Синдром раздраженного кишечника (K58)

- смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - более 25% случаев от всех актов дефекации);

- неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула. В частности, чем больше время прохождения содержимого, тем плотнее стул.

Бристольская шкала формы стула:

- отдельные твердые фрагменты;

- стул оформленный, но фрагментированный;

- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;

- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью;

- мягкие фрагменты с ровными краями;

- нестабильные фрагменты с неровными краями;

Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику,  может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).

Частота психических расстройств у больных с СРК до 50 лет (Малахов, Гатаулина, 2001)

2. Личностные особенности

В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам.

Пик заболеваемости - 30-40 лет, средний возраст пациентов - 24-41 год. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. 

Другие наблюдения по эпидемиологии СРК:

 

1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в 30-50 лет.  Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах. 

2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции.

3. Частота СРК выше у женщин (существуют исключения, например - Индия).

4. Типичные симптомы СРК часто встречаются в т.н. «здоровой» популяции и основная масса пациентов, страдающих этим симптомом не имеет официального диагноза. Этот факт может объяснять различия в статистической распространенности СРК на различных территориях.

 

- неустановленная потеря веса;

- наличие крови в стуле;

- семейный анамнез колоректального рака, целиакииЦелиакия -  хроническое заболевание, обусловленное недостаточностью ферментов, участвующих в переваривании глютена.
Подробно, воспалительной болезни кишечника;

- лихорадка, сопровождающая боль в нижней части живота;

- увеличение СОЭ;
- связь с лекарственной терапией;
- связь с менструациями;

- симптомы впервые возникшие после 50 лет.
 

 

- функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).

 

 

2. СРК с преобладанием диареи

Назначают лоперамид, смектит диоктаэдрический, антагонисты  5-НТ₃-рецепторов (алосетрон,силансетрон) и пробиотики.

Эффективность лоперамида и диоктаэдрического смектита у больных СРК доказана в исследованиях.

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов не применяются в России, т.к. имеют значимые побочные эффекты (ишемический колит, запор). 

Эффективность пробиотиков при диарейной форме СРК активно изучается, однако пока отсутствуют окончательные выводы по данному вопросу. Предполагают, что эффект пробиотиков зависит от вида микроорганизма, входящего в его состав. В исследованиях проводились оценки препаратов, содержащих лактобактерии, бифидобактерии, их комбинации, в том числе с другими микроорганизмами. Наибольший эффект отмечен при введении в пробиотик Bifidobacterim infantis. Существует мнение, что успешное применение пробиотиков связано с их влиянием на активацию иммунной системы  (осуществляется за счет нормализации соотношения  провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). 
Несмотря на имеющиеся данные об эффективности антибиотикотерапии у больных СРК, назначение антибиотиков  не рекомендовано без дополнительных исследований у данной группы больных.

3. СРК с преобладанием запоров

При СРК с преобладанием запоров рекомендован прием следующих групп лекарственных препаратов (рекомендации Комитета экспертов по изучению функциональных заболеваний кишечника): 

- слабительные, увеличивающие объем каловых масс;
- осмотические слабительные;
- средства, стимулирующие моторику кишки.
 

В первой группе находятся слабительные, которые увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания.
К препаратам этой группы относят:
- Препарат семян подорожника Plantago ovata (дДополнительно к основному действию, данный препарат снижает концентрацию холестерина и липопротеинов низкой плотности;
- Фитомуцилр (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Препарат обладает мягким слабительным действием, нормализует липидный состав крови. Оптимальная группа препаратов для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.

Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов. Препараты данной группы способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Они не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, не всасываются и не претерпевают метаболизма в желудочно-кишечном тракте. 
К препаратам этой группы относят6
- высокомолекулярный макроголь-4000;
- синтетический дисахарид лактулоза (синтезируется посредством химической изомеризации лактозы);
-  солевые слабительные (жженая магнезия).

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
- натрия пикосульфат;
- бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), агонистам 5-НТ4-рецепторов,мантагонистам 5-НТ3-рецепторов (рензапридр), активаторам хлорных каналов (любипростонр).

Возможно применение в терапии СРК психотропных препаратов для уменьшения выраженности болевого синдрома либо для коррекции имеющихся психологических нарушений (назначают по согласованию с психиатром).
Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков.

В настоящее время в клинических исследованиях изучается эффективность таких новых групп психотропных препаратов,как ингибиторы обратного захвата серотонина и обратного захвата норадреналина ( дулоксетин, венлаксатинр); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).

Хирургическое лечение больных СРК не показано.

Для болезни прогноз  благоприятный, поскольку частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.

Факторы, которые могут оказывать негативное влияние на прогноз заболевания:

- нежелание получать лечение;

- длительный анамнез СРК;
- тревожность по поводу определенных медицинских условий;

- нарушение функций как результат симптомов СРК;

- хронический жизненный стресс;