Псевдополипоз ободочной кишки (K51.4)

Единая классификация отсутствует. Обычно описывают такие параметры, как:
- локализация процесса;
- распространенность (единичные, множественные, сплошное поражение);
- размеры - от микроскопических до гигантских (чаще всего 5-10 мм).
 
Стандартно также  выделяют:
- обычные псевдополипы;
- шапковидные (cap) псевдополипы;
- глубокий кистозно-полипозный колит.  

Этиология соответствует таковой при неспецифическом язвенном колите.
В патогенезе некоторых видов псевдополипов играет роль непосредственное повреждение в результате перистальтики или травмы, индуцированной пролапсомПролапс - смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
 слизистой оболочки. Растяжение, кручение, давление на участки слизистой могут привести к ее ишемииИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
и последующей регенерации.

По разным данным псевдополипы обнаруживаются в 22-64% случаев при неспецифическом язвенном колите.

1. Эндоскопические исследования с биопсией - золотой стандарт диагностики.
Эндоскопия (колоноскопия с илеоскопиейИлеоскопия - осмотр терминального отдела тонкой кишки с помощью колоноскопа
) является объективным инструментом для оценки активности заболевания, тогда как субъективные симптомы не являются надежным показателем ни факта наличия псевдополипов, ни его распространенности. 
Кроме того, эндоскопия может быть полезна при прогнозировании необходимости активизации медикаментозной терапии или хирургического вмешательства. Существует множество оценок тяжести и прогноза, основанных на данных эндоскопии. 

При использовании иммуномодуляторов эндоскопическое исследование позволяет сделать выводы, необходимые для оценки ответа на терапию. В последних фармацевтических исследованиях,  документирование эндоскопического заживления слизистой стало одним из важнейших компонентов результата измерения эффективности препаратов. Чувствительность процедуры более 85%.

Биопсия позволяет морфологически провести дифдиагностику и решить вопрос о необходимости хирургического вмешательства, повлиять на выбор его методики. Образцы должны быть взяты как из пораженных, так и из прилегающих и имеющих нормальный вид участков слизистой оболочки. Биоптаты из разных мест должны быть помечены отдельно.

Периодичность эндоскопических исследований, как до, так и после операции, также определяется на основании данных эндоскопии и биопсии. Методы относительно противопоказаны в период обострения; при тяжелой молниеносной форме неспецифического язвенного колита или при развитии его осложненений. В этих случаях вопрос решается индивидуально с учетом многих данных. 

2. Рентгенография с контрастированием барием может показать специфическую "сетчатую" или "ворсинчатую" картину при значительном поражении и малоинформативна при единичных мелких псевдополипах.
Заполнение толстой кишки сернокислым барием, принятым через рот, малоэффективно в диагностике опухолей этой локализации из-за неравномерности распределения его по толстой кишке, невозможности изучения рельефа слизистой оболочки и применения двойного контрастирования. Кроме того, прием контрастного вещества через рот может усугублять явления частичной непроходимости, нередко наблюдаемые при раке толстой кишки.
Метод двойного заполнения более информативен, чем обычная клизма с барием, поскольку более чем в половине случаев процесс располагается в зоне, доступной эндоскопическому осмотру. Рентгенологическое исследование следует производить лишь при невозможности проведения эндоскопии.

3. Компьютерная томография (КТ) достаточно специфична и чувствительна, но не обладает теми возможностями для дифдиагностики, которыми обладает эндоскопическое исследование. КТ показана при невозможности проведения эндоскопии (например, вследствие тяжести заболевания). 

Существует такая полностью неинвазивная диагностическая методика, как виртуальная колоноскопия. Она представляет собой разновидность колоноскопии в 2D/3D формате, которая реконструируется из результатов компьютерной томограммы (КТ) или ядерно-магнитной резонансной томографии (ЯМРТ).
На данный момент диагностические возможности виртуальной колоноскопии обсуждаются. Виртуальная колоноскопия не позволяет проводить такие терапевтические манипуляции, как биопсия и удаление полипов/опухолей, а также выявлять повреждения размером до 5 мм.

4. Капсульная эндоскопия (CE) позволяет прямо и минимально инвазивно визуализировать слизистую оболочки кишечника. В течение 8-ми часов работы капсула делает около 60-ти тысяч высококачественных снимков. Снимки кодируются и автоматически пересылаются на записывающее устройство в специальном, одетом на пациента жилете. После окончания исследования капсула  выходит из организма естественным путем, а видеоинформация из устройства для записи изображения переносится на компьютер.

Данный метод может помочь в выявлении поверхностных повреждений, не обнаруженных традиционной эндоскопией или рентгенографией.
Капсульная эндоскопия может быть полезна при начальной диагностике, для выявления рецидивов, для установления степени заболевания, для оценки ответа на терапию, и, отчасти, для дифференциации заболевания. 

Основными ограничениями этой методики являются  неспособность обеспечить биопсию или терапевтическое вмешательство, а также риск задержки капсулы в кишечнике. Задержка капсулы происходит в небольших стриктурахСтриктура -  резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
 кишечника и является одной из основных проблем, возникающих у 1%-13% пациентов. Задержка капсулы может потребовать хирургического вмешательства у пациентов, которым в противном случае оно бы не потребовалось. Пациенты с клиническими, эндоскопическими, рентгенологическими признаками сужения кишечника (особенно тонкого) не должны подвергаться этому методу исследования. Задержку капсулы выше стриктуры теоретически можно лечить с помощью противовоспалительных препаратов, хотя нет никаких опубликованных исследований по этому вопросу.

5. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) достаточно информативный способ дифдиагностики псевдополипов с некоторыми другими заболеваниями ободочной кишки, распространяющимися за пределы слизистой.  

Дифференцировка требуется в первую очередь по морфологическому признаку:

1. Полипы (одиночные, групповые):
 

1.1 Железистые и железисто-ворсинчатые полипы (аденомы и аденопапилломы) 
Представляют собой опухоли, которые развились из клеток кишечного эпителия (внутренней выстилки кишки). 

Выделяют три основные группы новообразований (в зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия)6
-  железистые аденомы;
- железисто-ворсинчатые аденомы;
- ворсинчатые аденомы.
Наиболее часто встречаются железистые аденомы, их выявляют у 60-80% больных с доброкачественными опухолями толстой кишки. Анатомическая форма таких аденом может быть различной, с выраженным основанием (на ножке) или распластанной (стелющейся). Риск малигнизации (злокачественного перерождения) зависит от размеров и клеточной структуры полипа. Около 5% железистых полипов являются малигнизированными.

1.2 Гиперпластические полипы 
Новообразования небольших размеров, которые локализуются чаще в дистальных отделах толстой кишки. Как правило, обнаруживаются у пациентов старших возрастных групп. Гиперпластические полипы не малигнизируются и редко встречаются как самостоятельное заболевание. Некоторые исследователи считают их исходной формой аденом и папиллом. Могут встречаться при неспецифическом язвенном колите.

1.3 Кистозно-гранулирующие полипы (ювенильные или гамартомы)
Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития; их также называют врожденными, ретенционными полипами, ювенильными аденомами. Размер таких полипов может достигать 2 см. Ювенильные полипы проявляются преимущественно появлением примеси крови в каловых массах; они не малигнизируются. 
 

1.4 Фиброзные полипы 
По своей природе являются полиповидными разрастаниями соединительной ткани. Развиваются на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в основном в анальном канале. Встречаются часто. 

1.5 Неэпителиальные полиповидные новообразования 
Включают: лимфоидные полипы, липомы, карциноидные опухоли, метастатические поражения, кистозный пневматоз кишечника. При исследовании биопсионного материала, полученного через эндоскоп, не отмечаются морфологические изменения слизистой. Подтверждение диагноза возможно только после удаления новообразования.

2. Ворсинчатые опухоли толстой кишки 
Ворсинчатые опухоли составляют 14-20% среди других новообразований толстой кишки.
Ворсинчатая опухоль представляет собой новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основной элемент такой опухоли - ворсина (удлиненное сосудисто-соединительнотканное образование покрытое цилиндрическим эпителием). Характерный вид новообразованию придают дольки, образованные слившимися между собой ворсинками.

Выделяют две формы опухоли по виду:

- Узловая - единый опухолевый узел с выраженным широким основанием. В некоторых случаях, благодаря рыхлому подслизистому слою стенки кишки и ее движениям,  может формироваться ножка опухоли, представленная складкой слизистой оболочки. Встречается наиболее часто.

- Стелющаяся ("ковровая") - ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла: они распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая ее на значительном расстоянии.

По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:

- бахромчатые - с выраженными ворсинами на поверхности;
- дольчатые - с отчетливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду "цветную капусту".

Ворсинчатые аденомы могут иметь различные размеры - от нескольких миллиметров в диаметре до циркулярных поражений кишки протяженностью 60 см и более. Ворсинчатые опухоли толстой кишки во многих случаях поздно диагностируются вследствие незначительных изменений самочувствия пациентов и отсутствия ярких клинических проявлений. В результате при госпитализации больные уже имеют новообразования значительных размеров, нередко с явлениями злокачественной трансформации опухоли.  Данные опухоли являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.

3.    Диффузный полипоз

3.1 Истинный (семейный) диффузный полипоз 

Существует множество полипозных наследственных синдромов:
- семейный аденоматозный полипоз (высока вероятность развития рака, необходимо хирургическое лечение сразу после установления этого диагноза);
- синдром Гаднера;
- синдром Туркота;
- синдром Кронкайта-Канада - ненаследственный гамартомный полипоз; типичные признаки: диффузный полипоз, алопеция, дистрофия ногтей, кожная гиперпигментация, потеря в весе, понос, боль в животе; сопровождается синдромом мальабсорбции.

Наследственные гамартомные полипозы включают:  синдром Пейтца-Егерса (полипы желудочно-кишечного тракта, выраженная пигментация по краю губ), нейрофиброматоз, ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом симптомы заболевания появляются уже в детстве (в отличие от диффузного семейного полипоза), часто присутствуют кровотечения и острая кишечная непроходимость, обуславливающие необходимость резекций кишечника.
 

3.2 Вторичный псевдополипоз

Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения толстой кишки (например инфекционные), и сопутствуют не только неспецифическому язвенному колиту.


4. Сосудистые пороки развития:
4.1. Сосудистые поражения.
4.2. Ишемический колит.

При ангиодисплазии формируются небольшие артериовенозные шунты. Частым проявлением этой патологии толстой кишки является примесь крови в кале. Ангиодисплазия выступает причиной кровотечений из нижних отделов кишечника в 6% наблюдений. Источник кровотечения часто локализуется в правой половине толстой кишки.
Гемангиомы наблюдаются реже, чем ангиoдисплазии, и преимущественно локализацуются в прямой кишке. Гемангиомы могут наблюдаться при саркоме Капоши. 
Вторичное варикозное расширение мезентериальных сосудов при портальной гипертензии и телеангиоэктазии могут проявляться как патология толстой кишки.


5.    Опухоли:

5.1 Лейомиома желудочно-кишечного тракта
Встречается крайне редко. Диагностика этого заболевания трудна, а иногда невозможна. Это объясняется тем, что заболевание чаще протекает бессимптомно и не имеет характерной клинической картины. При описании лейомиом авторы отмечают, что их удавалось обнаружить случайно во время операций, предпринимаемых по поводу других заболеваний. Лейомиомы четко ограничены, в клетках выявляется незначительное число митозов или они вообще отсутствуют. В половине наблюдений липомы локализуются в слепой и восходящей кишке, располагаются в подслизистом слое и изредка - субсерозно. Опухоль может иметь широкое основание или ножку различной длины. 

5.2 Липомы
Липомы никогда не перерождаются в злокачественные. Липома легко меняет размеры и форму при ее пальпации или компрессии во время рентгенологического исследования, поскольку является довольно мягкой опухолью. Кишечная стенка в месте расположения липомы эластичная. Складки слизистой оболочки над липомой истончены (над опухолью могут не прослеживаться вовсе) в прилежащих же к опухоли отделах рельеф слизистой оболочки обычно не изменен.

5.3 Карциноиды
Считаются опухолями низкой степени злокачественности. Состоят из нейроэндокринных клеток. Внешне представляют собой мелкие узелки  слизистой или  подслизистой размером чаще всего не превышающим 2 см. Способны к местному деструктивному росту при размерах менее 2 см. Обычно не метастазируют, метастазы возможны при размерах более 2 см. В клинике характерен карциноидный синдром (приливы,понос, бронхоспазм). В лабораторных показателях возможно повышение 5-гидра оксииндолуксусной кислоты в моче.

 

6.    Рак прямой кишки.
 

Диета. Эффективность какой-либо диеты при НЯК не установлена. Питание должно быть сбалансированным и полноценным для коррекции имеющихся дефицитов энергии, белка и микроэлементов.

Медикаментозное лечение назначается с учетом выраженности обострения и локализации процесса. Цели лечения:

- купирование обострения заболевания;

- поддержание ремиссии;

- профилактика развития осложнений, в том числе колоректального рака.

Лечение тяжелого обострения

1. Глюкокортикоиды широко применяют в терапии атак НЯК в течение более 50 лет. Одновременно с этим доказана неэффективность данной группы препаратов в поддержании клинической ремиссии.
При высокой активности заболевания целесообразно начинать лечение с парентерального введения преднизолона в дозе 240-300 мг/сутки. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-50 мг/сутки). После достижения клинического эффекта начинают снижение доз преднизолона (оптимальная скорость уменьшения дозы - 5 мг в неделю). При этом следует оценить степень клинико-эндоскопической регрессии заболевания, а также вероятность развития побочных эффектов гормональной терапии. 
Из глюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием показал эффективность при воспалительных заболеваниях кишечника только будесонид. Его назначают в дозе 9 мг/сутки в случае относительно невысокой активности обострения и если присутствуют опасения быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остеопороз, гипергликемия).

2. Иммуносупрессоры/антицитокины. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина в дозе 4-5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5-10мг/кг массы тела. Примерно в половине случаев стероидорезистентных форм заболевания циклоспорина позволяет купировать обострение. Данный препарат имеет выраженное гепато- и нефротоксическое воздействие, поэтому во время лечения необходимо проводить тщательный лекарственный мониторинг. Инфликсимаб является препаратом биологического происхождения, связывающим фактор некроза опухоли. Контролированные исследования подтверждают его высокую эффективность при лечении тяжелых стероидорезистентных форм заболевания. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Инфликсимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания.

3. Инфузионная терапия - рекомендуется с целью восполнения объема и коррекции электролитов и белков.

4. Хирургическое  лечение применяется при неэффективности консервативных мероприятий при тяжелой атаке НЯК.
Показания к операции:

Лечение обострений с умеренной активностью
В лечении легких и среднетяжелых обострений НЯК широко применяются препараты 5-АСК - месалазин (осакол, пентаса), сульфасалазин, олсалазин (дипентум), балсалазин (колазал). В период обострения обычно назначают 2,5-3 г препарата в сутки, после индукции клинической ремиссии дозу препарата снижают. Препараты 5-АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикоидов внутрь.

Лечение обострений дистальных форм НЯК
Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного проктита. Следует иметь в виду, что суппозитории обеспечивают попадание лекарственного препарата только в пределах прямой и лишь самых начальных отделов сигмовидной кишки.
При наличии проктосигмоидита целесообразно использовать топические препараты на основе пены или лекарственные формы в виде клизм (последние обеспечивают наиболее глубокое попадание препарата).
Лечение левосторонних форм НЯК во многих случаях требует сочетанного применения топических и пероральных форм препаратов 5-АСК. Это предотвращает распространение воспалительного процесса на проксимальные отделы толстой кишки. При обострениях левостороннего колита топические препараты 5-АСК назначают дважды в сутки. 
Роваза - 5-AСК в форме клизмы. Каждая клизма роваза содержит 4 грамма 5-AСК. Клизму делают обычно во время сна, чтобы у пациентов клизма сохранилась в течение ночи. Клизма содержит сульфит и не должна использоваться у пациентов с аллергией на сульфит. Если у пациента нет аллергии на сульфит, клизмы роваза безопасны и хорошо помогают. 
Каназа - 5-AСК в форме свечи. Каждая свеча содержит 500 мг 5-AСК. 
При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК, рассматривают вопрос о назначении глюкокортикоидов: клизм или пены гидрокортизона (кортинема или кортифоам), топической формы будесонида. После клизмы пациент должен находиться на левом боку не менее чем 20 минут. В случаях сильных тенезмов, клизмы выполняют в коленно-локтевом положении пациента. 

Поддерживающая терапия

Эффективные препараты для противорецидивной терапии НЯК  - месалазин и сульфасалазин. Назначаются в дозе существенно меньшей, чем при лечении активной фазы заболевания: 1-2 г/сутки.

В настоящее время иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин) широко применяют при неэффективности препаратов 5-АСК в противорецидивном лечении больных НЯК. Эффективная доза азатиоприна, наиболее широко применяемого в СНГ, составляет не менее 2 мг/кг массы больного в сутки. В первую неделю лечения пробная доза препарата обычно составляет 50 мг/сутки.
На фоне применения иммуносупрессоров необходимо проведение лекарственного мониторинга. На протяжении первого месяца лечения целесообразно еженедельно отслеживать показатели печеночных маркеров и клеточный состав крови. В дальнейшем контрольные анализы можно выполнять ежемесячно. Поскольку клинический эффект иммуносупрессорной терапии появляется только через 3-4 месяца после начала приема, в течение данного времени следует параллельно проводить иную поддерживающую терапию.

В случае неэффективности азатиоприна в программу поддерживающей терапии можно включить метотрексат (имеет меньшую эффективность  в качестве поддерживающего препарата при НЯК). Метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг внутримышечно. В последующем дозу препарата снижают до 7,5-15 мг. Схема лекарственного мониторинга соответствует таковой при назначении азатиоприна.

При неэффективности других схем поддерживающей терапии доказана возможность использования инфликсимаба (на основании результатов контролированных исследований). Препарат применяют внутривенно капельно через каждые 8 недель. В процессе отслеживают общее состояние пациента, печеночные маркеры, клеточный состав крови.

При дистальных формах язвенного колита по достижении клинической ремиссии топические препараты 5-АСК можно вводить первоначально 1 раз в сутки, затем через день или даже 1-2 раза в неделю.

Дополнительная терапия
1. Антибиотики. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия целесообразно при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах слизистой оболочки толстой кишки. Особенно эффективно применение метронидазола и ципрофлоксацина. При терапии иммуносупрессорами, вследствие риска развития пневмоцистной пневмонии, по показаниям может назначаться триметоприм-сульфаметоксазол.

2. Применение лоперамида и холинолитиков (ломотил) при тяжелых формах НЯК, несмотря на временное некоторое улучшение субъективного состояния больного (уменьшение тенезмов, диареи), способно спровоцировать развитие тяжелых осложнений заболевания (запор, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки). Применяются очень ограниченно, по строгим показаниям.

3. Пробиотики традиционно применяются в СНГ при нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии, хотя эффективность данных средств в этом случае четко не доказана.

Показания к госпитализации:

- обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликлинических условиях;
- подозрение на развитие осложнений заболевания, в том числе и при необходимости их хирургического лечения;
- уточнение диагноза основного заболевания, выявление его внекишечных проявлений.

 

Выбор конкретной программы лечения больного неспецифическим язвенным колитом зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений, индивидуальных особенностей пациента (возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний).

Первичная профилактика не разработана. Поскольку при НЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных НЯК

1. Первичная профилактика:

1.1 Выделение групп больных НЯК с повышенным риском развития карциномы толстой кишки на основании следующих критериев: