Войти

ST сегментінің көтерілуімен миокард инфаркті

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Острый инфаркт миокарда неуточненный (I21.9), Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций (I21.2), Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3), Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда (I21.1), Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда (I21.0), Повторный инфаркт миокарда (I22)
Кардиология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған

Миокард инфаркті – ұзақ өткір ишемияның салдарынан дәлелденген миокард некрозы [1]. 

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 код (тары):

АХЖ-10
Код Атауы
I21.0 Миокардтың алдыңғы қабырғасының жіті трансмуральді инфаркті
I21.1 Миокардтың төменгі қабырғасының жіті трансмуральді инфаркті
I 21.2 Өзге орналасуы нақтыланған миокардының жіті трансмуральді инфаркті
I 21.3 Орналасуы нақтыланбаған миокардының жіті трансмуральді инфаркті
I 21.9 Нақтыланбаған жіті миокард инфаркті
I 22.0 Миокардтың алдыңғы қабырғасының қайталанған инфаркті
I 22.1 Миокардтың төменгі қабырғасының қайталанған инфаркті
I 22.8 Өзге орналасуы нақтыланған миокардының қайталанған инфаркті
I 22.9 Орналасуы нақтыланбаған миокардының қайталанған инфаркті
 
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарау күні: 2017 жыл.

Хаттаманы пайдаланушылар: жалпы практика дәрігерлері, кардиологтар, реаниматологтар, интервенциялық кардиологтар/рентгенхирургтар, кардиохирургтар, терапевттер, жеделкезек күттірмейтін медициналық көмек дәрігерлері және фельдшерлер.
  
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
 

Ұсынымтар класстары Анықтама Ұсынылатын тұжырымдама
Класс I Нақты емдеу әдісі немесе араласу пайдалы, тиімді, артықшылықтары бар екендігіне деректер және/немесе жалпыға бірдей келісім. Ұсынылады /көрсетіледі
Класс II Нақты емдеу әдісі немесе процедураның пайдасы/тиімділігі туралы қарама-қарсылықтар және/немесе қайшылықтар.  
Класс IIa Көптеген деректер/пікірлер пайдасы/ тиімділігі туралы айтады. Өолданған жөн
Класс IIb Деректер/пікірлер пайдасы/тиімділігі туралы сенімді түрде айтпайды. Қолдануға болады
Класс III Нақты емдеу әдісі немесе араласу пайдалы немесе тиімді емес, ал кейбір жағдайларда зиян әкелуі мүмкін екендігі туралы деректер және/немесе жалпыға бірдей келісім. Ұсынылмайды
 
ДД А Көптеген рандомизирленген клиникалық зерттеулер немесе мета-талдаулардың деректері.
ДД В Бір рандомизирленген клиникалық зерттеудің немесе ірі рандомизирленбеген зерттеудің деректері
ДД С Сарапшылардың келісілген пікірлері және/немесе кішігірім зерттеулер, ретроспективтік зерттеулер, регистрлер
 

Жіктемесі


МИ жіктемесі келесі типтердің бөлінуін қарастырады (Кесте).

Кесте 1. Миокард инфарктінің типтерінің жіктемесі [1].

Типтер Сипаттамасы
1 тип Атеросклеротикалық түйіндіктің кенеттен жарылуы, жаралануы/эрозиялануы немесе қабаттануы, бір немесе бірнеше артерияларда кейіннен интратәжді тромбозға, зақымдалған түйіндіктің төмен қан айналым күрт шектеуге немесе дистальді тромбоцитарлы эмболизацияға кейінгі жүрек бұлшықетінің некрозына алып келуі мүмкін. Бар ИБС аясында, сондай-ақ, сондай-ақ сирек жағдайларда, зақымдалмаған тәж артерияларында.
2 тип Миокард зақымданулары ИБС-қа қатысты емес өзге себептермен негізделген жағдайларда, мысалы, эндотелиальді дисфункция, тәж артерияларының құрысулары, тәж артерияларының эмболизациясы, тахи/брадиаритмиялары, анемия, тыныс алу жеткіліксіздігі, жүйелік гипотония, сол жақ қарыншаның миокардының және онсыз  гипертрофиясымен үйлестіктегі гипертензия және т.б.
3 тип Кенеттен жүрек өлімі миокард ишемиясына күдіктенуге мүмкіндік беретін симптомдармен үйлестікте, ЭКГ-дегі ишемиялық өзгерістермен расталған, ЛНПГ-ның қайта тіркелген блокадасымен, қан талдауы миокард некрозының маркерлеріне алынғанға дейінгі сәтке дейін өлім болған жағдайда, олардың титрларының көтерілуіне дейін, диагностикалық деңгейге дейін және және қан талдауы алынбаған уақыта дейінгі барлық жағдайларда.
4а тип ЧКВ-мен  байланысты миокард инфаркті, қалыпты бастапқы деңгейлі пациенттерде ВГН 5×99 перцентилі артық тропониннің көтерілген деңгейін анықтау кезінде диагностикаланады, немесе оның титры 20%-ға артқанда (бастапқы көтерілген деңгейде) және бастапқы мәндерден артық болғанда диагностикаланады. Диагноздың қосымша өлшемшарттары ретінде (1) стенокардия клиникасы,  (2) ЭКГ, БЛНПГ ишемия симптомдары,  (3) ангиографиялық зерттеулер деректері бойынша тәж артерияларының окклюзиясы, симптом-байланысты артериясындағы баяулатылған феномені, тәж арнасының дистальді эмболизациясы, (4) жүрек қабырғаларының аномальды қозғалыс аймақтарының визуализациясы болып табылады.
4b тип Тәжангиографиясы немесе аутопсияның миокард ишемиясының клиникалық симптомдарымен және кардиоспецификалық ферменттердің қалыпты динамикасымен үйлестіктегі көмегімен бұрын расталған стенттің тромбозбен қауымдастырылған байланысты МИ.
5 тип Тәж шунттауының операциясымен ассоциацияланған МИ, тропониннің жоғарғы деңгейін анықтау негізінде, немесе оның титрының 20%-ға және бастапқы мәннен одан да жоғары деңгейге артуының негізінде расталады. Қосымша өлшемшарт ретінде ЭКГ-де Q патологиялық тісшесінің пайда болуы, жаңадан тіркелген БЛНПГ, ангиографиялық расталған шунт окклюзиясы немесе артериялар, өмірге икемді емес миокардтың жаңа аумағын визуализациялау немесе қабырғаларының қозғалысының бүлінуінің жаңа ошақтарын визуализациялау, немесе гипонинезия мен акинезияның жаңа зоналарының пайда болуы болып табылады.
 
 
Тәж артерияларының обструкциясы жоқ миокард инфаркті  – MINOCA
1-ден 14%-ға дейінгі диапазондағы МИ-ның шамалы үлесі тәж артерияларының обструктивті зақымдануының болмауына тиесілі болады (>50% стеноз). Ишемияны немесе ST сегментінің немесе оның эквивалентінің артуын көрсететін симптомдары бар пациенттегі обструктивті емес КБС-ті  (<50% стеноз) диагностикалай атеротромбалық этиологияны жоққа шығармайды, себебі, тромбоз өте серпінді жаратылыс олып табылады және атерослеротикалық түйіндік құрылымсыз болуы мүмкін.
MINOCA жұмыс диагнозы болып табылады және емдеуші дәрігердің негізгі себептерді зерттеуге итермелеуі тиіс. Негізгі себепті анықтай алмауы аталмыш пациенттердегі қате және адекватты емес терапияны тудыруы мүмкін. MINOCA пациенттері 1 типті МИ өлшемшарттарына ие болуымен қатар, МИ-ның әмбебап анықтауына сәйкес 2 типті өлшемшартқа да ие болуы мүмкін. MINOCA-ны тудыратын жекелеген этиологиялар бар, және оларды келесідей топтастыруға болады:
 (1) эпикардиальді тәж артериясының бұзушылықтарына қатысты екіншілік (мысалы, атеросклеротикалық түйіндіктердің жарылулары, жаралану, обструкциясыз немесе КБС-сыз тәж артерияларының эрозиясы немесе диссекциясы) (типі 1МИ);
(2) оттегіні тұтыну мен жеткізілуі арасындағы дисбаланс (мысалы, тәж артерияларының түйілуі және тәж эмболиясы) (типі 2 МИ);
(3) тәж эндотелиальді дисфункциясы (мысалы, микротамырлық түйілу) (типі 2 МИ); 
(4) миокард бұзушылықтарына қатысты тәж артерияларының қатысуынсыз екіншілік (мысалы, миокардит немесе Такоцубо синдромы).
MINOCA-ның негізгі себебін анықтау нақты емдеу стратегияларына алып келуі тиіс.
 
Инфаркт типін жіктеумен қатар, келесілер жіктеледі:

Зақымдану тереңдігі бойынша: ЭКГ-да ST сегментінің өрлеуімен миокард инфаркты, ЭКГ-да ST сегментінің өрлеуінсіз миокард инфаркты
 
Орналасуы бойынша: алдыңғы-арақабырғалық, алдыңғы-төбелік, алдыңғы-бүйірлік, алдыңғы таратылған, төменгі, төменгі-бүйірлік, артқы-базальді, жоғарғы алдыңғы және олардың үйлесімдері
 
Кезеңі бойынша: жіті, жітілеу, қайта қалпына келу
Жүру ауырлығы бойынша: миокард инфарктының ауырлығы жіті СН симптомының білінуі бойынша Killip бойынша бағаланады
 (Кесте 2).
 
Кесте 2. Killip бойынша жіті жүрек жеткіліксіздігінің классификациясы

Класс Сипаттамасы
I Жүрек жеткіліксіздігі жоқ.
II Ылғалды қырылдаулар <50% өкпелік алаң, III тон, өкпелік гипертензия.
III Ылғалды қырылдаулар >50% өкпелік алаң. Өкпелердің ісінуі
IV Кардиогенді шок

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

МЖИ диагнозын бекіту өлшемшарттары:
·               Кардиоспецификалық ферменттердің (тропонин артықшылығы бар) келесі өлшемшарттардың кем дегенде біреуімен көтерілуі және/немесе төмендеуінің заңды динамикасын анықтау:
-              Миокард ишемиясының симптомдары;
-              ST сегментінің диагностикалық маңызды элевациясы немесе Гис шоғырының сол жақ аяқшасының алғаш рет тіркелген блокадасы;
-              ЭКГ-дағы патологиялық Q тісшесі;
-              өмірге қабілеттілігі жоқ миокардтың пайда болуы немесе гипо-/акинез зонасының анықталуы;
-              ангиографикалық немесе патологоанатомиялық зерттеу кезінде интратәждік тромбозды анықтау;
·          Миокард ишемиясын болжауға мүмкіндік беретін, және ЭКГ өзгерістері болатын, ишемиялық ретінде пайымдалынатын симптомдары бар кардиналды өлім алғаш рет БЛНПГ тіркелген, миокард некрозының маркерлеріне талдау нәтижелері алынғанға дейін орын алған, немесе олардың қандағы концентрациясының күтілетін көтерілуінің сәтіне дейін орын алған. Қосымша түрде миокард ишемиясының клиникалық белгілеріне, ЭКГ-да қайта пайда болған ишемиялық өзгерістерге, тәж ангиографиясының асқынуларына және өмірге қабілеті жоқ миокард немесе эхокардиография кезіндегі миокард қабырғаларының атипикалық қозғалысына көңіл аударады.
·               ЧКВ – қауымдастырылған МИ  оның бастапқы қалыпты мәндері бар (≤99 процентиля ВГН) тұлғаларда тропонин концентрациясының (> 5×99 процентиля ВГН) көтерілуінің негізінде, немесе деңгейі бастапқы жоғарылаған жағдайларда 20% және одан да көп пайызға артуының негізінде бекітіледі.
·               Тәжангиографиясы немесе патологоанатомиялық зерттеулер кезінде миокард ишемиясы мен кардиоспецификалық ферменттердің деңгейінің динамикасының ВГН 99-процентиліне көтерілуі шарттарында анықталған МИ кезіндегі стент тромбозы.
·               АКШ-қауымдастырылған МИ бастапқы қалыпты мәндері (≤99 процентиля ВГН) бар тұлғалардағы тропонин концентрациясының (> 5×99 процентиля ВГН) артуы негізінде бекітіледі. Қосымша өлшемшарттар негізінде: ЭКГ-де Q патологиялық тісшесінің пайда болуы, бұрын тіркелмеген БЛНПГ, шунттың немесе  табиғи тәж артериясының ангиографиялық зақымдалған окклюзиясы және өмірге қабілеттілігі жоқ миокард немесе атипикалық қозғалысы.
Емдеуге жатқызуға дейінгі деңгейдегі диагностикалық және емдеу алгоритмі Қосымша 1 және 2-де көрсетілген.                  
         
Емдеуге жатқызуға дейінгі кезең.
ИМСПST диагностикалануы кезінде емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңде катетеризация зертханасының шұғыл активациясы қамтамасыз етілуі тиіс (телефон шалу).
ИМСПST диагнозын қоюдан алғашқы ЧКВ жүргізгенге дейінгі уақыт аралығы 120 минуттан аспауы тиіс. Сәйкес ауруханаға келгеннен кейін, пациент шұғыл көмек бөліміне тоқтамай (пациенттарды қабылдау бөлмесі), бірден катетеризация зертханасына жеткізілуі тиіс. Егер шұғыл көмек бригадасы ИМСПST диагностикаламай, клиникаға ЧКВ жүргізу мүмкіндігінсіз жеткізсе, ол нәтижесін күтуі тиіс, содан кейін ИМСПST диагнозы қойылса, пациентті ЧКВ орталығына жеткізуді қамтамасыз етуі қажет.
Пациенттің МИ-сына күдігімен жүгінуі кезіндегі емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңнің негізгі мақсаты диагностика, алғашқы көмек көрсету және аса маңызды мақсатты уақыт аралықтарын сақтай отырып пациентті профильді стационарға жедел жеткізу болып табылады. «Алғашқы медициналық байланыс» ұғымы пациентті алғаш рет дәрігер, фельдшер немесе медбике қарап, міндетті ЭКГ тіркеуі мен оның интерпретациясының уақыттық нүктесі болып табылады.
Медициналық қызметкердің пациентті қарап тексеруі, ЭКГ және оның интерпретациясын тіркеуі алғашқы 10 минутта жүргізіледі. ИМСПST  диагнозын қою ЭКГ-ның миокардтың жіті ишемиясының өлшемшарттарының негізінде жүргізіледі, оң жақ қарынша мен артқы МИ-ға күдіктену кезіндегі қосымша бөліністерді тіркей отырып. Атипикалық ЭКГ-белгілері (БЛНПГ, БПНПГ, ЭКС ритмі, aVR элевациясы) болған жағдайда, диагностикалаудың қосымша өлшемшарттарын пайдалану қажет (5 кестені қараңыз).
Алғашқы терапевтикалық іс-шаралар кезіндегі медикаментозды терапияның көлемі таңдалған реперфузиялық стратегияға (ЧКВ орталығына жеткізу немесе фибринолитикалық терапияны жүргізу) байланысты болып табылады және оттегі терапиясын (оттегінің 90%-дан кем сатурациясы жағдайында), ауырлық синдромын жоюды (морфин), антитромбоцитарлы терапияны (фцетилсалицил қышқылы және Р2Y12-рецепторлар тромбоциттердің ингибиторлары), антикоагулянтты терапияны (НФГ немесе НМГ) қосады.
Егер ИМСПST диагнозын бекіткеннен кейінгі алғашқы ЧКВ жүргізгенге дейінгі уақыт >120 минут болса, реперфузия стратегиясы ретінде фибринолитикалық терапия таңдалынады, осы орайда, фибринолизис ИМСПST диагнозын қойған уақыттан бастап 10 минуттан кешіктірілмей басталуы тиіс.
Егер ИМСПST диагнозын бекіткеннен кейінгі ЧКВ жүргізгенге дейінгі уақыт ≤120 минут болса (ашық инфаркт-байланысты артерия), реперфузия стратегиясы ретінде ЧКВ таңдалынады. Уақытты ИМСПST диагнозын растаушы –ЭКГ алған сәттен бастап есептеу керектігін ұмытпаған жөн (инфаркт-байланысты артерияның ашылуына дейін).
Емдеуге жатқызу кезеңінің негізгі мақсаты барлық уақыттық интервалдарды сақтай отырып, мерзімді реваскуляризация болып табылады (Кесте 3).
 
Кесте 3.  ИМСПST бар пациентті жүргізу кезіндегі мақсатты уақыттық интервалдар 

Алғашқы медициналық байланыстан ЭКГ түсіргенге және диагноз қойғанға дейінгі максималды уақыт ≤ 10 минут
ИМСПST диагнозын қойғаннан алғашқы ЧКВ-ға дейінгі максималды уақыт (егер осы уақыттық аралық сақталмаса, фибринолизисті қолдану қарастырылады) ≤ 120 минут
ИМСПST диагнозын верификациялаудан бастап, ЧКВ орталығына жеткізілген пациентке жеткізушіні бекіткенге дейінгі максималды уақыт ≤ 60 минут
ИМСПST диагнозын верификациялаудан бастап, ЧКВ орталығына ауыстырылған пациентке жеткізушіні бекіткенге дейінгі максималды уақыт
 
≤ 90 минут
ИМСПST диагнозын бекіткеннен бастап алғашқы ЧКВ орындауға уақыт бойынша сәйкес келмейтін пациенттерде фибринолитик инфузиясын бастағанға дейінгі максималды уақыт ≤ 10 минут
Фибринолизистің басталғанынан оның тиімділігін бағалағанға дейінгі уақыттық интервал (сәтті немесе сәтсіз фибринолизис) 60-90 минут
фибринолизисе)
Фибринолизистің басталғанынан коронарографиясын жүргізгенге дейінгі уақыттық интервал (сәтті фибринолизис жағдайында)
2-24 сағат
 
Диагностикалық өлшемшарттар:
Шағымдар мен анамнез. ИМСПST-тың клиникалық белгілері.
Миокард инфаркті диагнозы кеуде қуысының ауырсынулары/жайсыздықтарының бар болуына негізделеді. Ауырсынудың мойынға, төменгі жаққа және сол қолға иррадиация тән. Нитроглицериннен кейінгі кеудедегі ауырсынудың азаюы жаңылыстыруы мүмкін және диагностикалық маневр ретінде ұсынылмайды. Кейбір пациенттерде атипикалық симпомдар болуы мүмкін, мысалы, ентігу, жүректің айнуы, құсу, әлсіздік, жүрек соғуы немесе есінен тануы. Диагностикада анамнезде ЧКВ/АКШ үдерістерінде болған жүректің ишемиялық ауруларының бар болуы туралы ақпарат маңызды болып табылады.

Физикальді қарап тексерулер ИМСПST бар пациенттерде кеуде қуысын қарап тексеруді, аускультацияны, ЧСС және АД өлшеулерін құрайды. ИМСПST-тың спецификалық физикальді белгілері жоқ, бірақ көптеген пациенттерде симпатикалық жүйке жүйесінің активациясының белгілері пайда болады (бозару, айқын тершеңдік). Гемодинамикалық және/немесе электрлік тұрақсыздықтың, жүрек жетіспеушілігінің (артериялық гипотензия, тамырдың төменгі қысымы, тамыр толқындарының біртексіздігі, брадикардия, тахикардия, жүректің ІІІ екпіні және өкпенің төменгі бөліктеріндегі қырылдар) белгілері жедел диагностикалық және емдеу шараларын талап етеді, және нашар болжаммен ассоциирленеді. Қарап тексерудің басты мақсаты кеуде қуысындағы ауырсынулардың тәждік емес және жүректік емес себептерін жою болып табылады (ТЭЛА, аортаның қатпарлануы, жіті перикардит, кенеттен пневмоторакс және т.б.).
 
Нитроглицеринді енгізгеннен кейін симптомдарды тоқтатқан соң, 12-ші бөліністеріндегі ЭКГ түсірілуі тиіс және қайта интерпретирленуі керек. Нитроглицеринді енгізгеннен кейін, симптомдарды жоюмен қатар, ST сегментінің толық қалыпты күйге келуі тәж түйілуін білдіруі мүмкін, МИ-мен бірге немесе онсыз. Бұл жағдайларда ерте тәж ангиографиясы ұсынылады (24 сағаттың ішінде). ST сегментінің элевациясының қайталанған эпизодтарын жағдайында немесе кедудегі ауырсынулар жағдайында шұғыл коронарографиясы жүргізілуі тиіс.
        
Зертханалық зерттеулер. Емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңде зертханалық зерттеулер тағайындалмайды.
Стационарлы кезеңде түскен кездегі негізгі зерттеу әдісі келесі болып табылады:
1.       жоғарысезімтал тропонин (вчТ) – көтерілу және/немесе төмендеудің заңдылықты динамикасы.
 
Зертханалық зерттеулер (көрсетілімдер бойынша)
1.       ОАК (гемолобин, гематокрит, тромбоциттер деңгейін ілеспе жағдайларының диагностикасы үшін бағалау (анемия, ГИТ және т.б.)
2.       ОАМ – (несептегі эритроциттер, лейкоциттер, ақуыздың құрамы)
3.       Қан сарысуының креатинині, СКФ – (бүйректердің функционалды жай-күйі)
4.       липидті спектр (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) (дислипидемия диагностикасы)
5.       қан глюкозасы, ПГТТ, гликолизирленген гемоглобин (гликемиялық бұзылушылықтарды анықтау)
6.       калий, натрий, магний (электролиттік балансты бағалау)
7.       d-димер  - (ТЭЛА-мен диф. Диагностикалау кезінде)
8.       NT-proBNP – (жүрек жеткіліксіздігінің зертханалық бағалауы)
9.       АЛТ, КФК - (бауырдың жай-күйін бағалау және статиндерді қолдану кезінде миопатияны анықтау)
10.      АЧТВ –НФГ пайдалануы кезінде;
11.      МНО –АВК қабылдауы кезінде.
 
Аспаптық зерттеулер:
Емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңде диагностианың негізгі әдістері ЭКГ және ЭКГ-ның үздіксіз мониторингі болып табылады (қажет және мүмкін болған жағдайда –
Эхокардиографиялық зерттеу).

Стационарлы кезеңде:
·               Тыныштықтағы 12-бөліністеріндегі стандартты ЭКГ, қажет жағдайда қосымша бөліністерді пайдалану;
·               ЭКГ мониторлауы – өмірге қауіп төндіруші аритмия мен мерзімді фефибрилляция, гемодинамика көрсеткіштері, оксиметрияның мүмкіндігін анықтау мақсатында;
·               трансторакальді ЭхоКГ – шұғыл ЭхоКГ жүрегі тоқтаған, кардиогенді шок, гемодинамикалық тұрақсыздық немесе болжалынатын механикалық асқынулар, сондай-ақ, ИМСПST диагнозы анық емес пациенттерге көрсетіледі. ЭхоКГ-ны әдеттегі пайдалануды алғашқы ЧКВ-дан кейін қолданған өн, тыныштықта ЛЖ және ПЖ функцияларын бағалау үшін, сондай-ақ, МИ-ның ерте механикалық асқынуларын жою мен ЛЖ тромбозын анықтау үшін клапандар функциясын бағалау үшін керек.
 
Қосымша зерттеулер үшін миокардтың ишемиясы және өміршеңдігін бағалау үшін тағайындалған, оның ішінде көптамырлы тәж артерияларының зақымдануларын, МИ дифференциалды диагностика жүргізу, сондай-ақ тәж артерияларының обструкциясысыз МИ диагностикасы үшін (Кесте 7, Сурет 3 қараңыз):
 
1. компьютерлік томография;
2. МРТ;
3. КСКТ;
4. ПЭТ;
5. ЧП ЭхоКГ.
 
Электрокардиография ИМСПЅТ диагностикасының маңызды бөлігі болып табылады. ЭКГ тіркеу және интерпретациясы ПМК-ның алғашқы 10 минутында жүргізілуі тиіс, кідіріссіз (I B). Ең үлкен қиындықтар Гис шоғырының сол жақ және оң жақ аяқшаларының блокадаларымен үйлесімділікте болады. ST сегментінің конкордантты өрлеуінің бар болуы (яғни, QRS оң блокадалық кешенінің бөліністерінде) тәж артерияларының окклюзиясының өлшемшарттары болып табылады. Созылмалы миокард ишемиясы және БЛНПГ клиникалық белгілері бар пациенттерді жүргізу тактикасы блокаданың ескіруіне қарамастан, ИМСПЅТ бар пациентті жүргізу тактикасымен бірдей болып табылады. NB! (болжалды түрде) жаңа БЛНПГ болуы МИ-ның әрдайым предикторы болып табылмайды. МИ және Гис жоғырының оң жақ аяқшасының блокадасы (ГШОЖАБ) бар пациенттер жағымсыз болжамға ие. Сондықтан, алғашқы ЧКВ стратегиясы қатаң ишемиялық симптомдар мен БПНПГ кезінде қарастырылуы тиіс.

Миокардтың жіті ишемиясының ЭКГ өлшемшарттары: екі іргелес бөліністердегі J нүктесіндегі ST сегментінің жаңа өрлеулері ≥ 2,5 мм ерлерде < 40 жас, ≥ 2 мм ерлерде 40 жас және одан жоғары, немесе ≥ 1,5 мм әйелдерде V2-V3 бөліністерінде, немесе ≥ 1 мм өзге бөліністерде (сол жақ қарыншаның гипертрофиясының немесе БЛНПГ болмауы жағдайында).
Артқы МИ-на күдіктену кезінде (V1–V3 бөліністеріндегі ST сегментінің 0,5 мм –ге депрессиясы миокард ишемиясын болжайды, әсіресе, Т тісшелері оң болған жағдайда) қосымша бөліністерді тіркеу қажет: V7–V9 (ST сегментінің элевациясы >0,5 мм, >1 мм ерлерде ≤ 40 жас). Төменгі МИ кезінде оң жақ қарыншаның МИ-сын анықтау үшін оң жақ кеуде бөліністерін тіркеу ұсынылады (V3R–V4R).
6 немесе одан да көп бөліністерде (ST –ның төменгі бүйірлік депрессиясы) ST сегментінің  ≥1 мм депрессиясының бар болуы, AVR және/немесе V1 бөліністерінде ST сегментінің өрлеуімен үйлестікте, көптамырлы зақымдануды немесе сол жақ тәж артериясының окклюзиясын болжайды, әсіресе, егер пациент гемодинамикалық тұрақсыз болса. Тропонинге зерттеулер жіті фазада жүргізіледі, бірақ реперфузиондық емдеуді кешіктірмеуі тиіс.
Пациенттердің аталмыш санатында ОИМ дамуына күдік бар болған жағдайда визуализациялық әдістер пайдаланылуы мүмкін, оларды қолданудың ерекшеліктері 7 Кестеде көрсетілген.
 
Миокард инфарктінің ЭКГ өлшемшарттары:     
·              V2-V3 бөліністеріндегі кез келген Q тісшесі  ≥ 0,02 сек немесе QS кешені V2 және V3 бөліністерінде;
·              ұзақтығы  ≥ 0,03 сек және тереңдігі ≥ 1 мм Q тісшесі немесе QS кешені I, II, aVL, aVF немесе V4-V6 бөліністерінде, іргелес бөліністер тобының кез келген екі бөлінісінде (іргелес бөліністер топтары I, aVL, V1-V6; II, III, aVF);
·              V1-V2  бөліністеріндегі ұзақтығы ≥ 0.04 сек болатын R тісшесі және R/S >1 қатынасымен өткізгіштік ақаулығының жоқ болуы жағдайында Т позитивті тісшесінің конкордантты үйлесімділігімен.
 
Кесте 4. Бастапқы кезеңдегі диагностикалау бойынша ұсынымтар.

Ұсынымтар Класс ДД
ЭКГ мониторингі
12-бөліністердегі ЭКГ-ні жазу және интерпретациясы ПМК кезінде барынша тезірек, максималды кешіктіруі 10 минуттан артық болмайтындай жүргізу көрсетілген. I В


 
ИМСПST-қа күдігі бар пациенттерге тез арада ЭКГ-мониторингін қажет жағдайда дефибрилляция жасау мүмкіндігі бар жағдаймен жүргізу көрсетілген.
 
I
В


 
Артқы МИ-ны (орайластырылған тармақтың окклюзиясы) күдігі бар пациенттерде артқы қабырғаның қосымша бөліністерінің тіркелуі қарастырылуы керек (V7-V9). II a В
Миокардтың төменгі инфаркты бар пациенттерде оң прекардиальді бөліністерін тіркеу қарастырылуы тиіс (V3R-V4R), оң жақ қарыншаның ілеспе инфарктын анықтау мақсатында. II a В
Қан сынамалары
Бұрынғыша қан сынамасын алу анықтау үшін қан сарысуы маркерлерінің көрсетілген өткір фазасына тез, ғана мүмкін, бірақ реперфузиондық емдеуге ол кедергі болмауға тиіс.
I
С
 
 
Кесте 5. Миокард ишемиясымен байланысты созылмалы симптомдары бар пациенттерде алғашқы ЧКВ стратегиясын негіздеуі тиіс атипикалық ЭКГ-белгілері 

БНПГ:
БЛНПГ жағдайында ИМСПST-ның диагностикалық дәлдігін жақсарту үшін пайдаланылуы мүмкін өлшемшарттар:
·      Оң QRS кешені бар бөліністердегі ST ≥1 сегментінің конкордты элевациясы;
·      V1-V3 бөліністеріндегі ST ≥1 мм сегментінің конкордты депрессиясы;
·      Бөліністердегі ST ≥1 сегментінің дискордантты элевациясы;
 
БПНПГ бар болуы ИМСПST диагностикасына кедергі болуы мүмкін.
Қарыншалық ЭКС ритмі:
·       ПЖ стимуляциясы кезінде ЭКГ-де, сонымен қатар, БЛНПГ тіркеледі, сондықтан, сол өлшемшарттарды да МИ диагностикасы үшін қолдануға болады, дегенмен, олар аса спецификалық емес.
Миокардтың артқы оқшауланған инфаркті:
·        V1-V3 бөліністеріндегі ST ≥ 0,5 мм сегментінің оқшауланған депрессиясы және V7-V9 бөліністеріндегі ST (≥ 0,5 мм) сегментінің элевациясы.
ЛКА өзегінің окклюзиясы немесе көптамырлық зақымданудың салдарынан пайда болған ишемия:
·       Сегіз немесе одан да көп бөліністердегі ST ≥ 1 мм сегментінің депрессиясы, aVR және/немесе V1 бөліністеріндегі ST сегментінің элевациясымен үйлестікте, ЛКА өзегінің зақымдауын немесе ЛКА өзегіне тең тәж обструкциясына немесе ауыр үштамырлық ишемияны көрсетеді.
 
Кесте 6.   Миокард инфарктін диагностикалаудағы ЭКГ қателіктері

ST сегментінің жалған оң элевациясы
ЛЖ-ның ерте реполяризациясының синдромы
БЛНПГ
Экстрасистолия
Бругад Синдромы
Пери/миокардиттер
Өкпелік эмболия
Субарахноидальді қан құйылулар
Метаболизмдік бұзушылықтар, мысалы гиперкалиемия
Кардиомиопатия
Ұштардағы электродтардың дұрыс емес орналасулары
Холецистит
Ювенильді ЭКГ
Кеуделік электродтардың қате орналасулары
Трициклдік  антидепрессанттар немесе фенотиазиндер
ST сегментінің жалған теріс элевациясы
Бұрын соңды болған Q-МИ және/немесе ST сегментінің қатаң элевациясы
Қарыншалық стимуляциясы
БЛНПГ
 
Кесте 7. ИМСПST  пациенттерінде визуализация және стресс-тесттер жүргізуге көрсетілімдер

Ұсынымтар Класс ДД
Түскен кезінде
Жедел ЭхоКГ кідіріссіз ангиография кардиогенді шок және/немесе тұрақсыз гемодинамикой немесе күдікті механикалық асқынулары бар пациенттерге көрсетілген I C
Коронарографияға дейінгі жедел ЭхоКГ егер диагноз анық болмаса қарастырылуы тиіс IIa C
Бұрынғы ЭхоКГ ұсынылмайды, егер ол шұғыл коронарографияны ұстап тұрса III C
Тәж КТ-ангиографиясы ұсынылмайды III C
Емдеуге жатқызу кезінде (алғашқы ЧКВ-дан кейін)
Бұрынғы ЭхоКГ ЛЖ және ПЖ-ның тыныштық күйдегі функцияларын бағалау, ерте постинфаркттік механикалық асқынуларды анықтау және ЛЖ тромбозын жою үшін бұрынғы ЭхоКГ барлық пациенттерге ұсынылады.
 
I B
Шұғыл ЭхоКГ гемодинамикалық тұрақсыз пациенттерге ұсынылады I C
Егер ЭхоКГ анық емес/сенімсіз болса, баламалы әдіс ретінде визуализацияның өзге әдісі қарастырылуы мүмкін (МРТ артығырақ)
 
IIa C
Ишемия мен миокард өмірге қабілеттілігін бағалау үшін, оның ішінде, тәж артерияларының көптамырлы зақымданулары кезінде, стресс-эхо, МРТ, ПЭТ, МСКТ пайдаланылуы мүмкін. IIb C
Шығарғаннан кейін
МИ-нан кейін ФВЛЖ≤40% болатын пациенттерде 6-12 аптадан кейін қайталама ЭхоКГ ұсынылады, реваскуляризация мен оптималды медикаментозды терапиядан кейін КВД профилактикалық имплантациясының қажеттілігін бағалау мақсатында.
 
I C
Егер ЭхоКГ ақпаратсыз немесе сенімсіз болған жағдайда, визуализацияның баламалы әдісі ретінде ЛЖ функциясын бағалау үшін МРТ қарастырылуы мүмкін.
 
IIa C
 
Мамандардың кеңестері үшін көрсетілімдер:
·               кардиохирург кеңесі – хирургиялық реваскуляризация жүргізуінің қажеттілігі (тәж шунттауы);
·               аритмолог кеңесі – күрделі, өмірге қауіп төндіруші ритм мен өткізгіштік бұзылулары кезінде; РЧА жүргізу қажеттілігі, тұрақты ЭКС орнату, ИКД, антиаритмиялық терапияны түзету туралы мәселені шешу үшін;
·               тамырлық хирург кеңесі – тамырлық асқынулар кезінде;
·               өзге де салалық мамандардың кеңестері – көрсетілімдер бойынша.
 
Тәж артерияларының обструктивті емес зақымданулары кезінде пациенттарды жүргізу ерекшеліктері (MINOCA)
 
MINOCA себебін анықтау үшін қосымша диагностикалық тестілерді пайдалану ұсынылады. ИМСПЅТ бар пациентте обструктивті ИБС шығарғаннан кейін, қабырғасының қозғалысын немесе перикардиальді жалқықты бағалау үшін жіті кезеңінде ЛЖ ангиографияны немесе эхокардиографияны жүргізу қарастырылу керек. Сонымен қатар, этиологиясына байланысты қосымша диагностикалық тестілер қарастырылуы мүмкін.
МРТ - өте пайдалы визуализация әдісі, өзінің бірегей тіндерінің инвазивті емес сипаттамасының арқасында қабырғасының қозғалысының ауытқуларын сәйкестендіруге, ісінудің болуын, миокард тыртығының/фиброзының бар болуын және құрылымын сәйкестендіруге мүмкіндік береді. Симптомдар басталған сәттен бастап 2 апта бойы МРТ-ны MINOCA-ның этиологиялық себептерін сәйкестендірудің ең дәл диагностикалық тесті ретінде қарастыру қажет.
 
Кесте 8.  Тәж артерияларының обструкциясысыз МИ-ның диагностикалық өлшемшарттары (MINOСA) 

MINOСA диагноз ОИМ белгілері бар пациентте КАГ жүргізілгеннен кейін мынадай өлшемшарттар бойынша қойылады:
 
·      ОИМ-нің әмбебап өлшемшарттары
·      Коронарные артерии без обструкции на ангиографии, определяется как отсутствие стеноза коронарных артерий ≥50% в любой потенциальной ИСА
·        Ангиографияда обструкциясы жоқ  тәж артериялары, тәж артерияларының стенозының жоқтығы ретінде анықталады  ≥50% кез келген ықтимал ИСА
·        Жіті зақымдануы үшін нақты клиникалық анықталған  белгілі бір себептері жоқ
 
Диагностикалық алгоритм: 

Сурет 1.
Ишемия уақыты мен реперфузионды стратегиясының таңдауына байланысты пациенттарды жүргізу модельдері


Сурет 2.
Реперфузионды стратегияны таңдау кезіндегі мақсатты уақыттық интервалдар


Сурет  3.
Тәж артерияларының обструкциясысыз МИ кезіндегі диагностикалық алгоритм (MINOCA)



Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемелері

Кесте 9. Кеуде қуысындағы жіті ауырсыну ар болған жағдайдағы ИМСПST дифференциалды диагностикасы

Диагноз Дифференциалды диагностиканың негіздемесі  Қарап зерттеу Диагнозды болдырмау өлшемшарттары
Аорта қабаттарының ажырауы ·      ауырсыну синдромы
·      артериялық гипотония
·      12 бөліністердегі ЭКГ
·      ЭхоКГ
·      ЧП ЭхоКГ
·      КТ
·      МСКТ
 
• ауырсыну өте интенсивті, жиі түрде толқынтәріздес сипаты бар
• басталуы кенеттен, жиі артериялық гипертензия немесе дене немесе эмоциялық жүктеме аясында болады;
• неврологиялық симптоматиканың болуы.
• ауырсыну ұзақтығы бірнеше минуттан бірнеше күнге дейін.
• ауырсыну сезімі жойылуы да кеуделік облысы иррадиациясымен омыртқа бойымен және барысы бойынша тармақтары қолқа (мойында, құлақтарда, арқада, іште).
• тамыр соғуының болмауы немесе төмендеуі
 
 
ТЭЛА ·      ауырсыну синдромы
·      артериялық гипотония
·         d-димер 
·         12 бөліністердегі ЭКГ
·         ЭхоКГ
·         КТ
·         МСКТ
 
• ентігу немесе күшейту созылмалы ентігу (ЧДД 24 минуттан көбірек)
• жөтел, қан түкіру, өкпе қабығының үйкеліс шуы
• көктамыр тромбоэмболиясының қауіп факторларының болуы
Жіті перикардит ·      ауырсыну синдромы
 
·         12 бөліністердегі ЭКГ
·      ЭхоКГ
 
•   • перикардит үшін типтік кеуденің ауыруы, тұрақты
• перикард үйкеліс шу
• 38° С жоғары қызба
• жаңа таралған көтерілуі ST сегментінің немесе депрессия PR ЭКГ
• перикардиальді жалқық
Спонтанды пневмоторакс ·      ауырсыну синдромы
 
·         12 бөліністердегі ЭКГ
·      Өкпелердің рентгені
·      КТ
•         кенеттен өткір кеуде ауыруы, кейде ауырсыну күшейеді кезінде дем алуда.
•         кейбір жағдайларда, қиын болып дем пайда болуы мүмкін жөтел, иығына немесе жіті ауру сезімі арасындағы лопатками
•         перкуторлы тимпанит, әлсіреуі, тыныс алу және дауыстық қалтыраулар, кейде көлемінің ұлғаюы және тыныс алу шектеу экскурсиялар тиісті гемиторакса

Лечение (амбулатория)


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА ДЕЙІНГІ КЕЗЕҢДЕГІ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ:
Емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңдегі емдеу тактикасы ИМСПЅТ уақтылы диагностикалауына, шұғыл көмек көрсетуге, асқынулардың алдын алуға, бейінді клиникаға тасымалдауға бағытталады.
Бастапқы терапевтік іс-шаралары кезіндегі медикаментозды терапияның көлемі таңдалған реперфузиялық стратегияға байланысты болады (ЧКВ орталығына жеткізу немесе фибринолитикалық терапияны жүргізу) және оттегі терапиясын (оттегі сатурациясын 90%-дан кем болған жағдайда), ауырсыну синдромын жоюды (ацетилсалицил қышқылы және Р2Y12-рецепторларының тромбоциттерінің ингибиторлары), антикоагулянтты терапияны (НФГ немесе НМГ-ны) қосады.
Реперфузия стратегиясы ретінде фибринолитикалық терапия таңдалып алынса (ЧКВ жүргізу уақытына дейін >120 минут), ИМСПST диагнозын бекітуден фибринолизис процедурасына дейінгі максималды рұқсат етілетін кешігу уақыты 10 минуттан кем болуы тиіс.
Реперфузия стратегиясы ретінде ЧКВ таңдалып алынса (ЧКВ жүргізу уақытына дейін ≤ 120 минут),  уақытты есептеуді (инфаркт-байланысты артерияның ашылуына дейін) ЭКГ-де ИМСПST диагнозының интерпретациясының сәтінен бастау керектігін ескерген жөн.
 
Дәрі-дәрмектік емес емдеу
Режим: психикалық және физикалық тыныштық, пациентті зембілде жеткізу.

Дәрі-дәрмектік емдеу.
Алғашқы терапевтикалық шаралар:
·               оксигенотерапия  - оттегінің 90%-дан кем сатурациясы немесе оттегінің парцинальді қысымының 60 мм.рт.ст. (I С) аз болуы кезінде.
·               наркотикалық анальгетиктер – кеуде қуысының қарқынды созылмалы ауырсыну синдромы кезінде в/і морфинді қолдану мүмкін (1% ампулада инъекция үшін ерітінді 1,0 мл) (IIaC).
·               ацетилсалицил қышқылы – ИМСПST  бар пациентті алғашқы қарап тексеру кезінде жүктемелік дозада тағайындалады – 150-300 мг (таблетка), «ішектеерімейтін» жабынымен (I B). 
·               Р2Y12-рецепторларының  тромбоциттердің ингибиторлары – АСК-ға қосымша түрде екінші антиагренатты тағайындау:
-              тикагрелор 180 мг (таблетка) (I A) жүктемелі дозасында, ЧКВ стратегиясы кезінде
немесе
-              клопидогрел 600 мг (таблетка) жүктемелі дозасында ЧКВ (I А) стратегиясы жағдайында тикагрелор қолжетімсіз немесе қарсы көрсетілген пациенттерге тағайындалады, немесе фибринолитикалық терапия жүргізілген жағдайда 300 мг дозировкасында тағайындалады.
·               Антикоагулянтты терапия ИМСПST диагнозын бекіту кезінде барлық пациенттерге тағайындалады. ИМСПST-ның жіті фазасында антикоагулянттар ретінде реперфузияның стратегиясына байланысты келесі препараттардың бірі қолданылуы мүмкін:
– НФГ – тек қана в/і енгізілуі тиіс   (I С). Алғашқы ЧКВ стратегиясы кезіндегі таңдау препараты.
– төменгімолекулярлы гепарин – эноксапарин, в/і болюс (IIaA). Алғашқы фибринолизис стратегиясы кезінде таңдалған дұрыс.
– фондапаринукс пациентті тек консервативті жүргізу кезінде қолданылады ( реперфузиясыз).
·               транквилизаторлар – пациенттің айқын аладаушылығы кезінде диазепамды в/і қолданылуы мүмкін, ампуладағы инъекция үшін ерітінді 2,0 мл (ІІаС).
·               фибринолитикалық терапия. Фибринолиз ЧКВ ИМСПST бар пациенттердегі ұсынылған уақыттық интервалдар аясында жүргізілуі мүмін емес жағдайларда реперфузияның маңызды стратегиясы болып табылады. Қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда, фибринолитикалық терапияны емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңе (І А) жүргізуді бастау қажет, егер алғашқы ЧКВ ИМСПST диагностикаланғаннан кейін 120 минут аралығында орындалуы мүмкін емес болған жағдайда, келесі шарттармен:
1)           ЭКГ-да ИМСПST-ның нақты өлшемшарттары бар (4 және 5 Кестелерді қараңыз). Барлық күдікті жағдайларда емдеуге жатқызуға дейінгі тромболизис жүргізілмеуі тиіс.
2)           Симптомдар пайда болғаннан кейін кемінде 2 сағат өтті, бірақ 12 сағаттан артық емес. Осы орайда, фибринолизистің клиникалық пайдасы симптомдардың басталған сәтінен уақыттың ұзаруына байланысты төмендейді, әсіресе 3 сағаттан кейін. Ең көп абсолютті артықшылық ең жоғарғы қаупі бар пациенттерде, қарт адамдарды қоса алғанда болады. Бұл деректер фибринолизисті жүргізу бойынша шешім қабылдау кезінде қажет болады.
3)           Фибринолизисті жүргізу үшін абсолютті қарсы көрсетілімдері жоқ (19 кестені қараңыз). Қатысты қарсы көрсетілімдері бар болған жағдайда қауіп пен пайдасын салыстыру қажет.
Фибринолитикалық терапия ретінде келесі фиринспецификалық препараттарды пайдалаған дұрыс:
    тенектеплаза*, болюсқа в/і дене массасы <60 кг болғанда 30 мг мөлшерде,  60-70 кг кезінде 35 мг, 70-80 кезінде 40 мг, 80-90 кг кезінде 45 мг, дене массасы >90 кг болған кезде 50 мг мөлшерде енгізіледі, талап етілетін доза болюс түрінде 5 – 10 секунд аралығында енгізіледі. Ағзадан жартылай шығарудың аса ұзақ мерзімін ескере отырып, препаратты бір реттік болюс түрінде пайдаланады, ол әсіресе, емдеуге жатқызғанға дейінгі кезеңде өте тиімді (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану).
немесе
-              альтеплаза, в/і енгізіледі (препаратты алдын ала 100-200 мл дистиллденген суда немесе 0,9 %-дық натрий хлоридінің ерітіндісінде ерітіп алады), «болюс + инфузия» схемасы бойынша енгізеді. Препарат дозасы дене массасының 1 мг / кг (бірақ 100 мг-нан артық емес): 15 мг болюс енгізіледі; келесі инфузия дене массасынан 0,75 мг / кг 30 минут бұрын (бірақ 50 мг-нан артық емес), кейіннен 60 минут бұрын 0,5 мг / кг (бірақ 35 мг-нан артық емес) (инфузияның жалпы ұзақтығы – 1,5 сағат).
немесе
 ретеплаза*, в/і енгізіледі,  10 ЕД + 10 ЕД болюстық,  30 минуттық айырмашылықпен (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану).
·               нитраттар – жіті фазадағы ИМСПST   кезінде вена ішілік нитраттар гипертензиясы бар енемесе жол жақ қарыншасының жеткіліксіздігі бар пациенттерде гипотония, оң жақ қарыншаның инфаркті болмаған жағдайда пайдаланған аса тиімді, 5-типті фосфодиэстераздар ингибиторларын кезекті 48 сағатта қолдану. Қысқа мерзімді әрекет етуші нитраттарды енгізу дұрыс болып табылады.
 
Кесте 10. Негізгі дәрілік заттардың тізімдемесі.

р/б МНН ЛС Қолдану әдісі ДД
Антиагрегантты құрал
1. Ацетилсалицилл қышқылы пероральді I В
 
Кесте 11.  Қосымша дәрілік заттардың тізімдемесі.


р/б
МНН ЛС Қолдану әдісі УД
Медициналық газ –90%-дан кем оттегі сатурациясы кезінде
1. оттегі ингаляциялық I С
Опиоидті анальгетик – ауырсыну синдромы кезінде
2. морфин в/і IIaC
Транквилизаторы – при наличии тревожности
3. диазепам в/і IIaC
Антиагрегантті құралреваскуляризацияның стратегиясына байланысты
 
4. тикагрелор (алғашқы ЧКВ стратегиясы кезінде) пероральді I А
 
5.
немесе
клопидогрел (фибринолизис стратегиясы кезінде)
пероральді I А
Антикоагулянттарреваскуляризацияның стратегиясына байланысты
6. натрий эноксапарині
(фибринолизис стратегиясы кезінде)
в/і IIaA
 
7.
немесе
нефракциондалған гепарин  (алғашқы ЧКВ стратегиясы кезінде)
в/і
8. немесе
фондапаринукс  (консервативном жүргізу кезінде,   реперфузия орындалған жоқ)
п/к IIa
Фибринолитик (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)
9. тенектеплаза* в/і I А
10. немесе альтеплаза в/і I А
11. немесе ретеплаза* в/і I А
Су ерітінділері, қанның изотоникалық плазмасы
12. физиологиялық ерітінді в/і С
М-холинолитик
13. атропина сульфаты в/і С
Антиаритмик
14. амиодарон в/і А
Кальций антагонисті
15. верапамил в/і А
Антиаритмик
16. лидокаин гидрохлориді
(амиодаронға қарсы көрсетілімдер бар болған жағдайда)
в/і А
Инотропты құралдар
17. добутамин в/і А
Вазопрессор. Адрен- және симпатомиметиктер (альфа-, бета-)
19. гидротартрат норадреналині * в/і С
Вазопрессор
20. гидрохлорид адреналині в/і В
Нитраттар және нитраттәріздес заттар
21. нитроглицерин в/і В
NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану.
Асқынулардың дамуы кезінде диагностика мен емдеудің сәйкес протоколдары бойынша медикаменттік терапия  («Кардиогенді шок», «Өкпелердің кардиогенді ісіктері», ритмнің және өткізгіштің бұзылулары және т.б.).
 
ИМСПST емдеу тактикасы бойынша ұсынымтар 12-19 кестелерде көрсетілген.
 
Кесте 12. ИМСПST кезіндегі гипоксия мен симптомдарды азайту 

ұсынымтар Класс ДД
Гипоксемия бар пациентерге оттегі көрсетілген  (SaO2 < 90% немесе PaO2 <60 мм.рт.ст) I C
SaO2 ≥ 90% болатын пациенттерде оттегіні қолдану ұсынылмаған III B
Ауырсынуды азайту үшін опиоидтерді в/і біртіндеп титрация дозасымен қолдану қарастырыған. IIa C
Айқын алаңдаушылықтар пайда болған кезде транквилизаторлар қарастырылуы тиіс (диазепам қолдану дұрыс)
 
IIa C
 
Кесте 13. Реперфузиялық терапия үшін ұсынымтар

Ұсынымтар Класс ДД
Реперфузиялық терапия ұзақтығы ≤12 сағат болатын ишемиясы бар және  ST  сегментінің персистирленуші өрлеуі бар барлық пациенттерге көрсетілген I А
Бастапқы ЧКВ стратегиясын белгіленген уақыт интервалдарында фибринолизистің орнына ұсынылады I А
Егер бастапқы ЧКВ ИМСПЅТ диагнозы белгіленгеннен кейін белгіленген уақыт интервалдарында орындалуы мүмкін болмаса, 12 сағат ішінде басынан белгілері қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда фибринолитикалық терапия ұсынылады
 
I А
ST сегментінің элевациясы болмаған жағдайда бастапқы ЧКВ МИ-на көрсетілген созылмалы ишемиялық симптомдарына күдіктер бар пациенттерге келесі өлшемшарттардың кемінде біреуінің бар болуы жағдайында ұсынылады:
·       гемодинамикалық тұрақсыздық немесе кардиогенді шок;
·       кеудедегі қайталанатын немесе сақталатын ауырсынулар, дәрілік терапияға рефлекторлық;
·       өмірге қауіп төндіруші аритмия немесе жүрек тоқтауы;
·       МИ-ның механикалық асқынулары;
·       Жіті жүрек жеткіліксіздігі;
·       ST  сегментінің немесе Т  тісшесінің қайталанатын динамикалық өзгерістері, әсіресе  ST сегментінің рецидирленуші элевациясы.
 
I C
Егер симптомдар толық жойылса, және ST сегменті толық қалпына келтірілсе ерте коронография (алдыңғы 24 сағатта) ұсынылады, кенеттен немесе нитроглицеринді қоданғаннан кейін (симптомдардың қайталануы және ST  сегментінің жаңа элевациясы болмаған жағдайда ) I C
ИМСПST >12 сағат дамуы бар пациенттерге бастапқы ЧКВ стратегиясы көрсетілген, ишемия симптомдары, гемодинамикалық тұрақсыздық, өмірге қауіп төндіруші ритм бұзушылықтары сақталған жағдайда
 
I C
Бастапқы ЧКВ-ның бұрынғы стратегиясы кеш жеткізілген пациенттерде қарастырылуы тиіс – ИМСПST симптомдары басталған сәттен бастап 12-48 сағаттар аралығында. IIa В
 Симптомдары жоқ пациенттерде, бұрынғы ЧКВ окклюзделген ИСА-ға көрсетілмеген, егер ИМСПST дамуынан >48 сағат уақыт өткен жағдайда. III А
 
Кесте 14. Бастапқы ЧКВ бар пациенттердегі антитромбоцитарлы терапия 

Ұсынымдар Класс ДД
P2Y12 рецепторларының (тикагрелор) ингибиторы, егер қолжетімсіз болса немесе қарсы көрсетілімдері бар болса, ЧКВ-ға дейін клопидогрел ұсынылады (немесе сол уақытта), және қан кетудің жоғарғы қаупі сияқты қарсы көрсетілімдері болмаған жағдайда 12 ай бойы жалғастырылуы тиіс.
 
I А
Ацетилсалицилл қышқылы (пероральді немесе венаішілік, егер пациентте per os мүмкіндігі болмаған жағдайда) мүмкін болғандай тез арада ұсынылуы тиіс, қарсы көрсетілімдері болмаған кезде барлық пациенттерге ұсынылады. I B
Гликопротеиндік IIb/IIIa рецепторлардың тромбоциттарының  ингибиторларын қолдану «no-reflow» синдромының немесе тромботикалық асқынулардың бар болуы кезінде тез арада арастырылуы тиіс. IIa C
P2Y12 рецепторларының ингибиторларын қабылдамаған  пациенттер үшін кангрелор қарастырылуы мүмкін. IIb А
 
Кесте 15. Бастапқы ЧКВ бар пациенттердегі антикоагулянтты терапия

Ұсынымдар Класс ДД
Бастапқы ЧКВ кезіндегі антикоагулянттар антитромбоцитарлы терапияға қосымша ретінде барлық пациенттерге көрсетілген. I C
Фракционды емес гепаринді пайдалану ұсынылған I С
Гепарин-индуцирленген тромбоцитопенияссы бар пациенттерде ЧКВ кезінде антикоагулянт ретінде бивалирудин ұсынылған I C
Вена ішіне эноксапаринді пайдалану қарастырылуы тиіс. IIa А
Вена ішіне Бивалирудинді пайдалану қарастырылуы тиіс. IIa А
Бастапқы ЧКВ үшін фондапаинукс ұсынылмаған III В
 
Кесте 16. Бастапқы ЧКВ бар пациенттерді емдеу үшін немесе реперфузиялық терапия болмаған кезде антиагреганттар мен антикоагулянттардың дозалары

ЧКВ кезінде парентеральді антикоагулянттар мен антитромбоцитарлы препараттардың дозалары
Антитромбоцитарлы препараттар
Ацетилсалицилл қышқылы Жүктеме дозасы 150-300 мг, пероральді немесе 75-250 мг в/і, одан кейін, қалыпты дозасы 75-100 мг/тәул.
Тикагрелор Жүктеме дозасы 180 мг пероральді, одан кейін, қалыпты дозасы тәулігіне 2 рет 90 мг.
 
Клопидогрел Жүктеме дозасы 600 мг пероральді, одан кейін, қалыпты дозасы 75 мг/тәул.
 
Антикоагулянттар
НФГ 70-100 ЕД/кг в/і болюстік, егер GP-рецепторларының IIb/IIIa  тромбоциттерінің ингибиторлары пайдаланылмаса.
50-70 ЕД/кг в/і болюстік, егер GP-рецепторларының IIb/IIIa  тромбоциттерінің ингибиторлары жоспарланса.
 
Эноксапарин 0,5 мг/кг болюс в/і
Бивалирудин 0,75 мг/кг болюс в/і, кейінгі инфузиясы процедурадан кейінгі 4 сағатқа дейін 1,75 мг/кг/сағ.
 
Реперфузиялық терапия болмаған кезде антиагреганттар мен антикоагулянттардың дозалары
Антитромбоцитарлы препараттар
Ацетилсалицилл қышқылы Жүктеме дозасы 150-300 мг, пероральді, одан кейін, қалыпты дозасы 75-100 мг/тәул.
Клопидогрел Жүктеме дозасы 300 мг пероральді, одан кейін, қалыпты дозасы 75 мг/тәул.
Антикоагулянттар
НФГ Дозалары фибринолитикалық терапия дозасымен бірдей
Эноксапарин Дозалары фибринолитикалық терапия дозасымен бірдей
Фондапаринукс Дозалары фибринолитикалық терапия дозасымен бірдей
 
Кесте 17. Фибринолитикалық терапия (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)

Ұсынымдар Класс ДД
Егер фибринолизис реперфузиялық стратегия ретінде таңдалынса, оның ИМСПST диагнозын бекіткеннен кейін бірден бастау ұсынылады, емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңде жасаған дұрыс
 
I A
фибрин-спецификалық препараттар (альтеплаза, тенектеплаза*, ретеплаза) ұсынылады I B
Жасы ≥ 75 тұлғаларда тенектеплазаның* ½ дозасын пайдалану қарастырылуы тиіс
 
IIa B
Фибринолизиске қосымша ретінде антиагрегантты терапия
 
Ацетилсалицил қышқылын пероральды немесе в/і пайдалану ұсынылған
 
I B
Клопидогрел ацетилсалицил қышқылына қосымша тағайындалады I A
Қос антитромбоцитарлы терапия (ацетилсалицил қышқылы + P2Y12 рецепторлардың ингибиторы) көрсетілген 1 жылға дейінгі пациенттерге ЧКВ кейін фибринолизиспен тағайындалады I C
Фибринолизиске қосымша ретінде антикоагулянтті терапия
Реваскуляризацияға дейін немесе стационардан   шығарылғаннан соң фибринолизис алған пациенттерге8 тәулік аралығында  антикоагулянт тағайындалады. Антикоагулянт ретінде келесілер болуы мүмкін:
 Эноксапарин в/і, кейіннен п/к енгізумен (НФГ артықшылыққа ие болады)
 салмағын ескере отырып НФГ в/і болюс, кейінгі инфузиясымен
 
I
 
 
I
 
I
A
 
 
A
 
B
Фибринолизден кейінгі ауыстыру
Барлық пациенттерге фибринолизистен кейін ЧКВ орталығына ауыстырылу көрсетілген I A
Фибринолизден кейінгі араласу
Көрсетілімдер бойынша шұғыл коронарография және ЧКВ жүрек жетіспеушілігі/ шок пациенттеріне ұсынылады
 
I A
Қорғаныс ЧКВ фибринолизис сәтсіз болған жағдайда (ST сегменттерінің өрлеуінің төмендеуі 60-90 минуттар соң <50% болса) немесе гемодинамикалық немесе электрикалық тұрақсыздық немесе ишемия симптомдарының нашарлауы кезінде бірден тағайындалады.
 
I A
КАГ және ЧКВ және ИСА сәтті фибринолизистен кейінгі 2 және 24 сағат аралығында ұсынылады.
 
I A
Шұғыл КАГ және ЧКВ қажет болған жағдайда қайталанған ишемия немесе бастапқы сәтті фибринолизистің реокклюзиясын дәлелдеу жағдайында көрсетілген
 
I B
 
Кесте 18. Фибринолитикалық препараттар мен антитромботикалық ілеспе препараттардың дозалары 

Препараттар Емдеудің басталуы
Дозы фибринолитиков (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)
Тенектеплаза* Жеке в/і болюс:
30 мг (6000 ЕД) егер салмағы <60 кг; 
35 мг (7000 ЕД) егер салмағы 60 < 70 кг дейін; 40 мг (8000 ЕД) егер салмағы 70 <80 кг дейін; 45мг (9000 ЕД) егер салмағы 80  <90 дейін;
50 мг (10000 ЕД) егер салмағы ≥90 кг.
Жасы ≥ 75 пациенттерге дозаны ½-дейін азайту ұсынылады.
 
Альтеплаза 15 мг болюс в/і,
Содан кейін 0,75 мг/кг в/і 30 минут бұрын (50 мг-ға дейін), одан соң 0,5 мг в/і  60 минут ішінде (35 мг-ға дейін)
Ретеплаза* 10 ЕД + 10 ЕД болюс в/і, интервалы 30 минутпен
Антитромботикалық ілеспе препараттардың дозалары
 
Ацетилсалицил қышқылы Жүктеме дозасы 150-300 мг, пероральді (немесе 75-250 мг в/і пероральді қабылдау мүмкін емес болған жағдайда), одан кейін, қалыпты дозасы 75-100 мг/тәул.
Клопидогрел Жүктеме дозасы 300 мг пероральді, кейінгі қалыпты дозасы 75 мг/тәул.
Жасы ≥ 75 пациенттер үшін жүктеме дозасы 75 мг, кейінгі қалыпты дозасы 75 мг/тәул.
 
Ілеспе парентеральді антикоагулянттардың дозалары
Эноксапарин Жасы <75 пациенттерге:  30 мг в/і болюс, содан соң, 15 минуттан кейін 1 мг/кг п/к әрбір 12 сағатта, реваскуляризацияны орындағанға дейін немесе стационардан шығарғанға дейін, максималды 8 тәулік. Алғашқы екі п/к инъекциялары – бір инъекцияға 100 мг-нан артық емес.
Жасы ≥ 75 пациенттерге: болюс көрсетілмеген, алғашқы п/к дозасы 0,75 мг/кг, алғашқы екі п/к дозасына әрбір инъекцияға максималды 75 мг.
СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 пациенттеріне , жасына қарамастан, әрбір 24 сағатта бір рет п/к инъекциясы.
 
НФГ 60 ЕД/кг в/і болюс, максималды 4000 ЕД, кейінгі 12 ЕД/кг инфузиясымен, максималды 1000 ЕД/сағ, 24-48 сағаттар аралығында.
Мақсатты АЧТВ: 50-70 сек немесе әрбір 3, 6, 12 және 24 сағаттарда бақылай отырып, 1,5-2,0 есе артық.
 
Фондапаринукс 2,5 мг в/і болюс, кейінгі 2,5 мг п/к енгізуімен, күніне 1 рет, 8 тәулік немесе стационардан шығарғанға дейін.
 
Кесте 19. Фибринолитикалық терапияға қарсы көрсетілімдер

Абсолюттік
Кез-келген мерзімнің өтуінде бас сүйек ішіне қан құйылу немесе шығу тегі белгісіз инсульт
Алдыңғы 6 айдағы Ишемиялық инсульт
ЦНС-ның зақымдануы немесе ісік немесе артериовеноздық мальформация
Жақында өткен кең зақым/операция/ бас бүлінуі (өткен айлардағы)
Алдыңғы ай ішінде асқазан-ішектен қан кету
Қан кетумен ілеспе белгілі аурулар(menses-ті қоспағанда)
Аорта қабаттарының ажырауы
Басуға келмейтін орындарындағы пункция алдыңғы 24 сағатта (мысалы, бауыр биопсиясы, люмбальды пункция)
 
Қатыстық
Алдыңғы 6 айдағы Транзиторлық ишемиялық шабуыл
Антикоагулянттарды ішке қабылдау
Жүктілік немесе босанғаннан кейінгі 1 апта ішінде
Рефрактерлік артериялық гипертензия (систоликалық АҚ 180 мм.рт.ст. –дан артық және/немесе диастоликалық АҚ 110 мм.рт.ст.-дан артық)
Үдемелі сатысындағы бауырдың аурулары
Инфекциялық эндокардит
Ойық жаралы аурудың асқынуы
Ұзақ немесе травматикалық реанимация
 
Емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңдегі хирургиялық араласу: жоқ.
 
Әрі қарай жүргізу:
·               ЧКВ зертханасы және кардиохирургиялық бөлімшесі бар стационарға шұғыл түрде емдеуге жатқызу.
 
Емдеу  тиімділігі және диагностика мен емдеудің әдістерінің қауіпсіздігінің индикаторлары 42 кестеде ұсынылған

Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
ИМСПТ Диагностикалау кезінде бастапқы ЧКВ жүргізу көрсеткіштері бар пациент ангиографическую зертханасына жедел көмек көрсету (қабылдау бөлімшесі) айналып баруы тиіс. Ангиографиялық зертхана СП бригадасымен хабардар етіліп, активизациялануы тиіс. Ангиографиялық  зертханасы жоқ стационарға түскен және бастапқы және қорғаныс ЧКВ үшін тасымалдауды күтіп отырған ИМСПТ пациенттері қарқынды көмек бөлімшелерінде негізгі ЭКГ көрсеткіштерінің және өмірлік функцияларының (КардиоБИТ/ОАРИТ) мониторленуімен болуы тиіс.
 
КардиоБИТ/ОАРИТ ангиографиялық зертханадан ауыстырылған пациенттерге үздіксіз мониторинг және мамандандырылған күтім жасауды қамтамасыз етеді.
 
ЭКГ-мониторинг должен проводиться пациентам с ИМСПST в течение 24 часов. Более длительный мониторинг следует осуществлять у пациентов  с высоким риском развития аритмий (с более чем одним из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность,   предикторы  жизнеугрожаемых нарушений ритма,  ФВЛЖ<40%, неэффективная реперфузия, дополнительные критические стенозы крупных коронарных сосудов или осложнения, связанные с ЧКВ).
 
ИМСПЅТ  бар пациенттеріндегі ЭКГ-мониторинг  24 сағат ішінде жүргізілуі тиіс. Ұзақ мониторингті аритмияның даму қаупі жоғары (келесі өлшемшарттардың бірден артық түрі болғанда: гемодинамикалық тұрақсыздық, өмірге қауіп төндіруші ырғақтың предикторы, ФВЛЖ<40%, тиімсіз реперфузия, қосымша критикалық стенозы ірі тәж тамырлардың немесе ЧКВ-мен байланысты асқынулар) пациенттерде жүргізілуі тиіс.
 
Ерте қозғалу белсенділігі (1 күн) ЧКВ кезінде радиальді қолжетімділігі бар пациенттерге ұсынылады. Ауқымды миокард зақымдануы, жүрек жеткіліксіздігі, гипотония немесе аритмиясы бар пациенттерге миокард функциясын бағалап, клиникалық тұрақтылыққа жеткенге дейін төсек режимі тағайындалады.
Ұзақ төсектік режим және дене белсенділігін шектеу, кейде үлкен инфаркт аймағы немесе ауыр асқынулары бар пациенттерге клиникалық симптомдар мен мүмкіндіктеріне байланысты қажет болуы мүмкін үшін.
Оңтайлы стационарда болуының ұзақтығы жеке негізде, пациенттің жүрек қаупімен, ілеспе сырқаттармен, функционалдық статусымен және әлеуметтік қолдауымен байланысты анықталуы тиіс. Төменгі жүрек қаупі бар пациенттер стационардан ерте шығару үшін кандидаттар болып табылады (2-3 тәулік), ): жасы <70 жыл ФВЛЖ > 45%, бір немесе екітамырлық КА зақымданулары, сәтті ЧКВ, тұрақты аритмияның болмауы (PAMI-II өлшемшарттары) (Кесте 20).
 
Кесте 20. Стационарда болуы кезінде пациенттерді жүргізу

Ұсынымдар Класс ДД
ИМСПЅТ пациенттерді емдеуге  қатысатын барлық ауруханаларда болуы тиіс қарқынды кардиологиялық көмек көрсету бөлімшесінің ИМСПЅТ пациенттері үшін жабдықталған күту қоса алғанда, емдеу, ишемия, ауыр жүрек жеткіліксіздігі, аритмия және жалпы ілеспе ауруларды. I С
Кейбір пациенттер  үшін табысты бастапқы ЧКВ-дан кейін,  жалғасқан ишемия, аритмия, гемодинамикалық тұрақсыздық жоқ болған жағдайда, вазоактивной немесе механикалық қолдауды талап етпейтін, мұқтаж кейіннен ерте реваскуляризации сол күні "инвазивті емес" ауруханаға кері аударуы қарастырылуы тиіс. IIa C
Барлық ИМСПЅТ пациенттерге кем дегенде 24 сағат ішінде ЭКГ-мониторингі көрсетілді. I С
Сәтті реперфузиондық терапиямен және асқынбаған клиникалық жағдайын бар пациенттерге қарқынды кардиологиялық көмек бөлімшесінде жүргізіліп жатқан мониторингпен бірге, кем дегенде 24 сағат болу ұсынылады, содан кейін олар алдағы 24-48 сағат ішінде бөлімшеге ауыстырылуы мүмкін I С
Ерте шығару (48-72 сағат ішінде) төменгі қаупті2 өзге пациенттер үшін қарастырылуы тиіс, егер ерте реабилитация мүмкіндігі бар болса және адекватты кейінгі бақылау ұйымдастырылса.
 
IIa A
а- жасы <70 жас, ФВЛЖ> 45%, бір немесе екі тамырлық КА зақымдаулары, сәтті ЧКВ және тұрақты аритмияның болмауы.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу
·               Режим: I – IV аралығында, инфаркт аурылығына байланысты.
·               Емдік тамақтану бойынша ұсынымдар жерортатеңіздік диета мен DASH ұсыныстарының негізінде болады.

Дәрі-дәрмектік емдеу
·               оксигенотерапия  - оттегінің 90%-дан кем сатурациясы немесе оттегінің парцинальді қысымының 60 мм.рт.ст. (I С) аз болуы кезінде.
·               наркотикалық анальгетиктер – кеуде қуысының қарқынды созылмалы ауырсыну синдромы кезінде в/і морфинді қолдану мүмкін (1% ампулада инъекция үшін ерітінді 1,0 мл) (IIaC).
·               седативтік құралдар – пациенттің айқын мазасыздығы кезінде диазепемді в/і қабылдау қолданылады (ампуладағы инъекция үшін ерітінді) (IIa C).
·               ацетилсалицил қышқылы – ИМСПST  бар пациентті алғашқы қарап тексеру кезінде жүктемелік дозада тағайындалады – 150-300 мг (таблетка), «ішектеерімейтін» жабынымен (I B). 
·               Р2Y12-рецепторларының  тромбоциттердің ингибиторлары – АСК-ға қосымша түрде екінші антиагренатты тағайындау:
-              тикагрелор 180 мг (таблетка) (I A) жүктемелі дозасында, ЧКВ стратегиясы кезінде
немесе
-              клопидогрел 600 мг (таблетка) жүктемелі дозасында ЧКВ (I А) стратегиясы жағдайында тикагрелор қолжетімсіз немесе қарсы көрсетілген пациенттерге тағайындалады, немесе фибринолитикалық терапия жүргізілген жағдайда 300 мг дозировкасында тағайындалады.
·               Антикоагулянтты терапия ИМСПST диагнозын бекіту кезінде барлық пациенттерге тағайындалады. ИМСПST-ның жіті фазасында антикоагулянттар ретінде реперфузияның стратегиясына байланысты келесі препараттардың бірі қолданылуы мүмкін:
– НФГ – тек қана в/і енгізілуі тиіс   (I С). Алғашқы ЧКВ стратегиясы кезіндегі таңдау препараты.
– төменгімолекулярлы гепарин – эноксапарин, в/і болюс (IIaA). Алғашқы фибринолизис стратегиясы кезінде таңдалған дұрыс.
– фондапаринукс пациентті тек консервативті жүргізу кезінде қолданылады ( реперфузиясыз).
·               Вена ішілік антитромбоцитарлы терапия. GPIIb/IIIa ингибиторын тағайындау ЧКВ кезінде қарастырылуы тиіс, «no-reflow» синдромының жоқтығы және тромбатикалық асқынулар кезінде (IIа C).
·               фибринолитикалық терапия. Фибринолиз ЧКВ ИМСПST бар пациенттердегі ұсынылған уақыттық интервалдар аясында жүргізілуі мүмін емес жағдайларда реперфузияның маңызды стратегиясы болып табылады. Қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда, фибринолитикалық терапияны емдеуге жатқызуға дейінгі кезеңе (І А) жүргізуді бастау қажет, егер алғашқы ЧКВ ИМСПST диагностикаланғаннан кейін 120 минут аралығында орындалуы мүмкін емес болған жағдайда, келесі шарттармен:
1) ЭКГ-да ИМСПST-ның нақты өлшемшарттары бар (4 және 5 Кестелерді қараңыз). Барлық күдікті жағдайларда емдеуге жатқызуға дейінгі тромболизис жүргізілмеуі тиіс.
2) Симптомдар пайда болғаннан кейін кемінде 2 сағат өтті, бірақ 12 сағаттан артық емес. Осы орайда, фибринолизистің клиникалық пайдасы симптомдардың басталған сәтінен уақыттың ұзаруына байланысты төмендейді, әсіресе 3 сағаттан кейін. Ең көп абсолютті артықшылық ең жоғарғы қаупі бар пациенттерде, қарт адамдарды қоса алғанда болады. Бұл деректер фибринолизисті жүргізу бойынша шешім қабылдау кезінде қажет болады.
3) Фибринолизисті жүргізу үшін абсолютті қарсы көрсетілімдері жоқ (19 кестені қараңыз). Қатысты қарсы көрсетілімдері бар болған жағдайда қауіп пен пайдасын салыстыру қажет.
Фибринолитикалық терапия ретінде келесі фиринспецификалық препараттарды пайдалаған дұрыс:
тенектеплаза*, болюсқа в/і дене массасы <60 кг болғанда 30 мг мөлшерде,  60-70 кг кезінде 35 мг, 70-80 кезінде 40 мг, 80-90 кг кезінде 45 мг, дене массасы >90 кг болған кезде 50 мг мөлшерде енгізіледі, талап етілетін доза болюс түрінде 5 – 10 секунд аралығында енгізіледі. Ағзадан жартылай шығарудың аса ұзақ мерзімін ескере отырып, препаратты бір реттік болюс түрінде пайдаланады, ол әсіресе, емдеуге жатқызғанға дейінгі кезеңде өте тиімді (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану).
немесе
-              альтеплаза, в/і енгізіледі (препаратты алдын ала 100-200 мл дистиллденген суда немесе 0,9 %-дық натрий хлоридінің ерітіндісінде ерітіп алады), «болюс + инфузия» схемасы бойынша енгізеді. Препарат дозасы дене массасының 1 мг / кг (бірақ 100 мг-нан артық емес): 15 мг болюс енгізіледі; келесі инфузия дене массасынан 0,75 мг / кг 30 минут бұрын (бірақ 50 мг-нан артық емес), кейіннен 60 минут бұрын 0,5 мг / кг (бірақ 35 мг-нан артық емес) (инфузияның жалпы ұзақтығы – 1,5 сағат).
немесе
ретеплаза*, в/і енгізіледі,  10 ЕД + 10 ЕД болюстық,  30 минуттық айырмашылықпен (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану).
бивалирудин тағайындалады 0,75 мг/кг дозадағы болюс/кейіннен инфузиясымен 1,75 мг/кг/сағ дейін ЧКВ рәсімнің 4 сағаттан кейін, ұсынылған пациенттерде гепарининдуцирленген тромбоцитопения (I). Сонымен қатар қан кету тәуекелі жоғары пациенттерде препарат қаралуы мүмкін (Ііа A).

Бастапқы ЧКВ пациенттерінде антиагрегантты және антикоагулянтты терапия 14 және 15 Кестелерінд ұсынылған.
Бастапқы ЧКВ пациенттерін емдеу үшін антиагрегант және антикоагулянт дозалары  16 Кестеде ұсынылған.
P2Y12 рецепторлардың пероральді тежегіштерімен арасында ауысу ерекшеліктері, ДАТТ кезінде қан кету тәуекелдерді төмендету 27, 29 кестелерде және 4 Суретте баяндалған.

β-блокаторлар – көктамыр ішіне β-блокаторлар қолданылады пациенттерде кейін бастапқы ЧКВ жоқ қарсы көрсетілімдер белгілерісіз, жіті жүрек жеткіліксіздігі және САД> 120 мм. сын. бағ. құжат (Ііа). Ішу арқылы қабылдау (алғашқы 24 сағат) көрсетілді пациенттерде жүрек функциясының жеткіліксіздігі және/немесе ФВЛЖ ≤40% (IA) қарсы көрсетімдер болмаған кезде. Тұрақты ішу арқылы емдеу β-блокаторлармен қарастырған жөн болған уақытта ауруханада жалғастыру шыққаннан кейін барлық пациентлерде қарсы айғақтары болмаған жағдайда, оларды тағайындайды (Ііа).
ангиотензин II рецепторларының ИАПФ/блокаторлары – АПФ ингибиторлары ФВ ЛЖ (<40%) бұзушылықтары бар немесе жүрек жеткіліксіздігі белгілері бар пациенттерге ұсынылады, сондай-ақ ИМСПЅТ (I-A) дамытудың алғашқы 24 сағатында гипертония немесе диабетпен ауыратын пациенттерге ұсынылады. Пациенттерге, ауыстырады ингибиторы АПФ тағайындау керек блокатор жүрдім ангиотензин II, жақсырақ, валсартан (I B). Мақсаты ИАПФ қаралуға тиіс пациентлердің ИМСПЅТ қарсы айғақтары болмаған жағдайда (Ііа).
минерокортикоидті рецепторлардың антагонистері (эплеренон, спиронолоктон) LV дисфункциясы бар пациенттарда (LVEF ≤40%) және ИМСПST кейін жүрек жеткіліксіздігінде ұсынылады. АМП қолданған кезде, ерлерде бүйрек функциясының төмендеуі (креатинин концентрациясы> 221 ммоль / л) және әйелде> 177 ммоль / л азайтылуы керек және сарысудағы калийді тұрақты бақылау қажет.
статиндер қабылдау кезіндегі холестерин деңгейіне қарамастан, ОИМ барлық пациенттері үшін ұсынылады. Ол ерте және тұрақты клиникалық пайда береді, өйткені бұл бәсеңдету кейін пациент сақталуын арттырады, өйткені липид-түсіру терапия, мүмкіндігінше ертерек кірісу керек, емдеу, жоғары қарқындылығы стратегиясы (40-80 мг Аторвастатин, rosuvastatin 20-40 мг) бастамашы болуы тиіс . төзімсіздік белгілері және жанама әсерлер жоқ жоғары қарқындылығы стратегиясын ауыстырылады төмен немесе орта қарқынды стратегиясын (Аторвастатин 10-20 мг Rosuvastatin 5-10 мг Симвастатин 10-40) қабылдау үшін терапия алды пациенттері. базалық қабатының 1,8-3,5 ммоль / л болды, егер статиндермен емдеу мақсаты, LDL холестерин деңгейі кем 1,8 ммоль / л немесе LDL холестерин деңгейін кем дегенде 50% -ға төмен болып табылады. төмен деңгейлі стратегиясын (10 мг Симвастатин) пайдалану статиндерді жанама (қарттар, қабілеті нашар бауыр немесе бүйрек функциясы, жанама әсерлері тарихы ықтимал теріс дәрілік өзара әрекеттесуі) қаупі бар пациенттерге көрген жөн. Липидті профиль (ТК, LDL-холестерин, HDL-холестерин және триглицеридтер) міндетті емес аш қарынға IMSPST жіберілгеннен кейін мүмкіндігінше тезірек анықталуы тиіс. АБЖ қауіпсіздігі мен көмекті мақсатты деңгейдегі жетістіктерін бағалауға кейін Control липидті профиль 4-6 апта болуы тиіс.
Сіз статиндердің ең толерантты дозасын мақсатты LDL холестерин деңгейін жету емес кезде ezetimibe немесе PCSK9 емдеу қарастырылуы тиіс.
протон сорғы ингибиторлары ДАТТ (IB) комбинациясымен бірге келесі қауіпті факторлар болған кезде гастропротекция үшін ұсынылады: асқазан-ішек қан кету анамнезі, қарттық жастағы (65 жастан асқан), бір мезгілде антикоагулянттар, стероидтер немесе стероид емес қабынуға қарсы препараттарды қолдану, соның ішінде жоғары дозада ацетилсалицил қышқылымен бірге ДАТТ (IB) , Helicobacter pylori инфекциясы.
·   нитраттар – жіті фазадағы ИМСПST   кезінде вена ішілік нитраттар гипертензиясы бар енемесе жол жақ қарыншасының жеткіліксіздігі бар пациенттерде гипотония, оң жақ қарыншаның инфаркті болмаған жағдайда пайдаланған аса тиімді, 5-типті фосфодиэстераздар ингибиторларын кезекті 48 сағатта қолдану. Қысқа мерзімді әрекет етуші нитраттарды енгізу дұрыс болып табылады.
·               кальций антагонисттері - осы топтың препараттарын қолдану ИМСПST-ның ұзақ мерзімді кезеңінде ұсынылады: дигидропиридті сериялардың дәрілерін (верапамил, дильтиазем) жүрек жеткіліксіздігі немесе LV дисфункциясы болмаған жағдайда β-блокаторларға (обструктивті өкпе ауруларының болуына) қарсы препараттарға тағайындалуы мүмкін. Дихидропиридті серия (амлодипин) препараттары - бірлескен жағдайлар болған кезде (артериялық гипертония және қалдық ангиналық пекторис).
 
Осы препараттарды ИМСПST кейінгі өткір, субакуталық және ұзақ мерзімді кезеңде тағайындаудың негіздемесі 23-кестеде көрсетілген.
 
Кесте 21.   Пероральді P2Y12 рецепторлы ингибиторлары арасындағы өту [3]

Ұсынымдар Класс ДД
Бұрын клопидогрельмен емделетін ОКС бар пациенттерде клопидогрельден ticagrelor-ға көшу ерте сатысында 180 мг доза (клопидогрельді қолданудың дозасы мен ұзақтығына қарамастан) дозасын емдеуге жатқызудан кейінгі ерте кезінде ұсынылады, егер тикагрелорға қарсы көрсетілімдері болмаса I В
P2Y12 рецепторларының ингибиторлары арасындағы қосымша көшуді ұсынылған алгоритмдерге сәйкес дәрілік препараттардың жанама әсерлері / төзімсіздік жағдайларында қарауға болады IIb C
 


Сурет 4. Жедел және созылмалы жағдайларда пероральді P2Y12 ингибиторлары арасындағы ауысу алгоритмі [3]
НД = нагрузочная доза; ПД = поддерживающая доза. Цветовое кодирование относится к классам рекомендаций ESC (зеленый = класс I, синий = класс IIb). Зеленая стрелка от клопидогреля к тикагрелору выделяет единственный алгоритм перехода, данные которого доступны у пациентов ОКС. Острая ситуация рассматривается для перехода с препарата на препарат во время госпитализации.

Кесте 22. ДАТТ кезінде қан кетуді азайту шаралары [3]

Ұсынымдар Класс ДД
Радикальды қол жеткізу феморальды жақсырақ және коронарлық ангиография және PCI үшін ұсынылады, егер сарапшы орындаған болса (оператормен оқытылған) I А
Егер пациент ДАТТ қабылдаса, ацетилсалицил қышқылының тәуліктік дозасы 75-100 мг құрайды I А
ДАТТ кезінде ИПП қабылдау ұсынылған I В
Стент тағайындалудан бұрын немесе кейін антипротелеттік терапияны реттеу үшін тромбоциттер функциясын күнделікті зерттеу ұсынылмайды III А
 
Кесте 23. ИМСПST кейін өткір, субакутирлік және ұзақ мерзімді кезеңдегі басқа дәрілік терапия

Ұсынымдар Класс ДД
Бета-блокаторы
Бета-блокаторларды пероральді қабылдау жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттерде және/немесе LVEF ≤ 40% қарсы көрсеткіштер болмаған кезде көрсетіледі I A
Бета-блокаторды в/і қолданылуы қарсы көрсеткіштер болмаған жағдайда, жүрек жеткіліксіздігінің белгілері болмаған кезде және Систоликалық BP> 120 мм Hg болатын бастапқы PCI-мен ауыратын пациенттерде қарастырылуы керек. IIa A
Пероральді бета-блокаторларды күнделікті қолдану стационарлық және амбулаториялық емдеу кезінде қарама-қайшылықтар болмаған кезде қарастырылуы тиіс. IIa B
Артериялық гипотензиясы бар пациенттарда, жедел жүрек жеткіліксіздігімен немесе АВ қоршауымен, немесе ауыр брадикардиямен ауыратын пациенттерге в/і бета-блокаторды тағайындаудан аулақ болу керек III B
Гиполипидемикалық терапия
Терапияны Жоғары қарқынды статиндермен бастау ұсынылады (аторвастатин 40-80 мг, рсувастатин 20-40 мг), егер қарсы көрсетілімдер болмаса және мерзімсіз жалғасса, I A
ЛПНП шамасы 1.8-3.5 ммоль / л (70-135 мг / дл) болған кезде ЛПНП -нің мақсатты дозасын <1.8 ммоль / л (70 мг / дл) немесе төменгі деңгейдің кемінде 50% ) төмендету ұсынылады I B
ИМСПST пациенттерінде липидті профилді бағалауға қабылдау кезінде мүмкіндігінше тезірек ұсынылады I C
ЛПНП ≥ 1,8 ммоль / л (≥70 мг / дл) пациенттерде статиннің максималды рұқсат етілген дозасына қарамастан, жоғары тәуекелге ұшыраған жағдайда, басқа липидті төмендету препараттарымен емдеуді күшейту керек IIa A
ИАПФ тежегіштері / ангиотензин II рецепторлы блокаторлары
Жүрек жеткіліксіздігінің белгілері бар пациенттарда, систолалық АПФ дисфункциясымен, қант диабетімен немесе МИ-нің алдынан ИМcпST кейінгі 24 сағат ішінде АМФ ингибиторларын қабылдау ұсынылады I A
Ангиотензин II рецепторлы блокаторы, жақсырақ вальсартан, жүрек жеткіліксіздігі және / немесе ЛЖ систолалық дисфункциясы бар пациенттерде, әсіресе АПФ ингибиторларына төзбеушілікпен ауыратын пациенттерде АПФ тежегіштеріне балама болуы мүмкін I B
АПФ тежегіштерін қолдану барлық пациенттерге қарсы көрсеткіштер болмаған кезде қарастырылуы тиіс IIa A
Минералды кортикоидті рецепторлардың антагонистері
Минералды кортикоидті рецепторлардың антагонисты ФВЛЖ ≤ 40% пациенттерде және бүйрек жетіспеушілігі немесе гиперкальемия болмаған кезде АПФ ингибиторы мен бета-блокаторды қабылдаған жүрек жеткіліксіздігі немесе қант диабеті үшін ұсынылады I B
 
Кесте 24. Негізгі дәрілік құралдардың тізімдемесі

р/б МНН ЛС Қолдану әдісі ДД
Антиагреганттық құрал
1. Ацетилсалицил қышқылы пероральді I В
 
Кесте 25. Қосымша дәрілік құралдардың тізімдемесі 

р/б МНН ЛС Қолдану әдісі ДД
Медициналық  газ (егер оттегінің қанықтылығы 90% -дан аз болса)
1. Оттегі ингаляциялық I С
Опиоидті анальгетик  (егер ауырсыну синдромы бар болса)
2. Морфин в/і IIaC
Транквилизатор (алаңдаушылық болған жағдайда)
3. диазепам в/і IIaC
Антиагрегант құрал (реваскуляризация стратегиясына байланысты таңдау)
4. тикагрелор (бастапқы ЧКВ стратегиясы кезінде) пероральді I А
5. немесе
клопидогрел (фибринолизис стратегиясы кезінде)
пероральді I А
Антикоагулянттар  (реваскуляризация стратегиясына байланысты таңдау)
6. Натрий Эноксапарині (фибринолиз стратегиясы кезінде) немесе в/і IIaA
7. Франциондалмаған гепарин (бастапқы ЧКВ стратегиясымен) немесе в/і
8. фондапаринукс  (консервативті жүргізумен, реперфузия орындалмады) п/к IIa
Фибринолитик (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)
9. альтеплаза                     немесе в/і I А
10. тенектеплаза*               немесе в/і I А
11. ретеплаза* в/і I А
β-блокаторлар
12. метопролол                      немесе в/і, пероральді IA
13. бисопролол                      немесе пероральді IA
14. карведилол пероральді IA
Статиндар
15. аторвастатин                    немесе пероральді IA
16. розувастати пероральді IA
Төмен қарқынды стратегия үшін статиналар (жоғары қарқынды стратегиядан жанама әсерлері - қарт адамдар, бауыр немесе бүйрек функциясының бұзылуы, анамнездегі жағымсыз оқиғалар, ықтимал теріс препараттармен өзара әрекеттесуі)
17. симвастатин пероральді А
АПФ Ингибиторлары
18. каптоприл                       немесе пероральді IA
19. рамиприл                        немесе пероральді IA
20. трандолаприл                 немесе пероральді IA
21. периндоприл пероральді IA
Ангиотензин II рецепторлы блокаторлары
22. валсартан пероральді
Протон помпа ингибиторлары
23. омепразол                      немесе пероральді
24. пантопразол пероральді
Минералды кортикоидті рецепторлардың антагонистері
25. эплеренон                     немесе пероральді I В
26. спироналоктон пероральді I В
Жанама әрекеттің антикоагулянты құралдары
27. варфарин пероральді А
Тік пероральді антикоагулянттар
28. ривароксабан              немесе пероральді А
29. апиксабан                   немесе пероральді А
30. дабигатран                 немесе пероральді А
Қан плазмадағы изотоникалық су ерітінділері
31. калий хлориді + кальций хлориді + натрий хлориді в/і В
М-холинолитик
32. атропина сульфат в/і В
Антиаритмик
33. амиодарон в/і А
Антагонист кальция
34. изоптин в/і А
Антагонист кальция
35. дилтиазем пероральді А
Антагонист кальция
36. амлодипин пероральді А
Диуретики
37. фуросемид в/і А
Антиаритмик  (амиодарон кезде тиімсіз немесе жоқ)
38. лидокаин гидрохлорид в/і А
Инотроптар
39. добутамин в/і А
Адрено- және симпатомиметиктер (альфа-, бета-)
40. норадреналин гидротартрат* в/і В
Адрено- және симпатомиметиктер (альфа-, бета-)
41. гидрохлорид адреналині в/і В
Нитраттар және нитратқа ұқсас заттар
42. нитроглицерин в/і А
Нитраттар және нитратқа ұқсас заттар
43. изосорбида динитрат в/і, пероральді А
Жүрек гликозидтері (ритммен басқару және жүрекке жиілігін ЧСС үшін қажет болған жағдайда ФП)
44. дигоксин в/і, пероральді А
Антиагрегант (NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану)
45. эптифибатид* в/і В
Антикоагулянт
46. бивалирудин в/і В
Өзге гиполипидтерді төмендететін басқа заттар
47. эволокумаб*                  немесе в/і IIаА
48. эзетимиб пероральді IIаА
NB! * ҚР-ның территориясында тіркелгеннен кейін қолдану
 
Бастапқы ЧКВ процедуралық аспектілері 26-кестеде келтірілген. Әдепкі бойынша радиалды қолжетімділік ОКС бар пациенттарға тәжірибелі араласушылармен қолданылуы керек, олар бастапқы ЧКВ 
 
Кесте 26. Бастапқы ЧКВ процедуралық аспектілері

Ұсынымдар Класс ДД
Инфарктпен байланысты артерияның (ИСА) стратегиясы
Бұл ИСА арналған бастапқы ЧКВ өнімділігін көрсетеді I A
ЧКВ -мен бірге жаңа коронарлық ангиография индикаторлар болған жағдайда, қайталанатын немесе тұрақты испекция белгілері немесе белгілері бар пациентлер үшін бастапқы ЧКВ I С
Инфарктпен байланысты артерия әдісі (ИСА)
Стентинг ұсынылады (әсіресе баллонның ангиопластына дейін) I A
Бастапқы ЧКВ үшін жаңа ұрпақ препаратымен қапталған стентпен стентация холометаллик стенттен артық болады I A
Тәжірибелі оператор жүзеге асырған жағдайда радиалды қол жеткізу феморальды адамға жақсырақ I A
Тромбустың ұмтылуын жүйелі түрде қолдану ұсынылмайды III A
Кешіктірілген стентингті жүйелі түрде пайдалану ұсынылмайды. III В
Инфарктпен байланысты емес артерия емес (ИСА емес) стратегиясы
ИСА емес -ті жүйелі түрде реваскуляризациялау стационардан шыққанға дейін ИМСПST -мен пациенттарына  қарастырылуы керек. IIа А
Кардиогенді шокпен ауыратын пациенттарда индекстік процедура кезінде ИСА -ның емес ЧКВ -ін қарастырған жөн IIа В
Егер ИСА бойынша ЧКВ орындалуы мүмкін болмаса, жүректің ишемиясы және үлкен зақымдалған миокард аймағы бар пациенттарда коронарлы маневр жүргізу керек IIа В
 
Жекелеген пациент топтарында емдеу ерекшеліктері
Кесте 27. ХБП бар пациенттарда өткір фазадағы антимикробты препараттардың ұсынылатын дозалары

Препарат Қалыпты бүйрек функциясы және ХБП-ның 1-3 сатылары (GFR> 30 мл / мин / 1.73 м2) ХБП-ның 4 сатысы (СКФ 15 дейін <30 мл/мин/1,73 м2) ХБП-ның 5 сатысы (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2)
Ацетилсалицил қышқылы Жүктеме дозасы 150-300 мг, қалыпты – 75-100  мг/тәул Дозаны түзету жоқ Дозаны түзету жоқ
Клопидогрел Жүктеме дозасы 300-600 мг, қалыпты – 75 мг/ тәул Дозаны түзету жоқ Қолжетімді ақпарат жоқ
Тикагрелор Жүктеме дозасы 180 мг, қалыпты – 90 мг тәулігіне 2 рет Дозаны түзету жоқ Ұсынылмайды
Эноксапарин 1 мг/кг п/к тәулігіне 2 рет.; 0,75 мг/кг п/к тәулігіне 2 рет. Жасы  ≥75 пациенттер үшін
 
1 мг/кг п/к тәулігіне 1 рет ұсынылмайды
НФГ КАГ дейін: болюс 60-70 ЕД/кг в/і (макс 5000 ЕД) + инфузия (12-15 ЕД/кг макс 1000 ЕД/сағ) мақсатты АЧТВ 1,5-2,5 рет бақылаудан
ЧКі  (50-70 ЕД/кг, егер бір уақытта  ГП IIb/IIIaингибиторлары қолданылса)
Дозаны түзету жоқ Дозаны түзету жоқ
Фондапаринукс 2,5 мг п/к тәулігіне 1 рет СКФ <20 мл/мин/1,73 м2 кезінде ұсынылмайды Ұсынылмайды
Бивалирудиин Болюс 0,75 мг/кг в/і, инфузия1,75 мг/кг/сағ. СКФ 30-60 мл/мин/1,73м2  кезінде дозаны 1,4 мг/кг/сағ дейін төмендету Ұсынылмайды Ұсынылмайды
Абциксимаб Болюс 0,25 мг/кг в/і кейінгі инфузиясы 0,125 мкг/кг/мин (максимум 10 мкг/мин) Қан кету қаупін ескеру керек Қан кету қаупін ескеру керек
Эптифибатид Болюс 180 мкг/кг в/кейінгі инфузиясы 2,0 мкг/кг/мин 18 сағатқа дейін. СКФ <50 мл/мин/1,73м2  кезінде–инфузия жылдамдығы 1,0 мкг/кг/мин Ұсынылмайды Ұсынылмайды
Тирофибан Болюс 25 мкг/кг в/і кейінгі инфузиясы 0,15 мкг/кг/мин Инфузия жылдамдығы 50%-ға төмендейді Ұсынылмайды
 
ИМСПST және қант диабеті бар пациенттерді емдеудің ерекшеліктері
        
Қант диабетімен ауыратын пациенттерде атиптік ОКС -ны жиі дамытады, бұл емдеуді кейінге қалдыруға себеп болуы мүмкін. диффузиялық атеросклеротикалық ауру Сонымен қатар, бұл пациенттерде жиі, диффузиялық атеросклеротикалық зақымданулар көп кездеседі (ЧКВ кейін қайталаңыз реваскуляризации қоса алғанда) оларда асқынулар және қайтыс болу қаупі көп.
Қант диабеттік пациенттерде гипогликемиялық терапияны және тұрақты ИБС таңдаған кезде жалпы және жүрек-қан тамырлары өлім-жітім дәлелденген қысқаруына, жүрек-қан тамырлары қауіпсіздік / бейтараптық гипогликемиялық есірткі қарастыру керек. әсіресе СН қатысуымен, және рецепторлардың агонист Ұсынылатын қолдану SGLT2 ингибиторы рецепторлық (empagliflozin), GLP-1 (liraglutide) [8,9]. ИМспST пациенттерін және қант диабетімен ауыратын пациенттерді емдеу ерекшеліктері 28 кестеде келтірілген.
 
Кесте 28. Гипергликемияны емдеу

Ұсынымдар Класс ДД
Қант диабеті немесе гипергликемия (глюкоза деңгейі ≥ 11 ммоль / л немесе ≥ 200 мг/дл) бар пациенттердегі глюкоза деңгейін жиі қадағалауға және барлық пациенттердің гликемиялық жағдайын бағалауға ұсынылады.  I С
 
Метформин және / немесе SGLT2 ингибиторларын қабылдаған пациенттерде КАГ/ЧКВ орындағаннан кейін кем дегенде 3 күн бойы бүйрек функциясын мұқият бақылап отыруы керек
I С
Гипогликемиялық терапияны глюкоза деңгейі 10 ммоль / л (> 180 мг / дл) болатын пациенттерде гипогликемия эпизодтарын болдырмай қарастыру керек (глюкоза деңгейі ≤ 3,9 ммоль / л немесе ≤ 70 мг / дл) IIа С
Жүрек-тамыр аурулары, егде жастағы адамдар, қант диабеті және ұзаққа созылған аурулардың ұзақ анамнезі бар пациенттерде өткір кезеңде глюкозаны аз қатаң бақылау керек IIа С
 
Кесте 29. ИМСПST  кезінде ЛЖ дисфункциясын және жедел жүрек жетіспеушілігін басқаруға арналған ұсыныстар

Ұсынымдар Класс ДД
АПФ ингибиторы (төзімсіздік, БРА кезінде) гемодинамикалық тұрақтандырудан кейін дереу ФВЛЖ ≤40% болатын пациенттерге және/немесе жүрек жеткіліксіздігі қайта ауруханаға жатқызу және өлім қаупін азайту үшін көрсетіледі I А
β-блокаторы ФВЛЖ ≤ 40% және / немесе жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттер үшін өлім қаупін азайту, жүрек жеткіліксіздігінен қайталану миокард инфарктісі және ауруханаға жатқызу үшін I А
Минералокортикоидті рецепторлардың антагонисті жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттар үшін және ФВЛЖ ≤ 40% ауыр бүйрек функциясының бұзылулары немесе гиперкалемия болмаған кезде жүрек-қан тамырлары ауруханасына жатқызу және өлім қаупін азайту үшін ұсынылады.
 
I В
Циклдық диуретик жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарда симптомдарды жақсарту үшін сұйықтық жүктемесінің белгілері / белгілері бар I С
Нитраттар симптомды жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарға систолалық қан қысымы> 90 мм АҚ ұсынылады. белгілерді жақсарту және тоқырауды азайту I С
Оттегінің қаныққан ісінуі бар пациенттарда SаO2 <90% қанықтыруды сақтау үшін 95% I С
Инсубация тыныс жеткіліксіздігі немесе тыныс алудың бұзылуы бар пациенттарда гипоксияға, гиперкапнияға немесе ацидозға әкеліп соғады, бұл тиімсіз инвазивті емес желдету I С
Тыныс алу қиындықтары бар пациенттарда (ЧД > 25 / мин, SaO2 <90%) оң қысыммен (тұрақты оң дем шығару қысымымен, бипазиялық оң дем шығару қысымымен) инвазивті емес желдету гипотензиясыз IIa B
Жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарда және артериалды қысымды бақылауға және симптомдарды жақсартуға арналған систолалық қан қысымы жоғарылаған кезде витаминді нитраттар немесе натрий нитопрусидін пайдалану керек IIa C
Өкпе ісінуі және тыныс алу мониторингісі бар қатты диспепсиялары бар пациенттарда опиаттарды пайдалану диспнозды және алаңдаушылықты төмендету үшін қарастырылуы мүмкін IIb B
Дәрілік препараттарды стандартты емдеуге төзімді гипотензиямен ауыр жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарда инотропты препараттарды қолдануды қарастыруға болады IIb C
 
Кесте 30. ИМСПST бар кезінде кардиогенді шоктарды басқаруға арналған ұсыныстар

Ұсынымдар Класс ДД
Коронарлық артериялардың анатомиясына рұқсат берсе, дереу ЧКВ көрсеткіші кардиогенді шокпен ауыратын пациенттарда көрсетіледі. Егер коронарлық анатомия ЧКВ -ның орындалуына жол бермесе немесе ЧКВ сәтсіз болса, шұғыл коронарлық артерия айналымы I В
Артериялық қанмен қан қысымын ұсынатын инвазивті бақылау I С
Жедел доплерлік эхокардиография қарыншалық функция мен клапандарды бағалау, жүктеме жағдайлары және механикалық асқынуларды анықтау үшін көрсетілген I С
Механикалық асқынуларды емдеу Жүрек тобының талқылағаннан кейін мүмкіндігінше тезірек жүргізілуі керек I С
Қанның газ құрамына байланысты оттегі / механикалық тыныс алуды қолдау көрсетіледі I С
Егер кардиогенді шокпен ауыратын пациент ИМСПST диагнозынан кейін 120 минут ішінде бастапқы ЧКВ болмаса және механикалық асқынулар жойылмаса, фибринолизді IIa C
Кардиогенді шокпен ауыратын пациент индекстік процедура кезінде толық реваскуляризацияны орындау ретінде қарастырылуы керек IIa C
Механикалық асқынулардан туындаған гемодинамикалық тұрақсыздығына / кардиогенді шокпен ауыратын пациенттарда ішкі аорталық баллонның контрпульсациясы IIa C
Өкпе артериясының катетеризациясы бар гемодинамикалық қолдауды диагностикалауды немесе емдеу тактикасын таңдауды қарастыруға болады IIb В
Ультрафильтрация жүргізуді диуретикалық емге жауап бермейтін, рефрактерлік ісінуі бар пациенттарда қарастыруға болады IIb В
Гемодинамиканы тұрақтандыру үшін инотроптар / вазопрессорлық препараттар қолданылуы мүмкін IIb С
пациенттерде қысқа мерзімді механикалық қолдауды қарастыруға болады IIb С
Күнделікті ішкі аорталық баллонның контрпульсациясы көрсетілмейді III B
 
Кесте 31. ИМСПST  кезінде фибрилляцияны жүргізу бойынша ұсыныстар

Ұсынымдар Класс ДД
Неотложный контроль ритма при ФП
Онда өткір жүрек жеткіліксіздігінің немесе гипотензияның клиникалық белгілері болмаған кезде қажет болған жағдайда ритмді бақылау үшін вена ішілік бета-блокаторларды қолдану I С
Қажет болса, гипотониясыз жүрек жеткіліксіздігі бар пациенттарда бақылау ырғағы үшін вена ішілік амиодарон пайдалану I С
Қажет болса, жүрек жеткіліксіздігі және гипотензия жағдайында, қажет болса, ырғақты бақылау үшін вена ішілік дигиталис пайдалану керек IIa В
Кардиоверсия
Гемодинамиканы немесе жүрек жеткіліксіздігінің бұзылуымен анықталған ФП және тұрақты ишемиясы бар пациенттарда, алдыңғы медициналық терапия ритмді барабар бақылауға мүмкіндік бермесе, дереу электрлік кардиоверсия көрсетіледі I С
Жаңадан пайда болған ФП -мен тұрақсыз пациенттарда электр кардиоверсиясынан кейін ФП -ны ерте қайталау қаупін азайту және / немесе электр кардиоверсиясының әсерін арттыру үшін вена ішілік амиодарон пайдалану I С
ИМСПST -тың өткір фазасында құжатталған DE novo ФП бар пациенттарда ұзақ антиокоагулянттарды пайдалану CHA2DS2-VASc және бірлескен антипротелетикалық терапияға байланысты қарастырылуы керек IIa С
Гиоксин жаңадан дамыған ФП көмегімен синус ырғағын қалпына келтіру үшін тиімсіз және ырғақты бақылау үшін көрсетілмейді III А
Кальций арнасының блокаторлары мен бета-блокаторлары, сондай-ақ саталол жаңа пайда болған ФП-да синус ырғағын қалпына келтіру үшін тиімді емес III B
ФП алдын алу үшін антиаритмикалық препараттармен алдын алу III B
 
Кесте 32. Пероральді антикоагулянттық терапияға көрсетемдері бар пациенттерде қос анти-тромбоцитарлы терапияның ұзақтығы [3]

Ұсынымдар Класс ДД
ЧКВ -ді стентингпен ауыратын пациенттарда периpедиролды ацетилсалицил қышқылы мен клопидогрельді тағайындау ұсынылады I C
Коронарлық стенттен имплантациядан кейін пациенттарда ацетилсалицил қышқылымен, клопидогрелмен және ОАК-мен үш еселенген терапияны стенттің түріне қарамастан бір ай ішінде қарау керек IIa B
Ацетилсалицил қышқылымен, клопидогрелем және OAK-пен 1 айдан 6 айға дейін ұзартылған үш еселі терапия OAK немесе басқа анатомиялық / процедуралық сипаттамаларға байланысты жоғары ишемиялық тәуекелге ұшыраған пациенттарда қан кету қаупінен асып кетуі мүмкін. IIa B
75 мг / тәулік клопидогрелмен және ОАК-мен қосарлы терапияны қан кету қаупі ишемиялық тәуекелден асатын пациенттарда 1 айлық үш есе қарсы анти-плател-терапияға балама ретінде қарастыру керек. IIa A
ОАК қабылдаған пациенттарда антипротелетті емдеуді тоқтатуды 12 айдан кейін қарау керек IIa B
АВК-нің Ацетилсалицил қышқылымен және / немесе клопидогрельмен үйлесімінде пациенттарда АВК-нің доза жылдамдығы ұсынылған мақсатты ауқымның төменгі жағында мақсатты МНО -мен мұқият түзетілуі керек және терапевтік диапазонда> 65-70% IIa B
НОАК ацетилсалицил қышқылымен және / немесе клопидогрельмен бірге қолданғанда, ФПс сәйкес инсультті алдын-алу үшін тиімді ең төмен доза IIa C
Рипароксабана ацетилсалицил қышқылымен және / немесе клопидогрельмен бірге қолданғанда, рипароксабан 20 мг 1 р / тәу рапароксабана орнына 15 мг 1 рД-дан қолдануға болады IIb B
Тикагрелорды қолдану, үш рет антитромботикалық емдеу шеңберінде ұсынылмайды, ацетилсалицил қышқылымен және ОАК III C
aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран  110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д  или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д  если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.


Сурет 5. ЧКВ -нен өткізілген ауызша антикоагуляция көрсеткіші бар пациенттарда ДАТТ алгоритмі (3)
Тройная терапия означает лечение ДААТ плюс пероральным антикоагулянтом (OAК).
Двойная терапия означает лечение одним антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота или клопидогрель) плюс ОАК.
ABC = возраст, биомаркеры, клиническая история; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство, OR – или, ОАК – пероральный антикоагулянт.
 
1) ЧКВ кезінде ацетилсалицил қышқылы мен клопидогрельдің периpедуральді қолданылуы емдеу стратегиясына қарамастан ұсынылады.
2) жоғары ишемиялық тәуекел миокард инфарктісінің даму қаупін арттыруы мүмкін өткір клиникалық көрініс немесе анатомиялық / процедуралық ерекшеліктер ретінде қарастырылады.
3) қан кетуді HAS-BLED немесе ABC шкаласы бойынша бағалауға болады.
 
Кесте 33.  Пероральді антикоагулянтты қабылдаған пациенттарда қан кету қаупін азайту стратегиясы [3]

Ишемиялық тәуекелдерді және қан кету тәуекелдерін тәуекелдің бекітілген предикттерін пайдаланып бағалау (атап айтқанда, CHA2DS2-VASc, ABC, HAS-BLED), модификацияланатын тәуекел факторларына ерекше деп қоя отырып
Ұзақ уақыт бойы үш рет терапияны қолданыңыз; ЧКВ (қосарланған антикоагулянт және клопидогрель) кейінгі екі жақты терапияны үш рет емдеудің орнына келтіру керек
АВК орнына НОАК -ды пайдалануды қарастыру керек
МНО -тің мақсатты деңгейі ұсынылған терапевтикалық ауқымның төменгі бөлігінде болуы керек, ал АВК қолданған кезде терапиялық ауқымда (> 65-70%) МНО табу уақыты
Тіркеу зерттеулерінде зерттелген НОАК -ның төменгі дозаларын қолдануды қарастырыңыз және әрбір НОАК -ны органда жинақтау критерийлеріне сүйене отырып, НОАК -ның басқа дозалау режимдерін қолданыңыз.
Клопидогрель - P2Y12 рецепторлардың ингибиторларының арасында таңдаудың препараты
Ацетилсалицил қышқылының төменгі мөлшерін қолдану (тәулігіне 100 мг)
ИПП -ді күнделікті пайдалану
aАпиксабан 5 мг 2 р/д или апиксабан 2,5 мг 2 р/д, если по крайней мере два из следующих: возраст ≥80 лет, масса тела <60 кг или уровень креатинина в сыворотке ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л); дабигатран  110 мг 2 р/д.; эдоксабан 60 мг 1 р/д  или эдоксабан 30 мг 1 р/д, если любой из следующих критериев: клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела <60 кг, сопутствующее применение верапамила или хинидина или дронедарона; ривароксабан 20 мг 1 р/д, или ривароксабан 15 мг 1 р/д  если клиренс креатинина 30-49 мл/мин.
 
Кесте 34. Жіті фазада қарыншалық аритмияны және өткізілу бұзылыстарын басқаруға арналған ұсыныстар

Ұсынымдар Класс ДД
Полиморфты қарыншалық тахикардия (ЖТ) және / немесе қарыншалық фибрилляция (ФЖ) бар пациенттарда, егер қарсы көрсетілмесе, бета-блокатор вена ішілік емдеу I В
Миокардтың ишемияларының емдеуіне дереу және толық реваскуляризация ұсынылады, ол қайталанатын ЖТ және / немесе ФЖ  бар пациенттерде болуы мүмкін I С
Қайталанатын ЖТ полиморфты емдеуге арналған амиодарондарды вена ішілік қолдану ұсынылады I С
ЖТ және / немесе ФЖ бар пациенттарда электролиттің тепе-теңдігін (әсіресе гипокалемия және гипомагнеземия) I С
Гемодинамикалық тұрақсыздығы бар немесе тұрақты ритмсіз жоғары АВ блокадасымен синусалық брадикардия жағдайында төменде көрсетілген:
·        вена ішілік (эпинефрин және / немесе атропин) оң хронотропиялық әсері бар препараттар;
• позитивті хронотропиялық әрекеті бар препараттарға жеткіліксіз реакция болған жағдайда уақытша кардиостимулятор;
• реперфузиологиялық терапияға ұшыраған пациенттар үшін реваскуляризациялаумен төтенше ангиография
I С
Амиодарон вена ішілік қолдану қайталанатын ЖТ үшін гемодинамикалық тұрақсыздықпен қайталанған электр кардиоверсияға қарамастан қарастырылуы керек IIa С
Қайталанған электрлік кардиоверсинг ЖТ, трансвеналық катетер ынталандыру және / немесе жеделдетілген ынталандыруды бақыламаса IIa С
Толық реваскуляризацияға немесе оңтайлы дәрі-дәрмек терапиясына қарамастан, қайталанатын ЖТ, ФЖ немесе «электрлік дауыл» бар пациентлерде ИКД имплантациясынан кейін мамандандырылған ауруханаларда радиожиілік катетерді абляциялауды қарастыру қажет IIa С
Қайталанған электрлік кардиоверсияға қарамастан пайда болған гемодинамикалық тұрақсыздықпен қайталанған ЖТ -мен бинокулярлы, амиодарон және жеделдетілген ынталандыру қолданылмайтын / тиімді емес болса, лидокаинді қолдануға болады IIb С
Антиаритмикалық препараттардың алдын-алуда қолданылмайды және қауіпті болуы мүмкін III B
Асимптоматикалық және бұзылмайтын гемодинамикамен қарыншалық аритмия антиаритмикалық дәрілерді қолдануға болмайды III B
 
Кесте 35. ЖТ және кенеттен жүрек өлімінің дамуының қаупі бар пациенттерді ұзақ мерзімді басқару

Ұсынымдар Класс ДД
ИКД терапиясын оңтайлы дәрілік терапияға қарамастан 3 ай және МИ кейін 6 аптадан кейін, жүрек жеткіліксіздігі белгілері бар пациенттарда (NYHA II-III) және ФВЛЖ ≤ 35% кездейсоқ жүрек өлімінің қаупін төмендету ұсынылады, егер күтілетін өмір сүру ұзақтығы кем дегенде 1 жақсы функционалдық мәртебесі бар жыл I A
Сым негізіндегі кардиовертер дефибрилляторы бар уақытша немесе имплантацияланған ИКД таңдалған пациенттарда МИ-дан 40 күн өткеннен кейін (IHSPST, полиморфтық ЖТ немесе ФЖ -нен кейін 48 сағат өткеннен кейін артрита пайда болған жағдайда ЛЖ дисфункциясынан толық аяқталмаған реваскуляризациясымен) IIb C
 
Жүрегі тоқтап қалған пациенттерді емдеу  
Жүрегі тоқтап қалу орын алған пациенттерде және ЭКГ-да кардиохирургиялық және ST-сегменттің жоғарылауына ұшыраған пациенттарда бастапқы ЧКВ іріктеу стратегиясы болып табылады.
Коронарлық окклюзия және жүрек қамауға мынадай пациенттарда ЭКГ түсіндіру әлеуетті қиындықтарға жоғары таралуы ескере отырып, (2 сағат ішінде) шұғыл ангиография жоғары тәуекел жалғасып инфарктісінің қатысуымен, бейсаналық күйде пациенттарды, оның ішінде жүрек қамауға аман қалған қарастырған жөн (мысалы жүрек жеткіліксіздігі, жүректің ишемиялық ауруы тарихы мен қалыптан тыс ЭКГ нәтижелерін, немесе анықталмаған) үшін кеуде ауыруы. себептері жоқ коронарлық (цереброваскулярлық оқиғаны, тыныс алу жеткіліксіздігі, емес кардиогенді шок, өкпе эмболия және уыттылығы), сондай-ақ ақталған, егер төтенше эхокардиографию өткізу алып тастау үшін Төтенше жағдайлар департаментінің немесе kardioBIT тез бағалау үшін ұсынылады биіктігі сегментінде ST, жоқ пациенттар. төтенше ангиография және PCI көрсеткіштері (сондай-ақ коронарлық араласу бас тарту үшін негіз) реанимациялық қолдау (> 10 мин) жоқ кедей неврологиялық нәтижесі (яғни, расталмаған жүрек қамауға кеш келуі БК байланысты факторларды есепке алынуы тиіс болса, тұрақсыз 20 өздігінен айналымы қалпына келтіру жоқ минут, және т.б. астам жүрек ырғағы немесе реанимациялық.).
         
Жүректің тоқтап қалуы (жүрек себеп болуы ықтимал) кейін қалпына келмейтін пациенттар үшін тәулігіне 32 және 36 ° С арасындағы тұрақты температураны ұстап тұруға бағытталған терапевтік гипотермия ұсынылады. Атап өту керек, гипотермия әрекеттің басталуына және ауызша антиплателетикалық заттардың (клопидогрель, ticagrelor және прасугрел) әсерінің төмендеуіне әкеледі. Гипотермия бастапқы PCI-ді кідіртпеуі керек және ангиографиялық зертханада қатар жүргізілуі мүмкін. Терапевтік гипотермияны алған пациенттерде антикоагулянттарға да қажет.

Кесте 36. Жүрегі тоқтап қалған пациенттерді емдеу. 

ұсынымдар Класс ДД
Бастапқы ЧКВ стратегиясы ИМСПST үшін кардиохирургиялық және ЭКГ критерийлері бар реанимациялық пациенттар үшін ұсынылады I В
Терапевтік гипотермия ерте кезеңде жүрек қамауында болатын пациенттардың реанимациясынан көрінеді, олар бейсаналық күйде қалады
 
I
В
ОКС -ға күтім жасауды ұйымдастыру бірыңғай мамандандырылған шұғыл медициналық желі арқылы реперфузиологиялық терапияны қамтамасыз ету үшін тәулік бойы, аптасына 7 күн ЧКВ мүмкіндігімен тікелей клиникаға баратын барлық пациенттарды тасымалдауды жеңілдететін стратегияны іске асыруға тиіс.
 
I
С
МИ-нің күдігімен ауыратын пациенттарға көмек көрсететін барлық медицина қызметкерлері (соның ішінде орташа) дефибрилляторға қол жеткізуге және реанимациялық кешенде
 
I
С
Шұғыл ангиография (және егер көрсетілген болса ЧКВ) диагноз қойылған жоқ, бірақ жедел миокардтың ишемиясында күдік тудыратын жүрек-қан тамырлары бар пациенттарда ескеру керек IIa C
Спонтанды айналымды қалпына келтіргеннен кейін тез арада салқындатылған сұйықтықтың үлкен мөлшерін инъекциялау арқылы ауруханаға дейінгі салқындату ұсынылмайды III B
а Целевое регулирование температуры является активным методом (например, охлаждающие катетеры, охлаждающие одеяла и обкладывание льдом  тела)  достижения и поддержания постоянной температуры тела между 32 и 36 °C у человека в течение определенного времени (в большинстве случаев используется ≥ 24 ч).
 
Хирургиялық араласу       
Төтенше АКШ құрастырылған ИСА -мен ЧКВ үшін жарамсыз анатомиямен, сондай-ақ миокард зақымдануының немесе кардиогенді шокпен жарамсыз болуы керек.
Магнитті тамырлы реваскуляризацияға мұқтаж МИ механикалық асқынулары бар пациенттарда АКШ ұсынылады.
ИМСПST бар пациенттарда ЧКВ немесе ЧКВ -ға жауап бермейтін коронарлық окклюзия сәтсіз болғандықтан, осы жағдайдағы хирургиялық реваскуляризацияның артықшылықтары түсініксіз болғандықтан, төтенше CABG сирек орындалады. Реперфузияның созылуы ұзаққа созылғандықтан, болжамды бұзатын миокардтың ишемияларының төмендеу ықтималдығы төмен және хирургиялық тәуекелдер жоғарылайды.
Рандомизацияланған деректер болмаған жағдайда МИ кейінгі тұрақтандырылған пациенттарда жедел АКШ үшін оңтайлы уақыт жеке анықталуы керек. гемодинамику нашарлауы немесе (коронарлық стенозы немесе қайталанатын ишемия салдарынан инфарктісін ірі облыстардың жоғары қаупі бар пациенттар) Датт тоқтатқаннан кейін тромбоциттер функциясының толық қалпына келтіру үшін күтпестен, мүмкіндігінше тезірек жұмыс тиіс ишемиялық оқиғалардың қайталану қаупі жоғары бар пациенттар. (Кем дегенде 3 күн қайтарып алу ticagrelor кейін, 5 күн бойы клопидогрела) барлық емес жедел ұсынылған пациент 3-7 күн қалпына келтіру кезеңі тромбоциттер функциясы үшін, ацетилсалицил қышқылы қабылдау жалғасуда, ал. АКШ кейінгі ацетилсалицил қышқылының алғашқы әдісі созылмалы қан кету болмағанда операциядан кейін 6-24 сағаттан кейін ұсынылады.

Араласу мақсаты:
·               Толыққанды миокард реваскуляризациясын қамтамасыз ету
Араласу түрлері:
·               Маммарокоронарлы шунттау, аортокоронарлы шунттау.
Араласуға көрсетімдер:
·              Коронарлық анатомиясы бар пациенттарда ЧКВ немесе ЧКВ -нің сәтсіздігіне сәйкес келмейтін стенокардия шабуылы немесе гемодинамикалық тұрақсыздық.
Араласуға қарсы көрсетілімдер:
·               пациенттің бас тартуы (немесе пациентпен байланыс болмаған кезде туыстарынан бас тарту) хирургиялық араласудан
Араласуды орындау методикасы:
·               жалпы наркоз;
·               стернотомия;
·               жасанды қан айналым құрылғысын қосу;
·               шунттарды енгізу;
• жасанды айналым аппаратынан кету;
Стернопластикасы бар жараға қабатталған тігістер.

Әрі қарай жүргізу

Кесте 37. ИМСПST  -тен кейінгі мінез-құлық аспектілері

Ұсынымдар Класс ДД
Темекі шегу фактісін анықтауға және оны ұсыныспен тоқтатуға бірнеше рет күш салуды ұсынамыз, кейіннен қолдау, никотинмен алмастыру терапиясы варениклинмен және бупопионды жалғыз немесе аралас I А
Пациенттер кардиологиялық оңалту бағдарламасына қатысуға ұсынылады I А
ИМСПST бар пациенттарды емдеуге тартылған әрбір ауруханада темекі шегуді тоқтату хаттамасы қажет I С
Дәрі-дәрмекпен емдеуді жақсарту үшін комбинирленген препараттарды (полипилл) пайдалану қарастырылуы мүмкін IIb B
 
Кесте 38. ИМСПST  -ден кейінгі антидомботикалық стратегия

Ұсынымдар Класс ДД
Төмен дозада ацетилсалицил қышқылымен антитлотелет-терапияссы тағайындалған (75-100 мг) I А
Ацетилсалицил қышқылымен ДАТТ және тикагрелормен (немесе клопидогрелмен, егер тикагрелор  болмаса немесе қарсы болса) ЧКВ кейін 12 айдан кейін ұсынылады, егер қан кетудің өте жоғары қауіп сияқты қарсы көрсетілімдер болмаса I А
Протон сорғы ингибиторы ДАТТ комбинациясында асқазан-ішек қанының жоғары қаупі бар пациенттар үшін ұсынылады I В
пероральді антикоагулянттармен ауыратын пациенттарда пероральді антикоагулянттар ДАТТ-мен бірге қолданылуы керек I С
Қатерлі қан кету қаупі жоғары пациенттарда, P2Y12 рецепторлы ингибиторының тоқтатылуы 6 айдан кейін қарастырылуы тиіс IIa B
Стент имплантациясымен және ішілетін антикоагулянттармен белгілерімен ИМСПST -мен ауыратын пациенттарда үш антитромботикалық терапия 1-6 айға (қан кету қаупі мен қайталанатын коронарлық оқиғаларға байланысты) IIa С
ЧКВ –сіз пациенттар 12 ай бойы ДАТТ деп саналуы керек, егер қан кету қаупі жоғары болса, қарсы көрсетілімдер болмайды IIa С
ЛЖ қуысының тромбозымен пациенттар 6 ай бойы антикоагулянттық терапиямен емделіп, қайталанатын IIa С
Ишемиялық тәуекелмен бар пациенттарда, геморрагиялық асқынуларсыз ДАТТ-ға жақсы жол беріп, 12 айдан артық ацетилсалицил қышқылына қосымша күніне екі рет 60 мг-мен бірге ДАТТ терапиясы 3 жылға дейін ұзартылуы мүмкін IIb B
Ацетилсалицил қышқылын қабылдайтын және клопидогрельді қан кету қаупі төмен пациенттарда рапароксабанның төменгі дозасын (тәулігіне екі рет 2,5 мг) IIb B
Тикагрелорды қолдану ацетилсалицил қышқылымен және антикоагулянтпен үш рет антипротелетикалық терапия ретінде ұсынылмайды III C
*Высокий ишемический риск: возраст ≥50 лет и один из следующих дополнительных высоких  факторов риска (возраст ≥65 лет, диабет, требующий медикаментозного лечения, предшествующий ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с СКФ <60 мл/мин/1,73м2)
 
Кесте 39. ЧКВ процедурасынан кейін ОКС бар пациенттарда ДАТТ ұзақтығы [3]

ұсынымдар Класс ДД
Стенді имплантациядан өтіп кеткен ОКС бар пациенттарда ацетилсалицил қышқылына қосымша P2Y12 рецепторлардың ДАТТ ингибиторы 12 айға ұсынылады, мысалы, қан кетудің жоғары қаупі (мысалы, PRECISE-DAPT ≥25) I А
ОКС және стент имплантациясымен қан кету қаупі жоғары (мысалы, PRECISE-DAPT ≥25) пациенттарда 6 айда P2Y12 рецепторлы ингибиторлық терапияны тоқтату керек IIa B
ОКС бар пациенттарда және биоқабылдағыш стенттің орнатылуында ДАТТ кемінде 12 ай ішінде қарастыру қажет IIa C
ОКС бар пациенттарда және ДАТТ қан кетпестен жақсы өткізуге қабілеттілігі, 12 айдан асатын ДАТТ-ды ұзарту қарастырылуы мүмкін IIb A
МИ бар пациенттарда және қан кетпестен, ДАТТ-дің жақсы өткізгіштігімен жоғары болатын ишемиялық аурулар кезінде, ацетилсалицил қышқылына қосымша 12 айдан астам уақыт бойы 60 мг 2 р / тәулікке дейін клопидогрельге қолайлы болуы мүмкін IIb B
а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом  креатинина <60 мл/мин.
 
Электронды калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com


Сурет 6. ЧКВ -дан кейінгі пациенттарда қос антиплателет терапиясының алгоритмі (ДАТТ) (3)
ГМС = голометаллический стент; БРС = биорастворимый стент, СЛП= стент с лекарственным покрытием; БЛП= балон с лекарственным покрытием, OR – или. 

Кесте 40. Тек дәрілік терапияны алған ОКС бар пациенттарда ДАТТ ұзақтығы [3]

Ұсынымдар Класс ДД
ДАТТ қабылдаған консервативті ОКС қарсы стратегиямен айналысатын пациенттар P2Y12 рецепторлы ингибиторларымен терапияны 12 ай бойы жалғастыруға шақырылады I А
Егер қан кету қаупі ишемиялық оқиғалардың әлеуетті артықшылықтарынан асып кетпесе, тикагрелора тағайындалуы клопидогрелге жақсырақ. I B
Қан кету қаупі жоғары консервативті есірткіге қарсы стратегиясы бар пациенттар (мысалы, PRECISE-DAPT≥25) кем дегенде 1 ай бойы ДАТТ қарастырады IIa С
Созылмалы тәуелділігі жоғары, бұрынғы миокард инфарктісі бар, миокард инфарктісі бар пациенттар ДАТТ қан кетпестен жақсы өткізгіштігі бар, 12 ай мен 36 айға дейін ацетилсалицил қышқылына қосымша 60 мг 2 р / тә түрінде DATT емдеуін қарастыра алады. IIb B
МИ-мен ауыратын пациенттарда стент имплантациясыз, DATT-нің қан кетпестен жақсы өткізгіштігі болған жағдайда, егер ол ticagrelor қабылдауға мүмкін болмаса, онда ацетилсалицил қышқылына қосымша клопидогрельді 12 айдан астам жалғастыруды қарастыруға болады IIb C
а Определяется у пациентов ≥50 лет, и один или несколько из следующих дополнительных факторов высокого риска: возраст 65 лет и старше, сахарный диабет, требующий лечения, второй спонтанный инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная дисфункция с клиренсом  креатинина <60 мл/мин.
 
  
Сурет 7. ОКС бар Консервативті стратегия бойынша пациенттарда ДАТТ алгоритмі [3]
Қан кетудің жоғары қаупі DATT кезінде өздігінен қан кету қаупі бар деп есептеледі (мысалы, PRECISE-DAPT ≥25). егер пациент тикагрелорлық ем тағайындалмаса.
 
Электронды калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com

Кесте 41.
Тұрақты немесе тұрақсыз жүректің ишемиялық ауруы бар кардиохирургия алған пациенттарда DATT [3]

ұсынымдар Класс ДД
Тәжірибелі кардио-терапевтер тобы жеке ишемиялық тәуекелдерді, қан кету қаупін және АКШуақытын анықтауды, сондай-ақ антиплателет терапиясын тағайындауды I С
Ацетилсалицил қышқылын қабылдаған және жоспарланған кардиохирургиялық операцияға мұқтаж пациенттар периоператорлық кезеңде төмен дозада ацетилсалицил қышқылын қолдануды жалғастыру ұсынылады. I С
Стент имплантациядан кейін ДАТТ қабылдаған пациенттарға кардиохирургиялық операциядан кейін P2Y12 рецепторлық ингибиторы терапиясын жалғастыру ұсынылады, тек ДАТТ емдеудің ұсынылған ұзақтығы аяқталғанша жалғастыруға мүмкіндік береді деп саналады. I С
 
АКШ -ге түскен ДАТТ қабылдаған және ОКС -мен ұзақ уақыт терапияны талап етпейтін ОКС (ОКСБПST немесе ИМСПST) бар пациенттарда, P2Y12 рецепторлы ингибиторлары бар терапия хирургиялық операциядан кейін қауіпсіз деп саналады және 12 айға дейін емдеуді жалғастыру ұсынылады.
I С
Кардиохирургиядан өтуге жоспарланған P2Y12 рецепторлы ингибиторларын қабылдаған пациенттарда, клопидогрельді шығарғаннан кейін кемінде 5 күн өткеннен кейін, ол ticagrelor шығарылғаннан кейін кем дегенде 3 күн кейінге қалдырылуы тиіс. IIa B
Қарқынды қан кету қаупі жоғары МИ алдыңғы АКШ  бар пациенттарда (PRECISE-DAPT≥25) 6 айда P2Y12 рецепторлы ингибиторларын тоқтату керек. IIa C
Тромбоциттер функциясын зерттеу P2Y12 рецепторларының ингибиторларын жақында алған пациенттарда кардиохирургияның уақытын анықтауға арналған нұсқаулық ретінде қарастырылуы мүмкін. IIb B
Өткен МИ және КАБГ-ға байланысты жоғары қан кету қаупі бар деп саналатын пациенттар ДАТТ-ден қан кетпей, 12 айдан 36 айға дейін IIb C
 

Сурет 8. Алгоритм ДАТТ у пациентов с ОКС, перенесшим шунтирование коронарной артерии [3]
Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ  (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).
I если пациенту не может быть назначено лечение  тикагрелором.

Электронды калькулятор PRECISE-DAPT http://www.precisedaptscore.com


Сурет 9. Коронарлық артерия ауруы бар пациенттарда ДАТТ жалпы алгоритмі [3]
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, АКШ – аорто-коронарное шунтирование, Стаб ИБС – стабильная ишемическая болезнь сердца, ОКС – острый коронарный синдром, СЛП – стент с лекарственным покрытием, ГМС – голометаллический стент, БРС – биорастворимый стент, OR – или. Высокий риск кровотечения рассматривается как повышенный риск спонтанного кровотечения во время ДАТТ (например, показатель PRECISE-DAPT ≥25).

1) БЛП бар ЧКВ -дан кейін ДАТТ 6 айға беріледі (класс IIa B).
2) Егер пациентта жүректің ишемиялық ауруы тұрақты болса немесе АСС жағдайында тикагрелор мүмкін емес.
3) Пациентқа тикагрелор белгіленуі мүмкін.
4) Пациентқа тикагрелор тағайындалуы мүмкін.
      
ИМСПST  кейін пациентлерді ұзақ мерзімді емдеуге арналған басқа да дәрілік терапия 23-кестеде және осы КП-ның 3 және 4-қосымшаларында келтірілген.
 

Хаттамада сипатталған диагностикалық және емдеу әдістерінің емдеудің тиімділігі мен қауіпсіздігінің индикаторлары
 
Кесте 42. Тиімділік индикаторлары

Индикаторлар типтері немесе үдеріс Сапалық индикаторлар
Құрылымдық бағалау (ұйымдастыру) 1) Орталық ИМСПST бар пациенттарды тез және тиімді басқару үшін арнайы құрастырылған желінің бір бөлігі болуы керек, жазбаша хаттамалар мынадай элементтерді қамтиды:
• шұғыл қызметтермен байланысу үшін пациенттерге қарапайым БК нөмірі
• ЧКВ орталығына жедел диагностикалау және дереу көшіру туралы шешімімен ауруханада ЭКГ интерпретациясы
• Ангионның зертханасына дейінгі ауруханаға дейін қабылдау (пациенттың қабылдауына дейін)
• дефибрилляторлармен жабдықталған тасымалдау (санитарлық авиацияны қоса алғанда)
2) Реферфузия стратегиясының уақыт аралығындағы негізгі түйіндер жүйелі түрде тіркеледі және орталықта немесе желіде сапалы бағалау үшін мерзімді түрде тексеріледі
Реперфузиялық
терапия тиімділігінің көрсеткіштері
1) алғашқы 12 сағатта реперфузды терапияны алған ИМСПST пациенттерінің үлесі
2) ретперфузиямен ауыратын пациенттардың үлесі:
• Ауруханаға дейінгі стационарда қызмет ететін пациенттар үшін
         - Орнатпас бұрын ИМСПST диагностикасынан <90 минут
               ИСА-да бастапқы ЧКВ үшін дирижер
         - < ИМСПST диагностикасынан <10 минуттан кейін болюсті енгізу алдында
               реперфузияға арналған фибринолит
               фибринолиз
• PCI орталығына жеткізілген пациенттар үшін
           - <IMSPST диагностикасынан <60 минуттан кейін орнату
               ISA-да бастапқы PCI үшін дирижер
• Берілген пациенттар үшін
          - <IMSPST диагностикасынан <120 минуттан кейін орнату
          ISA-да бастапқы PCI үшін дирижер
          - <пациенттер үшін есікке дейін 30 минут,
          PCI орталығына жеткізілмеген (PCI орталығына барар жолда)
 
Стационарда тәуекелдерді бағалау тиімділігінің көрсеткіштері ФВЛЖ -ты бағалаудан бұрын пациенттардың үлесі
Стационарда антитромботикалық емдеу тиімділігінің көрсеткіштері ДАТТ үшін тағайындалған ацетилсалицил қышқылын және / немесе P2Y12 рецепторлы ингибиторларын қабылдағаны үшін айқын немесе құжатталмаған қарсы көрсетілмеген пациенттардың үлесі
 
 
Жазып берілген дәрілік заттар  мен консультациялардың тиімділігінің көрсеткіштері
1) жоғары қарқынды статинстер (аторвастатин, рсувастатин) қабылдауға ұсыныстары бар пациенттердің үлесі қарсы көрсетілмеген жағдайда
2) ФВЛЖ ≤ 40% болатын пациенттардың үлесі немесе СН клиникалық белгілері, қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда бета-блокаторларға арналған ұсыныстармен
3) ФВЛЖ ≤ 40% болатын пациенттардың үлесі немесе СН клиникалық белгілері, АГФ тежегіштерін қабылдау үшін ұсынымдармен (БРА II-ге төзбеушілікпен) қарсы көрсетілімдер болмаған кезде
4) темекі шегуді тоқтату туралы кеңестер / кеңестер алған пациенттардың үлесі
5) қарсы препараттар болмаған кезде екінші профилактикалық / кардиореспираторлық бағдарлама бойынша ағып кеткен пациенттардың үлесі
Пациенттердің бағаларына негізделген көрсеткіштер Пациенттан кері байланыс алу бағдарламасының болуы, оның түсінігі:
1) ангина пекторисінің бақылауы туралы
2) дәрігерлер мен медбикелер ауру туралы, тағайындалған емдеудің пайдасы / қауіпі туралы ақпарат және кейінгі медициналық тексеру.
3) оңалту бағдарламасына қатысу үшін симптомдар мен ұсыныстарды қайталаған жағдайда не істеу керектігі туралы ақпарат (темекі шегуден бас тарту және диета бойынша кеңес беруді қоса алғанда)
Бағалау өлшемшарттары 1) 30 күндік өлім-жітімді есептеу (мысалы, GRACE тәуекелдерін есептеу)
2) 30 күндік қайта ауруханаға жатқызуды есептеу
Сыйымдылыққа негізделген композиттік сапа көрсеткіштері 1) ФВЛЖ бар> 40% пациенттардың үлесі және ацетилсалицил қышқылының төменгі дозасын алу, жүрек жеткіліксіздігінің анық белгілерінсіз, P2Y12 рецепторлы ингибиторы және жоғары қарқынды статиндер
2) ФВЛЖ ≥ 40% болатын пациенттардың үлесі және / немесе ацетилсалицил қышқылының төменгі дозалары, P2Y12 рецепторлы ингибиторы, жоғары қарқынды статиндер, АПФ-тежегіштері (БРА ) және бета-блокаторлар




Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ҮШІН ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП КӨРСЕТІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: жоқ
 
Шұғыл емдеуге жатқызу үшін көрсетімдер: ИМСПST диагностикасы ЧКВ зертханасы және кардиохирургиялық бөлімшесі бар стационарға шұғыл түрде емдеуге жатқызуға көрсетім болып табылады.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Третье универсальное определение инфаркта миокарда 2012. Российский кардиологический журнал, 2013; 2 (100), приложение 1, 16 стр. 2) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation; European Heart Journal (2017) 00, 1–66 doi:10.1093/eurheartj/ehx393 3) 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419 4) Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2014 год. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS). Российский кардиологический журнал № 2 (118)/ 2015, 81 стр. 5) 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) / M. Roffi, C. Patrono, J. P. Collet [et al.] // Eur. Heart J.—2015 Aug 29. 6) European recommendations on therapy of dyslipidemias 2016. Lipid-lowering therapy in patients with acute coronary syndrome and percutaneous coronary interventions 7) Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации VI пересмотр, Москва 2017 год. 8) Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – Сахарный диабет. 2017;20(1S):1-112. 9) American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. The journal of clinical and applied research and education. January 2017 Volume 40, Supplement 1

Ақпарат


Хаттамада пайдаланылған қысқартулар:
в/і Вена ішілік
б/і Бұлшық ет ішілік
т/а Тері астына
АВ-блокада Атриовентрикулярлы блокада
КВА К витамині антагонистері
АҚ Артериялық қысым
ҚТШ Қолқа-тәждік шунттау
АЛТ аланинаминотрансфераза
МРА Минералдықыртысты рецепторлар антагонистері
АСҚ ацетилсалицил қышқылы
ААФ  ангиотензин айналдырушы фермент
БІТУ Белсендірілген ішінара тромбопластин уақыты
ДЖБ Дәрілік жабыны бар баллон
АРБ II ангиотнезин рецепторларының блокаторлары
БЕС Биоерігіш стент
ГШСЖАБ Гис шоғырының сол жақ аяқтары блокадасы
ГШАБ Гис шоғырының аяқтарының блокадасы
ГШОЖАБ Гис шоғырының оң жақ аяқтары блокадасы
НЖШ норманың жоғарғы шекарасы
КЖӨ кенеттен жүрек өлімі
сжТ сезімталдылығы жоғарғы жүрк тропонині
ГИТ гепарин-индуцирленетін тромбоцитопения
ГМС голометаллдық стент
ГПТ-1 Глюкагонтәріздес пептид 1
ҚАТТ қос антитромбоцитарлы терапия
ЕКҚ еуропалық кардиологтар қоғамы
ҚТ қарыншалық тахикардия
ЖИА жүректің ишемиялық ауруы
ИБА инфаркт байланысты артерия
ИКД имплантирленуші кардиовертер-дефибриллятор
МИ миокард инфаркті
STӨМИ ST өрлеуімен миокард инфаркті
STӨСМИ ST өрлеуінсіз миокард инфаркті
ППИ протонды помпа ингибиторлары
КА тәж артериялары
ТАГ тәжангиографиясы
ТЖА тәж жүрек ауруы
КВД кардиовертер дефибриллятор
КТ компьютерлік томография
CЖҚ сол жақ қарынша
СЖТА сол жақ тәж артериясы
ГШСЖА Гис шоғырының сол жақ аяқтары
ТЖЛП тығыздығы жоғары липопротеидтер
ТТЛП тығыздығы төмен липопротеидтер
АХЖ аурулардың халықаралық жіктемесі
ХПМА халықаралық патенттелмеген атауы
ХҚҚ халықаралық қалыптасқан қатынас
ИБеА инфаркт байланысты емес артерия
ТМГ төменмолекулярлы гепарин
МРТ магнитті-резонансты томография
МСКТ мультиспиральді компьютерлік томография
ЖОАК жаңа оральді антикоагулянттар
ФМГ фракциондалмаған гепарин
ПАК пероральді антикоагулянты
НЖТ несептің жалпы талдау
МЖИ миокардтің жіті инфаркті
ЖТС жіті тәж синдромы
STөсЖТС ST өрлеуінсіз жіті тәж синдромы
ПГТТ пероральді глюкоза-толерантты тест
АМБ алғашқы медициналық байланыс
ОЖҚ оң жақ қарынша
ПЭТ позитронды-эмиссиялық томография
РЖА радиожиілікті аблация
ҚД қант диабеті
ШСЖ шумақтық сүзілу жылдамдығы
ДЖС дәрілік жабынды стент
ЖЖ жүрек жеткіліксіздігі
ЖҚТА жүрек-қан тамырлары аурулары
ӨАТЭ өкпе артерияларының тромбоэмболиясы
ТГ триглицеридтер
ДД дәлелділік деңгейі
СЖҚШФ сол жақ қарыншаның шығарылу фракциясы
ҚФ қарыншалардың фибрилляциясы
ЖФ жүрекше фибрилляциясы
БСА бүйректердің созылмалы ауруы
ХС холестерин
ОЖЖ орталық жүйке жүйесі
ТАҚЖ тыныс алу қозғалыстарының жиілігі
ТАТА тері арқылы тәж араласуы
ӨА ЭхоКГ өңеш арқылы эхокардиография
ЖЖЖ жүрек жиырылуының жиілігі
ЭКГ электрокардиограмма
ЭКС электрокардиостимуляция
ЭхоКГ эхокардиография
ESC/ACCF/AHA/WHF ЕОК/АКК/АСС/ВФС
MINOCA тәж артерияларының обструкциясыз миокард инфаркті
NT-proBNP натрийуретикалық пептидтің шеткі бөлігі
PCSK9 пропротеин конвертаз субтилизин/кексин типі 9
SGLT2 натрий-глюкозалық котранспортер 2 типті


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Хаттаманы әзірлеушілер тізімі, біліктілік деректерді көрсете отырып:
1) Абсеитова Сауле Раимбековна – медицина ғылымдарының докторы, ассоциирленген профессор, «Ұлттық ғылыми-медициналық орталық» АҚ-ның бас ғылыми қызметкері.
2) Жусупова Гульнар Каирбековна – медицина ғылымдарының докторы,   «Астана медициналық университеті» АҚ-ның үздіксіз кәсіптік дамыту және қосымша білім беру Факультетінің кардиология және ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі.
3) Загоруля Наталья Леонидовна – медицина магистрі, «Астана медициналық университеті» АҚ-ның үздіксіз кәсіптік дамыту және қосымша білім беру Факультетінің кардиология және ішкі аурулар кафедрасының ассистенті.
4) Сахов Оразбек Сраилович – медицина ғылымдарының кандидаты, « Қалалық кардиологиялық орталық» ШЖҚ РМК рентгенхирургия бөлімшесінің меңгерушісі, Алматы қаласы.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – медицина ғылымдарының кандидаты, ассоциирленген профессор, «Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы» клиникалық фармакология және дәлелді медицина кафедрасының меңгерушісі, Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің штаттан тыс фармакологы.

Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ/
 
Рецензенттер:
1) Явелов Игорь Семенович – Медицина ғыылмдарының докторы, Ресей Федерациясы Мемлекеттік медицина университетінің клиникалық кардиология және молекулярлық генетика кафедрасының жетекші ғылыми қызметкері, РФ Денсаулық сақтау министрлігі, РСУ шұғыл кардиология бөлімі төрағасының орынбасары, РСУ Басқармасының мүшесі, Мәскеу шұғыл кардиология бойынша мамандар кеңесінің мүшесі.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары:
жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.


Қосымша 1
 
ЖЕДЕЛ ШҰҒЫЛ КӨМЕК КЕЗЕҢІНДЕ ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЕМДЕУ АЛГОРИТМІ

Диагностический алгоритм на этапе скорой неотложной помощи
Жедел шұғыл көмек кезеңіндегі диагностикалық алгоритмі


Қосымша 2

Жедел шұғыл көмек кезеңінде емдік іс-қимыл алгоритмі 


Қосымша 3

Вмешательства у пациентов с ИМСПST  при стратегии первичной ЧКВ


Қосымша 4

 Пациенттерде ИМСПЅТ кезінде табысты фибринолитической стратегиясы кезіндегі араласу

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 15 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх