Злокачественные опухоли щитовидной железы

Клиническая классификация:
Доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли – аденомы: фолликулярная (макрофолликулярная или коллоидная и микрофолликулярная), трабекулярная (эмбриональная), тубулярная (фетальная), папиллярная, из клеток Гюртле; тератома новорожденных.
 
Злокачественные опухоли – фолликулярный, папиллярный, папиллярно- фолликулярный, плоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный рак щитовидной железы, лимфосаркома, метастаз в щитовидную железу [2].   

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные
В амбулаторных условиях:
1. Общий анализ крови, определение ТТГ в сыворотке крови, при обнаружении сниженного уровня ТТГ – дополнительное определение уровня свободного Т3 и свободного Т4.
2. Определение кальцитонина в сыворотке крови.
3. УЗИ щитовидной железы.
4. Тонкоигольная пункционная биопсия образования щитовидной железы.
5. Пункционная биопсия лимфатических узлов шеи с последующим  
цитологическим исследованием для исключения метастазов в лимфоузлы.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. Компьютерная томография шеи и средостения с контрастированием для исключения метастазов.
8. При подозрении на местное распространение опухоли – эзофагоскопия, бронхоскопия.
 
В стационаре:
1. Проведение пробы с пентагастрином.
2. Проведение пробы с кальцием.
3. Определение исходного уровня тиреоглобулина сыворотки крови.
 
Дополнительные:
1. Общеклинические и биохимические анализы, необходимые в период предоперационной подготовки.
2. Сцинтиграфия, компьютерная томография с контрастированием, тепловидение щитовидной железы. 
3. Необходимо исключить синдром МЭН-II (для исключения феохромоцитомы – определение метанефрина, нормометанефрина в суточной моче, для диагностики патологии паращитовидных желез – паратгормона в крови) [3].      


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Появление увеличивающегося образования в области передней и боковой поверхности шеи, боли в области шеи, дисфагия, охриплость голоса, одышка, чувство удушья, похудание. Наличие факторов риска рака щитовидной железы: облучение головы и шеи, отягощенная наследственность по множественной эндокринной неоплазии, быстрый рост узла, симптомы сдавления органов шеи [3].    
 
Физикальное обследование
Пальпация чаще одиночного малоподвижного, возможно, болезненного образования в щитовидной железе с неравномерными контурами  и шейных лимфатических узлов. 

Лабораторные исследования:
1. Оценка уровня ТТГ (в норме 0,4-2,5 МЕ/л) в сыворотке крови. При раке щитовидной железы уровень ТТГ может быть повышенным, пониженным и в нормальным. При обнаружении сниженного уровня ТТГ – дополнительное определение уровня свободного Т4 (10,3-24,1 пмоль/л) и свободного Т3 (3,2-7,2 пмоль/л).

2. Определение кальцитонина в сыворотке крови (в норме 5-150 пг/мл). Повышение его уровня наблюдается при медуллярном раке щитовидной железы.

3. Проба с пентагастрином. Проводится после ночного голодания. Определяется содержание кальцитонина в крови до и через 2, 5, 10 и 15 минут после внутривенного введения пентагастрин (пентавалон) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. Проба считается положительной и позволяет диагностировать медуллярную карциному, если максимальное повышение уровня кальцитонина превышает 200 пг/мл между 2-5 минутой после введения пентагастрина. 

4. Проба с кальцием. Больному в течение 4 часов вводят внутривенно капельно раствор глюконата кальция в дозе 15 мг/кг массы тела (1,5 мл на кг), разведенного раствором глюкозы 5% – 400 мл. Уровень кальция и кальцитонина определяют до, а также через 3 и 4 часа после введения. В норме уровень кальцитонина в крови при содержании кальция в крови 1.9-2,5 ммоль/л не должен превышать 260 пг/мл у мужчин, 120 пг/мл – у женщин. У больных с медуллярной карциномой указанные показатели превышают норму. 

5. Определение исходного уровня тиреоглобулина сыворотки крови (в норме 1-2 мкг/л) для выбора тактики лечения после операции при дифференцированных формах рака щитовидной железы. Повышение его уровня, как маркера функционирующей тиреоидной ткани, после операции свидетельствует о росте опухолевой массы.   

Инструментальные исследования:
1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы с цитологическим исследованием всех образований щитовидной железы диаметром, превышающим 1 см, при подозрении на злокачественный характер – при меньших размерах узлового образования. Для папиллярного рака характерна смесь  папиллярных и фолликулярных элементов с очагами  обызвествления, для медуллярного – С-клетки щитовидной железы, продуцирующие кальцитонин, для недифференцированного – высокая клеточность, большие размеры, многоядерность, для фолликулярного – отсутствие и малое количество коллоида, высокая клеточность, наслоение тироцитов друг на друга, увеличение размеров ядер.

2. Сцинтиграфия щитовидной железы с технецием (Tc^99m) или йодом (I¹³¹) – для выявления «холодного» узла (участок сниженного накопления радиоизотопа), характерный для раковой опухоли щитовидной железы и «горячего» узла (участок повышенного накопления радиоизотопа), характерный для токсической аденомы.

3. Тепловидение. Его использование основано на свойстве злокачественных образований иметь из-за усиленного метаболизма температуру выше, чем окружающие ткани.

4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, которое в случае рака щитовидной железы обнаруживает образование сниженной эхогенности с большим вертикальным, нежели горизонтальным размером, с нечеткими контурами, отсутствием или прерывистостью ободка, наличием микрокальцинатов, увеличивающихся в размерах по сравнению с предшествующим исследованием, с центральной васкуляризацией и наличием увеличенных регионарных лимфоузлов. 

5. Компьютерная томография. Позволяет выявить опухоли с минимальной величиной – в пределах 0,5 – 1,0 см. При раке щитовидной железы контуры очага нечеткие, плотность ткани снижена, структура неоднородная, с признаками раздвигания мышц, смещения сосудов, прорастания в трахею [4].   
 
Консультации специалистов: осмотр онколога-хирурга для выбора методов лечения.

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы [4].
 

Цель лечения – удаление опухоли
 
Тактика лечения

Немедикаментозное
Симптоматическое лечение в случае поздней диагностики и наличия отдаленных метастазов рака щитовидной железы.
 
Медикаментозное лечение 
После оперативного лечения в случае дифференцированного рака лечение тиреоидными гормонами (Л-тироксин, Эутирокс) в супрессивных дозах (2,2-2,8 мкг/кг) по уровню ТТГ (не выше 0,4 МЕ/л) ежедневно, беспрерывно в течение 3-5 лет. В случае медуллярного и недефферинцированного рака – тиреоидные гормоны в заместительной дозе (1,0-1,8 мкг/кг), уровень ТТГ поддерживается в пределах нормальных значений [2].
 
Другие виды лечения
Аблативная терапия I¹³¹ через 3-6 недель после оперативного лечения [5].     
 
Хирургическое вмешательство
Это основной метод лечения. Производится тотальная тиреоидэктомия с обязательным гистологическим исследованием клетчатки шеи с лимфоузлами VI группы. В случае высокодифференцированного рака щитовидной железы после операции препараты тиреоидных гормонов не назаначаются. В послеоперационном периоде определяется уровень базального и стимулированного кальцитонина по пробе с внутривенным введением глюконата кальция. Если уровень кальцитонина повышается не менее, чем 2-3 раза от нормальных значений, подозревается наличие медуллярного рака с остаточной опухолевой тканью или неудаленный метастатический очаг. Через 3-6 недель после операции пациент направляется на лучевую терапию [3].     
 
Профилактические мероприятия
Профилактика рака щитовидной железы заключается в наблюдении за пациентами у которых при обследовании обнаружены образования, превышающие 1,0 см. в диаметре. Ежегодно проводится УЗИ щитовидной железы с последующей ТАБ образования по необходимости (рост узла в динамике более 5 мм). ТАБ также проводится в тех случаях, когда имеются анамнестические, клинические и ультразвуковые признаки, подозрительные на злокачественный характер узла [6].  
 
Дальнейшее ведение
1. Профилактика рецидивов опухоли. Через 6 месяцев – клиническое обследование больного с пальпацией щитовидной железы, определением уровня ТТГ, свободного тироксина, тиреоглобулина и антител к ТГ в крови, УЗИ шеи.
2. При подозрении на рецидив или метастазирование – сцинтиграфия всего тела с I¹³¹, определение уровня тиреоглобулина в крови после отмены Л-тироксина или на фоне стимуляции ТТГ с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ (не зарегистрирован в РК).
3. В случае подтверждения рецидива заболевания – повторная лучевая терапия. В случае отсутствия признаков рецидива – через каждые 6 месяцев клиническое обследование больного, определение уровня тиреоглобулина и титра антител к тиреоглобулину в крови на фоне терапии Л-тироксином в супрессивных дозах до 5 лет, УЗИ шеи. Через каждые 5 лет сцинтиграфия всего тела с I¹³¹. Постановка больного на онкологический учет и пожизненный контроль с увеличением интервалов между обследованиями до 10 лет после оперативного лечения [3].     
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
О стойкой ремиссии и клиническом излечении говорят при неопределяемых уровнях ТГ и антител к ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ в течение 3-5 лет. 

Показания для госпитализации и тип госпитализации: плановая в онкологическое отделение.