HELLP-синдром

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

HELLP-синдром (O14.2), Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «13» января 2023 года
Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во втором-третьем триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов, и приводящее к острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрыву печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает: Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов) [1].
HELLP синдром развивается у 1-2% беременных с тяжелой преэклампсией. В 15-20% случаев развитию HELLP-синдрома не предшествует гипертензия или протеинурия [2].
Заболевание возникает в период между 20-й неделей беременности и родами, чаще всего между 27 и 37 неделями беременности, почти в 30% случаев это заболевание возникают в послеродовом периоде. Одновременно могут возникать следующие клинические симптомы [3]:
  • протеинурия;
  • гипертония;
  • боль в правом верхнем отделе живота /эпигастральные боли;
  • тошнота /рвота;
  • головная боль;
  • нарушения зрения;
  • желтуха.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:


Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 год.

Сокращения, используемые в протоколе:


Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


Классификация HELLP-cиндрома [5, 6]:
Классификация Миссисипи основана на количестве тромбоцитов в периферической крови [5]:
класс 1 – тромбоцитов менее 50·109/л; АСТ > 70 МЕ/л, ЛДГ > 600 МЕ/л
класс 2 – тромбоцитов 50–100·109/л; АСТ > 70 МЕ/л, ЛДГ > 600 МЕ/л
класс 3 – тромбоцитов 100–150·109/л; АСТ > 40 МЕ/л, ЛДГ > 600 МЕ/л

По классификации Теннеси [6] критерием HELLP-синдрома является гемолиз с ЛДГ > 600 МЕ/л, АСТ > 70 МЕ/л, тромбоциты 100·109/л.

Выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы: при отсутствии гемолитической анемии развившийся симптомокомплекс обозначают как HELLP-синдром, а при отсутствии или незначительной выраженности тромбоцитопении – HELLP-синдром. Парциальный HELLP-синдром, в отличие от полного, характеризуется более благоприятным прогнозом.

Факторы и группы риска


Факторы риска HELLP-синдрома:
  • первородящие пациентки старшего возраста;
  • преэклампсия или синдром HELLP при предшествующих беременностях (риск рецидива после предыдущего HELLP синдрома составляет 12,8% [4].
  • многоплодная беременность;
  • многоводие;
  • семейный анамнез преэклампсии, сахарного диабета, артериальной гипертонии.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ:

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез
 головная боль, чувство тяжести в голове, слабость, утомление;
 мышечные боли в области плеч и шеи;
 нарушения зрения;
 тошнота и рвота;
 боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье;
 диффузные выраженные отеки.

Анамнез – преэклампсия или HELLP-синдром при предшествующих беременностях, первая беременность или же множественные предшествующие беременности.

Физикальное обследование: боли в верхней части живота или боли в эпигастрии справа (80-90%), в 20-40% случаев предшествующие лабораторным проявлениям заболевания за несколько дней или даже недели [7].

NB! Во второй половине беременности при болях в верхней части живота или боли за грудиной всегда должен быть исключен HELLP-синдром.

Заболевание прогрессирует с ремиссией до 46% случаев или обострением (возможно в течение нескольких часов) [8]:
 повышенное артериальное давление;
 при разрыве печени: одышка, боль при вдохе и боль в плече;
 гематомы печени (у 2,5% пациенток) обнаруживаются при УЗИ органов брюшной полости; [9]
 кровоизлияния в местах инъекций, кровотечения из носа и десен;
 рвота содержимым, окрашенным кровью;
 желтуха и печеночная недостаточность, судороги и кома;
 тотальная отслойка нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением с быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности и отеком легких.
В послеродовом периоде из-за нарушения гемостаза наблюдаются массивные маточные кровотечения.
При HELLP-синдроме часто развивается ДВС синдром, чем при преэклампсии [8].

Лабораторные исследования: лабораторные тесты следует первоначально повторять с интервалом в 6-8 часов, особенно если они в начале заболевания изменяются лишь незначительно, или если не наблюдается типичной триады [1,10].

Анализ крови:
 снижение гемоглобина, количества эритроцитов; в мазке крови отмечаются шистоциты (фрагменты эритроцитов);
 повышены ферменты печени (АЛТ, АСТ) как минимум в два раза; ЛДГ>600 МЕ/л*;
 количество тромбоцитов <100.000/мм3;
 гаптоглобин <25мг/дл (потребление из-за гемолиза).
Примечание*: ЛДГ не является специфическим параметром гемолиза при HELLP-синдроме [1, 10-12]. Однако он коррелирует с тяжестью заболевания [13].

Другие признаки гемолиза [1]:
 повышение общего содержания билирубина (47-62%), непрямой фракции билирубина;
 повышение показателей С-реактивного белка (в 62% случаев) и не является следствием инфекции [14].

Инструментальные исследования:
 УЗИ органов брюшной полости: тщательное исследование печени, в первую очередь на предмет кровотечения или разрыва печени;
 УЗИ плода: жизненно важные параметры, биофизический профиль, допплерометрия;
 постоянный мониторинг с помощью КТГ.

Таблица 1. Диагностические критерии HELLP-cиндрома:


Показания для консультации специалистов:
 консультация хирурга с целью исключения ЖКБ, аппендицита, осложнений ЯБ;
 консультация инфекциониста с целью исключения ВГ;
 консультация гематолога с целью исключения иммунной и тромботической ТПП;
 консультация ревматолога с целью исключения СКВ;
 консультация уролога с целью дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей;
 консультация невропатолога с целью исключения неврологических проявлений тромботической ТПП.

Диагностический алгоритм:
Диагноз HELLP основывается при наличии следующих критериев (классификация Теннесси):
● Гемолиз, установленный как минимум двумя из следующих:
- периферический мазок с шистоцитами
- билирубин сыворотки ≥1,2 мг / дл (20,52 мкмоль)
- низкий уровень гаптоглобина или лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке ≥2 раза выше верхнего предела нормы (на основе контрольных диапазонов для конкретных лабораторий)
- тяжелая анемия, не связанная с кровопотерей.
● Повышенные ферменты печени:
Аспартатаминотрансфераза (AСT) или аланинаминотрансфераза (AЛT) ≥2 раза верхний уровень нормы (основанный на лабораторных контрольных диапазонах)
● Низкое количество тромбоцитов: <100 000 клеток /мкл.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальная диагностика включает в себя исключение таких диагнозов как: острый жировой гепатоз (ОЖГБ), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), гемолитический-уремический синдром, системная красная волчанка. Дифференциальный диагноз важен для терапевтических целей, но часто его трудно установить из-за схожих клинических симптомов. Для подтверждения диагноза необходим междисциплинарный консилиум с участием нефролога, гематолога.

В таблице 2 показаны "типичные" лабораторные критерии для дифференциального диагноза:
 HELLP-синдром - в дополнение к типичной триаде – в тяжелых случаях может быть связан с нарушением коагуляции (ДВС);
 при TTП и aГУС – тромбоцитопения является выраженной, свертываемость не изменена;
 при ТТП – неврологические проявления, гепатоспленомегалия;
 при ТТП – увеличение числа шистоцитов (2-5%) в мазке [16];
 при ТТП – дефицит ADAMTS13 (активность <10%), однако определение является трудоемким и возможно только в узкоспециализированных лабораториях); [17].
 при атипичном гемолитическом уремическом синдроме (аГУС) – наличие тяжелой почечной недостаточности (повышение креатинина, мочевины, ЛДГ), гиперкалиемии, гипонатриемии.

Таблица 2. «Типичные» лабораторные критерии для дифференциального диагноза [15]



Цитолиз, тромбоцитопению и гипербилирубинемию также необходимо дифференцировать с панкреатититом, язвенной болезнью (ЯБ), аппендицитом, желчекаменной болезнью, гематомой (таблица 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз:



Дифференциальный диагноз и характеристика заболеваний печени при беременности

[18].





Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Мониторинг состояния пациента: лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии с ежедневным мониторингом нижеперечисленных показателей: ОАК + тромбоциты, ретикулоциты; ОАМ; БАК АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ; коагулограмма; суточная протеинурия (по показаниям).

Алгоритм ведения при диагностировании HELLP синдрома в приложении.

Немедикаментозное лечение: при гипербилирубинемии – плазмаферез с плазмозамещением 20-30 мл/кг.

Медикаментозное лечение:
Единственная эффективная терапия HELLP синдрома – родоразрешение (УД - А) и интенсивная терапия. При этом следует провести осмотр печени.

Для стабилизации состояния предусматриваются следующие мероприятия:
 при количестве тромбоцитов <50 000/мм3 и планируемом кесаревом сечении или любом кровотечении - введение тромбоконцентрата (УД - А).
При очень низком количестве тромбоцитов кесарево сечение противопоказано, поэтому следует уделить внимание точной коррекции нарушения системы гемостаза.
 при тяжелой гипертензии назначается антигипертензионная терапия (лабетолол).
 при угрозе внутрисосудистого свертывания – требуется переливание свежезамороженной плазмы.

Выбор метода анестезии: общая анестезия в виду выраженной тромбоцитопении, нарушения функции печени и коагулопатии. Регионарная анестезия противопоказана! (УД - С).

Вовремя и в течение первых 24 часов после родов – сульфат магния 25% (4 г нагрузочная доза, далее 2 г/ч) в целях профилактики судорог (УД А) и нейропротективного эффекта у плода; тщательный мониторинг, особенно в первые 48 часов после родов, на предмет возможного отека легких, почечной и печеночной дисфункции; лабораторные показатели начинают улучшаться через 48 часов после родов.

В случае преждевременных родов между 26 и 35 неделями гестации обосновано внутримышечное введение дексаметазона в дозе 6 мг в/м каждые 12 часов №4 перед родами в целях профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.

Перечень основных лекарственных средств:



Хирургическое вмешательство: при родоразрешающей операции смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Кесарево сечение».

Дальнейшее ведение: Лабораторные исследования следует провести через 3, 12 и 24 часа после родов. Если показатели крови нормализовались, то следующее контрольное лабораторное исследование должно состояться только через 3 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
 купирование гемолиза, нормализация ФПП, тромбоцитов;
 регрессия/исчезновение симптомов/выздоровление;
 рождение жизнеспособного ребенка.

Таблица 4. Прогноз осложнений и последствий заболевания.
Прогноз для матери
Прогноз для плода (ребенка)
• отек легких (6%), ОПП (8%), ДВС (21%), разрыв плаценты, печеночная недостаточность, гематомы и разрывы печени (1%), ОРДС, отслойка сетчатки (1%), гемотрансфузионные осложнения;
• лапаратомия из-за тяжелого внутрибрюшного кровотечения (2%)
• HELLP синдром в анамнезе – фактор риска преждевременных родов, преэклампсии (5-22%), повторного HELLP синдрома (3-27%) при последующей беременности, особенно если диагностировался до 28 недели гестации, артериальной гипертонии (33%)
• смерть 1-3,5%
• риск смерти 7,4-20%, в зависимости от срока гестации (наибольший – при сроке <28 недель) и других факторов: Gestational Age from Estimated Date of Delivery);
• осложнения: РДС, бронхопульмональная дисплазия, внутричерепное кровоизлияние, некротизирующий энтероколит

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: в случае клинических или лабораторных подозрений на HELLP-синдром, особенно стойких болей в верхней части живота, пациентку следует немедленно госпитализировать на третий уровень (Перинатальный центр).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
    1. 1. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:8 2. HELLP-Syndrom: uptodate 2021 3. Sibai BM. HELLP syndrome. In; 2018 4. Leeners B, Neumaier-Wagner PM, Kuse S et al. Recurrence risks of hypertensive diseases in pregnancy after HELLP syndrome. J Perinat Med 2011; 39: 673- 678 5. Martin, J.N., Jr.; Brewer, J.M.; Wallace, et al. Hellp syndrome and composite major maternal morbidity: Importance of Mississippi classification system. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013, 26, 1201–1206 6. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol. 2004 May;103(5 Pt 1):981-91. 7. Yu CK, Smith GC, Papageorghiou AT et al. An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low- risk women. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 429- 436 8. Visser W, Wallenburg HC. Temporising management of severe pre- eclampsia with and without the HELLP syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 111- 117 9. Wright D, Akolekar R, Syngelaki A et al. A competing risks model in early screening for preeclampsia. Fetal Diagn Ther 2012; 32: 171- 178 10. Rath W, Faridi A, Dudenhausen JW. HELLP syndrome. J Perinat Med 2000; 28: 249- 260 11. Wilke G, Rath W, Schutz E et al. Haptoglobin as a sensitive marker of hemolysis in HELLP-syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1992; 39: 29- 34 12. van Runnard Heimel PJ, Kavelaars A, Heijnen CJ et al. HELLP syndrome is associated with an increased inflammatory response, which may be inhibited by administration of prednisolone. Hypertens Pregnancy 2008; 27: 253- 265 13. Martin JN, Jr., May WL, Magann EF et al. Early risk assessment of severe preeclampsia: admission battery of symptoms and laboratory tests to predict likelihood of subsequent significant maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1407- 1414 14. Reimer T, Rohrmann H, Stubert J et al. Angiogenic factors and acute- phase proteins in serum samples of preeclampsia and HELLP patients: a matched- pair analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 263- 269 15. Diagnostik_Therapie_hypertensiver_Schwangerschaftserkrankungen_2019-07 16. Stella CL, Dacus J, Guzman E et al. The diagnostic dilemma of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome in the obstetric triage and emergency department: lessons from 4 tertiary hospitals. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 381 e381- 386 17. Hassan S, Westwood JP, Ellis D et al. The utility of ADAMTS13 in differentiating TTP from other acute thrombotic microangiopathies: results from the UK TTP Registry. Br J Haematol 2015; 171: 830- 835 18. Liver diseases in pregnancy. Elvyna Lim, Maria Mouyis, Lucy MacKillop. Clinical Medicine 2021 Vol 21, No 5: e441–5 19. Khulood T.Ahmed, Ashraf A.Almashhrawi, Rubayat N.Rahman, Ghassan M. Hammoud, Jamal A. Ibdah. Liver diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. 20. Shashank Shekhar, Gaurav Diddi. Liver disease in pregnancy. Review Article. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 54 (2015), 475e482. 21. Tram T. Tran, Joseph Ahn, Nancy S. Reau. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol advance online publication, 2 February 2016; doi: 10.1038/ajg.2015.430. World J Gastroenterol. 2013 November 21; 19(43): 7639-7646. ISSN 1007-9327 (print). ISSN 2219-2840 (online). 22. Tram T. Tran, Joseph Ahn, Nancy S. Reau. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol advance online publication, 2 February 2016; doi: 10.1038/ajg.2015.430. 23. Ghassan M. Hammoud, Jamal A. Ibdah. Preeclampsia-induced Liver Dysfunction, HELLP Syndrome, and Acute Fatty Liver of Pregnancy. Clinical Liver Disease, Vol 4, No 3, September 2014. 24. Казахстанский Национальный лекарственный Формуляр Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 августа 2022 года № ҚР ДСМ-88. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 26 августа 2022 года № 29299. 25. World Health Organization 2021 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). 26. British national formulary September 2020 - March 2021 27. Food and Drug Administration, FDA U.S. Food and Drug Administration (fda.gov) 28. BMJ Best Practice BMJ Best Practice

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков с указание квалификационных данных:
1) Уразбаева Гульфайруз Галимовна – кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, Председатель Правления АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»
2) Курманова Алмагуль Медеубаевна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог, ведущий научный сотрудник АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», профессор кафедры клинических дисциплин Казахского Национального университета им. Аль-Фараби
3) Базылбекова Зейнеп Омирзаковна – доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременности АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии»
4) Кожахметов Али Нурбатырович – доктор медицинских наук, профессор, анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации родильного дома № 4
5) Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, гастроэнтеролог, заведующий кафедрой гастроэнтерологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», Президент ОО «Казахская ассоциация по изучению печени», член EASL, AASLD, APASL
6) Джумабаева Алмагуль Еркиновна – магистр общественного здравоохранения, гастроэнтеролог, ассистент кафедры гастроэнтерологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заместитель Президента ОО «Казахская ассоциация по изучению печени», член EASL
7) Ильясова Бибигуль Сапарбековна – кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог, гепатолог, ассоциированный профессор кафедры клинических дисциплин Казахского Национального университета им. Аль-Фараби
8) Акшалова Асель Талгатбековна - врач клинический фармаколог АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1) Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, анестезиолог-реаниматолог, заместитель Председателя Правления РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины».
2) Исенова Сауле Шайкеновна – доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
3) Рахметова Венера Саметовна – доктор медицинских наук, гастроэнтеролог, профессор кафедры внутренних болезней №3 НАО «Медицинский университет Астана», Председатель ОО «Общество специалистов гастроэнтерологического и гепатологического профиля».
4) Искаков Серик Саятович – кандидат медицинских наук (PhD), акушер-гинеколог, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение

Алгоритм ведения при диагностировании HELLP синдрома



 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх