Болезнь Гоше

Классификация [2;3;8;5;12;16;17;20;23]

В соответствии с наличием и особенностями клинического течения и  вовлечения центральной нервной системы (ЦНС) выделяют три типа болезни Гоше:

·          Ненейропатический (тип I).

−         I тип - болезни Гоше является наиболее частой формой заболевания, при которой центральная нервная система не поражается (поэтому этот тип также называется ненейропатическим). 
Симптоматика крайне разнообразная – от бессимптомных форм до тяжелого поражения органов и костей. В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей.  Несмотря на то, что заболевание этого типа иногда называется болезнью Гоше взрослых, ею могут страдать люди любого возраста. Чем раньше проявляются клинические проявления, тем тяжелее протекает болезнь.

·          Нейронопатический (тип II и III).

−         II тип  - острый нейронопатический .  Болезнь Гоше 2-го типа — очень редкое, быстро прогрессирующее заболевание, отличается тяжелым поражением головного мозга, а также  практически всех органов и систем.
Ранее называемое болезнью Гоше новорожденных, заболевание 2-го типа характеризуется тяжелыми неврологическими нарушениями в первый год жизни ребенка, имеют место epi- приступы, косоглазие, гипертонус мышц, отставание  в психическом и физическом  развитии. Нередко эта форма БГ сочетается с врожденным ихтиозом.   Заболевание  развивается менее чем 1: 100 000 новорожденных. Прогрессирующая  психомоторная дегенерация заканчивается смертью, как правило, связанной с дыхательной недостаточностью.

−         III тип (хронический нейронопатический). Ранее называемое болезнью Гоше ювенильного типа, заболевание 3-го типа характеризуется медленно прогрессирующим поражением головного мозга, а также тяжелыми симптомами со стороны других органов. Болезнь этого типа также встречается очень редко. Признаки и симптомы болезни Гоше 3-го типа развиваются в раннем детстве и соответствуют таковым для 1-го типа заболевания, за исключением признаков поражения центральной нервной системы. Постановка точного диагноза возможна только при прогрессировании симптомов нейропатии, подтвержденных клиническими исследованиями. Пациенты с болезнью Гоше 3-го типа, достигшие совершеннолетия, могут прожить более 30 лет.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2;3;8]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
·          слабость, повышенная  утомляемость;
·          повышенная восприимчивость к инфекциям (респираторные инфекций, бактериальные);
·          проявления геморрагического синдрома (подкожные гематомы, кровоточивости слизистых оболочек), и/или длительные кровотечения при малых оперативных вмешательствах;
·          выраженный болевой синдром в костях и суставах (характер и локализация болей, наличие в анамнезе переломов костей);
·          задержка физического и полового развития;
·проявления неврологической симптоматики (глазодвигательная апраксия или сходящееся косоглазие, атаксия, потеря интеллекта, нарушения чувствительности и др.);
·          семейный анамнез (наличие спленэктомии или перечисленных выше симптомов у родных братьев и сестер, родителей).
·          Увеличение объема живота
 
Физикальное обследование:
·          Общий осмотр;
·          Измерение роста, массы тела, температуры тела;
·          Оценка состояния костно-суставной системы;
·          Выявление признаков геморрагического синдрома;
·          Выявление  гепатоспленомегалии, лимфаденопатии;
·          Оценка кожных покровов в области коленных и локтевых суставов (наличие/отсутствие гиперпигментации).
 
Клинические симптомы и признаки болезни Гоше в зависимости от возраста [8;22;23]

 
 Лабораторные исследования [8,9]:
·           Анализ крови развернутый: тромбоцитопения, лейкопения, анемия;
·           БАК: повышение уровня в крови ферментов – АЛТ, АСТ, обследование на обмен железа (сывоточное железо, ОЖСС, ферритин, трансферин) поможет в дифференциальном диагнозе между анемией хронического заболевания и железодефицитным состоянием, требующем стандартного лечения;
·           Определение активности фермента  глюкоцереброзидазы  и хитотриазидазы в сухих пятнах крови методом тандемной масс-спектрометрии  или флуориметрии – для подтверждения диагноза;
·           Молекулярно-генетическое исследование для подтверждения диагноза –  выявление гена  глюкоцереброзидазы,  локализованного на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31);
·           Морфологическое исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов – клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.

Инфекционные осложнения на фоне длительного цитопенического синдрома, являются показанием для дополнительных лабораторных исследований:
·     бактериологическое исследование биологических жидкостей,
·     серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ,  ЭБВ,
·     определение С-реактивного белка (количественное),
·          при нарастании показателей трансаминаз: провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР
·          коагулограмма – исследование гемостаза при риске реализации септических осложнений, профузного геморрагического синдрома
 
Инструментальные исследования [5,8,910,13]
·          Рентгенография костей скелета -  для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы (диффузный остеопороз, характерная  колбообразная  деформация дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломы);
·          Денситометрия и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами - позволяют диагностировать поражение костей (остеопению, инфильтрацию костного мозга) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией;
·          УЗИ и МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходный объем органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии;
·          Допплер-эхокардиография — у спленэктомированных больных;
эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии.
 
Диагностический алгоритм [21]




Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на городском, областном уровне




Алгоритм диагностики болезни Гоше у детей на Республиканском уровне 

ДИАГНОСТИКА А СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [10;11;12;17;22;23]

Диагностические критерии: смотреть амбулаторный уровень..
 
Диагностический алгоритм




Перечень основных диагностических мероприятий (УД – В) [10;11;12;17;22;23]
·          анализ крови развернутый
·          биохимический анализ крови
·          определение активности фермента  глюкоцереброзидазы  и хитотриазидазы
·          молекулярно-генетическое исследование
·          УЗИ печени, селезенки
·          МРТ бедренных костей
·          ЭКГ
·          Рентгенография  костей скелета
 
 Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          Миелограмма - исследование костного мозга способствует выявлению характерных диагностических элементов – клеток Гоше и одновременно исключению диагноза гемобластоза или лимфопролиферативного заболевания как причины цитопении и гепатоспленомегалии.
·          КТ легких   - для исключения патологии легочной системы при длительной нейтропении.
·          МРТ головного мозга – для дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями,  исключения поражения ЦНС при длительном цитопеническом синдроме (риск ОНМК по геморрагическому типу).
·          МРТ печени, селезенки – при наличии гепатоспленомегалии высокий риск инфаркта печени, селезенки за счет инфильтрации органов и тканей клетками Гоше.
·          ЭхоКГ – при выраженной тахикардии, на фоне симптомов дыхательной недостаточности при длительном цитопеническом синдроме имеется риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (экссудативные перикардиты, кардиты, вегетативные дисфункции).
·          Коагулограмма – при наличии цитопенического с-ма, присоединении бактериальной, вирусной инфекции возможен риск реализации геморрагического с-ма, септического состояния, ДВС синдрома.
·          Доплерография сосудов портальной системы – для исключения портальной гипертензии.
 
Инфекционные осложнения на фоне длительного цитопенического синдрома, являются показанием для дополнительных лабораторных исследований:
·          бактериологическое исследование биологических жидкостей,
·          серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ,  ЭБВ,
·          определение С-реактивного белка (количественное),
·          при нарастании показателей трансаминаз: провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ, при положительных результатах ПЦР
·          коагулограмма – исследование гемостаза при риске реализации септических осложнений, профузного геморрагического синдрома
·          Рентгенография костей скелета -  для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы (диффузный остеопороз, характерная  колбообразная  деформация дистальных отделов бедренных и проксимальных отделов большеберцовых костей (колбы Эрленмейера), очаги остеолизиса, остеосклероза и остеонекроза, патологическими переломы);
·          Денситометрия и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются более чувствительными методами - позволяют диагностировать поражение костей (остеопению, инфильтрацию костного мозга) на ранних стадиях, не доступных визуализации рентгенографией;
·          УЗИ и МРТ печени и селезенки позволяют выявить их очаговые поражения и определить исходный объем органов, что необходимо для последующего контроля эффективности заместительной ферментной терапии;
·          Допплер-эхокардиография — у спленэктомированных больных;
эзофагогастродуоденоскопия — при наличии соответствующих жалоб или признаков портальной гипертензии.

Дифференциальный диагноз [3,8,9,18]

Болезнь Гоше следует дифференцировать со всеми заболеваниями, протекающими с гепатоспленомегалией, цитопенией, кровоточивостью и поражением костей.
 
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Азитромицин (Azithromycin)

Альфакальцидол (Alfakaltsidol)

Амфотерицин B (Amphotericin B)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Вориконазол (Voriconazole)

Гентамицин (Gentamicin)

Диклофенак (Diclofenac)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Имиглюцераза (Imiglucerase)

Иммуноглобулин G (Immunoglobulin G)

Йодиксанол (Iodixanol)

Каспофунгин (Caspofungin)

Клиндамицин (Clindamycin)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Лактулоза (Lactulose)

Лорноксикам (Lornoxicam)

Меропенем (Meropenem)

Метронидазол (Metronidazole)

Микафунгин (Micafungin)

Оссеин-гидроксиапатитный комплекс

Парацетамол (Paracetamol)

Трамадол (Tramadol)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [3,8,9,17;18;23]

Пациенты со всеми типами (I,II,III)  болезни Гоше получают лечение амбулаторно.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим -  лечебно-охранительный в период цитопенического с-ма, геморрагических, костных осложнений;
·          Профилактика травматизма, санация хронических очагов инфекции;
·          Психологическая коррекция – психотерапия, психологическая адаптация.
 
Медикаментозное лечение

Современное лечение БГ заключается в назначении пожизненной ферментной заместительной терапии (ФЗТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой, которая купирует основные клинические проявления заболевания, улучшая качество жизни больных с БГ и не оказывая выраженных побочных эффектов. Каждому  пациенту, имеющему клинические проявления БГ (БГ тип 1, БГ тип 3)  должна быть назначена ФЗТ. Доза препарата   должна подбираться индивидуально в соответствии с клиническими и лабораторными показателями. В связи с развитием лабораторной диагностики при обследовании сиблингов  (братьев и сестер пробанда) могут быть выявлены дети с БГ, не имеющие клинических проявлений.  Такие пациенты нуждаются в наблюдении, но  начинать их лечение необходимо  только при появлении симптомов болезни.

ФЗТ направлена на обеспечение достаточного количества фермента, которое позволит расщеплять отложения ненужного вещества. Таким образом, ферментная заместительная терапия действует путем дополнительного введения или замены у пациентов с болезнью Гоше отсутствующего или дефектного фермента.



Перечень основных лекарственных средств [17;23]

·          Имиглюцераза
Патогенетическое лечение болезни Гоше заключается в пожизненном назначении заместительной ферментной терапии рекомбинантной глюкоцереброзидазой.  Начальная доза имиглюцеразы на одно введение при БГ I типа 30-40ед/кг без поражения скелета и 60ед/кг при  наличии поражения костей.  При III типе  у детей  доза может достигать до 100-120ед/кг. Препарат вводится внутривенно капельно с  интервалом 1 раз в  2 нед. (2 раза в месяц).
Ступенчатое уменьшение дозы на 10-20 ед/кг возможно при выраженной положительной динамике через 1 год лечения БГ 1 типа без поражения костей и через 3-4 года при исходном поражении скелета. Поддерживающая терапия 15-60 ед/кг в/в капельно 3 часа  каждые 2 недели, пожизненно.
 
Протокол ферментозаместительной терапии Имиглюцеразой



Перечень дополнительных лекарственных средств
·          Парацетамол
·          Лорнаксикам
·          Диклофенак
·          Трамадол
·          Альфакальцидол
·          Флуканазол
·          Кальций Дз
·          Остеогенон
·          Ацикловир
·          Лактулоза
·          Цефотаксим
·          Цефтазидим
·          Цефтриаксон
·          Азитромицин
·          Гентамицин
·          Йодиксанол
·          Меропенем
 
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·          Парацетамол -  таблетки 200 мг, 500мг; свечи. Взрослые по 500 мг 3-4 раза в сутки, в течение 3-7 дней. Дети из расчета 60 мг/кг/сут в 3-4 приема, 3-7 дней;
·          Ибупрофен таблетки 200 мг, 400 мг; Дети - ибупрофен 30-40 мг/кг/сут.,
·          Лорнаксикам - таблетки, покрытые оболочкой 4 мг, 8 мг. Взрослые по 8 мг  2 раза в день, внутрь, 2 недели; лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, 8 мг. Взрослые по 8 мг 2 раза в день, в/м, 10 дней;
·          Диклофенак- раствор для инъекций 2,5% в ампулах 3 мл, таблетки по 0,05 г., таблетки ретард по 0,025; 0,05 и 0,1 г.; драже по 0,025 г.  Свечи ректальные по 0,05 и 0,1 г. Гель, крем, эмульгель (1 г - 0,01 г ортофена) в тубах.  Дети по 2-3 мг/кг/сут, в/м, в течение 1-3-5 дней.  Взрослые по 7мг 2 раза в  сутки, в/м, 1-3-5 дней.
·          Трамадол-  раствор для инъекций 50мг/мл, ректальные свечи 0,1г,  капли -2,5мг/кап, капсулы 50мг. Внутрь, обычная начальная доза взрослым и детям старше 14 лет — 50 мг (повторно, при отсутствии эффекта — через 30–60 мин). Парентерально (в/в, в/м, п/к) — 50–100 мг, ректально — 100 мг (повторное введение свечей возможно через 4–8 ч). Максимальная суточная доза — 400 мг (в исключительных случаях может быть увеличена до 600 мг). Детям в возрасте от 1 года до 14 лет внутрь (капли) или парентерально — разовая доза 1–2 мг/кг, максимальная суточная доза — 4–8 мг/кг.
 
Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани:
·         Альфакальцидол,  капсулы  0,5мкг. Суточная доза для взрослых варьирует от 0.07 мкг до 20 мкг, для детей 0.01-0.08 мкг/кг., Суточная доза для детей 0.01-0.08 мкг/кг.
·         Кальций Д3 - жевательные  таблетки, содержащие (активные компоненты): карбонат кальция – 1250 мг (соответствует 500 мг элементарного кальция); холекальциферол – 200 МЕ (международных единиц). Взрослым и детям старше 12 лет – по 2 таблетки в день, преимущественно во время еды.
·          Остеогенон - таблетки оссеин-гидроксиапатитного комплекса – 830мг; по 2-4 таб х 2раза в день.
 
Алгоритм действия при неотложных ситуациях


Хирургическое вмешательство: нет.
 
Другие виды лечения:
·          физическая реабилитация: физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж;
·            психосоциальная реабилитация: психотерапию, психологическая адаптация, терапию средой;
·          социальная адаптация и улучшение качества жизни.
 
Показания для консультации специалистов [4,10,19]:
 
Профилактические мероприятия:
·          ранняя диагностика клинических проявлений болезни Гоше для предотвращения осложнений;
·          медико-генетическое консультирование с целью разъяснения  генетического риска.
·          профилактика инфекционных осложнений на фоне длительного цитопенического синдрома, являются в некоторых случаях основной причиной в некоторых случаях даже летального исхода пациента.
·          уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости  рта дезинфицирующими растворами, предназначенные для обработки слизистой ротовой полости. Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже мягких зубных щёток; отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, вместо этого необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами.
При появлении признаков стоматита – к базовой терапии необходимо добавить:
·          Флюконазол  - расчетная доза 4-5 мг/кг в день,  капсулы 50 мг, 100мг, 150 мг, растворы для инфузий 2мг/мл, гель для обработки рта р,о в/в,
·          Ацикловир – расчетная доза 250 мг/м²х 3 раза в день, таблетки 200 мг, раствор для инъекций 250мг, мазь для наружного применения.
·          При появлении дефектов слизистой полости рта:  исключить использование зубных щёток
2) при развитии распространённого некротического стоматита показана системная противогрибковая и антибактериальная терапия:
·          Цефотаксим, флакон 1 г для приготовления раствора. Взрослым 1-2г,  2-3 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней. Детям 50-100 мг/кг массы тела/сут,  2-4 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
·          Цефтазидим, флакон 250мг, 500мг, 1г, 2г для приготовления раствора. Взрослым: 1–6 г/сут в 2 или 3 приема в/в или в/м. Детям старше 2 мес: 30–100 мг/кг/сут в 2–3 приема, с пониженным иммунитетом— до 150 мг/кг/сут (6 г/сут максимально) в 3 приема. Новорожденным и грудным детям до 2 мес: 25–60 мг/кг/сут в 2 приема.
·          Цефтриаксон, флакон 500мг, 1г для приготовления раствора. Детям 50-80мг/кг/сутки в/в кап 1 час 7-10 дней;
·          Йодиксанол,  раствор для инъекций, 100 мг/2 мл и 500 мг/2 мл. Взрослым и детям с 12 лет назначают в/м, в/в (струйно, в течение 2 минут или капельно) по 5 мг/кг каждые 8 часов или по 7,5 мг/кг каждые 12 часов в течение 7-10 дней.
·          Гентамицин,   раствор для инъекций, ампулы 40мг/мл. взрослым 3- 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема, 7–10 дней. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг.
·          Азитромицин, капсулы 250, 500мг. Детям с массой тела более 10 кг из расчета: в 1 -и день - 10 мг/кг массы тела; в последующие 4 дня - по 5 мг/кг. Возможен 3-дневный курс лечения; в этом случае разовая доза составляет 10 мг/кг. (Курсовая доза 30 мг/кг массы тела). Взрослым при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей назначают по 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г со 2-го по 5-й день или по 0,5 г ежедневно в течение 3-х дней (курсовая доза 1,5 г).
·          Меропенем, порошок для приготовления раствора для в/в введения 0,5 и 1,0гр. Для детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет рекомендуемая доза составляет 10-20 мг/кг каждые 8 часов, в зависимости от типа и тяжести инфекции, чувствительности патогена и состояния пациента. У детей с массой тела более 50 кг следует использовать дозу для взрослых. 
3) Деконтаминация кишечника проводится по выбору стационара, возможен отказ от деконтаминации. Деконтаминация (превентивная терапия) рекомендуется при инициальных поражениях кишечника. Для селективной деконтаминации кишечника:
  Ципрофлоксацин в дозе  20 мг/кг в сутки , 100мг во флаконе, 250мг, 500мг в таблетках, глазные капли, ушные капли;
4) Обязательно соблюдать   личную гигиену всем, ухаживающим за больным – родителям и посетителям, постоянное мытье рук.

Тактика заместительной терапии согласно Приказа № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализация крови, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов крови от «6» марта 2011 года, Приложение к приказу  №417 Приказ от 29.05.2015 года.
 
Мониторинг состояния пациента:
·          пожизненная ФЗТ;
·          динамический контроль:1 год - 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев:
·          социальная адаптация;
·          наблюдение генетиком семьи больного БГ.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение/стабилизация гематологических показателей (купирование цитопенического синдрома, отсутствие зависимости от гемотрансфузий);
·          восстановление уровня глюкоцереброзидазы, снижение показателя хитотриозидазы;
·          уменьшение гепатоспленомегалии;
·          устранение болевого с-ма;
·          восстановление костной ткани;
·          улучшение/стабилизация функции экстраабдоминальных органов (сердце, легкие, глаза);
·          снижения частоты респираторных инфекций;
·          уменьшение скорости прогрессирования заболевания;
·          восстановление подвижности, работоспособности;
улучшение качества жизни пациента (восстановление умственного, духовного, физического развития).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [4,10,19]

Диагностические мероприятия:
·          сбор анамнеза;
·          физикальный осмотр;
·          определение сердечной патологии (пульсоксиметрия, АД, ЧСС, ЭКГ).
 

Медикаментозное лечение
·          сердечно-легочная реанимация по показаниям;
·          синдромально-симптоматическая терапия по показаниям;
·          оксигенотерапия;
·          профилактика аспирации;
·          обезболивающая противовоспалительная терапия

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [10;11;12;17;22;23]

Тактика лечения [10;11;12;17;]: смотреть амбулаторный уровень.
 
Медикаментозное лечение:смотреть амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение проводится в соответствии с Клиническими протоколами резвившихся осложнений.
Медикаментозная терапия усиливается при возникновении осложнений на фоне длительно сохраняющемся цитопеническом синдроме, наслоении вирусной/бактериальной инфекции, прогрессировании основного заболевания. Наиболее серьезными осложнениями, угрожаемыми для жизни являются  инфекционные осложнения. Наличие лихорадки у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела > 37,9⁰С длительностью более часа или несколько подъемов (3 - 4 раза в сутки) до 38⁰С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода инфекции лихорадку у  пациента с нейтропенией, расценивают как наличие инфекции, что диктует немедленное начало эмпирической антибактериальной терапии и проведение обследования с целью уточнения характера инфекции. Предложено много инициальных антибактериальных режимов, эффективность которых в целом идентична.
  
Общие положения:
·          при выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо учитывать: результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других пациентов; длительность текущей нейтропении, инфекционный анамнез больного, предшествующие курсы антибиотиков и их эффективность
·          наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные: артериальная гипотензия, нестабильная гемодинамика являются показанием к немедленному  назначению комбинации антибиотиков: карбопенемы (меропенем (или имипенем/циластатин)) +аминогликозид (амикацин) +ванкомицин.
·          длительно стоящий ЦВК и  лихорадка после его промывания и/или не просто лихорадка, а потрясающие ознобы ®Ванкомицин уже в стартовой комбинации;
·          клиника энтероколита с диареей: к инициальной комбинации – ванкомицин рer оs  20 мг/кг в сутки.  Возможно назначение Метронидазола (рer оs  и/или в/в)
·          тяжелый стоматит с воспалительными изменениями дёсен ® пенициллин, клиндамицин в сочетании с бета-лактамом или Меропенем/
·          характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и селезёнке при сонографии®
·          Амфотерицин В - лиофилизат для приготовления раствора. Стартовая доза - 0,5 мг/кг в 1-ый день, на следующий день - полная терапевтическая доза - 1 мг/кг в день однократно. При применении Амфотерицина В необходимо контролировать функцию почек и делать биохимический анализ  крови (электролиты, креатинин). Необходима постоянная коррекция калия до нормальных величин. Во время инфузии Амфотерицина В, а также в течение примерно 3-4 часов после инфузии могут наблюдаться реакции на введение препарата в виде лихорадки, потрясающего озноба, тахикардии, которые купируются анальгетиками. При нарушении функции почек необходимо применять вориконазол, кансидас, липидные формы амфоторецина В.
·          Вориконазол - таблетка 50мг, лиофилизат для приготовления раствора 200мг/флакон.СД 4-6 мг/кг.
·     Каспофунгин - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг
·     Микофунгин - лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 50 мг

Смена антибиотиков с учетом чувствительности выделенной флоры. Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивать через 72 часа, однако всегда необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр такого больного с оценкой стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов. Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении и полного разрешения всех инфекционных очагов.
При глубокой аплазии, риске развития септических осложнений пассивная иммунизация Иммуноглобулинами G – 0,1-0,2г/кг/сутки в/в кап .

Перечень основных лекарственных средств:
·          Имиглюцераза 30-60ЕД/кг в/в кап 3 часа

Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          Парацетамол
·          Лорнаксикам
·          Диклофенак
·          Трамадол
·          Альфакальцидол
·          Флуканазол
·          Кальций Дз
·          Остеогенон
·          Ацикловир
·          Лактулоза
·          Цефотаксим
·          Цефтазидим
·          Цефтриаксон
·          Азитромицин
·          Гентамицин
·          Йодиксанол
·          Меропенем
·          Иммуноглобулин G
·          Амфотерицин В
·          Вориконазол
·          Каспофунгин
·          Микофунгин
·          Ванкомицин
·          Метронидазол
·          Клиндамицин
 
Хирургическое вмешательство:
·          коррекция патологических переломов костной ткани,  контрактур в суставе.
 
Другие виды лечения:
·          физическая реабилитация: физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж; 
·          психосоциальная реабилитация: психотерапию, психологическая адаптация, терапию средой.
 
Показания для консультации узких специалистов: смотреть амбулаторный уровень.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·          декомпенсированное состояние пациента;
·          генерализованность процесса с развитием осложнений требующих интенсивного наблюдения и терапии;
·          послеоперационный период;
·          развитие осложнений на фоне интенсивной химиотерапии, требующее интенсивного лечения и наблюдения.
 
Индикаторы  эффективности лечения:
·          восстановление умственного, духовного, физического развития;
·          восстановление подвижности, работоспособности;
·          устранение болевого синдрома в течение первых 2 лет терапии;
·          предотвращение костных кризов;
·          предотвращение развития остеонекрозов и субхондральных коллапсов;
·          улучшение показателя минеральной плотности костей;
·          увеличение минеральной плотности костной ткани в  течение 3-х лет терапии;
·          достижение нормальных показателей роста согласно популяционным стандартам в течение 3-х лет терапии;
·          достижение нормального возраста наступления пубертата.
·          нормализация показателей крови в течение первых 3 лет терапии;
·          уменьшение гепатоспленомегалии;
·          улучшение состояния экстраабдоминальных органов (сердце, легкие,  глаза).
 
Дальнейшее ведение:
При стабилизации состояния, восстановлении гематологических показателей, купировании болевого с-ма, интоксикационного, геморрагического с-мов, ребенок выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение педиатра, гематолога по месту жительства для продолжения ферментозаместительной терапии под контролем анализов. Дальнейший мониторинг за состоянием больного смотреть амбулаторный уровень.

Показания к плановой госпитализации
Плановая госпитализация в стационар показана для верификации диагноза и для коррекции дозы ферментозаместительной терапии.
 
Показания к экстренной госпитализации
·          Цитопенический синдром;
·          Выраженный болевой синдром («костный криз»);
·          Патологический перелом костей скелета;
·          Дыхательная недостаточность.

1. ( Болезнь_Гоше.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.