Атопический дерматит у взрослых

4. АтД классифицируют:
4.1. по возрастным стадиям:
младенческая - наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет;*
детская – наблюдается в возрасте от 2-х до 10-12 лет;
подростковая (взрослая) – наблюдается в возрасте от 10-12 лет и старше;
4.2. по течению заболевания:
острый период АтД (острые воспалительные изменения на коже),
подострый период (уменьшение воспаления),
период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие «острых» проявлений - зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений);
4.3. по степени тяжести - различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса;
4.4. по распространенности:
локальный (ограниченный) АтД – очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд - умеренный, редкими приступами;
распространенный АтД – поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный;
диффузный АтД – поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд - выраженной интенсивности;
4.5. по клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации:
пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия.
______________________________
*У детей первого года жизни выделяют себорейный (наличие чешуек на волосистой части головы) и нумулярный (пятнистые элементы с корочками с определенной локализацией: щеки, ягодицы, конечности) типы течения заболевания. Возрастные стадии АтД, хотя и являются клинически обоснованными, но в какой-то мере они условны.
Для определения подходов к местной терапии АтД важно представление о клинико-морфологической форме воспалительного процесса, специфичной для каждой возрастной стадии АтД, определяемой специалистом (врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом).

 
5. Диагностика АтД основана на оценке клинических данных, аллергологического анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении общего и специфических иммуноглобулинов Е (IgE). В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи (таблица 1).
 
Таблица 1
 
Диагностика атопического дерматита

6. Диагностические критерии АтД.
6.1.Главные диагностические критерии:
кожный зуд;
типичная морфология (основной первичный элемент – папу ло/везикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни – высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и у взрослых - лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей;
хроническое рецидивирующее течение;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.
6.2. Дополнительные диагностические критерии:
ксероз;
ихтиоз/усиление рисунка на ладонях;
реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
повышенный уровень сывороточного IgE;
эозинофилия в крови;
частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой, грибковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета;
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
рецидивирующие конъюнктивиты;
дополнительные суборбитальные складки Денни-Моргана;
периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами;
катаракта, кератоконус;
эритродермия;
белый дермографизм.
Для постановки диагноза АтД необходимо наличие не менее 3-х главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель.

7. Для оценки тяжести АтД применяется метод определения индекса SCORAD* (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) (далее-индекс SCORAD).
Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения, а также в крупных дерматологических и аллергологических центрах ОУ, Респ.У.
______________________________
*Шкала SCORAD учитывает следующие показатели:
распространенность кожных поражений (А);
интенсивность клинических проявлений (В);
субъективные симптомы (С).
Расчет распространенности кожных поражений (А) проводится по правилу «девяток»: голова и шея - по 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы – по 1 %.
Интенсивность клинических проявлений (В) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек/папулообразование; мокнутие/корки; экскориации; лихенификация/шелушение; общая сухость кожи.
Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - выражен резко.
Оценка субъективных симптомов (С) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и/или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А/5 + 7В/2 + С, где А – площадь поражения кожи, в %; В – сумма баллов объективных признаков; С – сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения по SCORAD – менее 20 баллов, среднетяжелая – 20-40 баллов, тяжелая форма – более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет.

8. Лабораторные и инструментальные методы исследования при АтД:
определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим);
кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения АтД и не ранее, чем через 5-7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств;  
элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку;
определение аллергенспецифических IgE – антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении.

9. Больному с АтД показаны консультации следующих специалистов:
врача-аллерголога-иммунолога - для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования;
врача-дерматовенеролога - для исключения других кожных заболеваний;
врача-генетика - для исключения наследственных заболеваний;
врача-диетолога - для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
врача-гастроэнтеролога - для обследования и лечения патологии ЖКТ;
врача-оториноларинголога - для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции;
врача-психотерапевта - для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса.

10. АтД следует дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, пеленочным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, строфулюсом, ихтиозом, псориазом, ограниченным нейродермитом (лишай Видаля), микробной экземой, розовым лишаем Жибера, лимфомой кожи в ранней стадии, герпетиформным дерматитом Дюринга, фенилкетонурией, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипер – IgE), энтеропатическим акродерматитом, десквамативной эритродермией Лейнера-Муссу.

ЛЕЧЕНИЕ И  ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

 
11. Цели лечения АтД:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение и уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД;
профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД.
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных.

12. Общие направления в терапии атопического дерматита:
лечебное питание (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов);
контроль за окружающей больного средой;
системная фармакотерапия;
наружная терапия;
уход за кожей;
лечение сочетанных аллергических болезней;
лечение выявленных системных и органных проявлений при АтД (патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевой систем; коррекция дисфункции щитовидной железы);
реабилитационное лечение;
психотерапевтические методы терапии и образовательные программы для  членов семьи и пациентов с АтД;
внедрение в практику принципов работы «аллергошкол».     

13. Лечебное питание.
13.1. Гипоаллергенная диета для детей с АтД, в том числе и при его осложненных формах (вторичная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция), организуется с учетом следующих принципов:
исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;
адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка;
«функциональное питание» - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы.
При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12-14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1-2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими.
В зависимости от степени тяжести течения АтД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться c учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (таблица 2).
 
 Таблица 2
 
Продукты с различной степенью аллергизирующей активности
 

Цель врача - через 3-6 месяцев от начала работы с ребенком сформировать его индивидуальную гипоаллергенную диету. 
13.2. Организация питания детей с аллергией к коровьему молоку (далее-АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока, значительная его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факторов АтД.
АКМ выявляется у 80-90% детей, страдающих АтД на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцирует злоупотребление молочными продуктами матерью в период беременности, способствующее формированию внутриутробной сенсибилизации.
Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание усугубляет течение АтД, связанного с сенсибилизацией к коровьему молоку. Беременная и кормящая мать, имеющая риск формирования атопической болезни у ребенка, должна соблюдать неспецифическую гипоаллергенную диету с ограничением продуктов на основе коровьего молока, грецких орехов, меда, пивных дрожжей и других продуктов, обладающих высокой сенсибилизирущей активностью.
Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни, тем более имеющих риск развития атопических заболеваний, является грудное молоко. Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов:
IgА, содержащиеся в материнском молоке, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов, а лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgА.
Грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза кишечника, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам.
Грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.
Беременным женщинам с высоким риском развития аллергии, при отягощенном семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим женщинам на весь период кормления грудью, если у ребенка есть признаки пищевой аллергии, рекомендуется гипоаллергенная диета (таблица 3).
 
 
Таблица 3
 
Гипоаллергенная диета для беременных и кормящих женщин
 

При отсутствии возможности продолжить грудное вскармливание, ребенка, имеющего риск формирования атопической болезни, следует перевести на вскармливание профилактическими смесями-гидролизатами на основе продуктов частичного гидролиза молочных белков (использование адаптированных заменителей грудного молока на основе коровьего не рационально, так как это провоцирует и значительно ускоряет появление симптомов АКМ).
При появлении на первом году жизни симптомов АтД у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, рекомендуется перейти на вскармливание лечебными смесями-гидролизатами на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.
Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.
Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики кли­нических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6-8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АтД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1-2 лет.
Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 8-12 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии.
Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3-летнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и другие) они вообще не вводятся в рацион.
13.3. Организация безмолочной диеты при АтД у детей старше одного года:   
строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты;
исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и другие);
проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5-10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2-3 раза, дефицит кальция - приемом 1-3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов.
Представления о возможных вариантах перекрестных реакций помогают правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами (таблица 4).
                                                                                            
 
Таблица  4
 
Возможные перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты/вещества (бактериальные, грибковые, лекарственные)
 

13.4. «Функциональное питание».
На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих пробиотики и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что обозначается термином «функциональное питание» и приобретает особое значение в случаях осложненного течения АтД, причем во всех возрастных группах.
Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы:
   пробиотики - живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника;
   пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина;
   синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры (таблица 5).
      
Таблица 5
 
Факторы (в пищевых продуктах), способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой
 

Для коррекции и профилактики «микроэкологических» нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллергическим заболеваниям кожи, широко применяются пробиотики в форме лекарственных средств.

14. Системная фармакотерапия АтД.
Применяется комплексный ступенчатый подход к лечению в зависимости от стадии течения АтД. Основные нарушения со стороны кожи при атопическом дерматите – выраженная сухость в связи с дисфункцией барьерных свойств и трансэпидермальной потерей воды, сопровождающаяся интенсивным зудом и воспалением. Регулярное использование смягчающих средств (кремов) с гидратацией кожи являются основными правилами в базовом лечении атопического дерматита.
14.1. Наружная терапия АтД.
Назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, распространенности и локализации кожного процесса, а также сопутствующих осложнений.
Основные направления наружной терапии:
устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек);
уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций;
профилактика и устранение вторичной инфекции.
Учитывая клинический полиморфизм атопического дерматита, назначение наружной терапии больному АтД должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико-морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (таблица 6).  
 
Таблица 6
 
Схема последовательности применения различных форм наружных лекарственных средств при лечении атопического дерматита
 

14.2. Лечение АтД при остром периоде.
14.2.1.Применение противовоспалительных средств наружного действия не зависит от причин возникновения АтД.
Все противовоспалительные наружные средства, применяемые при АтД, представлены двумя группами: топические кортикостероиды (далее-КС) и лекарственные средства, не содержащие КС.
Среди них значительное место занимают традиционные наружные средства: мази, кремы и пасты, содержащие в своем составе противовоспалительные компоненты, в частности, серу, деготь, предникарбат, ихтиол, нафталанскую нефть, цинк.
Топические КС являются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными средствами при лечении острой стадии АтД.
По силе действия различают 4 класса топических КС (таблица 7). 
 
 
Таблица 7
 
Классификация топических кортикостероидов
 

Показания для назначения топических КС: АтД преимущественно с ограниченными поражениями, хроническое течение, наличие резистентности к традиционным методам  терапии.
Для наружного применения используются не галогенезированные лекарственные средства нового поколения, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев - метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь и жирная), гидрокортизона бутират (мазь); с 2 лет - мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем).
Эффективность топических КС зависит от их проникновения в эпидермис и дерму (таблица 8). Скорость проникновения определяется лекарственной формой и липофильностью препарата (чем выше его липофильность, тем значительнее он накапливается в клетках кожи и медленнее поступает в кровь).
 

Таблица 8
 
Применение различных лекарственных форм глюкокортикостероидов в зависимости от активности воспалительного процесса
 

Топические КС действуют на раннюю и на позднюю фазы аллергического воспаления. Их применяют преимущественно открытым способом: тонким слоем наносят на очаги поражения 1-2 раза в сутки (утром и вечером) и легко втирают в патологически измененную кожу. Предварительно ее очищают от вторичных наслоений (чешуек, корок, остатков использованных лекарственных средств) марлевым тампоном, смоченным в растительном масле – подсолнечном, оливковом. Это обеспечивает тесный контакт лекарственного средства с пораженной кожей и способствует достижению лечебного эффекта.
Длительность лечения зависит от выраженности патологического процесса и клинической формы заболевания (от 5 до 7 дней).
Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3-5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной.
Для предупреждения развития побочных эффектов при назначении топических КС следует соблюдать основные правила их назначения:
использовать КС только для лечения, а не для профилактики АтД;
максимальная поверхность тела для воздействия - 20%, особенно у детей;
по возможности использовать топические КС с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием;
выбирать лекарственную форму КС в соответствии с активностью процесса (лосьон, крем, мазь, жирная мазь);
при отсутствии положительной динамики в течение 3-5 дней следует пересмотреть тактику лечения;
при необходимости длительного лечения КС, предпочтительными являются короткие интермиттирующие курсы;
при использовании любых фторированных КС следует применять метод смешивания их с детским кремом, бензетония хлоридом, другими жировыми основами - по возрастной схеме: 1:5 – в возрасте 1-3 лет, 1:3 – 3-5 лет, 1:2 – 5-10 лет, 1:1 – 10- 14 лет, пациентам старше 14 лет - без разведения. Наносить лекарственное средство 2-3 раза в сутки;
не использовать фторсодержащие КС у детей первого года жизни;
детям до 6 месяцев КС назначают в редких случаях, отдавая предпочтение препаратам слабой активности (гидрокортизона ацетат).
Наиболее адекватные методы применения топических КС:
          тандем-терапия, при которой в первую половину дня используется топический стероид, а во вторую - индифферентная мазь (для КС, применяемых более 1 раза в сутки); для КС нового поколения - чередование через день с индифферентными наружными средствами;
ступенчатое лечение - это поочередное применение топического КС на различные участки поражения (методика показана при длительном использовании КС или у больных с большой площадью поражения кожи);
         штриховой метод нанесения КС применяется у младенцев при значительной площади поражения;
         метод нисходящей терапии, при котором следует начинать лечение сильными КС (3-5 дней), затем перейти на препарат с более низкой концентрацией и активностью КС.
Монотерапия топическими КС целесообразна при легких формах заболевания (ограниченные поражения, слабо выраженная клиническая симптоматика). Одно- или двукратные аппликации лекарственного средства на места поражения в виде эритемы, отечности, мокнущих очагов, папул эффективны в течение 3-5-7 дней.
Топические КС в последние годы рассматриваются в качестве «препаратов первой линии» для лечения больных АтД.   
Назначение коротких курсов (приблизительно, в течение 3 дней) сильнодействующих КС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (приблизительно, в течение 7 дней) слабых КС. 
В области гениталий, лица и сопряженных участков допустимо применение только слабых или средней силы КС.
У детей желательно использовать препараты слабой или средней активности.
КС при обострении должны использоваться в сочетании со смягчающими средствами для предотвращения передозировки и развития побочных реакций.
При достижении контроля над симптомами заболевания КС возможно применение интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами для поддержания ремиссии заболевания.
Возможные местные побочные эффекты терапии КС (стрии, атрофия кожи, телеангиоэктазии) ограничивают длительность применения этой группы лекарственных средств.
Подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне терапии КС связано с чрезкожной абсорбцией гормональных средств, что имеет место у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет.
При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1-2 недель, чередуя при необходимости - с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды.
Противопоказания к назначению топических КС: индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата, а также туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, вакцинация.
В грудном и раннем детском возрасте рекомендуют не галогенезированные топические КС. Следует избегать их применения на области лица, шеи и естественных кожных складок.
14.2.2. При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3 лет - резорцина.
Противозудное действия оказывают 5-10% бензокаин, 0,5-2% ментол, 1-2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата.
В качестве мазевой основы рекомендуется применять вазелин, стеарин, так как ланолин многие дети не переносят.
14.2.3. В случае инфицирования кожи используются борная кислота в комбинации, раствор бриллиантовой зелени, а также гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина). А также противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин.
14.2.4. При наружном лечении осложненного вторичными инфекциями применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АтД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами – миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин, клотримазол.
Как правило, при использовании комбинированных препаратов на кожу предварительно наносят борную кислоту в комбинации.
14.3. При лечении хронической стадии АтД препараты серы, дегтя, нафталана, цинка, предникарбата используются редко. Назначение дегтя имеет свои возрастные особенности – его не следует применять у детей младше 3 лет и при обширных поражениях кожи. В настоящее время с этой целью показан пимекролимус 1% крем. Он разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста. Препарат наносится 2 раза в сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса.
14.4. При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил.
При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие /смягчающие средства, содержащие декспантенол, бензетония хлорид.
Используются также средства улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепариновая мазь, депротеинизированный гемодериват из телячьей (бычьей) крови).
В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения.
14.5. Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов: ежедневные купания с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеюшие физиологический для кожи рН.
В период обострения и в подострой фазе применяют деготь-содержащий шампунь. Он обеспечивает хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5-10 минут смывают водой.
Шампунь, содержащий цинк применяется в подострой фазе и в ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием.
Этапность применения местной терапии АтД представлена в таблице 9.
 
 
Таблица 9
 
Этапы использования наружных лекарственных средств у больных с атопическим дерматитом
 

15. Рекомендации по уходу за кожей больных АтД.
Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АтД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АтД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1-2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.

16. Терапия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Она включает своевременное, проведенное по показаниям, лечение вторичного инфицирования кожи, выявленных гельминтозов, грибковых и паразитарных болезней, а также применение иммуномодулирующих препаратов и сорбционной терапии.

 17. Антигистаминные лекарственные средства.
Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АтД и рекомендуются во всех протоколах лечения. Их применяют как дополнительное средство к наружному лечению при выраженном зуде и сопутствующих уртикарных высыпаниях.
Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 10, 11. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда воспаление ликвидировано, что помогает ускорить процесс выздоровления.
 

Таблица 10
 
Антигистаминные лекарственные средства 1-го «старого» поколения (формы для приема внутрь)
 

Антигистаминные лекарственные средства «старого» поколения и их дозировки в педиатрической практике используются при купировании неотложных и острых аллергических состояний, при лечении зудящих аллергодерматозов, при проведении премедикации в хирургической практике. Действие их краткосрочно, поэтому нужен 3-х кратный суточный прием. Кроме седативного эффекта, обладает атропиноподобным и холинолитическим действием, поэтому антигистаминные лекарственные средства «старого» поколения не следует применять при глаукоме, язвенной болезни, у больных с сердечно-сосудистой патологией. Ограничено их применение у больных с бронхиальной астмой, так как атропиноподобный их эффект приводит к повышению вязкости бронхиального секрета.
В настоящее время в терапии АтД широко используются антигистаминные лекарственные средства «нового», то есть 2-го и 3-го поколений, лишенные седативного эффекта (таблица 11).
Антигистаминные препараты «нового» поколения благодаря их липофобности и плохому проникновению через гематоэнцефалический барьер не имеют седативного и снотворного эффектов. Они оказывают селективное действие, вызывая блокаду только H1-гистаминовых рецепторов. Продолжительность их действия - до 24 ч, поэтому большинство этих препаратов назначаются 1 раз в сутки. Отсутствует привыкание к ним даже при длительном применении (от 3 до 6 месяцев).
После приема большинства антигистаминных средств – их остаточное действие может продолжаться в течение одной недели после отмены (это обстоятельство необходимо учитывать при проведении аллергообследования). Существенным отличием антигистаминных лекарственных средств «нового» поколения является наличие у них не только Н1-блокирующего действия, но и противоаллергического, и противовоспалительного эффектов.
 
Таблица 11
 
Антигистаминные лекарственные средства 2-го и 3-го поколений
(«нового» поколения)
 

При лечении больных АтД эффективность имеют антигистаминные средства «нового» поколения. Они ха­рактеризуются более высокой противовоспалительной и антигистаминной активностью (в сравнении с лекарственными средствами «старого» поколения) и практически полным отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на нервную и сердечно-сосудистую системы.
Использование антигистаминных лекарственных средств у детей, страдающих АтД:
антигистаминные средства седативной группы («старого» поколения) в виде лекарственных форм для парентерального введения следует использовать только в остром периоде АтД для уменьшения зуда у больных с острым и тяжелым течением заболевания;
для базисной и противорецидивной терапии предпочтительны антигистаминные средства «нового» поколения, указанные в таблице 12;
при необходимости длительного приема используют антигистаминные средства только «нового» поколения, указанные в таблице 12;
у детей в возрасте до 1 года разрешены к использованию антигистаминные средства 1-го поколения, цетиризин – с 6 месяцев.
Большинство Н1-блокаторов «нового» поколения применяются у детей старше 1 года.
При таком лечении антигистаминные средства «нового» поколения назначаются в полной суточной дозе в утренние часы (длительность действия 24 ч), а антигистаминные средства 1-го поколения назначаются перед сном в половинной суточной дозе (их длительность действия составляет 6-8 ч, то есть они обеспечивают эффект в течение ночи). После уменьшения интенсивности обострения целесообразно продолжить длительный прием антигистаминных средств «нового» поколения.
Длительный прием антигистаминных средств «нового» поколения при АтД оказывает протективный эффект в отношении формирования респираторной аллергии, в том числе бронхиальной астмы.
Длительность курсового приема не ограничена временем (определяется врачом в каждом конкретном случае). 
Противоспалительные эффекты этих средств наиболее отчетливо проявляются при лечении уже в течение 1-ого месяца приема.

18. Лекарственные средства, улучшающие или восстанавливающие функцию органов пищеварения.
Для 80% больных АтД характерны сочетанные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не только поддерживают аллергический воспалительный процесс в коже, но и могут являться его причиной. Более серьезная патология системы пищеварения детей с АтД выявляется при тяжелом течении кожного процесса. Как правило, первые симптомы поражения ЖКТ могут развиваться параллельно АтД, даже при легком его течении. Пациентам с АтД показано своевременное комплексное обследование функционального состояния ЖКТ (фиброгастродоуденоскопия, обследование на дисбактериоз, паразитарные инвазии) с последующей рациональной терапией выявленных нарушений.
Основными задачами терапии для улучшения функционального состояния системы пищеварения у больных АтД являются:
улучшение процессов расщепления и всасывания пищевых продуктов;
нормализация микробного пейзажа кишечника;
коррекция функциональных нарушений со стороны ЖКТ.        
Учитывая часто наличие у больных АтД нарушений экзокринной функции поджелудочной железы, процессов пристеночного пищеварения (в частности лактазной недостаточности), им показано использование заместительной терапии ферментативными препаратами.
18.1.У детей и у взрослых можно использовать ферментативные препараты, устойчивые к кислой среде желудочного сока.
18.2. Нормализация микробного пейзажа кишечника у больных АтД.
При наличии клинических признаков и микробиологического подтверждения дисбактериоза кишечника у пациентов с АтД – показано восстановление нормальной микрофлоры. Условно-патогенные микроорганизмы и продукты их обмена при дисбактериозе кишечника у больных АтД повышают проницаемость слизистой оболочки, вызывают усиление высвобождения медиаторов аллергии, усугубляя течение АтД. Эти же механизмы вызывают обострение кожного процесса после перенесенной острой кишечной инфекции, при инвазиях гельминтов и простейших. В настоящее время установлена эффективность профилактического применения бактериальной заместительной терапии у детей с первых месяцев жизни для уменьшения риска развития аллергических заболеваний, в первую очередь - пищевой аллергии и АтД.
Коррекция дисбиоза кишечника проводится по трем направлениям:
селективное подавление роста условно-патогенных микроорганизмов;
«заселение» кишечника нормальной флорой с помощью пробиотиков;
стимуляция роста нормальной микрофлоры кишечника.
Селективное подавление роста микроорганизмов проводится бактериофагами, обладающими высокой специфичностью к условно-патогенным бактериям: стафилококковый бактериофаг, коли-протейный, бактериофаг клебсиеллы поливалентный. Избирательность действия фагов выше, чем у антибиотиков.
Для «заселения» кишечника нормальной флорой используют бактерийные препараты, содержащие лиофильно высушенные штаммы бифидо- и лактобактерий Монокомпонентные бифидосодержащие и лактосодержащие пробиотики малоэффективны. Бактерии в лиофилизированных препаратах находятся в состоянии анабиоза и для их активации необходимо длительное время.
При комплексном лечении детей с АтД является применение нового поколения пробиотиков, содержащих живые бактерии, способные прижиться в кишечнике за ко­роткое время.

19. Витаминотерапия.
Больным АтД назначаются, наиболее безопасные, с точки зрения развития побочных (в частности аллергических) эффектов, витамины: пиридоксин и пантотенат кальция в возрастных дозировках.
Ретинол, β-каротин используются короткими курсами (по 10-20 дней), назначаются внутрь в возрастных дозировках.

20. Системная антибактериальная терапия показана при вторичных бактериальных осложнениях, вызванных широким спектром агентов (преимущественно S.aureus). Обычно эффективны цефалоспорины второго и третьего поколения или полусинтетические пенициллины курсом 7-10 дней. Инфицирование кожи вирусом герпеса может принять форму герпетиформной экземы, являющейся тяжелым осложнением АтД. В этих случаях необходимы системные противовирусные препараты, в том числе с иммуномодулирующим действием.

21. Системные кортикостероиды.
Используются широко при различных кожных заболеваниях, однако, после прекращения курса лечения заболевание может рецидивировать. Их применяют при очень высокой активности воспалительного аллергического процесса и только короткими курсами.

22. При аллергическом типе АтД на ОУ, Респ.У: лечебный плазмаферез или гемосорбция, или биоспецифическая гемосорбция с анти-IgE сорбентом.

23.Физиотерапия (только для взрослых): УФО № 10 или солярий № 10, электрофорез с 0,5% преднизолоновой или 1% гидрокортизоновой мазями № 6-8. Ванны с оксидатом торфа или хвойно-валериановые № 6-8.

24. Исход заболевания: восстановление здоровья; ремиссия; улучшение состояния; стабилизация; хронизация; прогрессирование.

 
 

25. Профилактика АтД.
Профилактика АтД предполагает образовательные программы для больных атопическим дерматитом.
Обучение необходимо для достижения эффекта лечебных и профилактических мероприятий. В настоящее время требуется изменение сложившейся ранее практики лечения, нередко ограничивавшейся лишь местной терапией АтД. Эта тактика повсеместно должна быть заменена эффективной системой оказания помощи больным с АтД на различных этапах (поликлиника, общесоматический стационар, специализированное отделение, санаторий), направленной на проведение длительного противовоспалительного лечения с регулярным контролем его эффективности и коррекцией при необходимости.
Внедрить такую систему в практику невозможно без активного участия больного и членов его семьи. Больной с АтД, особенно в сочетании с БА и (или) АР, требует соблюдения режима, соответствующего тяжести и особенностям болезни, разработки индивидуального плана лечения, учитывающего гипоаллергенный быт, а также адекватность физической нагрузки и оптимальный психологический микроклимат в семье. Образование больных с АтД – это неотъемлемая составная часть программ их лечения.
Цель обучения, являющегося непрерывным процессом - обеспечить страдающего АтД, и его семью необходимой информацией для успешного контроля течения болезни и действий в соответствии с планом медикаментозного лечения, разработанным врачом. Акцент в обучении должен делаться на развитие постоянного партнерства между врачом, больным и членами его семьи.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.