Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5)

1. Вакцина против гепатита В - описаны редкие случаи возникновения анафилаксии у лиц, сенсибилизированных к дрожжам. Частота возникновения анафилаксии при этом составляет 0,78 случаев на 100 тысяч доз; по данным другим авторов, 1,1-7,8 - на 1 миллион доз. Эти реакции связывают с использованием культуры Saccharomyces cerevisiae (пекарских дрожжей) при изготовлении рекомбинантной вакцины.
Таким образом, факторами риска развития анафилаксии являются сенсибилизация к дрожжам и повышенная чувствительность к формальдегиду, при наличии которых рекомендовано использование вакцины без Saccharomyces cerevesiae/ без формальдегида. 

2. Вакцина БЦЖ - описаны единичные случаи тяжелых системных реакций у новорожденных. В случаях анафилактического шока у детей были обнаружены высокие титры АТ IgE к декстрану, который является компонентом данной вакцины. Инъекция одновалентного гаптена декстрана до вакцинации БЦЖ может предотвратить анафилактические реакции на декстран-содержащие вакцины БЦЖ (опубликованные исследования эффективности этого метода в настоящий момент отсутствуют).

3. Противогриппозная вакцина - частота возникновения анафилаксии составляет 0,07 случаев на 100 тысяч доз (расчетная частота 1:500000 при использовании живой аттенуированной гриппозной вакцины), при этом факторами риска являются аллергия к куриному яйцу и желатину.
Основными аллергенами являются овальбумин/овомукоид (содержание 0,02 - 1,2 мг/мл), желатин, гемагглютинин, которые входят в состав вакцины.
Следует отметить, что белок куриного яйца может присутствовать в достаточно больших количествах (>1,2 мкг/мл) в вакцинах против желтой лихорадки и гриппа. Этого количества достаточно, чтобы вызвать анафилактическую реакцию у высокочувствительных пациентов с аллергией к куриному яйцу, однако эти вакцины могут быть безопасно введены пациентам с отрицательными кожными тестами. 
Рассмотрев результаты контролируемого исследования связей между применением гриппозной вакцины и анафилаксией (Greene et al., 2010), которые характеризовались недостаточной достоверностью и точностью, Комитет Института медицины США (2011) отметил ограниченный уровень доверия к эпидемиологическим данным. Вместе с тем, эмпирические сведения по 22 случаям, клиническая динамика и симптомы которых соответствовали диагнозу анафилаксии, позволили Комитету выразить мнение о наличии причинной связи между гриппом и анафилаксией.

4. Вакцина против кори, паротита, краснухи - вакцинальные штаммы вируса кори и паротита выращивают на куриных эмбрионах, а краснухи - на человеческой диплоидной культуре клеток. Частота анафилаксии составляет 0,18-1,6 случаев на 100 тысяч доз, по другим данным - 1,8-10 случаев на 1 миллион доз (Финляндия - 1 на 100 тысяч).
Аллергенами вакцин являются желатин, неомицин, овальбумин. Дети с аллергией к яйцу могут быть вакцинированы без специальных мер предосторожности. У пациентов с аллергией на желатин используют вакцины, не содержащие желатин. Вакцина MMR и ее компоненты содержат следовые количества неомицина, поэтому пациентам, у которых были анафилактические реакции на неомицин, введение данной вакцины не показано.

5. Вакцина против пневмококковой инфекции - анафилактические реакции мало изучены. Исследования показали, что кожные тесты и определение специфических IgE к пневмококковому антигену имеют хорошую диагностическую ценность у детей с тяжелой IgE-зависимой реакцией на пневмококковую вакцину. Сенсибилизация к антигенам пневмококка может иметь место у невакцинированных пациентов, что вероятно связано с инфицированием пневмококком.
Антирабическая вакцина является инактивированной вакциной, полученной путем выращивания вируса бешенства в присутствии человеческой диплоидной клеточной культуры. Частота системных реакций к данной вакцине составляет 6%. Основной аллерген, вовлеченный в IgE-опосредованную реакцию, - модифицированный белковый компонент вакцины - человеческий b-propiolactone сывороточный альбумин (BPL-HSA), образованный в процессе получения вакцины. При внутрикожном введении вакцины, как при первичной, так и при повторной вакцинации реакции на прививку возникают реже.

6. Вакцина противостолбнячная, антидифтерийная - частота анафилаксии составляет 0,1-1 случаев на 100 тысяч пациентов. Фактором риска является реакция на предыдущую инъекцию вакцины. Аллергены - белки столбнячного нейротоксина и консерванты формальдегид и 2-феноксиэтанол.
Для повторной иммунизации (бустерная доза) показано определение антистолбнячных IgG, применение вакцин с различными консервантами, отдельное использование менее реактогенного столбнячного анатоксина.

7. АКДС - анафилактические реакции на АКДС настолько редки, что они не были должным образом изучены. При развитии анафилактической реакции дальнейшая вакцинация любым из трех антигенов не должна осуществляться. Однако, учитывая, что вакцинация против столбняка крайне важна, для таких пациентов возможно проведение определения чувствительности к столбнячному анатоксину.

8. Вакцина против ветряной оспы - частота анафилаксии 3 случая на 1 миллион доз, по другим данным - 2,35-4,52 случая на 100 тысяч доз.

9. Вакцина против желтой лихорадки - частота 0,76 случая на 100 тысяч доз, факторами риска являются аллергия на яйцо, желатин.

10. Вакцина против вируса папилломы человека - вакцинируют девочек 12-26 лет. Частота анафилаксии - 2,6 случая на 100 тысяч доз (Австралия).

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59) 

К данной группе могут быть отнесены сыворотки, анатоксины, иммуноглобулины, антииммуноглобулины и прочие препараты для пассивной иммунизации.
Как правило, триггеры связаны с белками лошади (гетерологичная сыворотка), человека (гомологичная сыворотка) или продуктами, содержащимися в сыворотках или иммуноглобулинах вследствие технологического процесса.
Последние поколения рекомбинантных иммуноглобулинов, как правило, значительно меньше вызывают анафилаксию и почти безопасны в плане анафилаксии. Моноклональные антитела однако способны вызвать анафилаксию. Анафилаксия может быть опосредована как IgE-, так и не IgE-реакциями. Значимость последних обсуждается.
Многие реакции (даже острые) на введение сыворотки могут быть отнесены (и относятся некоторыми докторами) к анафилаксии ошибочно.  
 

Анафилаксическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
Различные аллергические реакции на трансфузию составляют 1-3% от всех реакций в трансфузиологии, однако, согласно критериям анафилаксии, приблизительная частота анафилактических реакций составляет 1:20 000-40 000. В некоторых исследованиях отмечены еще боле низкие показатели - 1:53 000. Часто различия связаны с критериями диагностики анафилаксии и отсутствием лабораторных доказательств. 
Наиболее часто анафилаксия отмечается при переливании цельной крови и тромбоцитов 1:10000 (для свежезамороженной плазмы 1:29 000, для эритроцитарной массы 1:50 000). Наиболее редко (> 1:50 000) - при переливании плазмы, обработанной различными способами (в частности для инактивации и удаления вирусов).

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52) 
Анафилаксия при вакцинации современными вакцинами встречается крайне редко - менее 1 случая на 1 миллион доз (0,65 случаев на миллион доз). При этом смертельных исходов от анафилаксии описано не было (подробнее о частоте см. выше).

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
Анафилактический шок из-за лечения сыворотками: 1:2000/100 000 пациентов. Мужчины несколько преобладают вследствие большего пребывания в дикой природе и подверженности травмам.

Общая информация - см. "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2)

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51):
- пациенты, ранее получавшие трансфузии;
- беременные и рожавшие;
- пациенты с дефицитом IgA (IgA < 0.07г/л) и высоким уровнем анти-IgA.

Причиной анафилактического шока в данных обстоятельствах является в основном дефицит IgA у реципиентов и образование у них анти-IgA-антител после ранее проведенных переливаний или перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий агент не может быть четко верифицирован.
Хотя дефицит IgA встречается с частотой 1 на 700 человек, частота анафилактического шока по этой причине существенно реже, что обусловлено наличием антител различной специфичности. Например, есть  большая группа пациентов с подтвержденным дефицитом IgA (часто выявляемым во время скрининга для диагностики целиакииЦелиакия -  хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена.
Подробно), с присутствием или отсутствием известных анти-IgA антител, которые получают первую трансфузию (или имели ранее трансфузию) стандартных компонентов крови без негативной реакции.
Частота лиц европейской расы с дефицитом IgA и наличием анти-IgA-антител составляет около 1:1200, но частота развития у них трансфузионной анафилаксии составляет около 20%.

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52):
- пациенты с пищевой анафилаксией, если аллергический агент точно не определен;
- пациенты с анафилаксией на лекарственные препараты (декстран, латекс и другие);
- пациенты с анафилаксией на желатин;
- пациенты с анафилаксией на дрожжи.

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
При обследовании пациентов с анафилаксией на сыворотки выявляется, что ранее они были сенсибилизированы к эпидермису лошади или мышей, к дрожжам или желатину. Некоторые ранее получали трансфузии, введение иммуноглобулинов, гетерологических сывороток или страдают атопическими или пищевыми формами аллергии.

Общая информация - см.:
- "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2)
- "Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство "(T88.6)
- "Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу" (T78.0)

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
Диагностика затруднена наличием других, сходных симптомов, возникающих как проявление других осложнений трансфузии.  Дополнительные сложности вызывают случаи, когда трансфузия проводится по экстренным показаниям, на фоне проводимой операции и общей анестезии, в условиях применения других инфузионных сред и/или медикаментов. 

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52) 
Диагностируется по общим критериям. Затруднения возникают, поскольку анафилаксия является очень редким осложнением вакцинации. Медицинский персонал зачастую забывает о возможности ее возникновения.

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59) 
Диагностируется по общим критериям. Затруднений не возникает, так как введение проводится подготовленным персоналом в приемных покоях травматологии, травмопунктах ЦРБ.
Вероятные сложности возможны при дифференциальной диагностике с "непрофильными" для травматологии заболеваниями (острый инфаркт миокрадв, бронхиальная астма, крапивница и прочее) и с анафилаксией на лекарственные средства, применяемые  одновременно или последовательно с сывороткой (например, контакт с латексными перчатками, введение антибиотика, обработка хлоргексидином, переливание препаратов крови).

Общая информация - см.:
- "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2)
- "Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу" (T78.0)


Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
IgA. Исследованию должны подвергаться все пациенты, имевшие эпизод анафилаксии, связанный с трансфузией. Выявление снижения IgA у пациентов с клиникой анафилаксии может поддержать этот диагноз.

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)

1. Кожные тесты. Необходимо проведение кожных тестов у пациентов групп риска и post factum для доказательства анафилаксии. Как правило, используются разведение вакцины 1:100 или кожные тесты на яичный белок. Пока не существует коммерчески доступного реагента для проведения кожного теста на желатин и он изготавливается непосредственно иммунологами по нестандартизированному протоколу (5 г желатина и 5 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Тесты могут быть ложно положительными. Имеются сообщения о пациентах, получающих вакцины без происшествий, несмотря на положительные результаты кожных тестов. 

2. Специфические IgE. Доступными являются тесты на желатин, яичный белок, дрожжи.

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59) 
Как правило, введение сывороток и антитоксинов производится по экстренным показаниям. Поэтому исследование специфических IgE и "классические" прик-тесты могут быть проведены только post factum, для подтверждения клинического диагноза.
Обязательным является исследование на пищевую аллергию, аллергию к эпидермису животных, IgA.
Гетерологические сыворотки снабжены тест-ампулой с разведением 1:100, которая обязана быть использована перед введением (внутрикожная проба).  
 

Основная информация - см. "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2)

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)

1. В условиях одновременного применения других лекарств - "Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство" (T88.6).

Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.

1. Осложнения собственно анафилаксии и анафилактического шока:
- брадикардияБрадикардия - пониженная частота сердечных сокращений.
с последующей остановкой сердца;
- остановка дыхания;
- почечная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром и отек легких;
- церебральная ишемияИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
;
- ДВС-синдромКоагулопатия потребления (ДВС-синдром) - нарушенная свертываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ
;
- общая гипоксия и гипоксемия.

2. Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны прежде всего с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой): 
- тахикардии различного вида;
- ишемияИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
миокарда с развитием инфаркта;
- аритмия.

При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
 

I. Общие положения

1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.

2. Объем оказания помощи может различаться в зависимости от:
- места оказания помощи (этапа оказания помощи);
- квалификации и опыта персонала (например, необученность крикоконикотомии или эндотрахеальной интубации уменьшают объем помощи);
- количества больных (единственному пациенту должно всегда быть гарантировано оказание помощи в максимальном объеме; при наличии нескольких сотрудников, владеющих требуемыми методами оказания помощи, помощь может быть оказана одновременно нескольким пациентам);

- поддержание проходимости дыхательных путей (защита дыхательных путей, применение инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких);
- подачу 100% кислорода;
- мониторинг ЭКГ и/или пульсокиметрию;
- обеспечение в/в доступа (наибольшим по диаметру катетером или иглой), в крайнем случае - внутрикостный доступ;
- позицию лежа с приподнятыми ногами (для беременных на левом боку);
- вливание кристаллоидных растворов с целью поддержания ОЦК.

2. Фармакологическая терапия:
- адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
- антигистаминные (димедрол);
- блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
- бронходилататоры (альбутерол);
- системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
- глюкагон;
- вазпрессоры (допамин).

3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.

III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на  "World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011"

Первая линия терапии

1. Оценить состояние (ABCDE).

2. Вызвать помощь и  прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов.  При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию. 

3. Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин 0,5 мг для взрослых. Для тучных пациентов могут понадобиться иглы большой длины (38 мм или 21G green). Приблизительно до 16-36% пациентов (по показаниям) могут нуждаться в повторной дозе адреналина через 5-15 минут в/м, если до тех пор не будет выполнен в/в доступ.
Не тратить время и не пытаться вводить адреналин в/в, если пациент изначально не имеет венозного доступа, не подключен к кардиомонитору, рядом не присутствует квалифицированный персонал, способный интерпретировать показатели ЭКГ и готовый к проведению сердечно-легочной реанимации (в/в болюсное введение адреналина опасно).
Даже при соблюдении всех вышеуказанных условий, в/в адреналин должен вводиться с помощью насоса (что наиболее безопасно) в разведении 1:100 000 с начальной средней скоростью около 1 мкг/мин., непрерывно титруя.
Диапазон скоростей введения адреналина, описываемый в различных источниках, довольно широк - от 1-10 мкг/мин. до 5-15 мг/мин. (максимум 50 мкг/мин.). Если насос недоступен, целесообразно применить большее разведение (1:250 000) и титрование методом подсчета капель "на глаз". Подобный раствор готовится разведением 1 мл адреналина и 250 мл базисного раствора и имеет концентрацию 4 мг/мл. "Стартовая" скорость в 1 мкг/мин. достигается довольно легко даже при внутрикостном доступе.  

4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более "удобен" для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.

Вторая линия терапии

5. Подача 100% кислорода.

6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.

7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается  димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.

8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.

9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также  (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).

10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.

11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.

12 Антихолинергические средства иногда необходимы у "бета-заблокированных" пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или  у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме. 

IV. Примечания

1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.

2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким "усредненным консенсусом" наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:

2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в  первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут. 

2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты "второй линии" при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме. 

2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы. 

2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС. 
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.

V. Отдельные группы пациентов

Имеется мало свидетельств, поддерживающих рутинное использование H2-блокаторов (например, ранитидин, тагамет) при начальном лечении анафилактических реакций, поэтому их применение показано при выраженном абдоминальном синдроме.

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51) 
Прогноз относительно благоприятный. Смертность оценивается в пределах 5-10%.

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)
Прогноз благоприятный. Не описано смертельных случаев, которые однозначно бы соответствовали критериям анафилаксии при применении вакцин на фоне правильной терапии.

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59) 
Прогноз благоприятный. С введением современных средств очистки сыворотки частота и тяжесть анафилактических реакций уменьшилась. Смертельные случаи описываются как единичные, связанные в основном с недостатком или дефектами медицинской помощи.

Необходима госпитализация в экстренном порядке в ближайшее медицинское учреждение в отделение реанимации и интенсивной терапии.  
После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в профильное отделение (аллергологии, иммунологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, терапии).
Время стационарного лечения не определено. Описаны случаи пребывания пациентов в отделении иммунологии до 3 недель.

Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51) 

1. Пациенты с эпизодами анафилаксии на трансфузию в анамнезе должны быть тщательно обследованы на наличие IgA и анти-IgA и проконсультированы иммунологом. 
Риск пациентов с выявленным IgA-дефицитом (IgA < 0,07 г/л) и без реакций на трансфузию в анамнезе должен оцениваться на индивидуальной основе, принимая во внимание срочность трансфузии, предполагаемую частоту трансфузии и оценку тяжести и течения предыдущих проявлений анафилаксии.

2. Пациенты с дефицитом IgA должны получать препараты крови, полученные от IgA-дефицитных доноров.

3. Если препараты крови от IgA-дефицитных доноров недоступны, пациенты группы риска должны получать отмытые эритроциты, а не цельную кровь. Отмывание тромбоцитов, как правило, не приводит к снижению их аллергогенности. Аллергогенность плазмы существенно уменьшается при ее обработке. 

4. Если показано срочное переливание крови пациентам группы риска, оно должно быть выполнено с соблюдением всех предосторожностей и под контролем обученного и готового к ликвидации анафилаксии персонала.
Отсутствие препаратов крови от IgA-дефицитных доноров или отмытых эритроцитов не должно служить поводом для отказа от срочной гемотрансфузии (по жизненным показаниям). Если позволяет время, необходима консультация иммунолога. Опыт показывает, что большинство этих пациентов способно переносить гемотрансфузию без серьезных реакций.

5. Пациенты с тромбоцитопенией (тромбоцитопатией) и нарушениями коагуляции другой природы должны получать в/м инъекции адреналина при развитии анафилаксии на общих основаниях. 

Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52) 

1. При взвешивании рисков "за" и "против" вакцинации, следует опираться на тот факт, что заболевание, предотвращаемое вакциной, может быть более опасным (в том числе летальным), чем риск последствий анафилаксии (летальных исходов которой при применении вакцин пока достоверно не описано). Особенно это касается уязвимых групп населения - беременных, пожилых лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, путешественников в эндемические районы; лиц, пребывающих в закрытых коллективах; лиц, профессионально контактирующих с переносчиками в дикой природе и больными.
Все лица с анамнезом анафилаксии должны быть проконсультированы иммунологом.
Серонегативные и/или отрицательные по кожным тестам пациенты должны вакцинироваться в обычном порядке. 

2. Беременные женщины не должны быть вакцинированы живыми вакцинами. Тем не менее, беременные женщины должны быть вакцинированы инактивированными вакцинами против гриппа, столбняка, гепатита В, если не указаны иные противопоказания.
Живые вакцины также не должны использоваться для вакцинации иммунокомпрометированных лиц, которые имеют риск генерализованной инфекции вследствие применения иммунизирующего агента.

3. В прошлом эпизод IgE-опосредованной аллергии на яйца любой тяжести был противопоказанием к получению ежегодной вакцинации против гриппа.
Согласно "Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory committee on immunization practices (ACIP)" (2013), ранее рекомендуемые ограничения остаются актуальными только для лиц с тяжелой анафилаксией и только после их консультации с иммунологом.
Направление на консультацию осуществляется при наличии следующих признаков:
- имелись не только кожные проявления аллергии;
- имелись респираторные, абдоминальные, кардиоваскулярные проявления анафилаксии;
- эпизод предыдущей аллергии требовал применения адреналина или экстренной медицинской помощи.

Прочим группам пациентов (в том числе - хорошо переносящим употребление слегка приготовленных яиц или добавление яиц в пекарские изделия) рекомендуется:
- предварительная кожная проба на вакцину;
- двухмоментное введение вакцины (10-90%) или иной градуированный мультидозовый протокол вакцинации;
- одномоментное введение вакцины с низким содержанием овальбумина.

Персонал, проводящий вакцинацию, должен быть обучен протоколу действий при анафилаксии и иметь необходимое оснащение.
Лица, получившие вакцину, должны находиться под наблюдением персонала не менее 30 минут.

Наиболее новые руководящие принципы рекомендуют, что все люди с аллергической несистемной реакцией должны быть вакцинированы одной дозой противогриппозной вакцины. Кроме того, кожные пробы на вакцину не играют никакой роли в связи с отсутствием доказательств, что это надежно идентифицирует лиц с риском системных реакций. 

4. Для прочих вакцин протокол мультидозовой градуированной вакцинации может выглядеть приблизительно следующим образом (интервал 15 минут):
- 0,05 мл в разведении 1:10;

- 0,05 мл без разведения;

- 0,1 мл без разведения;

- 0,15 мл без разведения;

- 0,2 мл без разведения.
Для вакцин с дозой более 0,5 мл оставшийся объем может быть введен через 15 минут при отсутствии клиники анафилаксии. 

Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59) 

Для каждой сыворотки в инструкции по применению указан метод ее введения. Наиболее общими принципами являются следующие:

1. Сыворотка вводится по абсолютным показаниям. 

2.  Введение сыворотки обязательно производится врачом или под наблюдением врача. Медперсонал должен быть готов к возникновению анафилаксии и оснащен всем необходимым.

3. Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат.
Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни, о них необходимо сообщать в профильную государственную организацию и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки.

Указанная ниже методика десенсибилизации относится к препаратам, выпущенным в Российской Федерации. Учитывая это обстоятельство, нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать из других стран - производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.

4. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробной десенсибилизации с определением индивидуальной чувствительности к разведенному 1:100 чужеродному белку. С разведенной таким образом сывороткой ставится внутрикожная проба. Разведенная сыворотка готовится специально и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркируются красным, лечебные - синим или черным цветом (цветовая маркировка может различаться, необходимо тщательно изучить инструкцию по применению).
Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл в кожу предплечья. Реакция учитывается через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 10 мм, и положительной, если 10 мм и более.

5. При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки (из любой ампулы вводимого сывороточного препарата). При отсутствии реакции, через 30 миную вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.

6. При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале, после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 минут. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 минут, при отсутствии на нее реакции, - остальную дозу.

7. Омализумаб вызывает анафилаксию с частотой около 0,2%. Эти реакции необычны тем, что они могут быть незаметными вначале, но имеют чрезвычайно тяжелую симптоматику по мере развития анафилаксии. 
На основании того, что начало проявлений анафилаксии может быть отсрочено, период наблюдения за пациентом после введения омализумаба  должен составлять 2 часа в течение первых 3 инъекций и 30 минут - для последующих инъекций. 
Все пациенты, получающие омализумаб, должны иметь инжектор адреналина и уметь его использовать. 
До начала терапии омализумабом  должны быть сделаны все возможные исследования функции легких.