Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство (T88.6)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Анафилаксия - тяжелая жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности.
Анафилаксический шок (АШ) - наиболее тяжелая форма анафилаксии, характеризующаяся острым нарушением
(Подробнее о терминологии см. подрубрику "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2).
Примечание 1
В данную подрубрику включены:
- анафилактический шок вследствие негативного влияния правильно примененного лекарственного препарата;
- анафилактоидные реакции не классифицированные в других рубриках.
Из данной подрубрики исключены:
- "Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу" - T78.0
- "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2
- "Шок, вызванный анестезией" - T88.2
- "Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках" - T81.1
Примечание 2
Если это применимо, используется дополнительный код для определения лекарственных препаратов, явившихся причиной анафилаксии, из блока рубрик T36-T50 "Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами".
Период протекания
В крайне редких случаях отмечается бифазное (двухмоментное) течение, когда рецидив симптомов анафилаксии возникает спустя 1-72 часа при адекватной терапии, причем второй эпизод может быть значительно тяжелее первого и даже иметь фатальный исход.
Классификация
Не существует единой классификации, охватывающей все проявления анафилактических реакций по форме и тяжести в совокупности с механизмами их реализации и триггерами. Приводимый ниже перечень разновидностей анафилаксии не может считаться полноценной или общепринятой классификацией, не может быть целиком отнесен к данной подрубрике и приводится исключительно в образовательных целях. Многие из терминов утратили (или не имеют) клиническое значение, признаются не всеми врачебными сообществами, но могут встречаться в различных текстах.
I. Виды анафилаксии:
1. Анафилаксия активная (a. activa) - анафилаксия, возникающая в результате образования антител в организме.
2. Анафилаксия пассивная (a. passiva) - анафилаксия, вызываемая после введения в организм аллергических антител от активно сенсибилизированного донора.
3. Анафилаксия пассивная прямая (a. passiva directa) - анафилаксия пассивная, вызываемая введением аллергена после предварительного введения аллергических антител.
4. Анафилаксия пассивная обратная (а. passiva reversa) - анафилаксия пассивная, вызываемая введением аллергических антител после предварительного введения аллергена.
II. Классификация анафилактических и анафилактоидных реакций
1. Анафилактические реакции:
- опосредованные IgE;
- опосредованные IgG;
- опосредованные IgE и физической нагрузкой.
2. Анафилактоидные реакции:
- опосредованные прямым выделением медиаторов;
- под действием лекарственных средств;
- под действием пищи;
- при мастоцитозе;
- опосредованные агрегатами иммуноглобулинов или иммунными комплексами;
- опосредованные агрегатами IgG (при использовании нормального иммуноглобулина);
- опосредованные цитотоксическими антителами (при переливании крови);
- к эритроцитам;
- к лейкоцитам;
- опосредованные рентгеноконтрастными веществами.
3. Реакции, вызванные применением аспирина и других НПВС.
4. Идиопатические реакции.
III. В клинике описываются следующие типы (формы) анафилаксии:
1. Иммунологически IgE-опосредованные реакции.
2. Иммунологические реакции на аспирин, НПВС и ингибиторы АПФ. Выделены в отдельную группу поскольку сочетают в себе проявления IgE-опосредованных и IgE-независимых реакций. В прошлом были определены как IgE-независимые, но последние исследования показывают, что именно при анафилактическом шоке реализуются в основном IgE-опосредованные механизмы.
4. Не иммунологические реакции.
5. Идиопатическая анафилаксия. Является синдромом рецидивирующей анафилаксии, при которой триггеры не могут быть определены, несмотря на исчерпывающий поиск. Этот рецидивирующий синдром следует отличать от единичного эпизода анафилаксии, для которого этиология может быть определена нечетко (до 25% всех случаев анафилаксии).
Идиопатическая анафилаксия может быть определена как совокупная последовательность нечастых (< 6 раз в год) эпизодов анафилаксии или частых эпизодов анафилаксии (≥ 6 эпизодов в год или два или более эпизодов в течение последних 2-х месяцев).
7. Бифазная и стойкая анафилаксия. О бифазности анафилаксии следует говорить при рецидиве симптоматики в течение 1-72 часов (чаще через 8-10 часов) при условии адекватной терапии. Об устойчивой анафилаксии следует говорить, когда на фоне стандартной терапии симптоматика сохраняется без изменений или с небольшими изменениями в течение 5-32 часов.
Частота возникновения бифазной анафилаксии оценивается как 23% у взрослых и 11-17% у детей.
8. Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой. В отдельных случаях триггером могут являться прием пищи и последующая нагрузка, причем каждый из факторов в отдельности может не вызывать анафилаксию.
9. Анафилаксия, индуцированная контактом с натуральным латексом. Выделены три группы с высоким риском реакции на латекс: медицинские работники, дети со spina bifida и мочеполовой аномалией, а также работники, профессионально контактирующие с латексом. В группах с анафилаксией на натуральный латекс отмечается высокий процент перекрестной аллергии на киви и некоторые другие тропические фрукты.
10. Анафилаксия, вызванная семенной жидкостью, встречается крайне редко. Обычно контакт вызывает преимущественно местные реакции.
IV. Клинические варианты течения анафилактического шока.
Несмотря на то, что в самом определении анафилаксии заложен принцип генерализованной (полисистемной) реакции, некоторые авторы в зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют пять вариантов анафилактического шока: асфиксический, гемодинамический (коллаптоидный), церебральный, тромбоэмболический, абдоминальный.
V. Степень тяжести анафилактического шока.
По степени выраженности гемодинамических нарушений некоторые авторы традиционно, как и у всех видов шоков, выделяют 4 степени тяжести (у некоторых авторов 3 степени тяжести).
Этиология и патогенез
Общие сведения
Анафилаксия на лекарственные препараты может быть вызвана IgE-опосредованными реакциями, комплемент-опосредованными реакциями, прямой активацией тучных клеток и сочетанием этих механизмов (см. "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2)
Основные триггеры
Применительно к данной подрубрике триггеры, ответственные за анафилаксию, включают:
1. Гормональные средства (инсулин, гормоны гипофиза животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, гормоны паращитовидных желез животного происхождения, экстрадиол).
4. Экстракты аллергенов (амброзия, травы, плесневые грибы, эпидермис животных).
5. Препараты крови (иммуномодуляторы, моноклональные антитела, интерлейкин-2, молграмостим, интерфероны).
6. Аспирин и другие НПВС.
8. Полисахариды (декстран, гуммиарабик).
9. Ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, пенициллиназа, аспарагиназа, химопапаин).
11. Латекс.
Препараты, наиболее часто провоцирующие анафилаксию:
- пенициллин и цефалоспорины;
- аспирин и НПВС;
- рентгеноконтрастные средства.
В анестезиологии и послеоперационной практике
1. Миорелаксанты. Приблизительно 60-70% случаев связанной с анестезией анафилаксии, исследованных на основе кожных тестов, являются следствием реакции на миорелаксанты.
Мивакуриум и атракуриум ассоциируются с неаллергичаской анафилаксией, при которой выброс медиаторов (особенно гистамина) в точности имитирует аллергическую анафилаксию.
Цисатракуриум, хотя и имеющий бензилизохинолиновую структуру, не связан с неалларгической анафилаксией. При этом сообщалось о нескольких случаях аллергической анафилаксии.
Общепринято, что сукцинилхолин является миорелаксантом, наиболее связанным с аллергической анафилаксией (до 50%); вторым по частоте возникновения - рокурониум.
2. Местные анестетики. Анафилактические реакции на местные анестетики весьма нечасты. Местные анестетики группы эфиров чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции lV типа.
В ряде случаев за возникновение анафилаксии ответственны не местные анестетики, а консерванты (метилпарабен или метилсульфиты).
Предполагается, что случайное внутрисосудистое введение местных анестетиков или системная абсорбция адреналина ответственны за многие зафиксированные реакции, определяемые изначально как анафилаксические.
Реакции в стоматологии могут быть связаны с идиопатическим ангионевротическим отеком или аллергией на латекс.
3. Плазмозаменители. Частота возникновения анафилаксии невелика. Считается, что ГЭК одинаково или даже чаще, чем декстраны, являются причиной возникновения анафилаксии. Следует иметь ввиду, что данные различных исследований довольно противоречивы. В одном исследовании, растворы желатина были причиной 95% всех реакций на внутривенные коллоиды. Установлено, что частота может быть выше у мочевиносвязанных желатинов в сравнении с жидкими модифицированными желатинами.
4. Наркотические анальгетики. Анафилаксию вызывают редко (описаны немногие случаи подтвержденных лабораторно реакций на морфин и фентанил). Хорошо известно, что морфин, петидин и кодеин, являются причиной неспецифического высвобождения гистамина (при воздействии на опиодные рецепторы тучных клеток), что препятствует диагностическим кожным тестам. Диагноз опиоидной анафилаксии чаще основан на тщательном сборе анамнеза и исключении других возможностей.
5. Препараты для индукции анестезии. Анафилаксия на пропофол встречается достаточно редко. Антигеном могут быть изопропиловые группы. Заявлено, что у пациентов с аллергией на яичный или соевый белок следует избегать применения пропофола, но убедительных доказательств нет. Предполагается, что анафилаксия на пропофол более вероятна, если используется лигнокаин для обезболивания инъекции или миорелаксанты, однако доказательств, поддерживающих это предположение, немного.
Анафилаксия на тиопентал ранее оценивалась как 1:25000, ныне считается редкой, что возможно связано с уменьшением его использования в практике в целом.
6. Бензодиазепины. Анафилактические реакции крайне редки.
7. Антисептики и дезинфектанты. Частота реакций на хлоргексидин значительно увеличилась за последние годы. Выявляется значительная разница в частоте по странам. Реакции варьируют по тяжести. Анафилаксия случается, когда хлоргексидин используется как антисептик при урологических и гинекологических процедурах, а также при введении центральных венозных и эпидуральных катетеров. Хлоргексидиновое покрытие некоторых центральных венозных катетеров оказывается причиной таких реакций. Благоразумно позволить кожному дезинфектанту полностью высохнуть перед началом инвазивных процедур.
Анафилаксия на поливинилпирролидон и повидон-йод случается, но редко.
8. Галогенсодержащие анестетики. Нет опубликованных данных об анафилаксии на галогенсодержащие анестетики. Редкие фульминантные формы гепатитов, ассоциированных с галотаном, имеют иммунную природу, но не связаны с анафилаксией.
9. Рентгеноконтрастные вещества. Общее количество реакций оценивается как 5-8%. Умеренные реакции (сильная рвота, диффузная крапивница, отек Квинке) или те, которые требуют терапии, происходят примерно у 1% пациентов, получающих рентгеноконтрастные вещества. Однако опасные для жизни реакции происходят с частотой менее 0,1%, обычной при применении растворов высокой осмоляльности.
Перекрестная чувствительность
1. Не существует однозначных доказательств в оценке перекрестной аллергии между пенициллином и цефалоспоринами и риска возникновения анафилаксии, обусловленной этим обстоятельством. Данные исследований противоречивы. Современное представление состоит в том, что только около 10% пациентов с аллергией на пенициллин могут быть подвержены анафилаксии при применении цефалоспоринов. Вследствие химического строения молекулы, для пациентов с повышенной чувствительностью к пенициллину, цефалотин, цефалексин, цефадроксил, цефазолин, скорее всего, потенциально более опасны, чем цефпрозил, цефуроксим, цефтазидим или цефтриаксон.
Перекрестная чувствительность между пенициллинами и монобактамами и/или карбапенемами еще более низка.
2. Описывается перекрестная чувствительность на латекс и киви (реже - на некоторые другие тропические фрукты).
3. Предполагается, что антигенной детерминантой в миорелаксантах являются ионы четвертичного аммония (QAI). Они также содержатся во многих бытовых веществах, например, зубных пастах, чистящих средствах, шампунях, препаратах от кашля (содержащих фолкодин). Есть множество возможностей спровоцировать сенсибилизацию человека к QAI, до такой степени, что возникнет риск развития анафилаксии на миорелаксанты во время анестезии. В скандинавском исследовании использование некоторых препаратов от кашля было названо как единственное значительное различие в бытовом химическом воздействии при анализе случаев анафилаксии на миорелаксанты.
4. Растворы желатина для в/в введения и вакцины, содержащие желатин.
Прочее
Применение метилметакрилата (костный цемент) было связано со случаями развития гипотензии и других различных системных реакций, хотя никакого IgE-опосредованного механизма выявлено не было.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно школьный и молодой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.65
Анестезия. Частота 1:4 000 - 1:25 000 общих анестезий.
Факторы и группы риска
Основные факторы и группы риска - см. "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2).
Дополнительные факторы и группы риска:
- курение (данные пациенты чаще остальных получают различную медикаментозную терапию, включая антибактериальную терапию, поэтому более подвержены анафилаксии на нее);
- одновременный прием двух и более лекарственных препаратов;
- анафилаксия, связанная с рентгеноконтрастными препаратами, ассоциируется с атопическими заболеваниями;
- беременные, роженицы, родильницы (риск связан с применением пенициллинов, латекса, анестезии).
Натуральный латекс:
- медицинские работники (до 12%);
- пациенты со spina bifida и мочеполовыми аномалиями (до 75%);
- пациенты, ранее имевшие контакт с латексом вследствие проведения медицинских процедур или выполнения профессиональных обязанностей (кроме медицинских работников);
- отдельные пациенты с анамнезом атопических заболеваний, астмы или пищевой аллергии имеют повышенный риск анафилаксии на латекс, но не на миорелаксанты или антибиотики.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Анафилаксия
Анафилаксия может проявляться группами симптомов, многие из которых изначально могут быть отнесены к другим заболеваниям. Некоторые симптомы могут превалировать в клинике или развиваться быстрее остальных.
Согласно критериям Всемирной аллергологической организации (2011 г., с обновлениями от 2012 г., 2013 г.), анафилаксия наиболее вероятна, если состояние соответствует хотя бы одному из критериев, приведенных ниже:
1. Присутствует острое начало и развитие (от минуты до 2 часов) с вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек, в том числе нескольких органов (например, отек губ, языка, гортани в сочетании с генерализованной уртикарной сыпью, сопровождающейся покраснением и зудом), и по крайней мере один из ниже перечисленных признаков:
1.2 Респираторные симптомы (
1.2 Артериальная гипотензия или обусловленные ей симптомы дисфункции других органов (коллапс,
Или
2. Два или более следующих ниже признаков при условии контакта пациента с предполагаемыми аллергенами (или воздействия других предполагаемых триггеров). Условие острого начала и течения также должно быть соблюдено (см. п.1):
2.1 Вовлечение кожи и слизистых (например, отек губ, языка, гортани в сочетании с генерализованной уртикарной сыпью, сопровождающейся покраснением и зудом.
2.2 Респираторные симптомы (
2.3 Артериальная гипотензия (коллапс, синкопе, обморок, нарушение сознания, тахикардия,
2.4 Персистирующие гастроинтестинальные симптомы (рвота, спазмы и/или боли в животе).
Или
3. Артериальная гипотензия, возникшая после контакта с известным для пациента аллергеном, при условии острого возникновения и течения процесса:
3.1 Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (исходя из возрастных норм) или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от исходного.
3.2 Взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от обычного (рабочего).
II. Анафилактический шок
Анафилактический шок прежде всего проявляется классической картиной шока:
- артериальная гипотензия;
- нарушение микроциркуляции (бледность кожи и слизистых, похолодание конечностей);
- компенсаторная по отношению к снижению сердечного выброса тахикардия или
- нарушения со стороны центральной нервной системы (нарушения сознания, судороги, головная боль, особенно у пациентов с патологией центральной нервной системы в анамнезе).
Только 90% пациентов имеют комбинацию артериальной гипотензии с какими-либо другими проявлениями анафилаксии. Прочие симптомы (например, респираторные) не успевают развиться или маскируются клиникой шока.
Примечания
1. Низкое артериальное давление у детей определяется как:
- систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года;
- менее чем 70 мм рт. ст. + 2 * возраст в годах, для детей в возрасте 1-10 лет;
- менее чем 90 мм рт.ст. для детей в возрасте 11-17 лет.
2. Нормальная
- 80-140/мин. для детей 1-2 лет;
- 80-120/мин. для детей 3 лет;
- 70-115/мин. для детей старше 3 лет.
3. Младенцы более склонны к превалированию респираторных симптомов над артериальной гипотензией при развитии анафилаксии. Анафилактический шок у младенцев проявляется больше тахикардией, чем артериальной гипотензией. Респираторные проявления у детей встречаются чаще, чем кожные и слизистые (95% против 82%). Симптомы шока (артериальная гипотензия) наблюдаются у 17-18%, абдоминальные проявления - в 33% случаев. Симптомы двух и более групп отмечаются в 95% случаев.
4. В целом симптомы при анафилаксии для взрослых распределяются приблизительно следующим образом: 85% - со стороны кожи и слизистых, 60% - респираторные симптомы, 33% - артериальная гипотензия, 29% - гастроинтестинальные. Более 90% пациентов имеют симптомы двух или более групп.
5. К прочим признакам у взрослых относятся металлический привкус во рту и страх смерти.
Диагностика
Общая информация - см. "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2.
Особенности диагностики
Диагноз периоперационной анафилаксии является сложной задачей из-за многочисленных препаратов, вводимых одновременно или последовательно, и других (неанафилактических) осложнений самой анестезии и вмешательства (гиповолемия, гипоксемия).
Диагностика анафилаксии во время общей анестезии и после операции затрудняется следующими обстоятельствами:
1. Диагноз анафилаксии зависит в значительной степени от способности пациента описать симптомы, чего он не может сделать, находясь в бессознательном состоянии или не в полном сознании.
2. Кожные проявления, наличие которых является важной частью клинической диагностики, часто могут быть скрыты хирургической простыней.
3. Кожные проявления при данном виде шока встречаются реже, чем при других триггерах анафилаксии.
4. Сердечно-сосудистая недостаточность может быть единственным проявлением анафилаксии. Во время общей анестезии, анафилаксию сложно отличить от других причин сердечно-сосудистой недостаточности.
5. Брадикардия, как симптом анафилаксии, в условиях общей анестезии отмечается чаще, чем при других обстоятельствах. Медицинский персонал, который больше ориентирован на тахикардию, как на основной признак нарушений гемодинамики при анафилаксии, может не расценить это как симптом анафилаксии.
Лабораторная диагностика
Общие сведения - см. "Анафилактический шок неуточненный" (T78.2) и "Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу" (T78.0)
1. Триптаза.
Повышенный уровень сывороточной триптазы, выявляемый в период от 1 до 4 часов после предполагаемой анафилаксии, говорит о дегрануляции тучных клеток и поддерживает диагноз анафилаксии при наличии типичного анамнеза и клинических данных. Однако нормальный уровень триптазы не исключает анафилаксии. При повышенном уровне триптазы целесообразно дополнительное диагностическое тестирование (как правило, выявление специфических IgE).
2. Специфические IgE.
Тестирование на специфические IgE к подозреваемому в развитии анафилаксии препарату рекомендуется через несколько недель после реакции, потому что после анафилаксии количество специфических IgE может транзиторно уменьшаться. Тестирование in vitro на специфические IgE возможно для мышечных релаксантов, тиопентала, морфина, пропофола и латекса.
3. Кожные пробы.
Кожные пробы с препаратами, применяемыми в периоперационном периоде, трудно интерпретировать, так как многие препараты могут вызвать анафилактоидные реакции при отсутствии специфических IgE. Тем не менее, было показано, что кожные тесты могут быть полезными в оценке анафилаксии, вызванной барбитуратами, стрептокиназой, пенициллином, инсулином, местными анестетиками и латексом.
Дифференциальный диагноз
Анафилаксия может начаться с относительно мягких проявлений и быстро прогрессировать до угрожающей жизни дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсрочка в установлении диагноза и начале терапии до развития полиорганных проявлений анафилаксии рискованна, потому что тяжесть реакции трудно или невозможно предсказать в момент появления первых симптомов.
Дифференциальную диагностику следует проводить:
1. Все шоковые состояния другой природы:
- септический шок;
- кардиогенный шок;
- травматический шок.
2. С шоковыми состояниями (в том числе - анафилактическими), классифицируемыми в других рубриках.
3. С местными аллергическими реакциями, аллергическими реакциями малой степени выраженности, аллергическими процессами, поражающими одну из систем:
- крапивница;
- отек Квинке;
- аллергические поражения желудочно-кишечного тракта;
- бронхиальная астма.
4. Заболевания с одним или более сходными симптомами;
- острый инфаркт миокарда;
- инсульт;
- ТЭЛА;
- перфорация желудочно-кишечного тракта;
- острая кишечная непроходимость;
- истерия (истерический комок в горле);
- злокачественный карциноидный синдром;
- феохромоцитома;
- медуллярная карцинома щитовидной железы;
- отравление (например, глутаматом натрия, рыбой скумбриевых пород);
- инородное тело дыхательных путей (особенно у детей);
- синдром капиллярной утечки.
Осложнения
Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.
1. Осложнения собственно анафилаксии и анафилактического шока:
-
- остановка дыхания;
- почечная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром и отек легких;
- церебральная
-
- общая гипоксия и гипоксемия.
2. Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны прежде всего с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой):
- тахикардии различного вида;
- ишемия миокарда с развитием инфаркта;
- аритмия.
При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
Лечение
I. Общие положения
1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.
2. Объем оказания помощи может различаться в зависимости от:
- места оказания помощи (этапа оказания помощи);
- квалификации и опыта персонала (например, необученность
- количества больных (единственному пациенту должно всегда быть гарантировано оказание помощи в максимальном объеме; при наличии нескольких сотрудников, владеющих требуемыми методами оказания помощи, помощь может быть оказана одновременно нескольким пациентам);
3. Адреналин - первый и основной препарат для лечения анафилаксии. Дозы адреналина существенно отличаются от таковых при сердечно-легочной реанимации.
Другие вазопрессоры не заменяют введения адреналина и могут рассматриваться как препараты выбора только при:
- неэффективности первой и второй дозы адреналина;
- развитии значимых осложнений на фоне применения адреналина.
Введение только антигистаминных и/или системных ГКС не заменяет введение адреналина и может быть использовано после его введения и при дальнейшем лечении анафилаксии после выведения пациента из критического состояния.
4. Общие принципы ALS/ACLS применимы как при оценке пациента (ABCDE), так и при сердечно-легочной реанимации, необходимой в случае прекращения кровообращения на фоне анафилактического шока (АШ).
II. Общие принципы и подходы к терапии
1. Нефармакологические подходы включают:
- поддержание проходимости дыхательных путей (защита дыхательных путей, применение инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких);
- подачу 100% кислорода;
- мониторинг ЭКГ и/или пульсокиметрию;
- обеспечение в/в доступа (наибольшим по диаметру катетером или иглой), в крайнем случае - внутрикостный доступ;
- позицию лежа с приподнятыми ногами (для беременных на левом боку);
- вливание кристаллоидных растворов с целью поддержания
2. Фармакологическая терапия:
- адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
- антигистаминные (димедрол);
- блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
- бронходилататоры (альбутерол);
- системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
- глюкагон;
- вазпрессоры (допамин).
3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.
III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на "World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011"
Первая линия терапии
1. Оценить состояние (ABCDE).
2. Вызвать помощь и прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию.
3. Вести в/м в среднюю треть бедра (с целью экономии времени через одежду) адреналин 0,5 мг для взрослых. Для тучных пациентов могут понадобиться иглы большой длины (38 мм или 21G green). Приблизительно до 16-36% пациентов (по показаниям) могут нуждаться в повторной дозе адреналина через 5-15 минут в/м, если до тех пор не будет выполнен в/в доступ.
Не тратить время и не пытаться вводить адреналин в/в, если пациент изначально не имеет венозного доступа, не подключен к кардиомонитору, рядом не присутствует квалифицированный персонал, способный интерпретировать показатели ЭКГ и готовый к проведению сердечно-легочной реанимации (в/в болюсное введение адреналина опасно).
Даже при соблюдении всех вышеуказанных условий, в/в адреналин должен вводиться с помощью насоса (что наиболее безопасно) в разведении 1:100 000 с начальной средней скоростью около 1 мкг/мин., непрерывно титруя.
Диапазон скоростей введения адреналина, описываемый в различных источниках, довольно широк - от 1-10 мкг/мин. до 5-15 мг/мин. (максимум 50 мкг/мин.). Если насос недоступен, целесообразно применить большее разведение (1:250 000) и титрование методом подсчета капель "на глаз". Подобный раствор готовится разведением 1 мл адреналина и 250 мл базисного раствора и имеет концентрацию 4 мг/мл. "Стартовая" скорость в 1 мкг/мин. достигается довольно легко даже при внутрикостном доступе.
4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более "удобен" для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.
Вторая линия терапии
5. Подача 100% кислорода.
6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.
7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.
8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.
9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).
10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.
11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.
12 Антихолинергические средства иногда необходимы у "бета-заблокированных" пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме.
IV. Примечания
1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.
2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким "усредненным консенсусом" наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:
2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут.
2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты "второй линии" при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме.
2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы.
2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС.
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.
V. Отдельные группы пациентов
1. Беременность и роды. АШ во время беременности подвергает и мать, и ребенка повышенному риску смертельного исхода или гипоксической/ишемической энцефалопатии.
Во время первого, второго и третьего триместров потенциальные причины аналогичны таковым у небеременных женщин.
Во время схваток и родов анафилаксия обычно инициируется ятрогенными вмешательствами (например, применением окситоцина или антибиотиков, которые вводят матери для профилактики бета-гемолитической стрептококковой инфекции у новорожденных).
Описана анафилаксия на медицинский латекс.
В крайнем случае при упорной гипотонии и гипоксемии для спасения жизни плода может понадобиться выполнение кесарева сечения.
2. Дети.
2.1. Младенцы. Анафилаксия трудно распознается в младенческом возрасте, так как младенцы не могут описать свои симптомы. Некоторые из признаков анафилаксии являются вполне нормальными ежедневными проявлениями физиологии младенческого возраста (
Следует оценивать артериальную гипотензию и тахикардию при подозрении на АШ с учетом возраста.
2.2. Подростки подвержены рецидивам анафилаксии из-за своего необдуманного, рискованного поведения в целом, не возможности/нежелания избегать выявленных или предполагаемых аллергенов и отсутствия навыков пользования автоинжектором.
2.3. Лечение.
2.3.1. Респираторные расстройства.
Для подачи увлажненного теплого кислорода предпочтительнее носовые канюли. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP является первоначальным методом выбора, что не исключает проведения эндотрахеальной интубации и инвазивных методов искусственной вентиляции легких.
Ингаляции альбутерола (2,5-5 мг) и/или ипратропия бромида могут быть полезны при выраженном бронхоспазме, рефрактерном к адреналину.
Хотя комбинация ипратропия и альбутерола была эффективной в лечении бронхиальной астмы у детей, эта комбинация при анафилаксии не изучена.
Аэрозольный путь введения адреналина был использован для лечения
2.3.2. Адреналин.
Метод и концентрация аналогичны таковым у взрослых.
Доза для детей 0,3 мг (доза рассчитывается как 0,01 мг/кг или ориентировочно 0,15 мг для детей менее 25 кг; 0,3 мг - для детей 25-45 кг; полная доза 0,5 мг - для детей весом более 45 кг вне зависимости от возраста).
Подкожное введение не рекомендуется из-за потенциально возможных нарушений ритма. Интервал между в/м дозами такой же, как у взрослых.
2.3.3. Лечение гипотонии.
Пациенты, не реагирующие на позиционирование и адреналин, должны получать в/в введение кристаллоидов (Рингер-лактат или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 10-30 мл/кг в первый час (возможно болюсное введение).
При рефрактерном течении могут понадобиться более высокие дозы, вводимые под контролем гемодинамики, диуреза и лабораторных тестов.
Глюкагон может помочь при рефрактерном течении у пациентов, принимавших бета-блокаторы. У детей показано введение 20-30 мкг/кг (не более 1 мг/сут.) в/в в течение 5 минут, а затем в поддерживающая инфузия с титрованием до клинического эффекта с темпом 5-15 мкг/мин..
Пациенты, не реагирующие на инфузию, должны получать вазопресооры.
Эпинефрин или адреналин (0,1-1 мкг/кг/мин. в/в) следует рассматривать в качестве начального вазопрессора у детей. Дозы менее 0,3 мкг/кг/мин. будут иметь более выраженную β-адренергическую активность, в то время как α-адренергическая активность становится более выраженной при более высоких дозах.
Допамин (2-20 мкг/кг/мин. в/в) может быть использован в дополнение к адреналину. Увеличение α-активности наблюдалось при высоких дозах.
Норадреналин (0,1-2 мкг/кг/мин. в/в) является препаратом выбора у детей, не реагирующих на адреналин.
2.3.4. Антигистаминные препараты.
Второе поколение H1-блокаторов (например, цетиризин, лоратадин) не были изучены при анафилаксии.
Рекомендованы следующие препараты:
- дифенилгидрамин парентерально 0,25 -1 мг/кг (но не более 50 мг/сут.);
- ранитидин парентерально 0,25-1 мг/кг (но не более 50 мг/сут.).
Доза хлорфенамина зависит от возраста:
- более 12 лет и взрослые: 10 мг в/м или в/в медленно;
- более 6-12 лет: 5 мг в/м или в/в медленно;
- более 6 месяцев-6 лет: 2,5 мг в/м или в/в медленно;
- менее 6 месяцев: 250 мкг/кг в/м или в/в медленно.
Имеется мало свидетельств, поддерживающих рутинное использование H2-блокаторов (например, ранитидин, тагамет) при начальном лечении анафилактических реакций, поэтому их применение показано при выраженном абдоминальном синдроме.
2.3.5. Кортикостероиды могут помочь уменьшить или предотвратить двухфазное течение анафилаксии. Выбор конкретного препарата определяется предпочтениями врача.
Нет опубликованных исследований, сравнивающих, например, дексаметазон с другими кортикостероидами при лечении анафилаксии. Однако, основываясь на его использовании при других аллергических состояниях, доза дексаметазона 0,15-0,6 мг/кг в/в была бы наиболее целесообразной.
Преднизолон рассчитывается как 2 мг/кг, прочие системные ГКС рассчитываются по эквивалентной дозе. Доза системного ГКС может быть повторена через 6 часов.
Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:
- более 12 лет и взрослые: 200 мг в/м или в/в медленно;
- более 6-12 лет: 100 мг в/м или в/в медленно;
- более 6 месяцев-6 лет: 50 мг в/м или в/в медленно;
- менее 6 месяцев: 25 мг в/м или в/в медленно.
3. Пациенты среднего возраста и пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелой или смертельной анафилаксии из-за известных или субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и препаратов, используемых для их лечения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца количество и плотность тучных клеток в миокарде увеличиваются в его пораженных областях и в атеросклеротических бляшках. Во время анафилаксии гистамин, лейкотриены, PAF и другие медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток миокарда, способствуют сужению и спазму коронарных артерий.
Анафилактический шок может проявиться у таких пациентов в виде острого коронарного синдрома (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии) как до, так и после инъекции адреналина.
VI. Дальнейшее ведение
В зависимости от тяжести реакции и с учетом вероятного бифазного течения анафилаксии (до 20% пациентов), после стабилизации состояния пациент должен наблюдаться и мониторироваться в течение 10-24 часов. Более длительное наблюдение показано при развитии осложнений, например, от адреналина (до 3 суток) и связано с мониторингом сердечной деятельности и проведением необходимых процедур по дифференциальной диагностике.
В зависимости от состояния пациента дальнейший курс антигистаминных, системных ГКС, бронхолитиков может быть продолжен их в/м, ингаляторным и пероральным введением.
Лечение (по показаниям) может быть дополнено седативными препаратами. Димедрол может быть заменен гидроксизином.
Терапия антигистаминными препаратами и системными ГКС может быть продолжена в домашних условиях еще 2-3 дня.
Прогноз
В связи с размытием понятия анафилаксия в клинической практике, истинные показатели стойких инвалидизирующих осложнений и смертности неизвестны, однако анафилаксия расценивается как потенциально смертельное состояние.
Хотя анафилаксия без гемодинамических нарушений считается болеt легким состоянием, чем анафилактический шок, известны случаи смерти от асфиксии при отсутствии значимых гемодинамических изменений.
Смертность при анафилактическом шоке существенно разнится и достигает в отдельных случаях 20-30% .
Неблагоприятные признаки:
- астма;
- заболевания сердца;
- быстрое развитие клиники (особенно артериальной гипотензии);
- резистентность к терапии (адреналин, инфузия, бронхолитики);
- длительная предшествующая терапия бета-адреноблокаторами;
- бифазное течение;
- необученность медицинского персонала, самого пациента и его близких;
- задержка с оказанием помощи по любым другим причинам.
Госпитализация
Необходима госпитализация в экстренном порядке в ближайшее медицинское учреждение в отделение реанимации и интенсивной терапии.
После выведения из анафилактического шока, пациент может быть госпитализирован в профильное отделение (аллергологии, иммунологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, терапии).
Время стационарного лечения не определено. Описаны случаи пребывания пациентов в отделении иммунологии до 3 недель.
Профилактика
Общие сведения (также см. "Анафилактический шок неуточненный" - T78.2)
1. Применительно к лекарственной анафилаксии, где значительное количество реакций бывает не IgE-опосредованными, большую роль играет правильное разведение и правильная скорость парентерального введения медикаментов (например, рентгеноконтрастных средств, миорелаксантов, ванкомицина и других).
2. Медицинский персонал должен знать о наличии латекса в применяемых устройствах, о химическом составе назначаемых медикаментов.
3. Весь медицинский персонал без исключения должен быть обучен действиям при анафилаксии.
Рентгеноконтрастные исследования у пациентов с анафилаксией
Пациенты, имевшие в прошлом эпизод анафилаксии, подвержены риску развития реакции в 16-44% случаев.
Профилактика, которая была рекомендована в прошлом, состояла из:
- 50 мг преднизолона внутрь за 13, 7 и 1 час до рентгеноконтрастного исследования;
- 50 мг димедрола перорально или внутримышечно за 1 час до исследования;
- 25 мг эфедрина перорально за 1 час до исследования.
Изменения в данной схеме на сегодняшний день включают в себя более низкие дозы глюкокортикоидов, отказ от парентерального введения димедрола, использование других антигистаминных препаратов, добавление Н2-антигистаминных препаратов и/или исключение эфедрина. Если пациент должен пройти экстренное обследование, применяется экстренный протокол:
- 200 мг гидрокортизона вводят внутривенно с повтором каждые 4 часа до тех пор, пока исследование не будет выполнено;
- 50 мг димедрола в/м за 1 час до исследования.
Необходимость введения пенициллина или цефалоспоринов у пациентов с анафилаксией
Когда любой пенициллин или цефалоспорин является необходимым препаратом при состояниях, угрожающих жизни пациента с анафилаксией в анамнезе, существует целый ряд вариантов:
- если гиперчувствительность именно к пенициллину не подтверждена кожными тестами, препарат можно вводить под пристальным наблюдением;
- пенициллин может быть заменен цефалоспорином последних поколений, риск развития реакции при этом 1-10%;
- при положительных кожных тестах должен вводиться альтернативный препарат, если он обеспечивает сходную эффективность терапии;
- дробное введение (10% и 90% дозы);
- нужно проводить десенсибилизацию.
Во всех случаях:
- все препараты для лечения анафилаксии должны быть доступны;
- когда это возможно, следует получить информированное согласие пациента.
Информация
Источники и литература
-
"Emergency treatment of anaphylactic reactions .Guidelines for healthcare providers"
Working Group of the Resuscitation Council (UK), jan 2008/ Annotated with links to NICE guidance July 2012 /Review Date: 2013
-
Anaphylaxis and Hypersensitivity Reactions/ editor Mariana C. Castells,New York: Humana Press, c/o Springer Science+Business Media, LLC, 2011
-
Finnish Medical Society Duodecim. Blood transfusion: indications, administration and adverse reactions. EBM Guidelines, Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2011
-
Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions Prepared by the BCSH Blood Transfusion Task Force, 2012
-
Nayyar, John V Peter, Roop Kishen, S Srinivas Critical Care Update 2010, New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2011
-
Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология, К.: Полиграф-Плюс, 2010
-
Коняева Е.И, Матвеев А.В., Русанова Л.А. Анафилактические и анафилактоидные реакции при фармакотерапии. Методические рекомендации для врачей, Симферополь, 2009
-
Руководство по скорой медицинской помощи, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007
-
Руководство Анестезиологической ассоциации Великобритании и Ирландии. Подозреваемые анафилактические реакции, связанные с анестезией, 2008 г.
-
"2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis" Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB, Dimov V, Ebisawa M etc, "Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology" journal, №12(4), 2012
-
"Adrenaline for resuscitation: now even more questions than answers" Michael Bernhard, Bernd W. Bottiger and Peter Teschendorf, European Journal of Anaesthesiology, №30, 2013
-
"Anaphylaxis as an adverse event following immunisation in the UK and Ireland" Erlewyn-Lajeunesse M., Hunt L.P., Heath P.T., Finn A., "Archives of Disease in Childhood" journal, jan 2012
-
"Anaphylaxis in Children: Current Understanding and Key Issues in Diagnosis and Treatment"
Chitra Dinakar, "Current Allergy and Asthma Reports" journal, №12(6), 2012
-
"Anaphylaxis: the acute episode and beyond" F Estelle R Simons,, Aziz Sheikh, "British Medical Journal", feb 2013
-
"Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine" Richard Nowak, Judith Rosen Farrar, Barry E. Brenner, Lawrence Lewis, Robert A. Silverman etc,
"Journal of Emergency Medicine", №45(2), 2013
-
"Hypersensitivity Reactions to Blood Components" (Allergy Committee of the French Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) PM Mertes, A Bazin, F Alla etc, "Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology", Vol. 21(3), 2011
-
"Immunological Complications of Blood Transfusion" Clare Taylor, Cristina Navarrete, Marcela Contreras, "Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine" journal, №10(3), 2008
-
"Prevention and Control of Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011, aug 2011
-
"The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update" Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DMJ etc, "Journal of Allergy and Clinical Immunology", №126(3), 2010
-
"World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines: 2013 update of the evidence base" Simons FE, Ardusso LR, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM etc, "International Archives of Allergy and Immunology" journal, №162(3), 2013
-
"World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis"
F. Estelle R. Simons, MD, FRCPC, Ledit R. F. Ardusso, MD, M. Beatrice Bilò etc, "World Allergy Organization Journal", №4(2), 2011
-
http://www.anaphylaxis.ru/sprav/vakzina.html
-
http://emedicine.medscape.com
- "Anaphylaxis" S Shahzad Mustafa, dec 2013 -
- "Pediatric Anaphylaxis" Jeffrey F Linzer Sr, dec 2013 -
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.