Эрозия и эктропион шейки матки (N86)

Согласно классификации Е.Б. Рудаковой (1996),
Эктропион
- врождённый;
- приобретённый эктропион.

 

По этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии шейки матки:

●воспалительную; её развитие считают результатом мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах);

●специфическую; результат специфического воспаления (сифилис, туберкулёз); см.  A51.0 Первичный сифилис половых органов и A18.1+ Туберкулез мочеполовых органов.

●травматическую; может быть следствием травмы гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применения маточного кольца;

●ожоговую; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия; См. T28.8 Химический ожог внутренних мочеполовых органов, T28.3 Термический ожог внутренних мочеполовых органов 

●трофическую; обычно сопутствует выпадению матки или бывает последствием проведения лучевой терапии;

●раковую эрозию; злокачественная опухоль шейки матки (или её распад). См. C53 Злокачественное новообразование шейки матки и C53.9 Шейки матки неуточненной части

У молодых женщин, не имевших беременностей и родов, эктропион имеет функциональное (дисгормональное) происхождение. Такой вид эктропиона называют врождённым. Причиной приобретённого (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двухсторонние боковые разрывы). Реже эктропион появляется после аборта (обычно после прерывания беременности большого срока).

Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки.

Воспалительная эрозия неспецифической этиологии, травматическая и ожоговая эрозии самостоятельно эпителизируются в течение 1–2 нед. Заживление происходит путём замещения эрозивной поверхности нарастающим с краёв многослойным плоским эпителием. Развитие лучевой эрозии считают результатом воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек. Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При туберкулёзной эрозии возбудитель попадает в шейку матки гематогенным путём, процесс бывает локализован чаще всего в области наружного зева.

При приобретённом (посттравматическом) эктропионе имеет место нарушение эпителиальностромальных взаимоотношений на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации и развития стромального склероза.

Пол: Женский

Возраст: преимущественно

Признак распространенности: Распространено

Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%.

Трофические, травматические и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе. 

Эпидемиологических данных заболеваемости эктропионом (отдельно от эктопии шейки матки) не представлено.

Эктропион:
- беременность;
- приём пероральных контрацептивов.

Истинная эрозия:
- недостаточность эстрогенов;
- манипуляции на шейке матки.

Диагностика осуществляется на основании гинекологического осмотра (физикального исследования) и исследования биоптатов. 

1. Физикальное исследование.Для диагностики эрозии проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия. С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань.

1.1.  Дукубитальная язва (эрозия) имеет резко очерченные края, дно её обычно покрыто гноевидным налётом.

1.2. Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки.

2. Инструментальные исследования:

2.1. Для подтверждения диагноза выполняют расширенную кольпоскопию. Эрозия при кольпоскопическом исследовании представляет собой дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной стромы. Субэпителиальная строма имеет вид мелкой зернистости яркокрасного цвета. Дно истинной эрозии всегда ниже уровня многослойного плоского эпителия или цилиндрического эпителия, края чёткие.

2.2. Проба Шиллера в области дна эрозии отрицательная. После нанесения 3% раствора уксусной кислоты дно эрозии бледнеет. Проба с 5% раствором азотнокислого серебра положительная: дно эрозии чернеет (происходит окрашивание коллагеновых волокон стромы).

3. Прицельная биопсия шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и гистологическим исследованием показаны при подозрении на РШМ (выявление аномальных кольпоскопических образований и (или) обнаружение атипичных клеток при цитологическом исследовании).

Гистологическое исследование ткани из краёв лучевой эрозии необходимо проводить для исключения рецидива опухоли, по поводу которой проводили лучевую терапию. Кроме того, если эрозия не эпителизируется в течение 3–4 нед (при проведении местного лечения или без него), гистологическое исследование показано даже при отсутствии признаков атипии в цитограмме.

Гистологически при истинных эрозиях воспалительного характера выявляют язвенную поверхность, покрытую некротическими массами, инфильтрированную лейкоцитами. В дне эрозии наблюдают разрастание грануляционной ткани и инфильтрацию из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоидных клеток, гистиоцитов, отмечают полнокровие сосудов, набухание эндотелия.

Кольпоскопически эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palma cervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала. При врождённомэктропионе palma cervicalis располагаются равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе — хаотично. Эктропион чаще бывает расположен на передней губе шейки матки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желёз. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформации и варианты аномальных кольпоскопических признаков аналогичны таковым при эктопии шейки матки. При подобных ситуациях выполняют прицельную биопсию шейки матки с гистологическим исследованием биоптатов.

ОАК. Общевоспалительная реакция не выражена и отмечается только в случае присоединения инфекции.
ОАМ. Без изменений
Биохимия. Рекомендовано определение эстрогенов, прогестерона и их соотношения, которые могут быть повышены при врожденном эктропионе.  
ПЦР. Применяется для верификации инфекции
Бактериологические исследования (с определением чувствительности к антибиотикам) применяются крайне редко в случае длительной инфекции резистентной к проводимой АБТ и невозможностью верифицировать возбудителя с помощью других методик. 
Серология. Проводится при подозрении на специфическую этиологию (сифилис, туберкулёз)
Цитологическое исследование выполняется путём взятия мазка (отпечатка) с поверхности шейки матки предметным стеклом.
Поверхность эктропиона покрыта цилиндрическим эпителием, поэтому сохраняются все морфологические признаки эктопии и закономерности её заживления. Вместе с тем, в участках эктропиона при гистологическом исследовании можно выявить тяжи грубоволокнистой соединительной ткани и пучки мышечных волокон, переместившихся сюда в результате разрывов.

В данной подрубрике не описываются ни сифилис ни туберкулёз ни раки. Откуда же положительные тесты на них? Тесты на сиф, ТБЦ должны быть, но должны быть отрицательными! и диагностический поиск снести!

 Дифференциальный диагноз  проводят:
- между различными видами эрозий (см. этиологию)
- с эктопией шейки матки;
- дисплазия шейки матки;
- цервицит;
- рак шейки матки.

- присоединение инфекции с развитием вагинита, кольппита;
- тяжёлые воспалительные изменения повышает риск  инфецирования вирусом папиломы человека и развития остроконечных кондилом;
- рак шейки матки.

1. Эрозия. Цели лечения:

Излечение основного заболевания, приведшего к развитию эрозии шейки матки. Эпителизация эрозии, восстановление биоценоза влагалища, стимуляция репаративных процессов (строго по показаниям).

1.1. Немедикаментозное лечение:

При наличии показаний к стимуляции репаративных процессов с целью эпителизации эрозий травматического и воспалительного генеза используют низкоинтенсивное облучение гелийнеоновым лазером (10 сеансов по 5–10 мин).

1.2. Медикаментозное лечение:

Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища.Длительность курса лечения определяют индивидуально.

- С целью эпителизации эрозии (чаще всего декубитальной язвы) широко применяют тампоны с мазями, обладающими антибактериальным, противовоспалительным и регенерирующим действиями (левосин, левомеколь и т.п.).

- При лучевой эрозии лечение проводят в условиях гнотобиологической изоляции (управляемой антибактериальной среды), местно применяют мази, ускоряющие процессы клеточной регенерации и стимулирующие клеточный и гуморальный иммунитет (метилурациловая мазь 10%© и т.п.).

- При раковой эрозии и при эрозиях специфической этиологии стимуляция репаративных процессов в комплекс лечебных мероприятий не входит.

Примечание. В случае специфического воспаления применяются специальные  схемы лечения описанные в . A51.0 Первичный сифилис половых органов и A18.1+ Туберкулез мочеполовых органов.

2. Цели лечения при эктропионе:

-восстановление анатомии и архитектоники шейки матки;

-ликвидация сопутствующего воспаления;

-коррекция микробиоценоза влагалища.

2.1.Немедикаментозное лечение:

У пациенток с врождённым эктропионом методом выбора может быть криодеструкция. При неэффективности криодеструкции показано хирургическое лечение.

2.2. Медикаментозное лечение:

Необходимо проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепринятым в клинической практике схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений.

2.3. Хирургическое лечение:

Хирургическое лечение показано всем пациенткам с эктропионом шейки матки. Выполняют эксцизию или конизацию шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструктивно-пластические операции рекомендованы при выраженных разрывах шейки матки.

1. Эрозия.
1.1.При раковой эрозии прогноз неблагоприятный.
1.2.При лучевой эрозии прогноз сомнительный. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование. 
1.3.При всех остальных видах эрозии прогноз благоприятный.
 
2.Прогноз при эктропионе благоприятный. Рецидив после операции наступает в 5-8% случаев.

Пациенток с эрозией шейки матки госпитализируют для:

●выполнения биопсии шейки матки;

●лечения по поводу РШМ;

●лечения сифилиса и туберкулёза;

●в ряде случаев для лечения трофических эрозий (декубитальной и лучевой).

Госпитализация при эктропионе необходима для проведения хирургического лечения, являющегося одновременно биопсией.

Первичная профилактика эрозии:

●предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки;

●бережное проведение гинекологических осмотров у пациенток в постменопаузе.

Вторичная профилактика эрозии:

●своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки;

●воздержание от половых контактов и гинекологических осмотров в течение 6–8 нед после применения деструктивных методов лечения патологии шейки матки.

Меры предупреждения развития эктропиона:

●рациональное ведение родов;

●профилактика абортов (контрацепция).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.