Войти

Синдром раздраженного кишечника (K58)

Irritable Bowel Syndrome (IBS), спастический колит

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Синдром раздраженного кишечника (K58)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год.

Классификация


Выделяют четыре возможных варианта СРК:

- СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации);

- СРК с диареей (жидкий или водянистый стул - более 25% случаев, твердый или фрагментированный стул - менее 25% случаев от всех актов дефекации);

- смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул - более 25% случаев, жидкий или водянистый стул - более 25% случаев от всех актов дефекации);

- неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешанной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула. В частности, чем больше время прохождения содержимого, тем плотнее стул.

Бристольская шкала формы стула:
- отдельные твердые фрагменты;
- стул оформленный, но фрагментированный;
- стул оформленный, но с неоднородной поверхностью;
- стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью;
- мягкие фрагменты с ровными краями;
- нестабильные фрагменты с неровными краями;
- водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.

Тем не менее, необходимо помнить, что пациенты часто переходят из одной подгруппы в другую, а также, что симптомы диареи и запора часто неправильно интерпретируются у пациентов с СРК. Следовательно, многие больные с СРК, жалующиеся на "диарею", имеют в виду частый оформленный стул. Также, в той же самой популяции пациентов понятие "запор" может относиться к одному из вариантов жалоб, связанных с попыткой акта дефекации, а не просто к нечастым сокращениям кишечника.

Также могут быть использованы другие классификации, основанные на клинических данных.
 
Классификация на основе симптоматики:
-СРК с преобладанием кишечной дисфункции;
-СРК с преобладанием болевого синдрома;
-СРК с преобладанием метеоризма.
 
Классификация на основе наличия отягощающих факторов:
- постинфекционный СРК;
- СРК, связанный с определенными пищевыми продуктами;
-СРК, связанный со стрессом.

За исключением постинфекционный СРК, который достаточно хорошо определен, отношение этих классификационных форм к прогнозу или ответу на лечение еще остается выяснить.

Этиология и патогенез


Этиология

1. Стрессовые ситуации
Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Ситуация, травмирующая психику,  может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).

Частота психических расстройств у больных с СРК до 50 лет (Малахов, Гатаулина, 2001)

Психопатологические синдромы Частота выявляемости %
Депрессивный 55
Тревожный 23
Соматизированный 19
Тревожно-фобический 3


Для объективной оценки психологической картины могут помочь:
1. Шкала госпитальной тревожности и депрессии (HADS) – простой опросник из 14 пунктов, предназначенный для оценки уровня тревожности и депрессии.
2. Тест на "чувство близости" (SOC) - может быть использован для идентификации пациентов, имеющих низкий показатель, но отвечающих на когнитивную поведенческую терапию.
3. Опросник о состоянии здоровья (PHQ-15) -содержит 15 вопросов, ответы на которые помогают выявить наличие множественных соматических симптомов (соматизацию). PHQ-15 должен быть утвержден в каждой конкретной стране прежде чем он может быть внедрен в клиническую практику.


2. Личностные особенности
К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы (соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном подтверждается в соответствующих исследованиях.
 
3. Перенесенная кишечная инфекция
В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 7-33% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией, вызванной Campylobacter jejuni.

 
Патогенез

В соответствии с современными представлениями, СРК является биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения стула).

Эпидемиология


В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам.
Пик заболеваемости - 30-40 лет, средний возраст пациентов - 24-41 год. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен так же часто, как среди женщин. 

Другие наблюдения по эпидемиологии СРК:
 
1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в 30-50 лет.  Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в старших возрастных группах. 

2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции.

3. Частота СРК выше у женщин (существуют исключения, например - Индия).

4. Типичные симптомы СРК часто встречаются в т.н. «здоровой» популяции и основная масса пациентов, страдающих этим симптомом не имеет официального диагноза. Этот факт может объяснять различия в статистической распространенности СРК на различных территориях.
 

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:
- кишечные;
- относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
- негастроэнтерологические.

Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем трем группам (а не какой-то одной),  в сочетании с отсутствием органической патологии.

Особенности кишечных симптомов при СРК 

1. Боли характеризуются как неопределенные, жгучие, выкручивающие, кинжальные, тупые, ноющие, постоянные. Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Также боли могут  возникать в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчаться в положении лежа с приподнятыми ягодицами ("синдром селезёночной кривизны").
После приема пищи боли обычно усиливаются, уменьшаются после отхождения газов, акта дефекации, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
Важная отличительная особенность болей при СРК - их отсутствие в ночные часы.

2. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы и постепенно становится сильнее в течение дня, особенно после приема пищи.

3. Диарея появляется, как правило, утром, после завтрака. Частота стула составляет 2-4 и более раз за короткий промежуток времени. Больные часто испытывают императивные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника. При первом акте дефекации нередко стул более плотный, чем при последующих. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. В ночные часы диарея  отсутствует.

4. При запорах возможны такие виды стула, как "овечий" кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.
 
Перечисленные клинические симптомы не являются специфичными только для СРК и могут встречаться при других заболеваниях кишечника. Поэтому необходимо выяснить у больного наличие жалоб, относящихся к другим отделам желудочно-кишечного тракта, негастроэнтерологических жалоб (головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха).

По данным исследования, проведенного в 1990 г. в США:
- у 56% больных с диагнозом СРК отмечались симптомы функционального расстройства пищевода;
- у 37% пациентов - признаки неязвенной диспепсии;
- у 41% больных - симптомы функциональных аноректальных расстройств. 

Авторы публикаций, посвященных клиническим проявлениям СРК, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Диагностика


Для постановки правильного диагноза особенно важно собрать полный анамнез жизни и анамнез заболевания пациента. При расспросе следует выяснить состав семьи, состояние здоровья родственников, наличие вредных привычек, жилищно-бытовые условия пациента, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания.
Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, возраст больного к началу заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность).

Процесс диагностики СРК:

- 1 этап: установка предварительного диагноза;

- 2 этап: выявление доминирующих симптомов и  фазы синдрома;

- 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;

- 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию - определение и выполнение необходимых и достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

- 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка дальнейшей тактики.

Признаки "тревоги":
- неустановленная потеря веса;
- наличие крови в стуле;
- семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительной болезни кишечника;
- лихорадка, сопровождающая боль в нижней части живота;
-  лейкоцитоз;
- увеличение СОЭ;
- связь с лекарственной терапией;
- связь с менструациями;
- симптомы впервые возникшие после 50 лет.
 
 

Лабораторная диагностика


В целом лабораторная диагностика направлена на исключение другой патологии кишечника, так как патогномоничные признаки СРК отсутствуют.

Лабораторная диагностика включает в себя:
- анализ кала;
- исследование на паразитов;
- исследования на скрытую кровь в кале;
- общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество эритроцитов);
- биохимическое исследование крови;
- С-реактивный белок.

Дифференциальный диагноз


Необходимо дифференцировать СРК со следующими состояниями:

- кишечные инфекции (бактериальные, амёбные);
- реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;
- реакции на прием лекарственных препаратов (антибиотики, слабительные, препараты железа или желчных кислот);
- воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона);
- нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром; опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида);
- эндокринные заболевания (гипертиреоз);
- синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный);
- психопатологические состояния;
- проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);
- функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).
 

Лечение


Цель лечения пациента с СРК - достижение ремиссии и восстановление социальной активности. В большинстве случаев показано амбулаторное лечение.   Для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии возможна госпитализация.

Немедикаментозное лечение
Для лечения пациентов, страдающих СРК, применяют:
- обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом);
- "снятие напряжения"  - то есть акцентирование внимания пациента на нормальных результатах проведенных исследований; необходимо довести до сведения больного, что у него нет тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни;
- диетические рекомендации, включающие выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания; обсуждение индивидуальных привычек питания; ведение "пищевого дневника".

Медикаментозное лечение
Поскольку на сегодняшний день общепринятым остается разделение пациентов по клиническому течению заболевания на три группы (с преобладанием запоров, диареи или их чередованием), удобнее рассматривать группы лекарственных препаратов в соответствии с их применением для того или иного варианта СРК.

1. СРК с чередованием диареи и запоров 
На первый план выходят жалобы на боль в животе, метеоризм. Широко применяют антихолинергические препараты (букоспан) и миотропные спазмолитические средства, такие как дротаверин, мебеверин, пинавериум.
 
2. СРК с преобладанием диареи
Назначают лоперамид, смектит диоктаэдрический, антагонисты  5-НТ3-рецепторов (алосетрон,силансетрон) и пробиотики.

Эффективность лоперамида и диоктаэдрического смектита у больных СРК доказана в исследованиях.
Антагонисты 5-НТ3-рецепторов не применяются в России, т.к. имеют значимые побочные эффекты (ишемический колит, запор). 
Эффективность пробиотиков при диарейной форме СРК активно изучается, однако пока отсутствуют окончательные выводы по данному вопросу. Предполагают, что эффект пробиотиков зависит от вида микроорганизма, входящего в его состав. В исследованиях проводились оценки препаратов, содержащих лактобактерии, бифидобактерии, их комбинации, в том числе с другими микроорганизмами. Наибольший эффект отмечен при введении в пробиотик Bifidobacterim infantis. Существует мнение, что успешное применение пробиотиков связано с их влиянием на активацию иммунной системы  (осуществляется за счет нормализации соотношения  провоспалительных и противовоспалительных цитокинов). 
Несмотря на имеющиеся данные об эффективности антибиотикотерапии у больных СРК, назначение антибиотиков  не рекомендовано без дополнительных исследований у данной группы больных.

3. СРК с преобладанием запоров
При СРК с преобладанием запоров рекомендован прием следующих групп лекарственных препаратов (рекомендации Комитета экспертов по изучению функциональных заболеваний кишечника): 
- слабительные, увеличивающие объем каловых масс;
- осмотические слабительные;
- средства, стимулирующие моторику кишки.
 
В первой группе находятся слабительные, которые увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания.
К препаратам этой группы относят:
- Препарат семян подорожника Plantago ovata (дДополнительно к основному действию, данный препарат снижает концентрацию холестерина и липопротеинов низкой плотности;
- Фитомуцилр (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Препарат обладает мягким слабительным действием, нормализует липидный состав крови. Оптимальная группа препаратов для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.

Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов. Препараты данной группы способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Они не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, не всасываются и не претерпевают метаболизма в желудочно-кишечном тракте. 
К препаратам этой группы относят6
- высокомолекулярный макроголь-4000;
- синтетический дисахарид лактулоза (синтезируется посредством химической изомеризации лактозы);
-  солевые слабительные (жженая магнезия).

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника относятся:
- натрия пикосульфат;
- бисакодил.
Данная группа слабительных показывает особенную эффективность в случае, когда применение слабительных, увеличивающих объем каловых масс, и осмотических слабительных оказалось неэффективным.
Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней.

Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ4-рецепторов (тегасерод), агонистам 5-НТ4-рецепторов,мантагонистам 5-НТ3-рецепторов (рензапридр), активаторам хлорных каналов (любипростонр).

Возможно применение в терапии СРК психотропных препаратов для уменьшения выраженности болевого синдрома либо для коррекции имеющихся психологических нарушений (назначают по согласованию с психиатром).
Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков.
В настоящее время в клинических исследованиях изучается эффективность таких новых групп психотропных препаратов,как ингибиторы обратного захвата серотонина и обратного захвата норадреналина ( дулоксетин, венлаксатинр); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).

Хирургическое лечение больных СРК не показано.

Прогноз


Прогноз для больных неблагоприятный: длительная клиническая ремиссия регистрируется у 10% пациентов, значительное улучшение самочувствия наблюдается у 30% больных. То есть около 60% пациентов продолжают испытывать симптомы СРК, несмотря на проводимую терапию.

Для болезни прогноз  благоприятный, поскольку частота развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.

Факторы, которые могут оказывать негативное влияние на прогноз заболевания:
- нежелание получать лечение;
- длительный анамнез СРК;
- тревожность по поводу определенных медицинских условий;
- нарушение функций как результат симптомов СРК;
- хронический жизненный стресс;
- наличие сопутствующих психиатрических заболеваний;

Поведение врача, которое может положительно влиять на исход лечения:
- признание наличия заболевания;
- информирование пациента о СРК;
- психологическая поддержка пациента.

Профилактика


Отсутствует.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
  3. "Irritable Bowel Syndrome Management Reviewed" Laurie Barclay, MD Am J Gastroenterol. 2009;104(suppl 1):S1-S34
  4. Всемирная гастроэнтерологическая организация "Практические рекомендации: Пробиотики и пребиотики", май 2008
  5. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтнрологической организации. "Синдром раздраженного кишечника: глобальные перспективы", 20 апреля 2009

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх