Остеопороз неуточненный (M81.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Остеопороз неуточненный (M81.9)
Общая информация
Краткое описание
Остеопороз (ОП) – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.
Классификация
Различают:
· Первичный ОП;
· Вторичный ОП.
Первичный ОП:
· Постменопаузальный ОП (1-го типа);
· Сенильный ОП (2-го типа);
· Ювенильный ОП;
· Идиопатический ОП.
Вторичный ОП:
Заболевания эндокринной системы:
· Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга);
· Тиреотоксикоз;
· Гипогонадизм;
· Гиперпаратиреоз;
· Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа);
· Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
Ревматические заболевания:
· Ревматоидный артрит;
· Системная красная волчанка;
· Анкилозирующий спондилоартрит.
Заболевания органов пищеварения:
· Резецированный желудок;
· Мальабсорбция;
· Хронические заболевания печени.
Заболевания почек:
· Хроническая почечная недостаточность;
· Почечный канальцевый ацидоз;
· Синдром Фанкони.
Заболевания крови:
· Миеломная болезнь;
· Талассемия;
· Системный мастоцитоз;
· Лейкозы и лимфомы.
Другие заболевания и состояния:
· Иммобилизация;
· Овариоэктомия;
· Хронические обструктивные заболевания легких;
· Алкоголизм;
· Нервная анорексия;
· Нарушения питания;
· Трансплантация органов.
Генетические нарушения:
· Несовершенный остеогенез;
· Синдром Марфана;
· Синдром Элерса-Данло;
· Гомоцистинурия и лизинурия.
· Первичный ОП;
· Вторичный ОП.
Первичный ОП:
· Постменопаузальный ОП (1-го типа);
· Сенильный ОП (2-го типа);
· Ювенильный ОП;
· Идиопатический ОП.
Вторичный ОП:
Заболевания эндокринной системы:
· Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга);
· Тиреотоксикоз;
· Гипогонадизм;
· Гиперпаратиреоз;
· Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа);
· Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
Ревматические заболевания:
· Ревматоидный артрит;
· Системная красная волчанка;
· Анкилозирующий спондилоартрит.
Заболевания органов пищеварения:
· Резецированный желудок;
· Мальабсорбция;
· Хронические заболевания печени.
Заболевания почек:
· Хроническая почечная недостаточность;
· Почечный канальцевый ацидоз;
· Синдром Фанкони.
Заболевания крови:
· Миеломная болезнь;
· Талассемия;
· Системный мастоцитоз;
· Лейкозы и лимфомы.
Другие заболевания и состояния:
· Иммобилизация;
· Овариоэктомия;
· Хронические обструктивные заболевания легких;
· Алкоголизм;
· Нервная анорексия;
· Нарушения питания;
· Трансплантация органов.
Генетические нарушения:
· Несовершенный остеогенез;
· Синдром Марфана;
· Синдром Элерса-Данло;
· Гомоцистинурия и лизинурия.
Этиология и патогенез
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.
Cимптомы, течение
Жалобы при остеопоротических переломах позвонков:
· боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;
· уменьшение роста;
· чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
· «ощущение тяжести» между лопатками;
· необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
· при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.
Жалобы при переломах других локализаций:
· выраженная, острая боль в месте перелома;
· отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;
· нарушение функции поврежденного отдела скелета;
· деформация конечности;
· локальная болезненность при надавливании;
· снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.
Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений.
Основные факторы риска ОП и переломов костей:
* - низкий уровень тестостерона у мужчин с соответствующей симптоматикой и ранняя менопауза у женщин (ранее 45 лет)
Факторы риска падений
Физикальное обследование:
· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз);
· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).
Оценка риска падений:
Проводится у всех людей старше 65 лет.
Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений.
Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
· невозможность пройти без остановки 100 метров;
· невозможность подняться со стула без опоры на руки;
· частые падения в анамнезе.
· боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;
· уменьшение роста;
· чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
· «ощущение тяжести» между лопатками;
· необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
· при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.
Жалобы при переломах других локализаций:
· выраженная, острая боль в месте перелома;
· отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;
· нарушение функции поврежденного отдела скелета;
· деформация конечности;
· локальная болезненность при надавливании;
· снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.
Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений.
Основные факторы риска ОП и переломов костей:
|
Модифицируемые факторы риска |
Немодифицируемые факторы риска |
|
Системный прием ГК более трех месяцев (А) Табакокурение (А) Недостаточное потребление кальция (А) Дефицит витамина D (А) Злоупотребление алкоголем (А) Низкая физическая активность (В) Длительная иммобилизация (В) |
Возраст старше 65 лет (А) Женский пол (А) Белая (европеоидная) раса (В) Предшествующие переломы (А) Низкая МПК (А) Склонность к падениям (А) Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А) Гипогонадизм у мужчин и женщин* (А) Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В) ИМТ <20 кг/м2 и/или вес менее 57кг (А) |
Факторы риска падений
|
Модифицируемые факторы риска |
Немодифицируемые факторы риска |
|
Низкая физическая активность (В) Прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела (С) |
Немощность (А) Нарушения зрения (В) Снижение клиренса креатинина (В) Нарушения сна (В) |
Физикальное обследование:
· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз);
· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).
Оценка риска падений:
Проводится у всех людей старше 65 лет.
Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений.
Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
· невозможность пройти без остановки 100 метров;
· невозможность подняться со стула без опоры на руки;
· частые падения в анамнезе.
Диагностика
Диагностический алгоритм
Алгоритм оказания помощи больным и группам риска ОП
Алгоритм оказания помощи больным и группам риска ОП
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования:
· Общий клинический анализ крови (при постановке диагноза);
· Кальций и фосфор сыворотки крови (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Общая щелочная фосфатаза (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Клиренс креатинина (перед началом патогенетической терапии, а также у всех лиц старше 65 лет для оценки риска падения);
· Общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;
· Уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови (для исключения дефицита витамина D);
· Остеокальцин (перед началом патогенетической терапии).
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое обследование грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при наличии клинических проявлений остеопоротических переломов позвонков;
· Рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (по показаниям);
· Количественная ультрасонометрия (при отсутствии рентгеновского денситометра).
Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX):
Модель FRAX вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных рентгеновской денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. ниже) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных ОП переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного ОП, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.
· Общий клинический анализ крови (при постановке диагноза);
· Кальций и фосфор сыворотки крови (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Общая щелочная фосфатаза (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Клиренс креатинина (перед началом патогенетической терапии, а также у всех лиц старше 65 лет для оценки риска падения);
· Общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;
· Уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови (для исключения дефицита витамина D);
· Остеокальцин (перед началом патогенетической терапии).
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое обследование грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при наличии клинических проявлений остеопоротических переломов позвонков;
· Рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (по показаниям);
· Количественная ультрасонометрия (при отсутствии рентгеновского денситометра).
Оценка 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX):
Модель FRAX вычисляет у конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных рентгеновской денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. ниже) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных ОП переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного ОП, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Примечания: Н – норма, ↑ - повышен, ↑↑ - резко повышен, ↓ - понижен (значения расположены в порядке убывания распространенности); Са – кальций, Р – фосфор.
| Показатели | ПМО | Сенильный ОП | Стероидный ОП | Первичный гиперпаратиреоз | Вторичный гиперпаратиреоз | Остеомаляция | Костные метастазы | Миеломная болезнь |
| Са в крови | ↑Н | ↓Н | ↓Н | ↑↑ | ↓Н | ↓Н | ↑Н | ↑Н |
| Са в моче | ↑Н | ↑Н | ↑Н | ↑↑ | ↓ | ↓Н | ↑Н | ↑Н |
| Р в крови | Н | Н | ↓Н | ↓↓ | ↑ | ↓Н | ↑Н | ↑Н |
| ПТГ | ↓Н | ↑Н | ↑Н | ↑↑ | ↑↑ | ↑Н | ↓Н | ↓Н |
| 25(ОН)D3 | ↓Н | ↓Н | ↓Н | ↑ | ↓ | ↓ | ↓Н | Н |
| Общая ЩФ в крови | ↑Н | ↓Н | ↑Н | ↑↑ | ↑↑Н | ↑↑ | ↑ | ↑ |
| Остеокальцин в крови | ↑Н | ↑Н | ↓Н | ↑↑ | ↑Н | ↑Н | Н | ↑ |
| Белок Бенс-Джонса в моче и М-протеин в крови | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Есть |
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения
Немедикаментозная терапия ОП:
· является обязательной частью лечения ОП (УД – D);
· ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (УД – В);
· прыжки и бег противопоказаны (УД – D);
· коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (УД – D);
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем (УД – D);
· образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (УД – В);
· ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (УД – А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (УД – D);
· постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (УД – В);
· у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (УД – C);
· мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (УД – D);
· при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (УД – D):
− лечение сопутствующих заболеваний;
− коррекция зрения;
− коррекция принимаемых медикаментов;
− оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной);
− обучение правильному стереотипу движений;
− пользование тростью;
− устойчивая обувь на низком каблуке;
− физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.
Медикаментозное лечение пациентов с ОП
Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).
Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза
Примечание: * - для предупреждения побочных эффектов и лучшего всасывания обязательно соблюдать рекомендованный способ приема пероральных бисфосфонатов: утром натощак за 40-60 минут до еды, запить полным стаканом воды, после приема 40-60 мин. не принимать горизонтальное положение.
В комплексной терапии ОП обязательно назначение препаратов кальция и нативного витамина D.
Лечение остеопороза у мужчин:
Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат.
· Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А);
· Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А);
· Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А);
· Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В);
· Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А);
Основные принципы лечения и ведения больных с оп у мужчин не отличается от таковых у женщин с оп.
Лечение пациентов с глюкокортикоидным (ГК) ОП
Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК:
· Использование минимальных эффективных доз ГК (D);
· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D);
Алгоритм ведения женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется терапия пероральными глюкокортикоидами в течение 3мес и более
У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (УД – A):
· Препаратами первого выбора являются алендронат (УД – А), ризедронат (УД – А), золедроновая кислота (УД – А);
· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (УД – В);
· При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (УД – D);
· Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (УД – D).
Алгоритм ведения женщин детородного возраста и мужчин < 50лет, которым проводится или планируется терапия пероральными ГК в течение 3 мес и более
Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста):
· Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (УД – D);
· Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (УД – D);
· Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (УД – D).
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов
· Подозрение на вторичный ОП (см. классификацию) или другую костную патологию;
· Трудности в подборе патогенетической терапии при сопутствующей патологии;
· Для проведения ДРА денситометрии (если это требуется по местным условиям).
Мониторинг состояния пациент оценка эффективности проводимого патогенетического лечения ОП проводится с помощью аксиальной ДРА денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год (УД – D).
· для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА аппарат одного и того же производителя (B);
· периферическая ДРА денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);
· лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (D);
· продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);
· проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);
· измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца лечения с целью прогноза эффективности лечения Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).
Индикаторы эффективности лечения:
· лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (УД – D);
· изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (УД – А).
Немедикаментозная терапия ОП:
· является обязательной частью лечения ОП (УД – D);
· ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (УД – В);
· прыжки и бег противопоказаны (УД – D);
· коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (УД – D);
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем (УД – D);
· образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (УД – В);
· ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (УД – А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (УД – D);
· постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (УД – В);
· у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (УД – C);
· мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (УД – D);
· при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (УД – D):
− лечение сопутствующих заболеваний;
− коррекция зрения;
− коррекция принимаемых медикаментов;
− оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной);
− обучение правильному стереотипу движений;
− пользование тростью;
− устойчивая обувь на низком каблуке;
− физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.
Медикаментозное лечение пациентов с ОП
Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).
Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза
| Препараты | Дозировка | Режим и способ введения | Формы остеопороза, при которых используется | Уровень доказательности |
| Бисфосфонаты | ||||
| Алендроновая кислота | Таблетка 70 мг | Внутрь один раз в неделю |
Постменопаузальный ОП, ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП |
(УД-1А)[6,7,12,13] |
| Ибандроновая кислота | Таблетка 150 мг | Внутрь один раз в месяц | Постменопаузальный ОП | (УД-1А)[10] |
| 3 мг/3мл в шприце | Внутривенно один раз в 3 мес | Постменопаузальный ОП | (УД-1А)[10] | |
| Ризедроновая кислота | Таблетка 35 мг | Внутрь один раз в неделю |
Постменопаузальный ОП, Глюкокортикоидный ОП |
(УД-1А)[8] |
| Золедроновая кислота | Флакон 5 мг/100мл | Внутривенно один раз в год |
Постменопаузальный ОП, ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП, Профилактика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости |
(УД-1А)[9] |
| Деносумаб | ||||
| Деносумаб | 60 мг в шприце | Подкожно раз в 6 мес. | Постменопаузальный ОП | (УД-1А)[17-21] |
| Терипаратид | ||||
| Терипаратид | 2,4мл (1мл - 250мкг) в шприц-ручке (1 доза -20мкг) | Подкожно раз в день |
Тяжелый постменопаузальный ОП, Тяжелый ОП у мужчин |
(УД-1А) [22-30] |
| Стронция ранелат | ||||
| Стронция ранелат | Порошок 2 г/саше | Внутрь раз в день |
Тяжелый постменопаузальный ОП, Тяжелый ОП у мужчин |
(УД-1А) [43-46] |
| Альфакальцидол | ||||
| Альфакальцидол | Таблетка 0,5 мкг, 1 мкг | Внутрь раз в день | Глюкокортикоидный ОП, ОП при снижении клиренса креатинина ниже 65 мл/мин | (УД-В) |
Примечание: * - для предупреждения побочных эффектов и лучшего всасывания обязательно соблюдать рекомендованный способ приема пероральных бисфосфонатов: утром натощак за 40-60 минут до еды, запить полным стаканом воды, после приема 40-60 мин. не принимать горизонтальное положение.
В комплексной терапии ОП обязательно назначение препаратов кальция и нативного витамина D.
| Препараты | Дозировка | Режим и способ введения | Формы остеопороза, при которых используется | Уровень доказательности |
| Кальция карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3) | Жевательная таблетка | Внутрь 1 раз в день |
Профилактика ОП, Комплексная терапия ОП |
(УД-1А) |
| Ибандроновая кислота | Таблетка 150 мг | Внутрь один раз в месяц | Постменопаузальный ОП | (УД-1А)[10] |
| 3 мг/3мл в шприце | Внутривенно один раз в 3 мес | Постменопаузальный ОП | (УД-1А)[10] |
Лечение остеопороза у мужчин:
Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат.
· Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А);
· Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А);
· Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А);
· Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В);
· Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А);
Основные принципы лечения и ведения больных с оп у мужчин не отличается от таковых у женщин с оп.
Лечение пациентов с глюкокортикоидным (ГК) ОП
Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК:
· Использование минимальных эффективных доз ГК (D);
· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D);
Алгоритм ведения женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется терапия пероральными глюкокортикоидами в течение 3мес и более
У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (УД – A):
· Препаратами первого выбора являются алендронат (УД – А), ризедронат (УД – А), золедроновая кислота (УД – А);
· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (УД – В);
· При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (УД – D);
· Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (УД – D).
Алгоритм ведения женщин детородного возраста и мужчин < 50лет, которым проводится или планируется терапия пероральными ГК в течение 3 мес и более
Лечение глюкокортикоидного остеопороза у молодых мужчин (< 50 лет) и женщин в пременопаузе (детородного возраста):
· Данные об эффективности фармакологического лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов (УД – D);
· Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе (УД – D);
· Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов (УД – D).
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов
· Подозрение на вторичный ОП (см. классификацию) или другую костную патологию;
· Трудности в подборе патогенетической терапии при сопутствующей патологии;
· Для проведения ДРА денситометрии (если это требуется по местным условиям).
Мониторинг состояния пациент оценка эффективности проводимого патогенетического лечения ОП проводится с помощью аксиальной ДРА денситометрии через 1-3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год (УД – D).
· для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА аппарат одного и того же производителя (B);
· периферическая ДРА денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);
· лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (D);
· продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);
· проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);
· измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца лечения с целью прогноза эффективности лечения Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).
Индикаторы эффективности лечения:
· лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне (УД – D);
· изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (УД – А).
Лечение (скорая помощь)
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез, осмотр и определение локализации перелома.
Медикаментозное лечение:
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
· сбор жалоб, анамнез, осмотр и определение локализации перелома.
Медикаментозное лечение:
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Профилактика
Профилактические мероприятия [1-5]:
· с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (УД – А);
· людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (УД – D);
· активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (УД – D);
· женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (УД – D);
· с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (УД – В).
· с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (УД – А);
· людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (УД – D);
· активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (УД – D);
· женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (УД – D);
· с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (УД – В).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 1) Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 2) Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. - 711 с. 3) Остеопороз. Клинические рекомендации 2-е изд., Л.И.Беневоленская, 2011г. 4) Болезни суставов в практике семейного врача, Г.В.Дзяк, 2005г. 5) Родионова С.С. Гистоморфометрия в диагностике остеопороза /Руководство по остеопорозу/ Под ред. Л.И.-М. Бином, Лаборатория знаний,2003.-524с. 6) Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболеваниях//Консилиум медикум.-2004.- Т.6,№8-С.34-39. 7) Остеопороз. библиотека врача-специалиста. Г.П. Котельников, С. В. Булгакова, изд. "ГЭОТАР-Медиа",2010г.-504с. 8) Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения- В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба - К.: ООО "Катран груп", 2002. - 214 с. 9) Остеопороз + СД: Школа здоровья. О.М.Лесняк, 2008г. 10) Белоусов Ю.Б. - Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний, 2005г. 11) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пайл К.,Кеннеди Л. Перевод с англ./под ред.Н.А.Шостак,2011г. 12) Боли в суставах. Дифференциальная диагностика. Филоненко С.П., Якушин С.С., 2010. 13) Ревматология. под ред.Н.А.Шостак, 2012г. 14) Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008. 15) American Association of clinical endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis). Endocrine practice Vol 16, Nov/Dec 2010. 16) Остеопороз/под ред. О.М.Лесняк, Л.И.Беневоленской.- 2е изд., перераб. и доп.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011.- 5-9 с.- (серия «Клинические рекомендации»). 17) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. JA Kanis et al. Osteoporosis Int. 2013 Jan;24(1):23-57. 18) Материалы сайта Международной Ассоциации Остеопороза: http://www.iofbonehealth.org/epidemiology. 19) Kanis JA et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15268886" \o "Bone. 2004 Aug;35(2):375-82. 20) Сlinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. 2013 Issue, Version 1 Release Date: May, 2013 http://nof.org/hcp/clinicians-guide.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.