Бронхиальная астма у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
 
НАЦИОНАЛЬНОЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
 
КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.К.АХУНБАЕВА
 
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ
 
Клиническое руководство
 

Клиническое руководство по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.
Этапы оказания помощи:
Амбулаторная и стационарная помощь
Дата создания:
Клиническое руководство является переработанной и дополненной версией ранее созданных руководств 2005г. и 2010 г. (разработан за период октябрь 2011 - август 2012 г.)
Утверждено Приказом МЗ КР № 189 от 18.04.2013.
 

Впервые на основании анкетирования детей по международной программе ISAAC (под руководством д.м.н., проф. Иманалиевой Ч.А) установлено, что вероятность наличия БА в г. Бишкек составляет от 12,2% до 14,6% (среди детей 6-7 и 13-14 лет соответственно).
С 2005 г. изданы два клинических руководства/протокола: “БА у детей для первичного звена здравоохранения” в 2005 г и “Ведение детей с болезнями органов дыхания” в 2010 г., в которых учитывались рекомендации, имеющие доказательную основу по диагностике, лечению и профилактике БА у детей
Несмотря на то, что были определены критерии диагностики и лечения БА у детей, тем не менее, на сегодняшний день имеется стереотип использования необоснованных рекомендаций, не имеющих доказательную базу.
Данное клиническое руководство (КР) – дополненная и переработанная версия клинического руководства и протокола по лечению БА у детей (2005 г., 2010 г.).
Особенностью настоящего КР является объединение протоколов по лечению обострения БА и дальнейшему ведению детей с БА на первичном и вторичном уровне здравоохранения с учетом обновленных рекомендаций, основанных на доказательной медицине.
КР предназначено для медицинских работников амбулаторного (семейных врачей, врачей скорой помощи, врачей-педиатров АДО, фельдшеров), стационарного звена, организаторов здравоохранения и родителей детей с БА.
Руководство описывает клинические и организационные аспекты оказания первичной медицинской помощи детям с БА.

ЦЕЛИ СОЗДАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА
 
Цель: своевременная диагностика и лечение БА у детей с учетом обновленных руководств/протоколов, имеющих доказательную основу.
 
ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА
Клиническое руководство «Бронхиальная астма у детей» рекомендуется использовать для детей с рождения до 15 лет. Руководство разработано для семейных врачей, фельдшеров, врачей скорой медицинской помощи, педиатров, врачей стационаров.
Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельного пациента с БА должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача, с учетом особенностей пациента и течения заболевания.

Шифр БА по МКБ 10[2].
J45 - астма
J45.0 – астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – неаллергическая
J45.8 – смешанная астма
J45.9 – астма неуточненная
J46 - астматический статус

Определение
 
Бронхиальная астма (БА) - заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция
(под влиянием лечения или спонтанно) обратима [3].
 

1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
   1. Методическое пособие по разработке клинических практических руководств. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. МКБ 10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. (GINA). Пересмотр 2009-2011. www.ginasthma.org Клиническое руководство по ведению детей с болезнями органов дыхания на основе стратегии PAL ВОЗ. – Бишкек, 2010. –С.56-88. Интегрированное ведение болезней детского возраста. ВОЗ/ЮНИСЕФ. 2001. Карманный справочник “Оказание стационарной помощи детям”. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний у детей в условиях ограниченных ресурсов. ВОЗ. 2005. –377с. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. 3-е изд., испр. и доп. — М.: Издательский дом “Атмосфера”, 2008. — 108 с. Л.С. Намазова-Баранова. Аллергия у детей: от теории к практике. Москва. 2010-2011. С. 366-459. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. Revised January 2012. www.sign.ac.uk Pocket guide for asthma management and prevention (for adult and children older than 5 years), 2010. Global Initiative for Asthma. A pocket guide for physician and nurses/ Pocket guide for asthma management and prevention in children than 5 years and younger). 2009. Global Initiative for Asthma. A pocket guide for physician and nurses/ Global Strategy for Asthma management and prevention/ Revised 2009. Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of age: A systematic review with meta-analysis. J Pediatr 2004;145:172-7. Guilbert TW, Morgan WJ,Krawiec M, Lemanske RF, Jr., Sorkness C, Szefler SJ, et al. The prevention of early asthma in kids study: Design, rationale and methods for the Childhood Asthma Research and Education network. Control Clin Trials. 2004;25:286-310. Baker JW, Mellon M, Wald J, Welch M, Cruz-Rivera M, Walton-Bowen K. A vultiple- dosing, placebo-controlled study of budesoniide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics 1999;103:414-2.

 
Для создания клинического протокола по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Бронхиальная астма – заболевание, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь аллергологи, пульмонологи и семейные врачи.
2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с различных сторон.
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.

Молдогазиева А.С. -  и.о. доцента кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА, к.м.н.
Нажимидинова Г.Т. - доцент кафедры педиатрии, акушерства и гинекологии МВШМ МУК, к.м.н.
Джанузакова Н.Э. - врач отделения аллергологии и клинической иммунологии НЦОМиД, к.м.н.
 
ТЕХНИЧЕСКИЕ ИСПОЛНИТЕЛИ
Маймерова Г.Ш. - врач отделения аллергологии и клинической иммунологии НЦОМиД, к.м.н.
 
МЕДИЦИНСКИЕ КОНСУЛЬТАНТЫ
Иманалиева Ч.А. – д.м.н., профессор, координатор проектов по здравоохранению ЮНИСЕФ
Боронбаева Э.К. - главный специалист УОМП МЗ КР, к.м.н.
ПАЦИЕНТЫ
Жусупова Б. – мать больного ребенка, член “Астма-школы”.
 
МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТНАЯ ПОДДЕРЖКА:
Барыктабасова Б.К. - консультант Минздрава КР по вопросам доказательной медицины и разработке КР/КП, отдел доказательной медицины, РЦРЗиИТ, к.м.н.
 
ВНЕШНИЕ ЭКСПЕРТЫ



СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БА – бронхиальная астма
БО – бронхиальная обструкция
ГСВ – группа семейных врачей
ГКС - глюкокортикостероиды
ДИ – дозированный ингалятор
ДМ – доказательная медицина
ИГКС – ингаляционные кортикостероиды
КГМА - Кыргызская Государственная Медицинская Академия
КП – клинический протокол
КР – клиническое руководство
МВШМ – международная высшая школа медицины
МСВ – максимальная скорость выдоха
МУК – Международный Университет Кыргызстана
НЦОМиД – национальный центр охраны материнства и детства
ОФВ - объём форсированного выдоха
ПСВ – пиковая скорость выдоха
РКИ - рандомизированные контролируемые исследования
ЦСМ – центр семейной медицины
РЦРЗ и ИТ - Республиканский Центр развития здравоохранения и информационных технологий
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии


ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ [1].
В данном руководстве все основные рекомендации имеют свою градацию, которая обозначается латинскими буквами A, B, C, D. Это обусловлено тем, что в системе доказательной медицины практические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний имеют свой рейтинг — степень убедительности рекомендаций и обозначаются латинскими буквами. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которых она основана.
Рекомендации уровня А представляются вполне убедительными, так как опираются на веские доказательства, у рекомендаций уровня В — убедительность относительная, а для рекомендаций уровня С имеющихся доказательств недостаточно, но и эти рекомендации могут использоваться с учетом определенных обстоятельств. Положения, относимые к уровню D, представляются доказанными недостаточно.




 

Приложение 1.

Пикфлоуметрия
 
Для диагностики БА важную роль играет измерение пиковой скорости выдоха, которая позволяет оценить препятствие воздушному потоку и помогает диагностировать астму, следить за ее течением. Показатели пикфлуометрии важны, так как пациенты и врачи не всегда могут правильно оценить тяжесть симптомов астмы.
Устойчивое превышение показателя максимальной скорости выдоха более 80% от наилучшего индивидуального свидетельствует о хорошем контроле БА.
Пикфлуометрия является наиболее удобным и информативным средством контроля за эффективностью лечения и решения вопроса о потребности в бронхолитиках при ежедневном фиксировании показателей максимальной скорости выдоха [уровень доказательности А].
Кому показана пикфлоуметрия? Всем больным детям астмой старше 5 лет.
Пикфлоуметр - это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т.е. максимальной скорости воздушного (МСВ) потока при форсированном выдохе.
Имеется большое разнообразие пикфлоуметров, но техника использования одинакова для всех. Для младших детей важно использовать пикфлоуметр, определяющий низкий поток. Производитель обычно указывает, на какой возраст рассчитан данный прибор.
Техника измерения ПСВ у детей:

• ребенок встает и держит пикфлоуметр горизонтально так, чтобы не препятствовать движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель неподвижен и находится в начале шкалы;
• ребенок делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью.

При этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком;

• результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное положение;
• процедуру повторяют трижды, выбирая затем лучший результат из трех.

При необходимости отдыхать при выполнении пикфлоуметрии.
Для установления диагноза и подбора терапии рекомендуется измерять ПСВ утром и вечером в течение 2-3 недель.
 
Как определить индивидуальную норму ПСВ?
При оценке ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические нормы для данной популяции, а в идеале – на лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния [уровень доказательности С].
Величина ПСВ выражается в литрах в мин (л/мин).
Нормальные (должные) величины ПСВ зависят от возраста и роста. Например: ребенок ростом 120 см. имеет ПСВ равную 190 л/мин.

• Наилучший уровень ПСВ может варьировать в пределах ± 20% от соответствующих должных значений.
• Показатель ПСВ составляет в норме не менее 80 и более % от должной величины.
• Умеренно сниженным считается показатель от 79 - 60%
• Значительно сниженным считается ПСВ менее 60%.

График “Должных значений ПСВ у детей” [4]



Величина показателей ПСВ зависит от тяжести обострения БА:
 
При легком обострении астмы величина ПСВ не изменяется, значения

• показателя выше 80% от должного, а суточные колебания показателя составляют менее 20%.
• При обострении средней тяжести величина ПСВ снижается от 60% - 80% должного значения, суточные колебания показателя составляет 20-30%. Величина ПСВ обычно нормализуется после дачи β2 -агониста.
• Тяжелое обострение астмы характеризуется значительным снижением ПСВ менее 60% от должного значения, суточные колебания ПСВ превышают 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме.

Приложение 2
 
Спирометрия – метод измерения легочных объемов или изменений легочных объемов по отношению к оси времени или потока.
Основные спирометрические показатели

• ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе.
• ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за 1 секунду) – объем воздуха, который можно выдохнуть за первую секунду максимального выдоха после максимального вдоха. Это показатель того, как быстро легкие могут освободиться от воздуха. У здоровых людей ОФВ₁ составляет 80–100% от должной величины.
• ОФВ₁/ФЖЕЛ – процентное отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ является клинически значимым показателем обструкции дыхательных путей (индекс Тиффно). Показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ £ 70% является признаком обструкции.

Результаты спирометрии выражаются в процентах от должной величины. В этих целях используются показатели нормы с учетом возраста, пола, веса, роста больного. Эти показатели информируют о наличии рестриктивных или обструктивных нарушений дыхания, а также об их выраженности.

Показания для проведения спирометрии

1. Диагностика заболеваний легких у детей старше 5 лет с бронхообструктивным синдромом.
2. Контроль эффективности лечения.
3. Данные спирометрии применяются в предоставлении инвалидности детям с тяжелой астмой.

Противопоказания для проведения спирометрии

1. Острые респираторные инфекции – не менее двух недель после выздоровления (4 недели при пневмонии, вызванной атипичными возбудителями)
2. Детям младше 5 лет.

Подготовка больного к спирометрии
Если исследование выполняется с диагностической целью, прием лекарственных препаратов должен быть прекращен за определенное время до исследования:

• β₂-агонисты короткого действия, холиноблокаторы, кромогликат и недокромил – за 12 часов;
• β₂-агонисты длительного действия – за 24 часа;
• теофиллин, комбинированные препараты и противокашлевые средства за 3 дня;
• антилейкотриеновые препараты – за 24 часа.

Если исследование проводится с целью контроля эффективности лечения, пациент должен продолжать прием назначенных ему лекарственных препаратов и в период исследования.

Приложение 3.
 
Перечень факторов риска и мероприятия по удалению причин обострения бронхиальной астмы

Факторы риска	Действия
Пищевые аллергены	При наличии сенсибилизации исключить пищевые продукты с высокой аллергизирующей активностью: коровье молоко, рыба, яйца, орехи, мед, грибы, мясо птиц, клубника, черная смородина, ежевика, малина, дыня, хурма, гранаты, шоколад, кофе, какао, горчица, виноград.
Аллергены клеща домашней пыли	-Удаление коллекторов пыли в жилых комнатах (мягкая мебель, мягкие игрушки, шерстяные ковры, книги на открытых полках). -Проведение антикарицидных мероприятий (покрытие подушек, матрацев непроницаемым синтетическим материалом, еженедельная стирка белья, уборка пылесосом, инсоляция/замораживание постельных принадлежностей.
Табачный дым (если пациент курит активно или пассивно)	Избегать контакта с табачным дымом. Пациенты и их родители не должны курить.
Аллергены животных	-Удалить животных из дома или хотя бы из спальни. -Регулярное купание домашнего животного.
Аллергены тараканов	Тщательно и часто убирать дом. -Использовать пестициды, однако при этом надо убедиться, что ребенка нет дома во время обработки.
Аллергены пыльцы растений	-Закрытие окон и форточек в дневное время, отсутствие букетов и цветущих растений в жилых комнатах. -Не выходить на улицу в солнечную, сухую и ветреную погоду. -Носить солнцезащитные очки. -Уменьшение выездов за город и отказ от прогулок в парках. -Войдя в помещение принять душ (или обмыть открытые участки тела) и сменить одежду
Грибковые аллергены Плесень внутри помещения	При наличии сенсибилизации исключить из рациона питания продукты, содержащие грибки: острые сыры, квашенные, соленые или моченые овощи (капуста, огурцы, помидоры, грибы, яблоки, др.), квас и пиво, копченое мясо и рыбу, шампанское, вино, виноград, сухофрукты,   кисломолочные продукты, дрожжевое тесто и черный хлеб. Уменьшить влажность в доме. Обеспечить хорошую вентиляцию. Удалить домашние цветы.
Физическая активность	Не ограничивать физическую активность ребенка. При наличии обострений болезни, связанных с физической нагрузкой, с профилактической целью рекомендуется прием β2-агонистов короткого действия
Лекарства	Следует избегать, если их применение вызывают симптомы болезни.

Приложение 4
 
АСТ тест (опросник для определения уровня контроля астмы)
 
Оценивают за последние 4 недели (1 месяц).
Попросите своего ребенка ответить на первые четыре вопроса (с 1-го по 4-й). Если ребенку трудно самостоятельно прочитать или понять вопрос, Вы можете ему помочь, но ответ ребенок должен выбрать сам
На оставшиеся три вопроса ответьте самостоятельно; при этом ответы ребенка не должны влиять на Ваши ответы.
Помните, что в этом тесте нет “правильных” или “неправильных” ответов
 

Вопрос 1. Как у тебя дела с астмой сегодня?
Ответы:
Очень плохо    – 0 баллов
Плохо               – 1 балл
Хорошо            – 2 балла
Очень хорошо – 3 балла
Вопрос 2. Как сильно астма мешает тебе бегать, заниматься физкультурой?
Ответы:
Очень мешает, я совсем не могу делать то, что мне хочется - 0 баллов
Мешает, и это меня расстраивает                                              - 1 балл
Немножко мешает, но это ничего                                               - 2 балла
Не мешает                                                                                    - 3 балла
Вопрос 3. Кашляешь ли ты из-за астмы?
Ответы:
Да, все время          - 0 баллов
Да, часто                 - 1 балл
Да, иногда               - 2 балла
Нет, никогда           - 3 балла
Вопрос 4. Просыпаешься ли ты по ночам из-за астмы?
Ответы:
Да, все время          - 0 баллов
Да, часто                 - 1 балл
Да, иногда               - 2 балла
Нет, никогда           - 3 балла
 
На следующие вопросы ответьте самостоятельно, без участия ребенка.
Вопрос 5. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок испытывал какие-либо симптомы астмы в дневное время?
Ответы:
Ни разу                   - 5 баллов
1-3 дня                    - 4 балла
4-10 дней                - 3 балла
11-18 дней              - 2 балла
19-24 дня                - 1 балл
Каждый день          - 0 баллов

Вопрос 6. Как часто за последние 4 недели у Вашего ребенка было свистящее дыхание из- за астмы в дневное время?
Ответы:
Ни разу                   - 5 баллов
1-3 дня                    - 4 балла
4-10 дней                - 3 балла
11-18 дней              - 2 балла
19-24 дня                - 1 балл
Каждый день          - 0 баллов
Вопрос 7. Как часто за последние 4 недели Ваш ребенок просыпался по ночам из-за астмы?
Ответы:
Ни разу                   - 5 баллов
1-3 дня                    - 4 балла
4-10 дней                - 3 балла
11-18 дней              - 2 балла
19-24 дня                - 1 балл
Каждый день          - 0 баллов
 
Оценка результатов АСТ теста
В каждом вопросе выберите ответ по 5 балльной системе, сложите баллы и запишите полученный итоговый балл.
Принесите тест на прием к врачу и обсудите с ним итоговый балл.
 
Если Ваш ребенок набрал 19 баллов или меньше, это может означать, что его астма контролируется недостаточно эффективно.

• Обсудите результаты теста с лечащим врачом. Спросите, не стоит ли внести изменения в план лечения астмы у ребенка.
• Спросите у лечащего врача о препаратах для ежедневного применения, рассчитанных на длительный курс лечения, которые позволяют контролировать симптомы астмы.

 
Если Ваш ребенок набрал 20 баллов или больше, возможно, его астму удается эффективно контролировать. Однако при оценке контроля астмы лечащий врач Вашего ребенка может принимать во внимание и другие факторы. Поэтому следует поговорить с врачом о том, как чувствует себя Ваш ребенок в связи с астмой.
Астма непредсказуема. Может казаться, что симптомы астмы у ребенка легкие, или, что их совсем нет; однако они могут ярко проявиться в любой момент.

Вопрос 1. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, на работе или дома?
Ответы:

• Все время      – 1 балл
• Очень часто – 2 балла
• Иногда           – 3 балла
• Редко             – 4 балла
• Никогда         – 5 баллов

Вопрос 2. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?
Ответы:

• Чаще, чем раз в неделю      - 1 балл
• Раз в день                             - 2 балла
• От 3-х до 6-ти раз                - 3 балла
• 1 или 2 раза в неделю          - 4 балла
• Ни разу                                 - 5 баллов

Вопрос 3. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше обычно из- за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания, чувства стеснения или боли в груди)?
Ответы:

• 4 ночи в неделю или чаще            - 1 балл
• 2-3 ночи в неделю                          - 2 балла
• Раз в неделю                                   - 3 балла
• 1 или 2 раза                                     - 4 балла
• Ни разу                                            - 5 баллов

Вопрос 4. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например: Вентолин, Сальбутамол, Саламол, Беродуал, Беротек, Атровен) или небулайзер с лекарством (Беродуал, Вентолин, Беротек или др.)?
Ответы:

• 3 раза в день или чаще          - 1 балл
• 1 или 2 раза в день                 - 2 балла
• 2 или 3 раза в неделю            - 3 балла
• 1 раз в неделю или реже       - 4 балла
• Ни разу                                   - 5 баллов

Вопрос 5. Как бы Вы оценили, насколько Вам удалось контролировать астму за последние 4 недели?
Ответы:

• Совсем не удалось контролировать                          - 1 балл
• Плохо удавалось контролировать                             - 2 балла
• В некоторой степени удавалось контролировать   - 3 балла
• Хорошо удавалось контролировать                          - 4 балла
• Полностью удавалось контролировать                     - 5 баллов

 
Оценка результатов АСТ теста
В каждом вопросе выберите ответ по 5 бальной системе, сложите баллы и запишите полученный итоговый балл.
Принесите тест на прием к врачу и обсудите с ним итоговый балл.
 
Если Ваш ребенок набрал 19 балов или меньше, это может означать, что его астма контролируется недостаточно эффективно.

• Обсудите результаты теста с лечащим врачом. Спросите, не стоит ли внести изменения в план лечения астмы у ребенка.
• Спросите у лечащего врача о препаратах для ежедневного применения, рассчитанных на длительный курс лечения, которые позволяют контролировать симптомы астмы.

Если Ваш ребенок набрал 20 балов или больше, возможно, его астму удается эффективно контролировать. Однако при оценке контроля астмы лечащий врач Вашего ребенка может принимать во внимание и другие факторы. Поэтому следует поговорить с врачом о том, как чувствует себя Ваш ребенок в связи с астмой.
Астма непредсказуема. Может казаться, что симптомы астмы у ребенка легкие, или, что их совсем нет; однако они могут ярко проявиться в любой момент.

Приложение 5
 
Краткая характеристика основных способов доставки ингаляционных лекарственных средств и техника ингаляций
 
Основные преимущества ингаляционного введения ЛС следующие:

• Обеспечивает непосредственное поступление ЛС в дыхательные пути
• Быстрое начало действие
• Снижение системной биодоступности сводит к минимуму побочные эффекты.
• Компактность, удобство для пациента, создание аэрозоля с оптимальным (3-4 мкм) размером частиц.

 
Недостатки дозированных ингаляторов включают слишком высокую скорость ингаляции, в результате чего большая часть ингалируемой дозы оседает в ротоглотке, невозможность назначения больших доз препарата и сложность ингаляционной техники. Считается, что около 70-80% детей имеют трудности при использовании препарата в виде дозированного аэрозоля.
Для устранения данных недостатков были разработаны различные устройства, предназначенные для уменьшения зависимости эффективности доставки препарата от техники ингаляции: спейсер, спейсер с лицевой маской.
 
Выбор типа ингалятора для детей с БА* (уровень доказательности А) [3]

Возрастная группа	Предпочтительный тип ингалятора	Альтернативный тип ингалятора
Младше 4-х лет	ДАИ плюс соответствующий спейсер с лицевой маской	Небулайзер с лицевой маской
4-6 лет	ДАИ плюс соответствующий спейсер с мундштуком	Небулайзер с мундштуком
Старше 6 лет	ДПИ, или активируемый с дыханием ДАИ, или ДАИ со спейсером и мундштуком	Небулайзер с мундштуком

*- с учетом эффективности доставки препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты и удобства применения

Системы для ингаляционного введения препаратов:

• Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)
• Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер)
• Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ)
• Небулайзеры

 
Техника проведения ингаляции с помощью ДАИ:

• Встать, чтобы увеличить подвижность диафрагмы
• Снять колпачок с ингалятора
• Встряхнуть ингалятор
• Выдохнуть через плотно сомкнутые губы, чтобы освободить легкие от воздуха
• Держа ингалятор в вертикальном положении, плотно обхватить губами мундштук и синхронизировать нажатие на ДАИ и вдох
• Сомкнуть губы и задержать дыхание на 10 сек
• Сделать выдох через нос

После ингаляции ИГКС обязательно прополоскать рот!

ДАИ (дозирующий аэрозольный ингалятор). Рекомендуется применение ДАИ со спейсером. Использование спейсера:

• значительно снижает депозицию лекарственного средства в полости рта и глотки,
• улучшает доставку лекарственного препарата в лёгкие,
• снижает количество местных и системных побочных эффектов, особенно при применении ИГКС

 
Техника ингаляции через спейсер
Оптимальной техникой ингаляции аэрозоля через спейсер является глубокий медленный вдох или два спокойных глубоких вдоха (до 4-5 вдохов для детей) после высвобождения одной дозы в камеру небулайзера, или даже обычное спокойное дыхание для детей.
Для детей до 5 лет спейсер, который охватывает нос и рот ребенка можно изготовить в домашних условиях из пластиковой бутылки:

1. Взять 1 литровую пластиковую бутылку
2. Отрезать от дна бутылки часть объемом в 250 мл (1/4 часть бутылки)
3. Получится емкость объемом 750 мл
4. Срезанный край обработать (обклеить) лейкопластырем

 
Для детей старше 5 лет спейсер в домашних условиях изготавливается следующим образом:

1. Взять 1 литровую пластиковую бутылку
2. Сделать отверстие на дне бутылки и вставить аэрозольный ингалятор

 
Бэбихалеры:

• Специализированные спейсеры - бэбихалеры
• Снабжены односторонним клапаном, препятствующим потере аэрозоля на вдохе, и удерживающим частицы аэрозоля в спейсере на выдохе.
• Эти спейсеры используют со специальной маской, подобранной по размеру рта, плотно прилегающей к лицу - возможность применения у детей раннего возраста.

 
ДПИ (дозирующий порошковый ингалятор)

• Применение ДПИ не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора.
• Клинический эффект при назначении препаратов через ДПИ и ДАИ одинаковый, как при обострении, так и в ремиссию.
• Местные побочные эффекты возникают реже при назначении ИГКС через ДПИ.

В настоящее время существуют следующие виды ДПИ: мультидиск, турбухалер, дискхалер, аэролайзер
 
Небулайзеры
Типы небулайзеров - компрессорные (воздушные)
- ультразвуковые
Ингаляцию препарата с помощью небулайзера осуществляют в течение 5 мин. При удлинении времени ингаляции от 5 до 10 мин достигается лишь небольшой дополнительный эффект.
Небулайзер применяется преимущественно при обострении тяжёлой БА
 
Техника использования небулайзера:

• Налейте лекарственный препарат (небулы) в небулайзер.
• Оптимальный объем наполнения камеры не менее 5 мл. (недостающее количество объема камеры рекомендуется восполнять добавлением физиологического раствора до требуемой метки).

• Вдыхать препарат через маску (максимальная продолжительность ингаляции не более 15 минут).
• При использовании лицевой маски важным является точный подбор размера маски и ее плотное прилегание к лицу.

Особенности применения:

• Данный способ доставки практически не зависит от координации вдоха с дыханием больного.
• К недостаткам относится высокая стоимость небулайзера, громоздкость, необходимость значительного времени для проведения ингаляции.
• Эффективность доставки лекарственного средства зависит от типа ингалятора, между которыми существуют большие различия.

Не рекомендуется использовать для небулайзеров:

• Растворы, содержащие масла.
• Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав.
• Эуфиллин, аминофиллин и др. лекарственные средства как не имеющие субстрата воздействия на слизистую оболочку

 
 
 
Приложение 6.
Рассчитанные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для детей старше 5 лет (мкг) [3]

Препарат	Низкие суточные доза	Средние суточные дозы	Высокие суточные дозы
Беклометазона дипропионат	100-200	> 200-400	>400
Будесонид	100-200	>200-400	>400
Флунизолид	500-750	>750-1250	>1250
Флутиказон	100-200	>200-500	>500
Мометазона фуроат	100-200	>200-400	>400
Триамцинолона ацетонид	400-800	>800-1200	>1200

Приложение 7.
 
Перечень лекарственных препаратов и медицинского оборудования

Первичный уровень здравоохранения	Вторичный уровень здравоохранения
Лекарственные препараты
β – агонисты кратковременного действия (аэрозоль, небулы) преднизолон (табл.) преднизолон (амп.) дексаметазон (амп.) ИГКС (беклометазон) комбинированные ИГКС (серетид –ДАИ) антилейкотриеновые препараты теофиллины пролонгированного действия	β – агонисты кратковременного действия (аэрозоль, небулы) комбинированные бронходилятаторы – беродуал (раствор для ингаляций - небулы) преднизолон (табл.) преднизолон (амп.) дексаметазон (амп.) ИГКС (беклометазон) комбинированные ИГКС (серетид –ДАИ) антилейкотриеновые препараты теофиллины пролонгированного действия аминофиллин (амп.) адреналин
Медицинское оборудование
спейсеры пикфлоуметр часы с секундомером спирометр по доступности	небулайзер спейсеры бэбихалер электрокардиограф кислородный концентратор пульсоксиметр ИВЛ аппарат прикроватный монитор мешок Амбу с детскими масками электроотсос

Приложение 8.
Фармакологический справочник
Серетид
Состав и форма выпуска: аэрозоль д/ингал. дозированный 25 мкг+50 мкг/1 доза, 25 мкг+125 мкг/1 доза, 25 мкг+250 мкг/1 доза: баллоны 120 доз.
Фармакологическое действие: Комбинированный препарат, содержит салметерол и флутиказона пропионат, которые обладают разными механизмами действия. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию и предотвращает обострения. Салметерол - селективный агонист b₂-адренорецепторов длительного действия (до 12 ч)/ Фармакологические свойства салметерола обеспечивают защиту от индуцируемой гистамином бронхоконстрикции и более длительную бронходилатацию (продолжительностью не менее 12 ч), чем агонисты b₂-адренорецепторов короткого действия. Начало развития бронхолитического эффекта наблюдается в течение 10-20 мин. Салметерол является сильным и длительно действующим ингибитором высвобождения из легочной ткани человека медиаторов тучных клеток, таких, как гистамин, лейкотриены и простагландин D₂. Салметерол угнетает раннюю и позднюю фазы ответа на ингаляционные аллергены; последняя длится более 30 ч после введения одной дозы, т. е. в то время, когда бронходилати-рующий эффект уже отсутствует. Однократное введение салметерола ослабляет гиперреактивность бронхиального дерева. Это свидетельствует о том, что салметерол помимо бронхолитического эффекта обладает дополнительным действием, клиническая значимость которого окончательно не установлена. Этот механизм действия отличается от противовоспалительного эффекта ГКС. В терапевтических дозах салметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.
Флутиказона пропионат - ГКС для местного применения, при ингаляционном введении в рекомендуемых дозах оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие в легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и снижению частоты обострений заболеваний, сопровождаю-щихся обструкцией дыхательных путей. Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. При длительном применении ингаляционного флутиказона пропионата в максимально рекомендуемых дозах суточная секреция гормонов коры надпочечников остается в пределах нормы, как у взрослых, так и у детей. После перевода пациентов, получающих другие ингаляционные ГКС, на прием флутиказона пропионата суточная секреция гормонов коры надпочечников постепенно нормализуется, несмотря на предшествующее и текущее периодическое использование пероральных кортикостероидов. Это указывает на восстановление функции надпочечников на фоне ингаляционного применения флутиказона пропионата. При длительном применении флутиказона пропионата резервная функция коры надпочечников также остается в пределах нормы, о чем свидетельствует адекватное увеличение выработки кортизола в ответ на соответствующую стимуляцию (необходимо учитывать, что остаточное снижение адреналового резерва, вызванного предшест-вующей терапией, может сохраняться в течение длительного времени).
Показания
Базисная терапия заболеваний, сопровождающихся обратимой обструкцией дыхательных путей (включая бронхиальную астму у детей и взрослых), когда целесообразно назначение комбинированной терапии - бронходилататор и препарат из группы ингаляционных ГКС

• у пациентов, получающих эффективные поддерживающие дозы агонистов b-адренорецепторов длительного действия и ингаляционных ГКС;
• у пациентов, у которых сохраняются симптомы заболевания на фоне терапии ингаляционными ГКС;
• у пациентов, получающих регулярное лечение бронходилататорами и нуждающихся в ингаляционных ГКС.

• Поддерживающая терапия при ХОБЛ.

Режим дозирования
Серетид предназначен только для ингаляций. Для получения оптимального эффекта препарат следует применять регулярно, даже при отсутствии клинических симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ. Курс лечения и изменение дозы врач устанавливает индивидуально. Пациенту следует назначать препарат в такой лекарственной форме, которая содержит дозу флутиказона пропионата, соответствующую тяжести заболевания. Рекомендуемые дозы для взрослых и детей в возрасте 12 лет и старше - 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут, или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 125 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут, или 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут. Для детей в возрасте 4 лет и старше рекомендуется 2 ингаляции (25 мкг салметерола и 50 мкг флутиказона пропионата) 2 раза/сут. Дозу Серетида следует снижать до минимальной эффективной дозы.

Способ применения. Перед первым использованием ингалятора или если ингалятором не пользовались неделю и дольше, удаляют колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, хорошо встряхивают ингалятор и выпускают одну струю в воздух, чтобы убедиться, что он работает. Использование ингалятора

1. Удаляют колпачок с мундштука, слегка сдавив колпачок с боков, и осматривают мундштук изнутри и снаружи, чтобы убедиться, что он чистый.
2. Хорошо встряхивают ингалятор.
3. Держат ингалятор между указательным и большим пальцами в вертикальном положении дном вверх, при этом большой палец должен располагаться на основании под мундштуком.
4. Делают максимальный выдох, помещают мундштук в рот между зубами и обхватывают его губами, не сжимая зубами.
5. В момент начала вдоха через рот нажимают на верхнюю часть ингалятора для выпуска дозы Серетида, продолжая при этом делать глубокий вдох.
6. Задержав дыхание, вынимают мундштук изо рта и убирают палец с верхней части ингалятора. Продолжают удерживать дыхание как можно дольше.
7. Для получения второй дозы, держа ингалятор в вертикальном положении, ждут около 30 сек и затем повторяют стадии 2-6.
8. Плотно закрывают мундштук защитным колпачком.

Препарат также можно применять через спейсер. Следует иметь в виду, что стадии 4, 5 и 6 следует выполнять медленно, соблюдая все требования. Следует начинать вдох как можно медленнее, непосредственно перед нажатием на клапан ингалятора. В первые несколько раз рекомендуется попрактиковаться перед зеркалом. Если заметен "туман", выходящий из верхней части ингалятора или из уголков рта, то следует начать все заново со стадии 2. Детям препарат вводится с помощью ингалятора через спейсер с лицевой маской (например "Бэбихалер").
Побочное действие
Поскольку Серетид содержит салметерол и флутиказона пропионат, его побочные эффекты характерны для каждого из этих препаратов. Одновременное их применение не вызывает дополнительных побочных эффектов. Серетид может вызывать парадоксальный бронхоспазм.
Салметерол - Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, головная боль (как правило, транзиторные, уменьшаются по мере продолжения терапии салметеролом); обычно у предрасположенных пациентов - нарушения сердечного ритма (в т.ч. фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, экстрасистолия). Со стороны пищеварительной системы: редко - боли в животе, тошнота, рвота; в отдельных случаях - нарушение вкусовых ощущений. Аллергические реакции: сыпь, ангионевротический отек. Прочие: тремор, гипокалиемия (как правило, транзиторные, уменьшаются по мере продолжения терапии салметеролом); редко - артралгии, нервозность, периферические отеки; в отдельных случаях - раздражение слизистой оболочки ротоглотки, болезненные мышечные спазмы.
Флутиказона пропионат - Со стороны дыхательной системы: охриплость голоса, кандидоз полости рта и глотки. Аллергические реакции: кожные проявления, ангионевротический отек (главным образом лица и ротоглотки), бронхоспазм, анафилактические реакции. Системные реакции: теоретически возможно угнетение функции надпочечников, задержка роста у детей и подростков, снижение минеральной плотности костной ткани, катаракта и глаукома.
Противопоказания: детский возраст до 4 лет; повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью следует назначать препарат при туберкулезе легких, грибковых, вирусных или бактериальных инфекциях органов дыхания, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, сахарном диабете, неконтролируемой гипокалиемии, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, неконтролируемой артериальной гипертензии, аритмиях, удлинении интервала QT на ЭКГ, ИБС, гипоксии различного генеза, катаракте, глаукоме, гипотиреозе, остеопорозе, беременности, в периоде лактации.

Беременность и лактация. При беременности и в период лактации (грудного вскармливания) Серетид можно назначать только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает любой возможный риск для плода или ребенка.
Особые указания. Серетид предназначен для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Для купирования приступов пациентам следует назначать ингаляционные бронходилататоры короткого действия (например, сальбутамол), которые пациентам рекомендуется всегда иметь при себе. При развитии парадоксального бронхоспазма следует незамедлительно применить ингаляционный бронходилататор короткого действия, отменить Серетид и начать, при наличии показаний, альтернативную терапию. Лечение бронхиальной астмы рекомендуется проводить поэтапно, контролируя клиническую реакцию пациента на лечение и функцию легких. Больного необходимо научить правильно использовать ингалятор. Тяжесть и частоту огрубления голоса и кандидоза можно уменьшить полосканием рта водой после ингаляции Серетида. При кандидозе назначают противогрибковые препараты для местного применения, продолжая терапию Серетидом. Из-за опасности развития обострения следует избегать внезапной отмены Серетида, дозу препарата следует снижать постепенно под контролем врача. Использование в педиатрии. Рекомендуется контролировать динамику роста детей, которые получают длительную терапию ингаляционным ГКС. В настоящее время нет данных о применении Серетида у детей в возрасте до 4 лет.
Контроль лабораторных показателей. У больных с обострением бронхиальной астмы, гипоксией необходимо контролировать концентрацию калия в плазме крови.
Передозировка
Симптомы: тремор, головная боль и тахикардия, вызванные действием салметерола; временное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что обусловлено действием флутиказона. При длительной ингаляции Серетида в чрезмерно высоких дозах возможно заметное угнетение функции надпочечников. Имеются редкие сообщения об остром адреналовом кризе, который возникает преимущественно у детей, получающих Серетид в чрезмерно высоких дозах в течение длительного времени (несколько месяцев или лет). Острый адреналовый криз проявляется гипогликемией, сопровождающейся спутанностью сознания и/или судорогами. К ситуациям, которые могут служить пусковыми факторами острого адреналового криза, относятся травма, хирургическое вмешательство, инфекция или быстрое снижение дозы входящего в состав Серетида флутиказона пропионата.
Лечение: симптомы, обусловленные действием салметерола, следует купировать введением антидота - кардиоселективного бета-адреноблокатора. В тех случаях, когда требуется отмена Серетида вследствие передозировки входящего в его состав салметерола, пациенту следует назначить соответствующий замещающий ГКС. Симптомы, вызванные действием флутиказона пропионата, обычно не требуют экстренной терапии, поскольку в большинстве случаев нормальная функция надпочечников восстанавливается в течение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить контроль резервной функции коры надпочечников. Во избежание передозировки пациенты не должны применять Серетид в дозах, превышающих рекомендуемые. Важное значение имеет регулярная оценка эффективности терапии и снижение дозы Серетида до минимального уровня, который обеспечивает эффективный контроль симптомов заболевания.
Лекарственное взаимодействие
Следует избегать применения селективных и неселективных бета-адреноблокаторов, за исключением тех случаев, когда это действительно необходимо и обосновано. Даже, несмотря на очень низкую концентрацию салметерола в плазме крови нельзя исключить его взаимодействия с другими субстратами и ингибиторами изофермента CYP3A4. При применении флутиказона пропионата в виде ингаляций его концентрация в плазме крови низкая вследствие интенсивного метаболизма при "первом прохождении" через печень под влиянием изофермента CYP3A4 и высокого системного клиренса. Благодаря этому клинически значимое взаимодействие с участием флутиказона пропионата маловероятно. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении известных ингибиторов CYP3A4 и флутиказона пропионата, поскольку в таких ситуациях возможно повышение содержания последнего в плазме. Ритонавир (высокоактивный ингибитор изофермента CYP3A4) может вызывать значительное повышение концентрации флутиказона пропионата в плазме крови, вследствие этого существенно снижаются концентрации сывороточного кортизола. Имеются сообщения о клинически значимом лекарственном взаимодействии у пациентов, которые одновременно получали флутиказона пропионат и ритонавир, что проявлялось развитием синдрома Иценко-Кушинга и угнетением функции надпочечников. Другие ингибиторы изофермента CYP3A4 вызывают ничтожно малое (эритромицин) и незначительное (кетоконазол) повышение содержания флутиказона пропионата в плазме, при котором практически не снижаются концентрации сывороточного кортизола. Несмотря на это, рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении флутиказона пропионата и сильных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола), поскольку при таких комбинациях не исключается вероятность повышения концентрации флутиказона пропионата в плазме. При одновременном применении с Серетидом производные ксантина, ГКС и диуретики повышают риск развития гипокалиемии (особенно у пациентов с обострением бронхиальной астмы, при гипоксии); ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты увеличивают риск развития побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Серетид совместим с кромоглициевой кислотой.

 
Беклометазон
Фармакологическое    действие:     ГКС     для     ингаляционного    применения.     Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Тормозит высвобождение медиаторов воспаления, повышает продукцию липомодулина - ингибитора фосфолипазы А, снижает высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает синтез простагландинов. Предупреждает краевое скопление нейтрофилов, уменьшая образование воспалительного экссудата и продукцию лимфокинов, тормозит миграцию макрофагов, что приводит к замедлению процессов инфильтрации и грануляции. Увеличивает количество активных β-адрено-рецепторов, нейтрализует их десенситизацию, восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения. Под действием беклометазона снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает показатели функции внешнего дыхания. Не обладает минералокортикоидной активностью.
В терапевтических дозах не вызывает побочных эффектов, характерных для системных ГКС. При интраназальном применении устраняет отек, гиперемию слизистой полости носа.
Терапевтический эффект развивается обычно через 5-7 дней курсового применения беклометазона.
При наружном и местном применении оказывает противоаллергическое и противовоспалительное действие.
Фармакокинетика. После ингаляционного введения часть дозы, которая попадает в дыхательные пути, всасывается в легких. В легочной ткани беклометазона дипропионат быстро гидролизуется до беклометазона монопропионата, который, в свою очередь, гидролизуется до беклометазона. Часть дозы, которая ненамеренно проглатывается, в значительной степени инактивируется при "первом прохождении" через печень. В печени происходит процесс превращения беклометазона дипропионата в беклометазон монопропионат и затем – в полярные метаболиты. Связывание с белками плазмы активного вещества, находящегося в системном кровотоке, составляет 87%.
При в/в введении T_1/2 беклометазона 17,21-дипропионата и беклометазона составляют приблизительно 30 мин. Выводится до 64% с калом и до 14% с мочой в течение 96 ч преимущественно в виде свободных и конъюгированных метаболитов.
Дозировка: При ингаляционном введении средняя доза для взрослых составляет 400 мкг/сут, кратность применения - 2-4 раза/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 1 г/сут. Для детей разовая доза - 50-100 мкг, кратность применения - 2-4 раза/сут.
При интраназальном введении доза составляет 400 мкг/сут, кратность применения 1-4 раза/сут. Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении беклометазона с другими ГКС для системного или интраназального применения возможно усиление подавления функции коры надпочечников. Предшествующее ингаляционное применение бета-адреностимуляторов может повышать клиническую эффективность беклометазона.
Беременность и лактация. Применение во II и в III триместрах беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Новорожденных, матери которых получали беклометазон при беременности, следует тщательно обследовать по поводу недостаточности функции надпочечников. При необходимости применения в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Побочные действия: Со стороны дыхательной системы: охриплость, ощущение раздражения в горле, чиханье; редко - кашель; в единичных случаях - эозинофильная пневмония, парадоксальный бронхоспазм, при интраназальном применении - перфорация носовой перегородки. Возможен кандидоз полости рта и верхних отделов дыхательных путей, особенно при длительном применении, проходящий при местной противогрибковой терапии без прекращения лечения. Аллергические реакции: сыпь, крапивница, зуд, эритема и отек глаз, лица, губ и гортани. Эффекты, обусловленные системным действием: снижение функции коры надпочечников, остеопороз, катаракта, глаукома, задержка роста у детей.
Показания: Для ингаляционного применения: лечение бронхиальной астмы (в т.ч. при недостаточной эффективности бронходилататоров и/или кромогликата натрия, а также гормонозависимая бронхиальная астма тяжелого течения у взрослых и детей).
Для интраназального применения: профилактика и лечение круглогодичного и сезонного аллергического ринита, включая ринит при сенной лихорадке, вазомоторный ринит.
Для наружного и местного применения: в комбинации с противомикробными средствами - инфекционно-воспалительные заболевания кожи и уха.
Противопоказания: Для ингаляционного и интраназального применения: тяжелые приступы бронхиальной астмы, требующие интенсивной терапии, туберкулез, кандидомикоз верхних дыхательных путей, I триместр беременности, повышенная чувствительность к беклометазону.
Особые указания. Беклометазон не предназначен для купирования острых астматических приступов. Его также не следует применять при тяжелых приступах бронхиальной астмы, требующих интенсивной терапии. Следует строго соблюдать рекомендуемый путь введения для используемой лекарственной формы. С особой осторожностью и под тщательным контролем врача следует применять беклометазон у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.
В случае вероятности развития парадоксального бронхоспазма за 10-15 мин до введения беклометазона проводят ингаляцию бронходилататоров (например, сальбутамола).
При развитии кандидоза полости рта и верхних дыхательных путей показана местная противогрибковая терапия без прекращения лечения беклометазоном. Инфекционно- воспалительные заболевания полости носа и придаточных пазух при назначении соответствующей терапии не являются противопоказанием для лечения беклометазоном.
Препараты для ингаляционного применения, содержащие в 1 дозе 250 мкг беклометазона, не предназначены для детей в возрасте до 12 лет.
 
Монтелукаст (антилейкотриеновый препарат)
Фармакологическое действие - бронхолитическое. Селективно блокирует лейкотриеновые рецепторы. Специфически ингибирует CysLT₁-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (ЛТC₄, ЛТД₄ и ЛТE₄) — наиболее мощных медиаторов хронического персистирующего воспаления, поддерживающего гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. Уменьшает выраженность спазма гладкой мускулатуры бронхиол и сосудов, отека, миграцию эозинофилов и макрофагов; уменьшает секрецию слизи и улучшает мукоцилиарный транспорт. Высокоактивен при приеме внутрь. Бронхолитическое действие развивается в течение одного дня и продолжительно сохраняется.
При приеме внутрь быстро и достаточно полно всасывается: C_max достигается через 2–3 ч. Биодоступность составляет 64–73%. В крови на 99% связывается с белками. Метаболизируется в печени. Выводится главным образом с желчью. Плазменный Cl составляет 45 мл/мин.
Применение: профилактика и длительное лечение бронхиальной астмы, включая предупреждение симптомов заболевания в дневное и ночное время, лечение бронхиальной астмы у пациентов с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, предупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Купирование симптомов сезонного и постоянного аллергического ринита.
Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 6 лет).
Применение при беременности и кормлении грудью
Категория действия на плод по FDA — B.
Побочные действия: Со стороны нервной системы и органов чувств: необычные яркие сновидения, галлюцинации, сонливость, раздражительность, возбуждение, включая агрессивное поведение, утомляемость, бессонница, парестезии/гипестезии, головная боль; очень редко — судорожные припадки. Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, боль в животе. Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, включая мышечные судороги. Аллергические реакции: анафилаксия, ангионевротический отек, сыпь, зуд, крапивница; очень редко — эозинофильные инфильтраты печени. Прочие: тенденция к усилению кровоточивости, образованию подкожных кровоизлияний, сердцебиение, отеки, гриппоподобный синдром, кашель, синусит, фарингит, повышение уровня трансаминаз.

Взаимодействие: Совместим с глюкокортикоидами (аддитивный эффект). Фенобарбитал на 40% уменьшает AUC.
Способ применения и дозы:
Внутрь. Взрослым и детям старше 15 лет — 1 табл. (10 мг) на ночь (перед сном); детям 6–14 лет
— 1 табл. жевательная (5 мг) вечером (перед сном).
Меры предосторожности. Необходимо четко соблюдать режим лечения. Рекомендуется продолжать прием и после достижения значимого улучшения. Не следует использовать для купирования острых астматических приступов (не заменяет ингаляционных бронходилататоров); при появлении терапевтического эффекта (обычно после первой дозы), число ингаляций бронходилататоров в течение суток может быть уменьшено.
 
Эуфиллин
Фармакологическое действие: Действие эуфиллина обусловлено в первую очередь содержанием в нем теофиллина. Этилендиамин усиливает спазмолити-ческую (снимающую спазмы) активность и способствует растворению препарата. Механизм действия эуфиллина в основном сходен с механизмом действия теофиллина. Важными особенностями эуфиллина являются его растворимость в воде и возможность его парентерального (внутривенного или внутримышеч-ного) введения. Подобно теофиллину эуфиллин расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, расширяет коронарные (сердеч-ные) сосуды, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое (мочегонное) действие, связанное преимущественно с понижением канальциевой реабсорбции (обратного всасывания воды в почечных канальцах), вызывает увеличение выведения с мочой воды и электролитов, особенно ионов натрия и хлора. Препарат сильно тормозит агрегацию (склеивание) тромбоцитов.
Показания к применению: Применяют эуфиллин при бронхиальной астме и бронхоспазмах (резком сужении просвета бронхов) различной причины (в основ-ном для снятия приступов), гипертензии в малом круге кровообращения (повышенном давлении в сосудах легких), а также при сердечной астме, особенно когда приступы сопровождаются бронхоспазмом и нарушениями дыхания по типу Чейна-Стокса. Способ применения:
Назначают эуфиллин внутрь, в мышцы, вену и в микроклизамах. Под кожу растворы эуфиллина не вводят, так как они вызывают раздражение тканей. Способ введения зависит от особенностей случая: при острых приступах бронхиальной астмы и инсультах вводят внутривенно, в менее тяжелых случаях - внутримы-шечно или внутрь. Внутрь взрослые принимают по 0,15 г после еды 1-3 раза в день. Детям внутрь дают из расчета 7-10 мг/кг в сутки в 4 приема. Длительность курса лечения - от нескольких дней до нескольких месяцев. В вену вводят взрослым медленно (в течение 4-6 мин) по 0,12-0,24 г (5-10 мл 2,4% раствора), которые предварительно разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При появлении сердцебиения, головокружения, тошноты скорость введения замедляют или переходят на капельное введение, для чего 10-20 мл 2,4% раствора (0,24-0,48 г) разводят в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида; вводят со скоростью 30-50 капель в минуту. При невозможности введения в вену вводят внутримышечно по 1 мл 24% раствора. Парентерально (минуя пищеварительный тракт) эуфиллин вводят до 3 раз в сутки не более 14 дней. Детям внутривенно вводят из расчета разовой дозы 2-3 мг/кг. Препарат не рекомендуется детям до 14 лет (из-за возможных побочных явлений). Можно назначать эуфиллин ректально (в прямую кишку) в виде микроклизм. Доза для взрослых 10-20 мл; детям - меньше, в соответствии с возрастом. Высшие дозы эуфиллина для взрослых внутрь, внутримышечно и ректально: разовая - 0,5 г, суточная - 1,5 г; в вену: разовая - 0,25 г, суточная - 0,5 г. Высшие дозы для детей внутрь, внутримышечно и ректально: разовая - 7 мг/кг, суточная - 15 мг/кг; внутривенно: разовая - 3 мг/кг.
Побочные действия: Диспепсические расстройства (расстройства пищеварения), при внутривенном введении головокружение, гипотония (понижение артериального давления), головная боль, сердцебиение, судороги, при ректальном применении раздражение слизистой оболочки прямой кишки.

Противопоказания: Применение эуфиллина, особенно внутривенно, противопоказано при резко пониженном артериальном давлении, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, эпилепсии. Не следует также применять препарат при сердечной недостаточности, особенно связанной с инфарктом миокарда, когда имеются коронарная недостаточность (несоответствие кровотока по сердечным артериям потребности сердца в кислороде) и нарушения сердечного ритма.
Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,15 г в упаковке по 30 штук; ампулы по 10 мл 2,4% раствора и по 1 мл 24% раствора в упаковках по 10 штук.
 
Преднизолон
Фармакологическое действие. Преднизолон является синтетическим аналогом выделяемых корой надпочечника гормонов кортизона и гидрокортизона. Преднизолон в 4—5 раз более активен по сравнению с кортизоном и в 3—4 раза по сравнению с гидрокортизоном при применении внутрь. В отличие от кортизо-на и гидрокортизона преднизолон не вызывает заметной задержки натрия и воды и лишь незначительно повышает выделение калия. Препарат оказывает выра-женное противовоспалительное, антиаллергическое, антиэкссудативное, противошоковое, антитоксическое действие. Противовоспалительный эффект предни-золона достигается, главным образом, при участии цитозольных рецепторов глюкокортикостероидов. Гормон-рецепторный комплекс, проникая в ядро клетки-мишени кожи (кератиноциты, фибробласты, лимфоциты), усиливает экспрессию генов, кодирующих синтез липокортинов, которые ингибируют фосфолипазу А2 и снижают синтез продуктов метаболизма арахидоновой кислоты циклических эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана. Антипролиферативное действие преднизолона связано с торможением синтеза нуклеиновых кислот (прежде всего ДНК) в клетках базального слоя эпидермиса и фибробластах дермы. Противоаллергический эффект препарата обусловлен уменьшением числа базофилов, прямым торможением синтеза и секреции биологически активных веществ.
Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 90 минут после приема. В плазме 90% преднизолона находится в связанном виде (с транскортином и альбумином). Биотрансформируется путем окисления преимущественно в печени; окисленные формы глюкуронизируются или сульфатируются. Выводится с мочой и калом в виде метаболитов, частично в неизмененном виде. Проникает через плацентарный барьер и в небольших количествах обнаруживается в грудном молоке.
Показания к применению:
Коллагенозы (общее название болезней, характеризующихся диффузным поражением соединительной ткани и сосудов), ревматизм, инфекционный неспецифи-ческий полиартрит (воспаление нескольких суставов), бронхиальная астма, острый лимфобластный и миелобластный лейкоз (злокачественная опухоль крови, возникшая из кроветворных клеток костного мозга), инфекционный мононуклеоз (острое инфекционное заболевание, протекающее с высоким подъемом темпе-ратуры, увеличением небных лимфоузлов, печени), нейродермиты (заболевание кожи, обусловленное нарушением функции центральной нервной болезни), экзема (нейроаллергическое заболевание кожи, характеризующееся мокнущим, зудящим воспалением) и другие кожные заболевания, различные аллергичес-кие заболевания, болезнь Аддисона (снижение функции надпочечников), острая недостаточность коры надпочечников, гемолитическая анемия (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов), гломерулонефрит (заболевание почек), острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы); шок и коллапс (резкое падение артериального давления) при хирургических вмешательствах; для подавления реакции отторжения при гомотрансплантации (пересадке от одного человека другому) органов и тканей. Аллергический, хронический и нетипичный конъюнктивит (воспаление наружной оболочки глаза) и блефарит (воспаление краев век); воспаление роговицы при неповрежденной слизистой; острое и хроническое воспаление переднего отрезка сосудистой оболочки, склеры (непрозрачной части фиброзной оболочки глазного яблока) и эписклеры (наружного рыхлого слоя склеры, в котором проходят кровеносные сосуды); симпатическое воспаление глазного яблока (воспаление передней части сосудистой оболочки глаза в связи с проникающим ранением другого глаза); после травм и операций при продолжительном раздражении глазных яблок.

Способ применения:

Доза устанавливается индивидуально. Если в анамнезе (истории болезни) имеются указания на психозы, в высоких дозах назначают под строгим контролем врача. Доза для детей обычно составляет 1-2 мг на кг массы тела в сутки в 4-6 приемов. При назначении преднизолона следует учитывать суточный секреторный ритм глюкокортикоидов (ритм выделения гормонов коры надпочечников): утром назначают большие дозы, днем - средние, вечером - малые.
При шоке 30-90 мг преднизолона вводят внутривенно медленно или капельно. При других показаниях преднизолон назначают в дозе 30-45 мг внутривенно медленно. Если внутривенное вливание затруднено, то препарат можно вводить глубоко в мышцу. По показаниям преднизолон вводят повторно в дозе 30-60 мг, внутривенно или внутримышечно. После купирования (снятия) острого состояния назначают преднизолон внутрь в таблетках, постепенно уменьшая дозу. У детей преднизолон применяют из расчета: в возрасте 2-12 месяцев - 2-3 мг/кг; 1-14 лет - 1-2 мг/кг внутривенно медленно (в течение 3 мин). В случае необходи-мости препарат можно ввести повторно через 20-30 мин. Рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление, проводить анализы мочи и кала, измерять уровень сахара в крови, вводить анаболические гормональные препараты, антибиотики. Следует особенно тщательно следить за электролитным (ионным) балансом при комбинированном применении преднизолона с мочегонными средствами. При продолжительном лечении преднизолоном с целью профилактики гипокалиемии (снижения уровня калия в крови) необходимо назначать препараты калия и соответствующую диету. Для уменьшения опасности катаболизма (распада тканей) и остеопороза (нарушения питания костной ткани, сопровождающегося увеличением ее ломкости) применяют метандростенолон.
Побочные действия: При продолжительном применении возможны ожирение, гирсутизм (избыточное оволосение у женщин, проявляющееся ростом бороды, усов и т. д.), появление угрей, нарушение менструального цикла, остеопороз, симптомокомплекс Иценко-Кушинга (ожирение, сопровождающееся снижением половой функции, повышением ломкости костей вследствие усиленного выделения адренокортикотропного гормона гипофиза), изъязвление пищеварительного тракта, прободение нераспознанной язвы (возникновение сквозного дефекта стенки желудка или кишки на месте язвы), геморрагический панкреатит (воспале-ние поджелудочной железы, протекающее с кровоизлиянием в ее тело), гипергликемия (повышение уровня сахара в крови), понижение сопротивляемости к инфекциям, повышение свертываемости крови, психические нарушения. При прекращении лечения, особенно длительного, возможно возникновение синдрома отмены (резкого ухудшения состояния больного после прекращения приема лекарственного препарата), надпочечниковой недостаточности, обострения заболе-вания, по поводу которого назначался преднизолон.
Противопоказания: тяжелые формы гипертонической болезни (стойкий подъем артериального давления), сахарного диабета и болезни Иценко-Кушинга; беременность, недостаточность кровообращения III стадии, острый эндокардит (воспаление внутренних полостей сердца), психозы, нефрит (воспаление почек), остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные операции, сифилис, активная форма туберкулеза, старческий возраст.
Преднизолон назначается при сахарном диабете с осторожностью и только по абсолютным показаниям или для лечения резистентности к инсулину (отсутствия реакции и введение инсулина), связанной с высоким титром антиинсулиновых антител. При инфекционных заболеваниях и туберкулезе применять препарат следует лишь в комбинации с антибиотиками или средствами для лечения туберкулеза.
Лекарственное взаимодействие: Если преднизолон назначается на фоне противодиабетических или противосвертывающих средств, то их доза должна быть скорректирована. При совместном применении преднизолона и барбитуратов у, страдающих болезнью Аддисона следует соблюдать осторожность. При беременности, особенно в первом триместре, преднизолон следует назначать с особой осторожностью. Передозировка: Сообщения об острых токсических эффектах или смерти при передозировки глюкокортикоидов редки. В случаях передозировки не существует специфических антидотов. Проводится симптома-тическая терапия.
Форма выпуска: таблетки, содержащие 0,001; 0,005; 0,02 или 0,05 г преднизолона в упаковке по 100 шт. Ампулы по 25 и 30 мг в 1 мл в упаковке по 3 штуки. Ампулы с 1 мл суспензии для инъекций, содержащие преднизолона 25 или 50 мг, в упаковке по 5, 10, 50, 100 и 1000 штук. 0,5% мазь в тубах по 10 г. 0,5% глазная взвесь в упаковке по 10 мл.

Приложение 9.
 
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА, ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
 
В связи с актуальностью проблемы бронхиальной астмы на сегодняшний день существует большое количество клинических руководств, материалов консенсу-сов, карманных справочников, стандартов диагностики и лечения бронхиальной астмы, созданных на хорошей методологической базе с привлечением специа-листов высокого уровня. В связи с этим нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства на основании адаптирования к условиям первичного звена здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.
 
ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ РУКОВОДСТВ И ДРУГИХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ПО БА
Поиск руководств по бронхиальной астме у детей осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети  Интернет.
 
Крупнейшие электронные национальные базы данных клинических практических
рекомендаций
 

Ключевые поисковые слова
Основными ключевыми словами поиска были следующие: бронхиальная астма (bronchial asthma), острый период или обострение (acute), диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), профилактика, первичное звено здравоохранения (primary care), дети (children), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s), protocol(s)), доказательная медицина (evidence based medicine). По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Перекрёстный поиск проводился по нескольким словам одновременно.
 
Критерии включения/исключения публикаций
В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины, с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей.
При подготовке руководства были установлены временные ограничения для клинических руководств с 2007 по 2011 год. Использовались руководства, разработанные для лечения БА у детей. Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.
 
Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств
В результате проведённого поиска было найдено 4 клинических руководства по бронхиальной астме у детей, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы.
 
Декларация конфликта интересов
Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы у детей.