутрь каждые 8 часов независимо от приема пищи 7-10 дней
Цефалоспорины:
- Цефуроксим аксетил в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь во время еды 7-10 дней
- Цефтриаксон 1,0г в\м, в\в каждые 24 часа 7-10 дней
Если частые обострения: 4-6 раз в год (высокий риск инфицирования Pseudomonas aeruginosa):
Препараты выбора
Фторхинолоны:
- Ципрофлоксацин в таблетках 750мг каждые 12 часов внутрь 7-10 дней.
Цефалоспорины
- Цефтазидим 2,0 каждые 8 часов в\в 7-10 дней.
- Бронходилататоры назначаются при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой:
- М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день)
- β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции) по потребности
-
Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, их использование возможно при часто повторяющихся обострениях, при наличии вязкой мокроты
- N-ацетилцистеин внутрь по 200мг 3 раза в день в таблетках (таблетку растворить в ½ стакана воды) после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин внутрь по 750мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30мг 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 2 раза в день, 4-14 дней.
Критерии эффективности лечения обострения бронхоэктатической болезни:
- Купирование признаков обострения
- Стабилизация состояния (нормализация температуры, уменьшение кашля и количества мокроты, уменьшение одышки)
Лечение
Лечение
Лечение проводится преимущественно в амбулаторных условиях.
Основные компоненты лечения:
- Обучение больного
- Санация бронхиального дерева (позиционный дренаж, дыхательная гимнастика)
- Лекарственная терапия (по показаниям)
- Хирургическое лечение (по показаниям)
Лечение стабильной (вне обострения) бронхоэктатической болезни
Основное лечение должно быть направлено на оптимизацию мукоцилиарного клиренса, улучшение качества жизни и профилактику обострения болезни.
- Позиционный дренаж.
- Дыхательная гимнастика.
- При наличии обратимой обструкции подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронходилататоры:
и
β2-агонисты короткого действия: Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности
или Ипратропия бромид\Фенотерол по 2 ингаляции 4 раза в сутки
- Муколитики и отхаркивающие препараты не рекомендуется в рутинной практике, т. к. отсутствуют доказательства их эффективности. Возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, вязкой мокроте
Критерии эффективности лечения стабильной бронхоэктатической болезни
- Улучшение качества жизни больного.
- Снижение количества обострений.
- Снижение количества осложнений.
Лечение (стационар)
Лечение в стационаре
- Дыхательная гимнастика.
- Позиционный дренаж.
- Бронхиальный клиренс: Не рекомендуется в рутинной практике, нет убедительных доказательств. Есть разные подходы: ингаляция через небулайзер бронхолитика (при наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой) - раствор Ипратропия бромида\фенотерола, через 20 минут - ингаляция 7% гипертонического раствора соли или физиологического раствора или Маннитола, затем позиционный дренаж и/или дыхательная гимнастика. Выполняется по 15-30 мин 2-3 раза в день.
- Антибактериальная терапия
- Амоксициллин/клавуланат 1-2г в\в каждые 8 часов
- Цефтазидим 2г каждые 8 часов в\в
- Цефепим 2г каждые 8 часов 7-10 дней,
- Ципрофлоксацин 400мг каждые 12 часов в\в
- Амикацин 15-20мг\кг каждые 12 часов в\в
- При наличии обратимой обструкции, подтвержденной клинически и спирометрией с бронходилатационной пробой – бронхолитики: М-холинолитики короткого действия (Ипратропия бромид по 2 ингаляции 4 раза в день) и β2-агонисты короткого действия (Сальбутамол по 2 ингаляции по потребности)
- Муколитики не рекомендуется в рутинной практике, возможно их использование при часто повторяющиеся обострениях, при наличии вязкой мокроты.
- N – ацетилцистеин по 200 мг 3 раза в день, после еды 8-10 дней.
- Карбоцистеин по 750 мг 3 раза в день 8-10 дней.
- Амброксола гидрохлорид 30мг по 1 таблетке 2-3 раза в день или ингаляции по 2-3 мл 1-2 раза в день 4-14 дней.
- Длительная оксигенотерапия при хронической дыхательной недостаточности.
Критерии выписки из стационара
Диспансеризация:
- Больные с бронхоэктатической болезнью должны находиться под наблюдением семейного врача.
- По показаниям – консультация пульмонолога, торакального хирурга.
- Для контроля эффективности лечения 1 раз в 2 года проводится компьютерная томография высокого разрешения.
Медицинская реабилитация
- Обучение пациента включает темы: прекращение курения, дыхательная гимнастика, позиционный дренаж, навыки использования дозированных аэрозольных ингаляторов/спейсеров, управление обострениями, кислородотерапия, вакцины, питание.
- Диета для пациентов с низким индексом массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м² и/или если произошло снижение веса >5% в течение 2-х месяцев, или на 10% в течение 6-и месяцев. Рекомендуется высокоэнергетическая, богатая полимерами и белком пища.
- Физические нагрузки. Ежедневные умеренные аэробные физические тренировки (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение 30 минут повышают переносимость нагрузок и качество жизни.
Госпитализация
- Тяжелое обострение бронхоэктатической болезни.
- Необходимость внутривенного приема препаратов.
- Прогрессирующее снижение легочной функции.
- Неконтролируемая прогрессирующая потеря веса.
- Тяжелые сопутствующие заболевания.
- Отсутствие эффективности амбулаторного лечения.
- Бронхоэктатическая болезнь с прогрессированием декомпенсированного легочного сердца.
- Среднетяжелое или тяжелое кровохарканье.
- Сомнения в диагнозе.
Профилактика
-
Первичная профилактика:
- 1. Профилактика детских болезней: кори, коклюша, пневмонии.
- 2. Ведение здорового образа жизни.
-
Вторичная профилактика:
- 1. Раннее выявление бронхоэктатической болезни и своевременное лечение обострений.
- 2. Вакцинация против пневмококковой инфекции. Ежегодная вакцинация против гриппа.
- 3. Прием иммуномодуляторов. Профилактика ОРВИ.
- Профилактика обострений
Применение антибиотиков больше 4 недель может быть предложено пациентам с частыми обострениями (больше 4-6 раз в год) или прогрессирующим ухудшением легочной функции: Азитромицин 500мг по 3 раза в неделю не менее 6 месяцев.
Информация
Источники и литература
-
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. М. Вендрелл, Дж. Де Гарсиа, К. Оливейра, М.А. Мартинез, Р. Гирон, Л. Мейз, Р. Кантон, Р. Колл, А. Эскрибано, А. Соле. Диагностика и лечение бронхоэктазов. Рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов (SEPAR). Пульмонология 2010г. №5 с.15-26. 2. ERS handbook Bronchiectasis N. ten Hacken. Brochiectasis. 2013. P. 252-255. 3. UpToDate. Clinical manifestations and diagnosis of bronchiectasis. Treatment of bronchiectasis. Author AF Barker. http//www. utdol. Com/ home/ index. html.
Информация
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АРЭ - Антагонисты рецепторов эндотелина
АПФ - Ангиотензинпревращающий фермент
БА - Бронхиальная астма
БАС - Баллонная предсердная септостомия
БК - Бациллы Коха
БКК - Блокаторы кальциевых каналов
БОД - Болезни органов дыхания
ВГЛУ - Внутригрудные лимфатические узлы
ВПС - Врожденные пороки сердца
ВИЧ - Вирус иммунодефицита человека
ГПЖ - Гипертрофия правого желудочка
ГЭРБ - Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ДЗЛА - Давление заклинивания в легочной артерии
ЗСТ - Заболевания соединительной ткани
ИАГ - Индекс апноэ/гипопноэ
ИВЛ - Искусственная вентиляция легких
ИГКС - Ингаляционные глюкокортикостероиды
ИЗЛ - Интерстициальные заболевания легких
ИЛАГ - Идиопатическая легочная артериальная гипертензия
ИМТ- Индекс массы тела
КПС - Катетеризация правых отделов сердца
КТ - Компьютерная томография
КП - Клинический протокол
ЛА - Легочная артерия
ЛАГ - Легочная артериальная гипертензия
ЛАД - Легочное артериальное давление
ЛГ - Легочная гипертензия
ЛЭ - Легочная эндартерэктомия
МСВ - Максимальная скорость выдоха
ОДН - Острая дыхательная недостаточность
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЖ - Правый желудочек/желудочковый
ПБС - Предсердная баллонная септотомия
ПГ - Простагландины
СИ - Сердечный индекс
СВ - Сердечный выброс
СЛС (ЛСС) - Сосудистое легочное сопротивление
СОАС - Синдром обструктивного апноэ сна
ТПГ - Транспульмональный градиент давления
ФК ВОЗ - Функциональный класс по классификации Всемирной организации здравоохранения
ХТЛГ - Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких
ЭЛВ - Эндофлебит легочных вен (окклюзионное поражение легочных вен)
Sat02, - Сатурация кислорода
Состав рабочей группы по созданию клинических протоколов
Для разработки клинических протоколов была создана группа разработчиков:
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, редакцию текста клинического руководства:
Сооронбаев Т.М., Главный пульмонолог МЗ, заведующий отделением пульмонологии и аллергологии с блоком интенсивной пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова, д.м.н., профессор.
Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Исакова Г.Б., к.м.н., доцент кафедры факультетской терапии КГМА им. И.К.Ахунбаева.
Шабыкеева С.Б., к.м.н., с.н.с. отделения пульмонологии и аллергологии, заведующая отделением консультативной аллергологии Национального центра кардиологии и терапии имени академика М.Миррахимова.
Осмонова А.Т., к.м.н., ассистент кафедры терапевтических дисциплин №2 КРСУ
Акматалиева М. м.н.с. отделения пульмонологии НЦКиТ.
Эшенкулова В.С. врач пульмонолог НЦКиТ. Эстебесова Б.М. врач пульмонолог НЦКиТ. Осмонов Б.Р. врач пульмонолог НЦКиТ. Кыдырова Ж. врач аллерголог НЦКиТ. Шералиев У. врач пульмонолог НЦКиТ
Орозалиева М.О. м.н.с. отделения пульмонологии НЦиКТ
Медицинские рецензенты:
Миррахимов Э.М. – зав. кафедрой факультетской терапии КГМА имени И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор
Маасаидова А.Ю. – зав. отделением пульмонологии НГ МЗ КР
Сатарова Ч.О. – зав. кафедрой семейной медицины КГМИПК
Внешние эксперты:
Бартон Смит - специалист по семейной медицине, заместитель регионального директора проекта по качественному здравоохранению ЮСАИД, консультант по улучшению качества и доказательной медицине
Tsogegal Laud Shaft Latshang - Phd, MD, Университетский госпиталь Цюриха, старший доктор. Со-координатор проекта «Респираторные заболевания в условиях высокогорья»
Камбаралиева Б. – клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств.
Эксперт по методологии разработки клинических руководств - Барыктабасова Б., Консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества, к.м.н.
Адрес для переписки с рабочей группой
Кыргызская Республика, г. Бишкек
Ул. Т.Молдо, 3, 720040, Национальный Центр Кардиологии и Терапии Тел: 996 312 62 56 79
E-mail: sooronbaev@inbox.ru
Цель клинических протоколов:
Настоящие клинические протоколы (КП) - дополненная и переработанная версия КП по пульмонологии 2010 г.
В условиях интенсивного роста объема медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств, врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки поиска, анализа и применения этой информации на практике. В КП вся эта информация излагается в адаптированном для Кыргызстана виде с учетом возможностей диагностического оснащения и лекарственного обеспечения в медучреждениях КР.
Цель КП - предоставить практикующему врачу современные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний органов дыхания.
Применение клинических протоколов поможет в назначении эффективных и безопасных вмешательств, исключении необоснованных назначений, снижении числа врачебных ошибок, повышении качества медицинской помощи и, в конечном счете, увеличении выживаемости пациентов.
Для кого предназначены:
Настоящие клинические протоколы предназначены для семейных врачей, терапевтов стационаров, пульмонологов, клинических ординаторов, студентов старших курсов меди- цинских институтов, организаторов здравоохранения, организаций, контролирующих качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Для какой группы больных применимы:
Данные КП применимы для взрослых пациентов. Определены также группы пациентов, к которым применимы данные клинические протоколы по каждому разделу (пол, возраст, степень тяжести, сопутствующие заболевания).
Стратегия поиска
В процессе подготовки КП для оценки предшествующего опыта по выбранным нами проблемам был проведен поиск существующих клинических руководств. Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах:
Сайт www.guideline.gov
Сайт Evidense-Based Medicine (EBM) Guidelines:www.ebm-guidelines.com,
Сайт www.UpToDate.com
а также по основным сайтам английских, американских, европейских и российских пульмонологических обществ:
Сайт Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI) www.pvri.info Сайт Британского Торакального общества www.brit-thoracic.org.uk Сайт Американского Торакального общества www.thoracic.org Сайт Европейского Респираторного общества www.ersnet.org
Сайт Российского респираторного общества www.pulmonology.ru
Сайт Американского колледжа грудных специалистов www.chestnet.org
Сайт Европейского общества кардиологов www.escardio.org
Сайт GINA www.ginasthma.org Сайт GOLD www.goldcopd.org Сайт ARIA www.aria.org
Международный Союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями www.iuatld.org
Были найдены следующие руководства и рекомендации на основе принципов доказательной медицины:
- GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention: Updated 2012// Global Initiative for Asthma (GINA) 2012. Available from: www.ginasthma.org
- International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma// EurRespir J 2014 43:343-373; published ahead of print 2013
- Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD// Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 Available from: www.goldcopd.org
- Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension// EurRespir J 2009; 34: 1219-1263
- Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension//EurRespir J 2013; 41: 523-538
- An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management// Am J RespirCrit Care Med. 2011; 183: 788-824
- Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA) 2012, 2014, доступно на: http//www.aria.org/.
Весь материал, использованный в КП, основан на принципах доказательной медицины.
Все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.
Категории доказательства для обоснования применения в клинических рекомендациях
| Категория доказательства | Источник доказательства / Определение |
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор или крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (++), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. |
| В | Высококачественный систематический обзор когортных исследований или исследование случай-контроль (ИСК). Высококачественное когортное или ИСК с очень низкой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. |
| С | Когортное исследование или ИСК, или контролируемое исследование без рандомизации с невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на существующую популяцию. РКИ с очень низкой или невысокой вероятностью возникновения систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на существующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев. Неконтролируемые исследования. Мнение экспертов |
Предложенные к внедрению индикаторы:
- % амбулаторных карт пациентов с заболеваниями органов дыхания, необоснованно направленных на КТ органов грудной клетки (цель=0%).
- % амбулаторных карт/историй болезней больных с бронхоэктатической болезнью, консультированных торакальным хирургом сразу после установления диагноза (цель 100%).
- % амбулаторных карт пациентов с бронхоэктатической болезнью, получивших антибактериальную терапию пероральными антибактериальными препаратами выбора (цель 100%).
Приложение 1
Антибактериальная терапия при различных клинических ситуациях
| Ситуация | Примечания | Терапия 1-й линии | Альтернативная терапия | Длительность | ||||||
| Обострение |
Эмпирическая терапия, охватывающая ранее выделенных возбудителей. После получения посева мокроты изменить лечение |
10-21 день (кроме азитромицина, который рекомендуется в течение 3-5 дней) | ||||||||
| Легкое обострение | ||||||||||
| H. influenza | Амоксициллин-клавулонат 875\125 мг каждые перорально 8 ч |
Амоксициллин 1-2г каждые 8 ч перорально; ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или азитромицин 500 мг каждые 24 ч перорально |
||||||||
| S. aureus | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м |
Амоксициллин-клавуланат 875\125мг каждые 8 ч перорально |
||||||||
| Pseudomonas spp. | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально | Левофлоксацин 750 мг каждые 24 ч перорально | ||||||||
| Тяжелое обострение либо плохой ответ на пероральную антибактериальную терапию | ||||||||||
| H. influenza | Амоксициллин-клавуланат 1-2г каждые 8 ч внутривенно | Цефтриаксон внутривенно 2г каждые 24ч | ||||||||
| Pseudomonas spp. | Цефтазидим 2г каждые 8 ч внутривенно + тобрамицин 5-10 мг\кг каждые 24ч внутривенно или амикацин 15-20 мг\кг каждые 24 ч внутривенно | Имипенем 1г каждые 8 ч, пиперацилин-тазобактам 4г каждые 8 ч, азтреонам 2 г каждые 8 ч, цефепим 2г каждые 8 ч, меропенем 2г каждые 8 ч или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно + амикацин 15-20 мг/кг каждые 12 ч внутривенно | ||||||||
| Начальная колонизация (слизистая мокрота) | Pseudomonas spp. | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно или колистиметат натрия 1-2 МЕ каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком | Внутривенная терапия 2-мя препаратами + тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно Продолжать лечение ингаляционным антибиотиком |
3 нед. 3-12 мес. |
||||||
|
Хроническая бронхиальная инфекция (гнойная мокрота) |
H. influenza | Амоксициллин-клавуланат 875/125 мг каждые перорально 8 ч | Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч перорально или амоксициллин 1-2г каждые 8 ч перорально | Длительность зависит от контроля над инфекцией (появление слизистой мокроты) | ||||||
| S.aureus | Оксациллин 500-1000 мг каждые 6 ч в/в или в/м | Амоксициллин-клавуланат 875/125мг каждые 8 ч перорально | ||||||||
| Pseudomonas spp. | Тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | |||||||||
| Burkholderiacepatica | Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально или тобрамицин 300 мг каждые 12 ч ингаляционно курсами по 28 дней с 28-дневными перерывами | ||||||||
| Stenotrophomonas sp. | Ко-тримоксазол 160/800мг каждые 12 ч перорально | Доксициллин 100 мг каждые 12 ч перорально | ||||||||
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.