Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09)
Общая информация
Краткое описание
Определение: Диарея представляет собой экскрецию патологически жидкого стула, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов [1].
Классификация
Клиническая классификация:
Всемирная Гастроэнтерологическая Организация определяет следующие возможные причины острой диареи [2]:
По этиологическому фактору:
Инфекционные причины острой диареи [3]
По топическому диагнозу поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.
По тяжести заболевания: (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) в соответствии с выраженностью синдромов интоксикации и/или эксикоза. При максимальной выраженности данных синдромов это определяется в диагнозе, как осложнение (ИТШ, гиповолемический шок).
Сальмонеллез:
І. Гастроинтестинальная форма (локализованная):
Варианты течения:
1. Гастритический
2. Гастроэнтеритический
3. Гастроэнтероколитический
ІІ. Генерализованная форма
Варианты течения:
1. С кишечными явлениями
2. Без кишечных явлений:
а) тифоподобный
б) септикопиемический
III. Бактерионосительство сальмонелл (постоянное, транзиторное, реконвалесцентное).
Шигеллез:
I.Острый шигеллез:
· колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая);
· гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).
II. Бактерионосительство шигелл;
III. Хронический шигеллез:
· рецидивирующая;
· непрерывная.
Всемирная Гастроэнтерологическая Организация определяет следующие возможные причины острой диареи [2]:
По этиологическому фактору:
Инфекционные причины острой диареи [3]
| Токсин-опосредованные | Энтеротоксин Bacillus cereus |
| Стафилококковый энтеротоксин | |
| Клостридиальныйэнтеротоксин | |
| Бактериально-вирусные | Ротавирусы |
| Campylobacter spp. | |
| Salmonella spp. | |
| Вероцитотоксигенные E.coli | |
| Другие E.coli, вызывающие, например, диарею путешественников. | |
| Shigella spp. | |
| Clostridium difficile | |
| Норовирусы | |
| Vibrio cholerae | |
| Простейшие | Жардиаз (лямблиоз) |
| Амебная дизентерия | |
| Криптоспоридиоз | |
| Изоспороз (кокцидиоз) | |
| Микроспоридиоз |
По топическому диагнозу поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.
| Возбудители | Основные синдромы поражения желудочно-кишечного тракта |
| Escherichia coli | Гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит, колит |
| Salmonellae | Гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит |
| Shigellaspecies | Гастроэнтероколит, колит |
| Rotavirus | Гастроэнтерит |
| Norovirus | Гастроэнтерит |
| Entamoeba histolytica | Колит |
По тяжести заболевания: (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) в соответствии с выраженностью синдромов интоксикации и/или эксикоза. При максимальной выраженности данных синдромов это определяется в диагнозе, как осложнение (ИТШ, гиповолемический шок).
Сальмонеллез:
І. Гастроинтестинальная форма (локализованная):
Варианты течения:
1. Гастритический
2. Гастроэнтеритический
3. Гастроэнтероколитический
ІІ. Генерализованная форма
Варианты течения:
1. С кишечными явлениями
2. Без кишечных явлений:
а) тифоподобный
б) септикопиемический
III. Бактерионосительство сальмонелл (постоянное, транзиторное, реконвалесцентное).
Шигеллез:
I.Острый шигеллез:
· колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая);
· гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).
II. Бактерионосительство шигелл;
III. Хронический шигеллез:
· рецидивирующая;
· непрерывная.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Жалобы и анамнез:
· острое начало диареи;
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· боли в животе;
· звонкие и короткие кишечные шумы;
· характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;
· возможно наличие крови в кале;
· в ряде случаев – тенезмы, ложные позывы;
· употребление подозрительных продуктов;
· продолжительность диареи не более 14 суток;
· члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;
· при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсинопосредованное пищевое отравление;
· в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.
Физикальное обследование:
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
· интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);
· поражения желудочно-кишечного тракта.
Синдром гастрита:
· тяжесть в эпигастрии;
· тошнота;
· рвота, приносящая облегчение.
Синдром энтерита:
· боли в околопупочной и правой подвздошной области;
· обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;
· окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
· при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;
· при пальпации отмечается «шум плеска кишечника».
Синдром колита:
· схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;
· ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
· испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;
· при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);
· при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
· пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.
· обезвоживания (дегидратации, эксикоза)
Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) [5].
· При легкой форме заболевания температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность диареи 1–3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.
· При среднетяжелой форме- температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.
· Тяжелое течение болезни характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Клинические признаки вариантов течения шигеллеза
· острое начало диареи;
· лихорадка;
· тошнота, рвота;
· боли в животе;
· звонкие и короткие кишечные шумы;
· характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;
· возможно наличие крови в кале;
· в ряде случаев – тенезмы, ложные позывы;
· употребление подозрительных продуктов;
· продолжительность диареи не более 14 суток;
· члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;
· при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсинопосредованное пищевое отравление;
· в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.
Физикальное обследование:
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
· интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);
· поражения желудочно-кишечного тракта.
Синдром гастрита:
· тяжесть в эпигастрии;
· тошнота;
· рвота, приносящая облегчение.
Синдром энтерита:
· боли в околопупочной и правой подвздошной области;
· обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;
· окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
· при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;
· при пальпации отмечается «шум плеска кишечника».
Синдром колита:
· схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;
· ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
· испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;
· при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);
· при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
· пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.
· обезвоживания (дегидратации, эксикоза)
Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) [5].
| Показатели | Степень дегидратации | |||
| I | II | III | IV | |
| Потери жидкости относительно массы тела | До 3% | 4-6% | 7-9% | 10% и более |
| Рвота | До 5 раз | До 10 раз | До 20 раз | Многократная, без счета |
| Жидкий стул | До 10 раз | До 20 раз | Многократно | Без счета, под себя |
| Жажда, сухость слизистой оболочки полости рта | Умеренно выражены | Значительно выражены | Значительно выражены | Резко выражены |
| Цианоз | Отсутствует | Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника | Акроцианоз | Диффузный цианоз |
| Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки | Не изменены | Снижены у пожилых | Резко снижены | Резко снижены |
| Изменение голоса | Отсутствует | Ослаблен | Осиплость голоса | Афония |
| Судороги | Отсутствуют | Икроножных мышц, кратковременные | Продолжительные болезненные | Генерализованные клонические; «рука акушера», «конская стопа» |
| Пульс | Не изменен | До 100 в минуту | До 120 в минуту | Нитевидный или не определяется |
| Систолическое АД | Не изменено | До 100 мм.рт.ст. | До 80 мм.рт.ст. | Менее 80 мм.рт.ст., в части случаев не определяется |
| Индекс гематокрита | 0,40-0,46 | 0,46-0,50 | 0,50-0,55 | Более 0,55 |
| рН крови | 7,36-7,40 | 7,36-7,40 | 7,30-7,36 | Менее 7,30 |
| Дефицит оснований в крови | Отсутствует | 2-5 ммоль/л | 5-10 ммоль/л | Более 10 ммоль/л |
| Состояние гемостаза | Не изменено | Не изменено | Легкая гипокоагуляция | Усиление I и II фазы свертывания и повышение фибринолиза, тромбоцитопения |
| Нарушение обмена электролитов | Отсутствует | Гипокалемия | Гипокалемия и гипонатриемия | Гипокалемия и гипонатриемия |
| Диурез | Не изменен | Олигоурия | Олигоанурия | Анурия |
· При легкой форме заболевания температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность диареи 1–3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.
· При среднетяжелой форме- температура повышается до 38–39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I–II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.
· Тяжелое течение болезни характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II–III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7–10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Клинические признаки вариантов течения шигеллеза
|
Клинические признаки |
Клинический вариант | ||
| Колитический |
Гастроэнтероколити ческий |
Гастроэнтеритический | |
|
Инкубационный Период |
2-5 дней, редко до 7 дней | 6-8 часов и менее | 6-8 часов и менее |
| Начало заболевания | Острое | Острое, бурное | Острое, бурное |
| Выраженность лихорадки | От 37,6 до 39-40°С | 38-39°С | 39-40°С |
| Длительность лихорадки | До 2 суток – при легкой степени тяжести, 2-3 дня | 2-3 дня | 3-4 дня |
| Интоксикация |
Выражена, при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести |
Выраженная | Выраженная |
| Рвота | Тошнота, рвота 1-2 раза в сутки, при тяжелом течении чаще |
Тошнота, многократная рвота |
Тошнота, многократная Рвота |
| Боли в животе |
Схваткообразные боли внизу живота, больше слева |
Схваткообразные диффузные боли в животе, болезненность в проекции сигмы редко |
Боли в эпигастрии, околопупочной области постоянные или схваткообразные |
| Тенезмы, ложные позывы | Часто | Редко | Очень редко |
| Характер стула |
Испражнения скудные: «ректальный плевок» со слизью, прожилки крови |
Обильные жидкие, светло-желтые или зеленые |
Обильный водянистый с примесью слизи |
| Кратность стула | От 3-5 раз до 30 раз и более при тяжелом течении | До 10 раз в сутки | 10 и более раз |
| Обезвоживание | Нет | Развивается | Часто |
| Этиология | Чаще S. flexneri | Чаще S. sonnei |
Чаще S. sonnei , реже - S. flexneri |
Диагностика (амбулатория)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· бактериологическое исследование рвотных масс;
· бактериологическое исследование крови и мочи;
· РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
· концентрация электролитов в сыворотке крови;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ – колоноскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· бактериологическое исследование рвотных масс;
· бактериологическое исследование крови и мочи;
· РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
· концентрация электролитов в сыворотке крови;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ – колоноскопия.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится
Диагностика (скорая помощь)
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.
· сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование.
Диагностика (стационар)
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии);
· кал на простейшие и яйца гельминтов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролиты в сыворотке крови, КЩС крови);
· серологические методы исследования: РПГА, РНГА, ИФА крови со специфическими антигенными диагностиками;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями);
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ-колоноскопия.
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· копрологическое исследование;
· бактериологическое исследование испражнений, промывных вод желудка, рвотных масс (в ранние сроки болезни, до начала этиотропной терапии);
· кал на простейшие и яйца гельминтов.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· биохимический анализ крови (амилаза, мочевина, электролиты в сыворотке крови, КЩС крови);
· серологические методы исследования: РПГА, РНГА, ИФА крови со специфическими антигенными диагностиками;
· бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона;
· эндоскопическое исследование кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями);
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· ЭКГ;
· УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза;
· виртуальная КТ-колоноскопия.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
· нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);
· сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);
· относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);
· тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·109/л);
· СОЭ в пределах нормы или несколько повышено(нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) [4].
Общий анализ мочи:
· токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).
Копрограмма:
· примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
· обнаружение простейших и яиц гельминтов.
Бактериологическое исследование испражнений – посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.
· При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс - посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.
· При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии – бактериологическое исследование крови и мочи - посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.
· РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.
· В ИФА диагностическое значение имеют IgM.
· Микроскопическое исследование испражнений при подозрении на паразитарную природу диареи.
· Концентрация электролитов в сыворотке крови – снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) [4].
Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия, колоноскопия:
показания: при подозрении на опухоль кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.
· УЗИ органов брюшной полости – в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.
· УЗИ органов малого таза – при подозрении на острую гинекологическую патологию.
· ЭКГ – при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».
· Виртуальная КТ-колоноскопия – для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.
Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
· Консультация гинеколога – при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
· Консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром.
Общий анализ крови:
· нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);
· сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки – отсутствуют; сегментоядерные – 47-72%);
· относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·1012/л, жен. 3-4·1012/л; цветовой показатель 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);
· тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·109/л);
· СОЭ в пределах нормы или несколько повышено(нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) [4].
Общий анализ мочи:
· токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).
Копрограмма:
· примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
· обнаружение простейших и яиц гельминтов.
Бактериологическое исследование испражнений – посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.
· При наличии рвоты – бактериологическое исследование рвотных масс - посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.
· При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии – бактериологическое исследование крови и мочи - посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.
· РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами – исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.
· В ИФА диагностическое значение имеют IgM.
· Микроскопическое исследование испражнений при подозрении на паразитарную природу диареи.
· Концентрация электролитов в сыворотке крови – снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) [4].
Инструментальные исследования:
· Ректороманоскопия, колоноскопия:
показания: при подозрении на опухоль кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.
· УЗИ органов брюшной полости – в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.
· УЗИ органов малого таза – при подозрении на острую гинекологическую патологию.
· ЭКГ – при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.
· Обзорная рентгенография органов брюшной полости – при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».
· Виртуальная КТ-колоноскопия – для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.
Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
· Консультация гинеколога – при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
· Консультация кардиолога – при подозрении на острый коронарный синдром.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика острого шигеллеза с другими острыми диарейными инфекциями
Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций [5]
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний ЖКТ
| Заболевание | Отличительные признаки |
| Сальмонеллез (гастроинтестинальная форма) |
- более короткий инкубационный период; - более бурное начало заболевания без продромального периода; - меньшая продолжительность острого периода болезни; повторная обильная рвота, водянистый обильный стул зеленоватого цвета с резким зловонным запахом без примеси крови (гастроэнтеритический вариант); - энтеритический характер стула сохраняется на протяжении всего периода болезни кровь, не уменьшаясь значительно в объеме, могут появиться патологические признаки; - выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс |
| Кампилобактериоз |
- стул обильный, водянистый; - тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко; - увеличение печени; - выделение кампилобактеров из испражнений |
| Ротавирусный гастроэнтерит |
- боль в эпигастральной и умбиликальной областях; - нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; - стул обильный, водянистый, желтого цвета, пенистый, с резким запахом, без патологических примесей; - гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба; - инъекция сосудов склер; - лейкопения (или норма), лимфоцитоз |
|
Иерсиниоз (гастроинтестинальная форма) |
- катаральные явления; - артралгии, миалгии; - «малиновый» язык; - сыпь, шелушение кожи кистей и стоп; - полиаденопатия; - гепатомегалия |
|
Холера |
- отсутствие лихорадки (нормо- или гипотермия); - рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения, появляется позже диареи; - боли в животе не характерны; - пальпация живота безболезненная; - урчание в животе звучное, постоянное - дефекация безболезненная; - кал водянистый, обильный, без запаха или с запахом сырой рыбы, обесцвеченный, цвета рисового отвара; - дегидратация развивается быстро, вплоть до алгида |
|
Лямблиоз |
- признаки общей интоксикации отсутствуют; - преимущественно поражается тонкая кишка, ведущий синдром - энтерит с обильным жидким пенистым стулом зеленого цвета с резким запахом. В последующем может вовлекаться толстая кишка. - боли слабые, локализуются в верхней половине живота; - волнообразное течение, склонность к рецидивам; - обнаружение вегетативных форм лямблий в дуоденальном содержимом |
|
Амебиаз |
- постепенное начало; - склонность к волнообразному, затяжному и хроническому течению; - боль в животе, больше справа; - утолщение слепой кишки; - кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»); - увеличение печени; - похудание, астенический синдром; - анемия; - эозинофилия; - пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе |
|
Балантидиаз |
- волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое; - стул обильный каловый, водянистой консистенции, серовато-зеленого цвета; - вздутие преимущественно правой половины живота; - потеря веса, гепатолиенальный синдром; - анемия, эозинофилия, увеличение СОЭ; - при ректоскопии обнаруживаются белые рыхлые налеты на слизистой кишки, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв, относительно глубоких, округлой формы, с подрытыми инфильтрированными краями на фоне неизмененной слизистой; - профессиональная деятельность (свиноводство); - обнаружение балантидий в материале, полученном при ректороманоскопии из очагов поражения слизистой оболочки (не позднее 15 - 20 минут после дефекации) |
|
Кишечный шистосомоз |
- обычно начинается с появления дерматита и эозинофильных инфильтратов в легких; - через 6 - 8 недель появляются симптомы колита; - длительное течение, лихорадка; - кашель с мокротой, одышка; - гепатолиенальный синдром; - портальная гипертензия; - эозинофилия; - пребывание в тропическом и субтропическом поясах, контакты с водоемами со стоячей водой |
Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций [5]
| Признаки | Сальмонеллез | Шигеллез | Холера | Энтеротоксигенныйэшерихиоз | Кишечный иерсиниоз | Ротавирусная инфекция | Норволк-вирусная инфекция |
| Сезонность | Летне-осенняя | Летне-осенняя | Весенне-летняя | Летняя | Зимне-весенняя | Осенне-зимняя | В течение года |
| Стул | Водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины | Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови – «ректальный плевок» | Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы | Обильный, водянистый без примесей | Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи, крови | Обильный, водянистый, пенистый, желтоватого цвета, без примесей | Жидкий не обильный, без патологических примесей |
| Боль в животе | Умеренная схваткообразная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновременно с ней | Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области | Не характерна | Схваткообразные, в эпигастрии | Интенсивные, вокруг пупка или правой подвздошной области | Редко, умеренно выраженные в эпигастрии, около пупка | Ноющие, в эпигастрии, около пупка |
| Тошнота | + | ± | - | + | + | + | + |
| Рвота | Многократная, предшествует диарее |
Возможная при гастроэнтеро- колитическом варианте |
Многократная водянистая, появляется позже диареи | Повторная | Повторная | Многократная | ± |
| Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Возможны при колитическом варианте | Характерны | Не отмечаются | ||||
| Дегидратация | Умеренная | Не характерна | Типична, резко выражена | Умеренная | Умеренная | Умеренная | Умеренная |
| Температура тела | Повышенная, 3-5 дней и более | Повышенная, 2-3 дня | Нормальная, гипотермия | 1-2 дня | 2-5 дней | 1-2 дня | 8-12 дней |
| Эндоскопия | Катаральный, катарально-геморрагический колит | Изменения типичные для шигеллеза | |||||
| Гемограмма | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкоцитоз, нейтрофилез | Незначительный лейкоцитоз | Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез | Лейкопения, лимфоцитоз | Лейкоцитоз, лимфопения |
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний ЖКТ
| Признаки | Инфекционная диарея | Болезни женских половых органов | Острый аппендицит | Тромбоз мезентериальных сосудов | НЯК | Рак толстой кишки |
| Анамнез | Контакт с больным, употребление необеззараженной воды | Гинекологические заболевания в анамнезе, дисменорея | Без особенностей | ИБС, атеросклероз | Молодой и средний возраст, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению | Средний, старший возраст, примесь крови в кале |
| Начало болезни | Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка | Острое, боли внизу живота, могут быть лихорадка и вагинальное кровотечение | Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область | Острое, реже постепенное, с болей в животе | Острое, подострое, диарея, лихорадка | Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно |
| Стул | Жидкий более 3 раз в сутки, со слизью и кровью | Редко разжиженный или учащенный оформленный | Кашицеобразный, жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор | Кашицеобразный, жидкий, часто с примесью крови | Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои») | Жидкий, со слизью, кровью, гноем, которые сохраняются после оформления стула |
| Боль в животе | Схваткообразная | Боли внизу живота, иногда иррадиирующие в поясницу | Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи | Резкая, невыносимая, постоянная или приступообразная, без определенной локализации | Слабо выражена, разлитая | Болезненность слева |
| Осмотр живота | Мягкий, вздут | Брюшная стенка часто слегка напряжена без выраженного признака раздражения брюшины | Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) положительный | Вздут, разлитая болезненность. | Вздут, безболезненный | Мягкий |
| Рвота | Возможна многократно | Не характерна | Иногда, в начале болезни, 1-2 раза | Часто, иногда с примесью крови. | Не характерна | Не характерна |
| Спазм и болезненность сигмовидной кишки | Спазмирована, болезненна | Не отмечаются | Возможны при колитическом варианте | Характерны | Не отмечаются | Плотная, утолщенная, неподвижная |
| Эндоскопия | Катаральный, катарально-геморрагический колит | Норма | Норма | Кольцевидные геморрагии, некроз | Резкий отек, кровоточивость, налет фибрина, эрозии, язвы | Опухоль с некрозом, кровотечением, перифокальным воспалением |
Примеры формулировки диагноза:
А02.0. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелой степени тяжести (Salmonellae enteritidis из кала от 22.08.2013 г.). Осложнение: ИТШ II степени.
А03.1 Острый шигеллез, колитический вариант, средней степени тяжести (Shigella flexneri из кала от 22.08.2013 г.).
Осложнения
Лечение (амбулатория)
Цели лечения:
· купирование симптомов интоксикации;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· нормализация стула;
· эрадикация возбудителя;
· профилактика обострений, ближайших рецидивов и остаточных явлений.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Диета – стол №4.
Медикаментозное лечение [1, 3, 6]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Этиотропная терапия показана при колитическом варианте шигеллеза: при легком течении: фуразолидон по 0,1 х 4 раза в сутки, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; при среднетяжелом течении: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5 дней;
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – макропористый сорбент по 10, 50 и 100 г;
перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· фуразолидон 0,05 г;
· нифуроксазид –100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· ципрофлоксацин 0,25 г, 0,5 г;
· офлоксацин 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры – 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс.
· купирование симптомов интоксикации;
· восстановление водно-электролитного баланса;
· нормализация стула;
· эрадикация возбудителя;
· профилактика обострений, ближайших рецидивов и остаточных явлений.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим – постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Диета – стол №4.
Медикаментозное лечение [1, 3, 6]:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· Этиотропная терапия показана при колитическом варианте шигеллеза: при легком течении: фуразолидон по 0,1 х 4 раза в сутки, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; при среднетяжелом течении: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5 дней;
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – макропористый сорбент по 10, 50 и 100 г;
перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· фуразолидон 0,05 г;
· нифуроксазид –100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· ципрофлоксацин 0,25 г, 0,5 г;
· офлоксацин 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры – 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс.
Лечение (стационар)
Этиотропная терапия показана:
· выраженные симптомы заболевания (диарея сопровождается лихорадкой, некупируемой в течение 6-24 ч.);
· колит при шигеллезе, тяжелом течении сальмонеллеза, эшерихиозе;
· генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза;
· лицам с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Рекомендуются:
- среднетяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5-7 дней, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; курс 5-7 дней;
- тяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки в комбинации с гентамицином по 0,25 х 2 раза в сутки, в/м; или фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II или III поколения; курс 5-7 дней;
- дизентерия Григорьева-Шиги: ампициллин по 1,0-1,5 г х 4 раза в сутки, внутримышечно в сочетании с налидиксовой кислотой по 1,0 х 4 раза в сутки, курс 5-7 дней;
- генерализованные формы сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно; или левомицетина сукцинат по 1,0 г х 3 раза в сутки, внутримышечно; или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день, курс 7-10 дней; или норфлоксацин 0,4 г х 2 раза в день; или офлоксоцин 0,2 г х раза в день; или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в); курс 7-14 дней;
- при подозрении на амебиаз - метронидазол 750 мг х 3 раза в день, 5 дней (при тяжелой форме - 10 дней).
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Оральная регидратация противопоказана:
- при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;
- при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;
- при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;
- при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;
- при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);
- при сахарном диабете;
- при нарушении всасывания глюкозы.
· Парентеральная регидратационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами: (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0, меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 2:1, 1:1. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания: панкреатин по 0,5 г х 2-3 раза в сутки, или гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин - по 1 драже х 3 раза в сут и др.
· Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки: мебеверина 200 мг, по 2 раза в сутки за 20 мин до еды или дротаверин 40 мг, 80 мг, по 1-2 таблетке 2-3раза в сутки; раствор 40 мг/ 2 мл, по 2-4 мл в день в/м или гиосцинабутилбромид по 1-2 таблетке 2-3 раза в день; 10 мг суппозитории, по 1 суппозитории 2-3 раза в сутки ректально.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
· Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 тб(10 мг).
· При наличии рвоты промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы требуют обязательного ЭКГ-исследования перед промыванием желудка с целью исключения ОКС.
· Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду возможного развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.
· Для лечения сальмонеллезного носительства: сальмонеллезный бактериофаг – по 2 таблетки х 3 раза в день, курс 5-7 дней.
· Лечение диареи у беременных – основу лечения составляет патогенетическая терапия: регидратация и дезинтоксикация. Антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза, генерализованных и осложненных форм сальмонеллеза. Из перечня рекомендованных препаратов не противопоказаны при беременности:
- для лечения шигеллеза: нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки, или цефалоспорины II, III поколения, курс 5-7 дней;
- для лечения сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно, или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в), курс 7-14 дней.
- Особая роль должна отводиться охранительному режиму, тщательному гигиеническому уходу со стороны медицинского персонала, лечебному питанию, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта беременных.
- перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – по 10, 50 и 100 г;
· ципрофлоксацин – 0,25 г, 0,5 г;
· фуразолидон – 0,05 г
- перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· нифуроксазид – 100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· офлоксацин – 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс;
· дротаверин 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%;
· панкреатин в кишечнорастворимой оболочке 25 ЕД, 1000 ЕД, 3500 ЕД;
· гиосцинабутилбромид, 10 мг; суппозитории 10;
· раствор меглюмина натрия сукцинат, флакон 400 мл;
· глюкоза раствор для инфузий 5%;
· натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
· натрия хлорид раствор для инфузий;
· натрия ацетат для инфузий;
· калия хлорид для инфузий;
· метронидазол 250 мг, 400 мг, 500 мг;
· бактериофаг сальмонеллезный таблетки с кислотоустойчивым покрытием.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза);
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение [4]:
· Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится после полного клинического выздоровления.
· Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.
· Диспансерному наблюдению после перенесенной острой дизентерии подлежат:
работники объектов общественного питания, продовольственной торговли, пищевой промышленности;
работники психоневрологических диспансеров, детских домов, домов ребенка, домов-интернатов для престарелых и инвалидов.
· Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, в конце которого обязательно однократное бактериологическое обследование.
· Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.
· Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом (или семейным врачом) по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.
· При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение, после окончания лечения в течение трех месяцев ежемесячно проводится лабораторное обследование. Лица с продолжающимся более трех месяцев бактерионосительством подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.
· Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года, с ежемесячным бактериологическим обследованием и осмотром врачом-инфекционистом.
· Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.
· Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.
· Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими сальмонеллезом, осуществляют врач КИЗ или участковые (семейные) врачи по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры тела;
· исчезновение симптомов интоксикации;
· исчезновение тошноты и рвоты;
· нормализация стула;
· восстановление водно-электролитного баланса.
· выраженные симптомы заболевания (диарея сопровождается лихорадкой, некупируемой в течение 6-24 ч.);
· колит при шигеллезе, тяжелом течении сальмонеллеза, эшерихиозе;
· генерализованные и осложненные формы сальмонеллеза;
· лицам с ослабленным иммунитетом и тяжелой сопутствующей соматической патологией.
Рекомендуются:
- среднетяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин 0,25 – 0,5 х 2 раза в сутки, или офлоксацин 0,2-0,4 г х 2 раза в сутки; курс 5-7 дней, или нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки; курс 5-7 дней;
- тяжелое течение шигеллеза: ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза в сутки в комбинации с гентамицином по 0,25 х 2 раза в сутки, в/м; или фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II или III поколения; курс 5-7 дней;
- дизентерия Григорьева-Шиги: ампициллин по 1,0-1,5 г х 4 раза в сутки, внутримышечно в сочетании с налидиксовой кислотой по 1,0 х 4 раза в сутки, курс 5-7 дней;
- генерализованные формы сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно; или левомицетина сукцинат по 1,0 г х 3 раза в сутки, внутримышечно; или ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в день, курс 7-10 дней; или норфлоксацин 0,4 г х 2 раза в день; или офлоксоцин 0,2 г х раза в день; или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в); курс 7-14 дней;
- при подозрении на амебиаз - метронидазол 750 мг х 3 раза в день, 5 дней (при тяжелой форме - 10 дней).
· Оральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, - 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация – восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) – до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация – восполнение продолжающихся потерь) – до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.
· Оральная регидратация противопоказана:
- при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации;
- при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально;
- при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации;
- при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания;
- при наличии тяжелой степени обезвоживания (III ст.);
- при сахарном диабете;
- при нарушении всасывания глюкозы.
· Парентеральная регидратационная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами: (0,9% раствор хлорида натрия 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0, меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 2:1, 1:1. Проводится в два этапа, длительность I этапа – до 3 ч, II этапа – по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.
· Сорбенты - в остром периоде: уголь активированный 15-20 г х 3 раза в сутки, или полифепан по 1 столовой ложке 3-4 раза в день 5-7 дней, или поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г х 3 раза в день.
· После купирования интоксикационного синдрома показаны препараты, нормализующие процессы пищеварения и всасывания: панкреатин по 0,5 г х 2-3 раза в сутки, или гемицеллюлаза+желчи компоненты+ панкреатин - по 1 драже х 3 раза в сут и др.
· Спазмолитики назначают для купирования спазма толстой кишки: мебеверина 200 мг, по 2 раза в сутки за 20 мин до еды или дротаверин 40 мг, 80 мг, по 1-2 таблетке 2-3раза в сутки; раствор 40 мг/ 2 мл, по 2-4 мл в день в/м или гиосцинабутилбромид по 1-2 таблетке 2-3 раза в день; 10 мг суппозитории, по 1 суппозитории 2-3 раза в сутки ректально.
· Про-, пре-, эубиотики в периоде реконвалесценции: стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней, или Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток, или Линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток.
· Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 тб(10 мг).
· При наличии рвоты промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы требуют обязательного ЭКГ-исследования перед промыванием желудка с целью исключения ОКС.
· Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду возможного развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.
· Для лечения сальмонеллезного носительства: сальмонеллезный бактериофаг – по 2 таблетки х 3 раза в день, курс 5-7 дней.
· Лечение диареи у беременных – основу лечения составляет патогенетическая терапия: регидратация и дезинтоксикация. Антибактериальная терапия применяется только для лечения больных с тяжелым течением шигеллеза, генерализованных и осложненных форм сальмонеллеза. Из перечня рекомендованных препаратов не противопоказаны при беременности:
- для лечения шигеллеза: нифуроксазид 0,2 х 4 раза в сутки, или цефалоспорины II, III поколения, курс 5-7 дней;
- для лечения сальмонеллеза: ампициллин по 1,0 г х 4 раза в сутки, внутримышечно, или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 1-2 г/сутки в/м или в/в), курс 7-14 дней.
- Особая роль должна отводиться охранительному режиму, тщательному гигиеническому уходу со стороны медицинского персонала, лечебному питанию, ликвидации структурно-функциональных изменений желудочно-кишечного тракта беременных.
- перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
· регидрон по 18,9 г;
· глюкосолан;
· полифепан – по 10, 50 и 100 г;
· ципрофлоксацин – 0,25 г, 0,5 г;
· фуразолидон – 0,05 г
- перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
· нифуроксазид – 100 мг, суспензия для приема внутрь 220 мг/5 мл;
· офлоксацин – 0,2 г;
· цитроглюкосолан;
· уголь активированный;
· поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский по 5 г;
· стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры 30 и 100 мл;
· Bifidobacterium longum, Enteroccocus faecium;
· линекс;
· дротаверин 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%;
· панкреатин в кишечнорастворимой оболочке 25 ЕД, 1000 ЕД, 3500 ЕД;
· гиосцинабутилбромид, 10 мг; суппозитории 10;
· раствор меглюмина натрия сукцинат, флакон 400 мл;
· глюкоза раствор для инфузий 5%;
· натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
· натрия хлорид раствор для инфузий;
· натрия ацетат для инфузий;
· калия хлорид для инфузий;
· метронидазол 250 мг, 400 мг, 500 мг;
· бактериофаг сальмонеллезный таблетки с кислотоустойчивым покрытием.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
· промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза);
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Промывание желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната через желудочный зонд (при гастроэнтеритическом варианте сальмонеллеза, шигеллеза).
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Хирургическое вмешательство: нет
Дальнейшее ведение [4]:
· Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится после полного клинического выздоровления.
· Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.
· Диспансерному наблюдению после перенесенной острой дизентерии подлежат:
работники объектов общественного питания, продовольственной торговли, пищевой промышленности;
работники психоневрологических диспансеров, детских домов, домов ребенка, домов-интернатов для престарелых и инвалидов.
· Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, в конце которого обязательно однократное бактериологическое обследование.
· Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.
· Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом (или семейным врачом) по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.
· При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение, после окончания лечения в течение трех месяцев ежемесячно проводится лабораторное обследование. Лица с продолжающимся более трех месяцев бактерионосительством подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.
· Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года, с ежемесячным бактериологическим обследованием и осмотром врачом-инфекционистом.
· Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.
· Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.
· Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими сальмонеллезом, осуществляют врач КИЗ или участковые (семейные) врачи по месту жительства.
Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация температуры тела;
· исчезновение симптомов интоксикации;
· исчезновение тошноты и рвоты;
· нормализация стула;
· восстановление водно-электролитного баланса.
Госпитализация
Экстренная госпитализация – тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания).
Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями[4]:
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
· хронические формы дизентерии (при обострении).
Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями[4]:
· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития, казармы, коммунальные квартиры);
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.
Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Клинические:
· быстро нарастающая отрицательная динамика,
· признаки ИТШ,
· признаки гиповолемического шока,
· снижение АД ниже 80 мм. рт. ст.,
· отсутствие мочи (диурез менее 300-500 мл в сутки),
· септические осложнения (эндокардит, менингит, холецистит, остеомиелит и др.)
Лабораторные:
· метаболический ацидоз (рН – менее 7,25),
· гипоксемия (Рa O2 меньше 60-70 мм рт. ст. при Fi O2 , превышающий 50%),
· повышение уровня креатинина (более 400 мкмоль/л) и мочевины (более 40 ммоль/л) в крови,
· резко выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия).
Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями[4]:
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
· хронические формы дизентерии (при обострении).
Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями[4]:
· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития, казармы, коммунальные квартиры);
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.
Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Клинические:
· быстро нарастающая отрицательная динамика,
· признаки ИТШ,
· признаки гиповолемического шока,
· снижение АД ниже 80 мм. рт. ст.,
· отсутствие мочи (диурез менее 300-500 мл в сутки),
· септические осложнения (эндокардит, менингит, холецистит, остеомиелит и др.)
Лабораторные:
· метаболический ацидоз (рН – менее 7,25),
· гипоксемия (Рa O2 меньше 60-70 мм рт. ст. при Fi O2 , превышающий 50%),
· повышение уровня креатинина (более 400 мкмоль/л) и мочевины (более 40 ммоль/л) в крови,
· резко выраженные электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоргидрия).
Профилактика
Профилактические мероприятия [5]:
· раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей,
· клинико-лабораторное обследование контактных лиц,
· эпидобследование и дезинфекция в очаге инфекции,
· строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов,
· диспансерное наблюдение за переболевшими в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
· раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей,
· клинико-лабораторное обследование контактных лиц,
· эпидобследование и дезинфекция в очаге инфекции,
· строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов,
· диспансерное наблюдение за переболевшими в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена: Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. 2) Острая диарея. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (ВГО), 2008. // http://www.omge.org/globalguidelines/guide01/guideline1.htm 3) Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ.ред. Н.А.Мухина). – Переводизд. Davidson's Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 4) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 12 марта 2015 года № 194 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»». 5) Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 6) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 7) Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8) Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год. 9) Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2002.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.