Атрезия желчевыводящих путей у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24
Атрезия желчных ходов (биллиарная атрезия) – редкое заболевание, которое характеризуется облитерацией желчевыводящих путей. Заболевание поражает как внепеченочные, так и внутрипеченочные желчные протоки, приводит к вторичному биллиарному циррозу, печеночной недостаточности и, в конечном итоге, при отсутствии лечения к смерти больного в течение первых двух лет жизни Атрезия желчных ходов встречается в педиатрии и детской хирургии примерно в 1 случае на 20000-30000 родов, составляя около 8% всех пороков внутренних органов у детей.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Q44.2 | Атрезия желчевыводящих путей |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| Б/х | биохимический |
| ОАК | общий анализ крови |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| ЖК | женская консультация |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| МРПХ | магнитно-резонансная панкреатохолеграфия |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магниторезонансная томография |
| ОДБ | областная детская больница |
| НСГ | нейросонография |
| ЦНС | центральная нервная система |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатамонотрансфераза |
| СРБ | С-реактивный белок |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ИВБДВ | интегрированное ведение болезней детского возраста |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, неонатологи, детские хирурги.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация[4,5]
Классификация атрезий желчных протоков [4]:
Расположение места обструкции:
· Тип I — Общий желчный проток
· Тип IIa — Печеночный проток
· Тип IIb – Общий желчный и печеночные протоки
· Тип III — Внутрипеченочные протоки
Классификации по М. Kasai [5]
· Корригируемый тип атрезии желчных протоков: непроходимость общего желчного протока, непроходимость общего печеночного протока.
· Некорригируемый тип атрезии желчных протоков: протоки в воротах печени, полностью замещенные фиброзной тканью, замещение печеночных протоков в воротах печени плотной фиброзной тканью, отсутствие в воротах печени протоков фиброзной ткани.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1- 4, 6]
Диагностические критерии:
Жалобы на присутствующие с первых дней жизни ребенка желтушность кожных покровов, ахоличный (обесцвеченный) стул и моча интенсивного темного («пивного») цвета.
Анамнез: Дети с атрезией желчных ходов обычно рождаются доношенными с нормальными антропометрическими показателями. На 3-4-е сутки жизни у них развивается желтуха, однако в отличие от транзиторной гипербилирубинемии новорожденных, желтуха при атрезии желчных ходов сохраняется длительно и постепенно нарастает, придавая кожным покровам ребенка шафрановый или зеленоватый оттенок. Обычно атрезия желчных ходов не распознается в первые дни жизни ребенка, и новорожденный выписывается из роддома с диагнозом «затянувшаяся физиологическая желтуха». Сохранение обесцвеченного кала в течение 10 дней указывает на атрезию желчных ходов.
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· осмотр кожных покровов;
Пальпаторно: определение размеров печени и селезёнки ниже рёберной дуги (гепатомегалия, изменение кожных покровов в желтый цвет).
Лабораторные исследования;
· общий анализ крови – возможно лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное СОЭ, анемия и тромбоцитопения;
· биохимический анализ крови – уже с первых дней жизни в крови новорожденного нарастают уровни биохимических маркеров печени, прежде всего, билирубина (вначале за счет увеличения непрямого билирубина, позже – за счет преобладания прямой фракции), щелочной фосфатазы, гамма-глютамил-трансферазы;
· коагулограмма – возможно снижение ПТИ, снижение АЧТВ, снижение фибриногена;
· копрограмма – в кале ребенка отсутствует стеркобилин;
· ИФА на внутриутробную инфекцию – в 70-80% случаев встречается цитомегаловирусная инфекция.
Инструментальные исследования:
· УЗИ печени, селезенки и желчных путей позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
· КТ органов брюшной полости – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
· Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография – позволяет определить состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков. И уровень атрезии;
· МРТ (МРПХ) – позволяет оценить размеры органов и структуру паренхимы, состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены. Обычно при атрезии желчных ходов желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток;
· Холецистохолангиография – позволяет определить анатомию внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей и выявить уровень атрезии (выполняется интраоперационно);
· Биопсия печени – (пункционная, открытая) позволяет определить анатомию внутрипеченочных желчных путей и изменения ткани печени;
· электрокардиография – для исключения патологии сердца с целью предоперационной подготовки;
· ЭхоКГ – для исключения возможного сопутсвующего порока развития сердечно-сосудистой системы;
· нейросонография – для исключения сопутствующей патологии со стороны ЦНС.
Показания для консультации специалистов:
· консультация детского хирурга – для установления диагноза и направления в специализированный центр;
· консультация детского инфекциониста – для исключения вирусного гепатита;
· консультация гепатолога – для исключения и выявления патологии печени;
· консультация невроптолога – для исключения и выявления патологии ЦНС;
· консультация кардиолога – для исключения и выявления патологии сердца.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Атрезия желчевыводящих путей | Желтушность кожных покровов, | ОАК, Б/х анализ крови, коагулограмма, УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости |
· Гипербилирубинемия за счет прямой фракции · На УЗИ ОБП, КТ/МРТ брюшной полости – желчный пузырь не определяется или визуализируется в виде тяжа, также не выявляется общий желчный проток, расширение внутрипеченочных ходов |
| Инфекционный и неинфекционный гепатиты | Желтушность кожных покровов, | УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови, ИФА на внутриутробную инфекцию и маркеры вирусных гепатитов. |
· гипербилирубинемия - за счет непрямой фракции билирубина, гепатомегалия; · на УЗИ - увеличение размеров печени за счет обеих долей, в поздних стадиях возможно уменьшение размеров печени (симптом тающей льдинки); · наличие желчного пузыря и желчных ходов. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин (Albumin) |
| Амброксол (Ambroxol) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [4,6]: при установлении диагноза: Атрезия желчевыводящих путей, ребенок в срочном порядке направляется в специализированный стационар для оперативного лечения. Амбулаторного лечения нет.
Немедикаментозное лечение:
· режим и диета по тяжести состояния пациента и возраста. Дети младшего возраста – грудное молоко или смеси (гипоаллергенные).
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на стационарном уровне.
Карта наблюдения, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): нет.
Немедикаментозное лечение:
· Режим – палатный.
· Диета: Грудное вскармливание
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
· гемостатическая терапия (этамзилат) – в послеоперационном периоде планово и по показаниям;
· антибактериальная терапия с целью профилактики послеоперационных осложнений и для предоперационной подготовки (при холангитах);
· антимикотическая терапия, эубиотикотерапия – для профилактики дисбактериоза кишечника и грибковых заболеваний;
· обезболивание ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде;
· парентеральное питание;
· инфузионная терапия – для восполнения ОЦК, восстановление водно-электролитных расстройств – в раннем послеоперационном периоде и с де
· зинтоксикационной целью;
· желчегонные препараты (урсодезоксихолевая кислота).
Таблица сравнения препаратов:
|
Антибактериальные средства: b-лактамные антибиотики и другие антибактериальные средства (антибиотики подбираются в зависимости от результата чувствительности микроба) |
|||||
| 1 |
Цефуроксим или |
в/м, в/в | для хирургической профилактики детям от 1мес до 18лет цефуроксим рекомендовано вводить внутривенно за 30минут до процедуры 50 mg/kg (max. 1.5 g), в последующем в/м либо в/в по 30 mg/kg (max. 750 mg) каждые 8часов для процедур высокого риска инфекции | 7-10 дней | В |
| 2 |
цефтазидим или |
в/м, в/в | Дозировка для детей составляет: до двух месяцев – 30 мг на кг веса внутривенно, разделенные на два раза; от двух месяцев до 12 лет – 30-50 мг на кг веса внутривенно, разделенные на три раза. | 7-10 дней | В |
| 3 |
амикацин |
в/м, в/в | Внутримышечно или внутривенно Амикацин вводят каждые 8 часов из расчета 5 мг/кг или каждые 12 часов по 7,5 мг/кг. При неосложненных бактериальных инфекциях, поразивших мочевые пути, показано применение Амикацина каждые 12 часов по 250 мг. Новорожденным недоношенным детям препарат начинают вводить в дозировке 10 мг/кг, после чего переходят на дозу 7,5 мг/кг, которую вводят каждые 18-24 часа.При внутримышечном введении терапия длится 7-10 дней, при внутривенном – 3-7 дней. | 7-10 дней | А |
| 4. |
гентамицин |
в/м, в/в |
В/м, в/в, местно, субконъюнктивально. Доза устанавливается индивидуально. При парентеральном введении обычная суточная доза при заболеваниях средней тяжести для взрослых с нормальной функцией почек одинакова при в/в и в/м введении — 3 мг/кг/сут, кратность введения — 2–3 раза в сутки; при тяжелых инфекциях — до 5 мг/кг (максимальная суточная доза) в 3–4 приема. Средняя продолжительность лечения — 7–10 дней. В/в инъекции проводят в течение 2–3 дней, затем переходят на в/м введение. При инфекциях мочевыводящих путей суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет составляет 0,8–1,2 мг/кг. Детям раннего возраста назначают только по жизненным показаниям при тяжелых инфекциях. Максимальная суточная доза для детей всех возрастов — 5 мг/кг. |
7 дней | В |
| 5. | метронидазол | в/в, per os |
Неонатальный период 5–10 mg/kg в 2приёма. Дети от 1мес до 1года 5–10 mg/kg в 2 приёма. Дети от 1 года до 18лет 10 mg/kg (max. 600 mg) в 2 приёма. |
7-10 дней | В |
| Противогрибковые ЛС (для профилактики дисбактериоза) | |||||
| 6. | флуконазол | в/в |
При в/в введении флюконазола детям при кандидозном поражении кожи и слизистой из расчета 1 – 3 мг/кг При инвазивных микозах доза повышается до 6 – 12 мг/кг. |
7-10 дней | В |
| Симптоматическая терапия | |||||
| 7. | альбумин 10%. | в/в | В/в капельно при операционном шоке, гипоальбуминемии, гипопротеинемии. У детей альбумин назначается из расчета не более 3 мл/кг массы тела в сутки. (по показаниям) | по показаниям | В |
| 8. | альбумин 20%. | в/в | Разовая доза для детей составляет 0.5-1 г/кг. Препарат можно применять у недоношенных грудных детей (по показаниям) | по показаниям | В |
| 9. | фуросемид | в/м, в/в | Средняя суточная доза для внутривенного или внутримышечного введения у детей до 15 лет - 0,5-1,5 мг/кг. | по показаниям | В |
| Гормоальные препараты | |||||
| 10. | Дексаметазон | в\в, в\м | Суточная доза составляет 0,2-0,4 мг\кг | 7-10 дней | |
| Препараты парэнтерального питания | |||||
| 11 |
Комплекс аминокислот для парентерального питания |
в\в | 1,5-2,5 г аминокислот на 1 кг веса массы в сутки, или 15-25 мл раствора Аминовен инфанта 10% на 1 кг массы тела в сутки. | По показаниям | |
| 12. | Комплекс аминокислот | в\в |
Новорожденные (до 28 дней): 2-3 г (до 4 г) липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 20-30 мл (до 40 мл)/кг массы тела/сут. Дети с 29 дней до 5 лет включительно: 1-3 г липидов/кг массы тела/сут, что соответствует 10-30 мл/кг массы тела/сут. |
По показаниям | |
| 13. | Глюкоза 5% | в\в | Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. | По показаниям | |
| 14 | Глюкоза 10% | в\в | Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. | По показаниям | |
| 15. | Глюкоза 15% | в\в | Детям для парентерального питания наряду с жирами иаминокислотами в первый день вводят 6 г/кг/сут, в последующем – до 15 г/кг/сут. При расчете дозы следует принимать во внимание допустимый объем вводимой жидкости: для детей с массой тела 2-10 кг – 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг – 45-100 мл/кг/сут. | По показаниям | |
| Противовирусные препараты | |||||
| 16. | Неоцитотек | в\в | не менее 2 мл/кг каждые 2 дня | По показаниям | |
| Гемостатики | |||||
| 17. | Этамзилат | в\в | Однократная доза 12,5 мг/кг массы тела (0,1 мл = 12,5 мг). Введение препарата проводят каждые б часов в течение 4 суток до совокупной дозы 200 мг/кг. | По показаниям | |
| Желчегонные препараты | |||||
| 18 | Урсодезоксихолевая кислота | внутрь | Суточная доза препарата составляет 10 мг/кг/сут., принимают однократно вечером. | 10-14 дней | |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
· противовирусная терапия при сопутствующей патологии;
· муколитики, бронхолитики при сопутствующей патологии;
· неврологические препараты при сопутствующей патологии;
· препараты железа для лечения анемии.
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Противовирусные препарты | интерферон альфа-2b | Рекомендуемая доза для новорожденных детей, в том числе недоношенных с гестационным возрастом более 34 недель, ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 ч. | |
| Муколитики | Амброксол | Детям в возрасте до 2 лет вводят по 7,5 мг (1/2 ампулы) 2 раза. | |
|
Рекомендуемая суточная дозировка препарата для детей до 6 лет оставляет 10 мг/кг. Благодаря высокой общей и местной толерантности к препарату возможно проведение продолжительных курсов терапии. Для ингаляции раствор Флуимуцила назначают до 300 мг 1-2 раза в сутки |
Хирургическое вмешательство:
1) У-образная гепатикоеюностомия (портоэнтеростомия) по Касаи.
Показания:
· Установленный диагноз: Атрезия желчевыводящих путей
Противопоказания:
· возраст старше 2 месяцев
· Высокий кардиологический или анестезиологический риск
2) Трансплантация печени.
Показания:
· Дети с атрезией желчевыводящих путей при возрасте старше 2 месяцев.
· Биллиарный цирроз печени
Противопоказания:
· Высокий кардиологический или анестезиологический риск
· Активные инфекции
· Тромбоз воротной вены;
· Индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2 .
Дальнейшее ведение:
· при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением детского хирурга, гепатолога, гастроэнтеролога и других специалистов по показаниям.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение (регресс) симптомов желтухи;
· заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
· нормализация лабораторных показателей;
· нормализация пассажа желчи, окрашивание стула в желтый цвет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [4]
Показания для плановой госпитализации:
· желтушность кожных покровов как вследствие холестаза;
· проведение дальнейшего обследования и лечения пациента с подозрением на атрезию желчевыводящих путей в специализированное медицинское учреждение для оперативного лечения атрезии желчевыводящих путей.
Показания для экстренной госпитализации:
· тяжелая сопутствующая патология;
· геморрагический синдром.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Baumann U., Ure B. Biliary atresia // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. - 2012. 2) Chardot C. Biliary atresia // Orphanet Journal of Rare Diseases. - 2005. - V. 1. - P. 1 - 28. 3) Gurta L., Gupta S.D., Bhatnagar V. Extrahepatic biliary atresia: Correlation of histopathology and liver function tests with surgical outcomes // J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. – 2012. – V. 17. – P. 147-152. 4) Ashcraft’s pediatric surgery / [edited by] George Whitfield Holcomb III, J. Patrick Murphy ; associate editor, Daniel J. Ostlie. — 5th ed. 2010 5) Kasai M., Kimura S., Assakura Y.: Surgical treatment of biliary atresia // J. Pediatr. Surg. — 2005.- Vol.73.- N 6.- P.665-671 6) Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г. Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. – 2005. - №1. – C. 33-39. 7) Queiroz TC, Ferreira AR, Fagundes ED, Roquete ML, Penna FJ; Biliary atresia: evaluation on two distinct periods at a reference pediatric service. Arq Gastroenterol. 2014 Jan-Mar;51(1):53-8.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Хаиров Константин Эдуардович – кандидат медицинских наук, заместитель директора по хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Калабаева Мөлдiр Махсутханкызы – детский хирург, врач отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Оразалинов Азамат Жанабылович – детский хирург, врач отделения хирургии, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Дженалаев Болат Канапьянович – профессор, руководитель кафедры детской хирургии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.