Анкилозирующий спондилит (M45)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Анкилозирующий спондилит (M45)
Общая информация
Краткое описание
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов
Классификация
Классификация [1-3,5,7]:
Клинические формы заболевания:
· Идиопатический АС;
· Вторичный АС как одно из проявлений других заболеваний из группы серонегативных спондилоартропатий (СпА): псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Стадии AC:
1-я стадия — дорентгенологическая (СпА или аксиальный СпА). Нет достоверных рентгенологических изменений ни в крестцово-подвздошных суставах - сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) - это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.
2-я стадия — развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия — поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Активность болезни. Согласно рекомендации Международного общества по изучению спондилоартритов Аssessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) определение активности должно основываться на индексах Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) и AS DiseaseActivity Score (ASDAS):
· Низкая;
· Умеренная;
· Высокая;
· Очень высокая.
Внеаксиальные проявления (поражение скелета, кроме позвоночника)
· Периферический артрит (дополнительно отмечается коксит);
· Энтезит;
· Дактилит.
Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):
· Увеит;
· Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит, неспецифическое воспалительное заболевание кишечника;
· Псориаз;
· IgA – нефропатия;
· Нарушение проводящей системы сердца;
· Аортит.
Дополнительная иммуногенетическая характеристика:
· HLA-B27 (+);
· HLA-B27 (-).
Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:
· Амилоидоз;
· Остеопороз;
· Атеросклероз;
· Нарушение ритма сердца;
· Аортальный порок сердца;
· Перелом позвонков, синдесмофитов;
· Подвывих атланто-аксиального сустава;
· Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;
· Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена);
· Нарушение функции тазобедренных суставов;
· Контрактура периферических суставов.
Функциональный класс (ФК):
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;
IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Индекс активности BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) - основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (уровень боли служит субъективным отражением активности АС).
Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (п.5+п.6)/2) /5
Величина индекса колеблется от 0 до 10. Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.
Индекс активности ASDAS – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)). В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).
Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI
Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).
Клинические формы заболевания:
· Идиопатический АС;
· Вторичный АС как одно из проявлений других заболеваний из группы серонегативных спондилоартропатий (СпА): псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.
Стадии AC:
1-я стадия — дорентгенологическая (СпА или аксиальный СпА). Нет достоверных рентгенологических изменений ни в крестцово-подвздошных суставах - сакроилиит (СИ) (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилиит по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) - это активное (острое) воспаление (остеит), характерное для СпА. СИ 1-й стадии (по данным рентгенографии) или односторонний 2-й стадии не является достоверным.
2-я стадия — развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний 2-й стадии и выше или односторонний 3-й стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
3-я стадия — поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Активность болезни. Согласно рекомендации Международного общества по изучению спондилоартритов Аssessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) определение активности должно основываться на индексах Bath AS Disease Activity Index (BASDAI) и AS DiseaseActivity Score (ASDAS):
· Низкая;
· Умеренная;
· Высокая;
· Очень высокая.
Внеаксиальные проявления (поражение скелета, кроме позвоночника)
· Периферический артрит (дополнительно отмечается коксит);
· Энтезит;
· Дактилит.
Внескелетные проявления (патология других, помимо опорно-двигательного аппарата, органов и систем, характерных для всей группы СпА):
· Увеит;
· Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит, неспецифическое воспалительное заболевание кишечника;
· Псориаз;
· IgA – нефропатия;
· Нарушение проводящей системы сердца;
· Аортит.
Дополнительная иммуногенетическая характеристика:
· HLA-B27 (+);
· HLA-B27 (-).
Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:
· Амилоидоз;
· Остеопороз;
· Атеросклероз;
· Нарушение ритма сердца;
· Аортальный порок сердца;
· Перелом позвонков, синдесмофитов;
· Подвывих атланто-аксиального сустава;
· Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;
· Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена);
· Нарушение функции тазобедренных суставов;
· Контрактура периферических суставов.
Функциональный класс (ФК):
I — полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
II — сохранены самообслуживание и профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная деятельность;
III — сохранено самообслуживание, ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность;
IV – ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Индекс активности BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) - основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (уровень боли служит субъективным отражением активности АС).
|
ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Указанные ниже признаки оцениваются по 10-бальной шкале за последнюю неделю. 1. Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости)? Не было Очень выраженная
Не было Очень выраженная
Не было Очень выраженная
Не было Очень выраженная
Не было Очень выраженная
Не было 2 часа и более
|
Расчет индекса BASDAI = (п.1 + п.2 + п.3 + п.4 + (п.5+п.6)/2) /5
Величина индекса колеблется от 0 до 10. Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.
Индекс активности ASDAS – комбинированный индекс, основан на сочетанном анализе субъективных ощущений пациента и лабораторных показателей системного воспаления (скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и C-реактивного белка (СРБ)). В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно. С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ) (0 – 10).
Уровни активности, определяемые по индексам ASDAS и BASDAI
| Уровни активности | ASDAS | BASDAI |
| Низкая | < 1,3 | < 2,0 |
| Умеренная | 1,3 – 2,1 | 2,0 – 4,0 |
| Высокая | 2,1 – 3,5 | 4,0 – 7,0 |
| Очень высокая | > 3,5 | > 7,0 |
Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).
Этиология и патогенез
Этиология АС неизвестна.
Патогенез
Единственный общепринятый фактор риска развития АС - генетическая предрасположенность. Более чем у 90% больных обнаруживают HLAB27 - один из генов I класса главного комплекса гистосовместимости. Установлена взаимосвязь между частотой этого гена в различных популяциях и распространённостью АС. Однако наличие HLAB27 нельзя считать признаком обязательного возникновения АС, и у большинства носителей этого гена заболевание не развивается. По данным семейных и близнецовых исследований, доля HLAВ27 в предрасположенности к развитию АС составляет не более 20-50%. Кроме того, существует, как минимум, 25 аллелей HLAВ27 (B*27001-B*2723), отличающихся друг от друга всего лишь одним нуклеотидом в составе ДНК и, соответственно, изменениями 1-7 аминокислот в области распознающей бороздки белка. Не все аллели HLAВ27 ассоциированы с предрасположенностью к АС (например, B*2706 в странах ЮгоВосточной Азии или B*2709 в Сардинии). Возможно также развитие болезни и при отсутствии данного антигена. Тем не менее большинство гипотез о происхождении АС основано на предположении об участии HLAВ27 в патогенезе болезни.
Патогенез
Единственный общепринятый фактор риска развития АС - генетическая предрасположенность. Более чем у 90% больных обнаруживают HLAB27 - один из генов I класса главного комплекса гистосовместимости. Установлена взаимосвязь между частотой этого гена в различных популяциях и распространённостью АС. Однако наличие HLAB27 нельзя считать признаком обязательного возникновения АС, и у большинства носителей этого гена заболевание не развивается. По данным семейных и близнецовых исследований, доля HLAВ27 в предрасположенности к развитию АС составляет не более 20-50%. Кроме того, существует, как минимум, 25 аллелей HLAВ27 (B*27001-B*2723), отличающихся друг от друга всего лишь одним нуклеотидом в составе ДНК и, соответственно, изменениями 1-7 аминокислот в области распознающей бороздки белка. Не все аллели HLAВ27 ассоциированы с предрасположенностью к АС (например, B*2706 в странах ЮгоВосточной Азии или B*2709 в Сардинии). Возможно также развитие болезни и при отсутствии данного антигена. Тем не менее большинство гипотез о происхождении АС основано на предположении об участии HLAВ27 в патогенезе болезни.
Существуют две основные гипотезы формирования заболевания.
• В основе первой из них лежит предположение об антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLAВ27. Известно, что в этом белке имеются участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерий (в частности, Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), а также Chlamydia trachomatis. Считают, что вследствие этого сходства могут возникать аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических Tлимфоцитов к собственным тканям (феномен молекулярной мимикрии). Циркулирующие антитела, перекрёстнореагирующие с HLAB27 и антигенами указанных микроорганизмов, а также цитотоксические Тлимфоциты были обнаружены у больных АС. Однако клинических доказательств роли этих иммунных реакций в развитии АС пока нет.
• В соответствии со второй гипотезой предполагают, что по каким-то неизвестным причинам могут возникать аномалии сборки тяжёлой цепи белковой молекулы HLAВ27 в эндоплазматическом ретикулуме клеток. Вследствие этого происходят накопление и деградация конформационно изменённых молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного "стресса" с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов.
Тем не менее на основе данных гипотез не удаётся объяснить отсутствие АС у большинства лиц, имеющих HLAB27, а также преимущественное поражение позвоночника, суставов и энтезисов.
Своеобразие поражения позвоночника при АС заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотростчатых, рёбернопозвонковых), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур.
Эпидемиология
Распространённость АС широко варьирует2, что зависит (в основном) от частоты экспрессии HLA-B27, и составляет (среди взрослых) от 0,15 до 1,4%. Распространённость АС в отдельных городах России (по данным эпидемиологического исследования, проведённого в 1988 г.) от 0,01 до 0,09%. Заболевание возникает чаще в подростковом или молодом возрасте, крайне редко после 45 лет. Мужчины заболевают в 3 раза чаще, чем женщины.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
воспалительная боль в спине, нарастающее ограничение подвижности всех отделов позвоночника; внеаксиальные поражения, в виде артритов и энтезитов, и их производных - дактилитов; внескелетные поражения, в виде увеитов, псориаза, воспалительных поражений кишечника и сердца.
Cимптомы, течение
Жалобы:
· постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);
· ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях;
· боль в покое и при движении в энтезисах различной локализации;
· боль, покраснение глаз, снижение зрения;
· боль в области сердца, сердцебиение;
· возможно поражение кожи – псориатические бляшки;
· возможно поражение кишечника;
· субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.
Критерии воспалительной боли в спине:
· постепенно нарастающие по интенсивности боли в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, периферических суставах. Боли сопровождаются утренней скованностью, усилением в покое, во вторую половину ночи и ранние утренние часы, уменьшающиеся при физической нагрузке (воспалительная боль);
· ограничение движения в позвоночнике во всех направлениях;
· боль в покое и при движении в энтезисах различной локализации;
· боль, покраснение глаз, снижение зрения;
· боль в области сердца, сердцебиение;
· возможно поражение кожи – псориатические бляшки;
· возможно поражение кишечника;
· субфебрильная температура тела, снижение массы тела, общая слабость.
Критерии воспалительной боли в спине:
· Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
· Возраст начала <40 лет;
· Постепенное начало;
· Улучшение после выполнения физических упражнений;
· Отсутствие улучшения в покое;
· Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
Анамнез: сведения о наличии у прямых родственников пациента заболеваний, ассоциированных с HLA B27. Наличие эпизодов увеита, псориаза, признаков хронических воспалительных заболеваний кишечника в прошлом.
Физикальное обследование:
· оценка состояния позвоночника (осанка, физиологические изгибы, объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах, экскурсия грудной клетки);
· оценка состояния суставов (наличие дефигураций, болезненности при пальпации, объем движений в периферических суставах), наличие дактилитов;
· наличие энтезисов (болезненность и/или припухлость в местах прикреплений сухожилий и связок подвздошного гребня, седалищных бугров, больших вертелов бедренных костей, бугристости большеберцовых костей, области пяток снизу и сзади, грудинно-реберных сочленений);
· оценка органов и систем, которые поражаются при АС;
· конституциональные признаки: лихорадка, снижение массы тела.
Диагностические критерии АС
| Анкилозирующий спондилит |
Аксиальный спондилоартрит (дорентгенологический, ранний АС) |
| Модифицированные Нью-Йоркские критерии АС (1984г) | Критерии ASAS, 2009г |
|
Клинические критерии: 1. Боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое. 2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях. 3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста). Рентгенологический критерий: Cакроилиит двусторонний (II-IV стадия по Келлгрену) или односторонний (III-IV по Келлгрену) Диагноз достоверного АС устанавливается при наличии рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим признаком. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%. |
Для пациентов с болью в спине продолжительностью ≥3 месяцев и возрастом начала <45 лет · Сакроилиит по данным МРТ или рентгенографии · HLA-B27 Признаки спондилоартритов: 1. Воспалительная боль в спине 2. Артрит 3. Энтезит 4. Увеит 5. Дактилит 6. Псориаз 7. Болезнь Крона/язвенный колит 8. Хороший ответ на НПВП 9. Семейный анамнез СпА 10. HLA-B27 11. Повышенный уровень С-РБ Диагноз аксиального спондилоартрита устанавливался при наличии сакроилиита и хотя бы одного признака спондилоартритов, или при наличии HLA-B27 плюс, по крайней мере, 2 других признака спондилоартритов. Чувствительность 82,9% данных критериев, а специфичность составляет 84,4% |
Диагностика
Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI или метрологического индекса BASMI.
BASFI (Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС)
Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС)
- это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.
Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.
Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.
Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите
• Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.
Комментарии.
Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).
BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)
п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2
Расчет индекса BASDAI = ____________________________
5
Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.
ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).
Градация активности АС по ASDAS:
< 1,3 – низкая активность
>1,3 < 2,1 – умеренная активность
>2,1 < 3,5 - высокая активность
> 3,5 – очень высокая активность
Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:
Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:
Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.
BASFI (Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС)
|
ФИО _____________________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Могли ли Вы надеть носки или колготки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы нагнуться вперед, чтобы поднять ручку с пола без использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы дотянуться рукой до высоко расположенной полки без посторонней помощи или использования приспособлений, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы встать со стула без помощи рук и без посторонней помощи, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы встать с пола из положения лежа на спине без посторонней помощи, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы стоять без дополнительной опоры в течение 10 минут, не ощущая дискомфорта, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы подняться вверх на 12-15 ступенек, не опираясь на перила или трость (опираясь одной ногой на каждую ступеньку), в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы повернуть голову и посмотреть за спину, не поворачивая туловище, в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы заниматься физически активными видами деятельности (например, физическими упражнениями, спортом, работой в саду), в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
Могли ли Вы поддерживать активность в течение всего дня (дома или на работе), в течение последней недели? Без всякого труда Не в состоянии сделать это
|
Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1 до 10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счете BASFI > 4.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index- Басовский метрологический индекс АС)
- это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах. Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0-отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса - от 0 до 10.
| Основные показатели, используемые для подсчета индекса: |
|
• Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника • Расстояние от козелка до стены • Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) • Расстояние между лодыжками • Ротация в шейном отделе позвоночника |
Проводят 2 попытки измерений. Записывается результат лучшей из двух попыток.
| Показатели функции осевого скелета | 0 | 1 | 2 |
| Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см) | > 10 см | 5-10 см | < 5 см |
| Расстояние от козелка до стены (см) | < 15 см | 15-30 см | > 30 см |
| Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см) | > 4 см | 2-4 см | < 2 см |
| Максимальное расстояние между лодыжками (cм) | > 100 см | 70-100 см | < 70 см |
| Ротация в шейном отделе позвоночника (°) | > 70° | 20-70° | <20° |
Проведение других функциональных тестов (Отто, Томайера, подбородок-грудина, Кушелевского и др.) не целесообразно. Дополнительно необходимо измерять экскурсию грудной клетки, как признака, входящего в критерии болезни.
Особенности определения активности при анкилозирующем спондилите
• Определение активности АС должно основываться на индексах BASDAI и ASDAS.
Комментарии.
Индекс BASDAI основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные ощущения (теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС). Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психо-эмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую. Комбинированный индекс ASDAS основан на сочетании субъективных ощущений пациента, и лабораторных показателей системного воспаления (СОЭ или С-РБ).
BASDAI (Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС)
|
ФИО _______________________ Дата__________________ Результат ___________ Пожалуйста, дайте ответ на каждый приведенный ниже вопрос, сделав отметку на каждой соответствующей клетке (обведите соответствующую цифру). Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю? Не было Очень выраженная
Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю? Не было Очень выраженная
Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю? Не было Очень выраженная
Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)? Не было Очень выраженная
Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)? Не было Очень выраженная
Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)? Не было 2 часа и больше
|
п.1 + п.2 + п.3 + п4 + (п.5 + п.6)/2
Расчет индекса BASDAI = ____________________________
5
Если индекс BASDAI > 4, активность АС считается высокой.
ASDAS (AS Disease Activity Score – счет активности болезни)
В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления, имеется две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая – СОЭ (по Вестергрену).
ASDASСРБ является предпочтительным индексом, но ASDASСОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ - в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры – по шкале ЧРШ (0 – 10).
Градация активности АС по ASDAS:
< 1,3 – низкая активность
>1,3 < 2,1 – умеренная активность
>2,1 < 3,5 - высокая активность
> 3,5 – очень высокая активность
Динамика ASDAS ≥ 1,1 - значимое улучшение
Динамика ASDAS ≥ 2,0 – большое улучшение.
(программу расчета индекса ASDAS для установки на персональный компьютер можно скачать на официальном сайте ASAS - www.asas-group.org).
В педиатрической практике, разработанные для АС индексы BASDAI и ASDAS, малоприемлемы в силу двух причин: 1) они преимущественно ориентированы на оценку аксиальной симптоматики, а у детей в клинической картине значительно преобладают проявления периферического артрита; 2) указанные индексы в значительной мере базируются на субъективной оценке пациента с использованием визуальной аналоговой или рейтинговой шкалы отдельных проявлений заболевания, что в детском возрасте не может дать адекватных результатов. Поэтому общепринятая международная система мониторинга ювенильного артрита включает родительские версии опросников («proxy-report»).
Поражение периферических суставов при АС проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При АС наличие боли и припухлости определяется в 44 суставах, представленных на схеме, без учета степени выраженности изменений каждого отдельного сустава:
Для оценки болезненности и припухлости энтезисов используют счет MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – маастрикский счет энтезитов при АС) в котором Ооцениваются 13 областей:
Градуировка степени болезненности не проводится, а просто суммируется число пораженных энтезисов. Учитываются (хотя и не влияет на общий счет энтезисов) болезненность и припухлость только при одной локализации – в области места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости, однако это изменение нельзя упускать, так как оно имеет определенную важность для оценки эффективности терапии.
Диагностика (амбулатория)
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК – признаки анемии, тромбоцитоз, ускорение СОЭ – активность заболевания;
· ОАМ – протеинурия – при поражении почек;
· БАК (АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза);
· СРБ – положительный;
· РФ – отрицательный;
· HLA-B27 – при выявлении признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания;
· микрореакция;
· кровь на ВИЧ, маркеры гепатитов В, С – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением ГИБТ;
· ЭКГ – нарушение проводимости;
· Флюорография/Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений – для выявления сакроилиита, артрита тазобедренных суставов;
· Рентгенография суставов (при моно-, олигоартрите);
· МРТ–суставов и крестцово-подвздошных сочленений с использованием Т1-, Т2-режимов и Т2-режима с подавлением сигнала от жировой ткани – для выявления острого воспаления – остеит.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· АСЛО, кровь на бруцеллез – для дифференциальной диагностики;
· кал на скрытую кровь;
· ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica - для дифференциальной диагностики при постановке диагноза;
· диаскин-тест (квантифероновый тест) – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ;
· ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты;
· ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП;
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
· ОАК – признаки анемии, тромбоцитоз, ускорение СОЭ – активность заболевания;
· ОАМ – протеинурия – при поражении почек;
· БАК (АЛТ, АСТ, общий белок, креатинин, мочевина, мочевая кислота, холестерин, глюкоза);
· СРБ – положительный;
· РФ – отрицательный;
· HLA-B27 – при выявлении признак генетической предрасположенности к развитию АС, прогноз течения заболевания;
· микрореакция;
· кровь на ВИЧ, маркеры гепатитов В, С – для дифференциальной диагностики, а также перед назначением ГИБТ;
· ЭКГ – нарушение проводимости;
· Флюорография/Рентгенография органов грудной клетки;
· Рентгенография костей таза и тазобедренных суставов с захватом крестцово-подвздошных сочленений – для выявления сакроилиита, артрита тазобедренных суставов;
· Рентгенография суставов (при моно-, олигоартрите);
· МРТ–суставов и крестцово-подвздошных сочленений с использованием Т1-, Т2-режимов и Т2-режима с подавлением сигнала от жировой ткани – для выявления острого воспаления – остеит.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· АСЛО, кровь на бруцеллез – для дифференциальной диагностики;
· кал на скрытую кровь;
· ИФА: антитела классов IgM, IgA к инфекционным агентам (к Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolica - для дифференциальной диагностики при постановке диагноза;
· диаскин-тест (квантифероновый тест) – исключение туберкулезной инфекции при назначении ГИБТ;
· ЭхоКГ – при поражении сердца, аорты;
· ФЭГДС – для исключения эрозивного, язвенного повреждения желудка, контроля безопасности длительного применения НПВП;
· УЗИ органов брюшной полости и почек.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования [1-7]:
· специфические лабораторные показатели отсутствуют.
· нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенного значения для оценки степени активности болезни, за исключением СРБ).
· ревматоидный и антинуклеарный факторы не обнаруживаются.
· HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.
Инструментальные исследования [1-7]:
· Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.
· МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм – для выявления ранних признаков сакроилиита (остеит).
· Рентгеновская компьютерная томография (КТ)- при отсутствии достоверных признаков сакроилиита, для уточнения характера поражения позвоночника (в плане диф. диагностики).
· специфические лабораторные показатели отсутствуют.
· нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенного значения для оценки степени активности болезни, за исключением СРБ).
· ревматоидный и антинуклеарный факторы не обнаруживаются.
· HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.
Инструментальные исследования [1-7]:
· Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы – для диагностики сакроилиита, артрита тазобедренных суставов.
· МРТ КПС с обязательным использованием Т1 и Т2 FatSat (или Т2 STIR) импульсных последовательностей в полукоронарной плоскости с толщиной среза не более 4 мм – для выявления ранних признаков сакроилиита (остеит).
· Рентгеновская компьютерная томография (КТ)- при отсутствии достоверных признаков сакроилиита, для уточнения характера поражения позвоночника (в плане диф. диагностики).
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Мышечно-скелетные боли в нижней части спины | Болевой синдром в позвоночнике |
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27, ОАК, СРБ |
При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости |
| Болезнь Шейермана-May (юношеский кифоз) | Поражается грудной отдел позвоночника, возможны изменения в пояснично-грудном отделе, также встречаются распространенные формы поражения позвоночника |
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27, ОАК, СРБ |
Боли обычно усиливаются при движении, на МРТ позвоночника –гиперкифоз, сильный деформационный наклон позвоночника вперед, треугольной формы позвонки, грыжи Шморля, а также утолщения передних продольных связок |
| Инфекционный спондилит и спондилодисцит | Боль локализованная, без четкого суточного ритма и связи с нагрузкой |
Рентгенография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленении, HLA В-27, ОАК, СРБ. Серологическое исследование для выявления антител к возбудителям инфекций (реакция Райта, Хаддельсона), позитивные туберкулиновые пробы |
Симптомы общей инфекционной интоксикации организма (лихорадка, слабость, потливость); характерные изменения на рентгенограмме (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), корешковый характер болевого синдрома. |
Осложнения
Осложнения – патологические состояния, которые могут значительно повлиять на жизненный прогноз, социализацию, терапию и качество жизни пациента:
· Амилоидоз;
· Остеопороз;
· Атеросклероз;
· Нарушение ритма сердца;
· Аортальный порок сердца;
· Перелом позвонков, синдесмофитов;
· Подвывих атланто-аксиального сустава;
· Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;
· Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена);
· Нарушение функции тазобедренных суставов;
· Контрактура периферических суставов.
· Амилоидоз;
· Остеопороз;
· Атеросклероз;
· Нарушение ритма сердца;
· Аортальный порок сердца;
· Перелом позвонков, синдесмофитов;
· Подвывих атланто-аксиального сустава;
· Анкилоз височно-нижнечелюстных суставов;
· Шейно-грудной кифоз (расстояние затылок-стена);
· Нарушение функции тазобедренных суставов;
· Контрактура периферических суставов.
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения [1-5,7,9 -16]:
Основная цель — достижение полной (или частичной) ремиссии.
· Контроль симптомов воспаления, предупреждение прогрессирования структурных повреждений, сохранение/нормализация двигательной функции и социального статуса.
· Комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
· Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).
Немедикаментозное лечение:
· избегать интеркуррентных инфекций, стрессов;
· отказ от курения и приёма алкоголя;
· поддержание оптимальной массы тела;
· сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;
· лечебная физкультура (ЛФК) (ежедневное выполнение 1-2 раза в день по 30 минут дыхательной гимнастики и упражнений на поддержание подвижности позвоночника, крупных суставов и на укрепление мышц), регулярный массаж спины;
· санаторно-курортное лечение показано больным в стадии ремиссии;
· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение:
Лечение направлено на подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов.
Ведущую роль в терапии АС играют НПВП, которые являются препаратами первой линии и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни. НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. Если ведущим симптомом болезни является утренняя скованность и/или ночная боль в позвоночнике необходимо назначение ретардных (или пролонгированных) форм НПВП в более позднее вечернее время. Для устранения стойкого болевого синдрома можно назначить последовательно 2 разных НПВП, чтобы выбрать наиболее оптимальный препарат. Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами ФНО-а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить небольшую поддерживающую дозу. Проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) и гастропатий на протяжении всего времени приёма препаратов.
Сульфасалазин может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Метотрексат можно использовать при назначении ГИБП (ингибиторов ФНО-альфа) с целью подавления антителообразования к препаратам генно-инженерной биологической терапии.
Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год. При развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГК и средствами расширяющими зрачок у окулиста.
У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) основана на применении биологических препаратов для лечения АС. Данную группу препаратов относят к биологическим болезнь-модифицирующим агентам, значительно расширившим возможности терапии больных АС. Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения АС; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
· Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1), которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП или при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС, рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
· При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней.
· При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α.
· При АС нет доказательств эффективности других генно-инженерных препаратов, кроме ингибиторов ФНО-α.
· При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу препарата (инфликсимаб / биосимиляр инфликсимаба) 5мг/кг раз в 6 недель, голимумаб 50 мг раз в мес, этанерцепт – 50 мг раз в нед.) или удлинять интервал между введениями или его отменять.
· Перед назначением ингибиторов ФНО-а обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии.
· Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).
· При наличии клинических оснований пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.
· Если в течение 12 недель терапии одним из ингибиторов ФНО-а пациент не достигает 20% улучшения, его следует перевести на другой лекарственный препарат этой же группы.
Перечень основных лекарственных средств:
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Перечень основных лекарственных средств:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
· Диклофенак раствор;
· Диклофенак таб;
· Мелоксикам раствор;
· Мелоксикам таб;
· Лорноксикам раствор;
· Лорниксикам таб;
· Ацеклофенак;
· Эторикоксиб;
· Кетопрофен раствор;
· Кетопрофен таб;
· Ибупрофен.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП):
· Сульфасалазин;
· Метотрексат таб;
· Метотрексат раствор;
· Лефлуномид.
Глюкокортикостероидные препараты:
· Бетаметазон;
· Дексаметазон.
Генно-инженерные биологические препараты:
· Инфликсимаб;
· Биосимиляр инфликсимаба;
· Этанерцепт;
· Адалимумаб;
· Голимумаб.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Опиоидные аналгетики:
· Трамадол раствор;
· Трамадол таб.
Миорелаксанты:
· Толперизон раствор;
· Толперизон внутрь.
Витамины:
· Фолиевая кислота
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – диагностика и лечение увеита;
· консультация кардиолога – диагностика и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
· консультация нефролога – при поражении почек;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии воспалительных заболеваний кишечника, развития НПВП-гастропатий;
· консультация ортопеда – при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, при выраженном кифозе, при развитии остеопоретических переломов позвоночника;
· консультация уролога/гинеколога – для исключения урогенитальной инфекции;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ.
Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение ревматолога, терапевта.
Диспансерный учет, длительный прием БПВП, контроль анализов (ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ).
Специальные упражнения для поддержания максимальной подвижности во всех отделах позвоночника и крупных суставах. Полезно регулярное плавание в бассейне.
Индикатор эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса;
· снижение темпа прогрессирования рентгенологических изменений.
Основная цель — достижение полной (или частичной) ремиссии.
· Контроль симптомов воспаления, предупреждение прогрессирования структурных повреждений, сохранение/нормализация двигательной функции и социального статуса.
· Комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
· Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).
Немедикаментозное лечение:
· избегать интеркуррентных инфекций, стрессов;
· отказ от курения и приёма алкоголя;
· поддержание оптимальной массы тела;
· сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи;
· лечебная физкультура (ЛФК) (ежедневное выполнение 1-2 раза в день по 30 минут дыхательной гимнастики и упражнений на поддержание подвижности позвоночника, крупных суставов и на укрепление мышц), регулярный массаж спины;
· санаторно-курортное лечение показано больным в стадии ремиссии;
· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.
Медикаментозное лечение:
Лечение направлено на подавление активности воспалительного процесса и сохранение функциональной способности позвоночника и суставов.
Ведущую роль в терапии АС играют НПВП, которые являются препаратами первой линии и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема для замедления прогрессирования болезни. НПВП должны быть назначены больному АС сразу после установления диагноза, независимо от стадии заболевания. Если ведущим симптомом болезни является утренняя скованность и/или ночная боль в позвоночнике необходимо назначение ретардных (или пролонгированных) форм НПВП в более позднее вечернее время. Для устранения стойкого болевого синдрома можно назначить последовательно 2 разных НПВП, чтобы выбрать наиболее оптимальный препарат. Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами ФНО-а, не следует полностью отменять НПВП, следует сохранить небольшую поддерживающую дозу. Проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) и гастропатий на протяжении всего времени приёма препаратов.
Сульфасалазин может использоваться у пациентов с периферическим артритом. Метотрексат можно использовать при назначении ГИБП (ингибиторов ФНО-альфа) с целью подавления антителообразования к препаратам генно-инженерной биологической терапии.
Системное применение ГК как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита (ов) периферических суставов не рекомендуется. Локальное введение ГК можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезитах. Повторные инъекции в один и тот же сустав проводятся не чаще 3 раз в год. При развитии острого переднего увеита показано безотлагательное местное лечение ГК и средствами расширяющими зрачок у окулиста.
У больных с высокой активностью, недостаточным эффектом НПВП можно использовать внутривенное введение высоких доз ГК в течение 1-3 дней («пульс-терапия»).
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) основана на применении биологических препаратов для лечения АС. Данную группу препаратов относят к биологическим болезнь-модифицирующим агентам, значительно расширившим возможности терапии больных АС. Лечение ГИБП проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения АС; Инфузии проводятся в кабинете генно-инженерной терапии согласно инструкции.
· Терапия ингибиторами ФНО-α должна быть назначена/начата больному при персистирующей высокой активности АС (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1), которая сохраняется, несмотря на стандартную терапию НПВП или при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС, рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
· При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
· При аксиальном варианте АС не обязательно назначение базисной терапии перед назначением терапии ингибиторами ФНО-α и одновременно с ней.
· При потере эффективности одного из ингибиторов ФНО-α (вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого ингибитора ФНО-α.
· При АС нет доказательств эффективности других генно-инженерных препаратов, кроме ингибиторов ФНО-α.
· При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу препарата (инфликсимаб / биосимиляр инфликсимаба) 5мг/кг раз в 6 недель, голимумаб 50 мг раз в мес, этанерцепт – 50 мг раз в нед.) или удлинять интервал между введениями или его отменять.
· Перед назначением ингибиторов ФНО-а обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест и рентгенография легких) и повторение его раз в 6 месяцев на фоне терапии.
· Больным с АС, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии (консультация фтизиатра).
· При наличии клинических оснований пациенты с АС должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.
· Если в течение 12 недель терапии одним из ингибиторов ФНО-а пациент не достигает 20% улучшения, его следует перевести на другой лекарственный препарат этой же группы.
Перечень основных лекарственных средств:
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | ||||||
| Диклофенак | производный уксусной кислоты | в/м | 75 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] |
| Диклофенак | производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] |
| Мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 8-16мг в сутки | 1-2раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] |
| Лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Ацеклофенак | производное фенилуксусной кислоты |
внутрь |
100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Эторикоксиб | коксибы |
внутрь |
по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Кетопрофен | производное пропионовой кислоты | в/м | 2 мл | курсами | УД – А [3, 10-14] | |
| Кетопрофен | производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] |
| Ибупрофен | производное пропионовой кислоты | внутрь | 200 мг | 1-3 раза в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] |
| Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) | ||||||
|
Сульфасалазин |
конъюгат 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно |
УД – В [3, 10-14] |
| Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – С [3, 10-14] |
| Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно |
УД – С [3, 10-14] |
| Лефлуномид | производное изоксазола | внутрь | 20 мг | ежедневно | длительно | УД – В [23] |
| Глюкокортикостероидные препараты (ГК) | ||||||
| Бетаметазон | синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрисуставно | 2мг + 5мг | однократно | однократно |
УД – В [3, 10-14] |
| Дексаметазон | синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | глазные капли | 0,1% | по 1 капле 3 раза в день | курсами | УД – В [3, 10-14] |
| Генно-инженерные биологические препараты | ||||||
| Инфликсимаб | химерные моно-клональные антитела к ФНО-а | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
| Биосимиляр инфликсимаба | химерные моно-клональные антитела к ФНО-а | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [13] |
| Этанерцепт | рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-а и лимфотоксину |
п/к |
50 мг |
еженедельно |
длительно |
УД – А [3, 10-14] |
| Адалимумаб | рекомбинантные человеческие моно-клональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
| Голимумаб | рекомбинантные человеческие моно-клональные антитела к ФНО | п/к | 50 мг п/к | ежемесячно | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности | |
| Опиоидные анальгетики | |||||||
| Трамадол | опиоидный наркотический анальгетик | в/м, в/в | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [3, 10-11] | |
| Трамадол | опиоидный наркотический анальгетик | внутрь |
50 мг 1мл,2 мл |
1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [3, 10-11] | |
| Миорелаксанты | |||||||
| Толперизон | Н-холинолитик, миорелаксант | в/м | 1мл | 1 раз в день | 5 дней | УД – С[15] | |
| Толперизон | Н-холинолитик, миорелаксант | внутрь | 50-100мг | 1-3 раза в день | курсами | УД – С[15] | |
| Витамины | |||||||
| Фолиевая кислота | витамин | внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД – С [21] | |
Перечень основных лекарственных средств:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
· Диклофенак раствор;
· Диклофенак таб;
· Мелоксикам раствор;
· Мелоксикам таб;
· Лорноксикам раствор;
· Лорниксикам таб;
· Ацеклофенак;
· Эторикоксиб;
· Кетопрофен раствор;
· Кетопрофен таб;
· Ибупрофен.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП):
· Сульфасалазин;
· Метотрексат таб;
· Метотрексат раствор;
· Лефлуномид.
Глюкокортикостероидные препараты:
· Бетаметазон;
· Дексаметазон.
Генно-инженерные биологические препараты:
· Инфликсимаб;
· Биосимиляр инфликсимаба;
· Этанерцепт;
· Адалимумаб;
· Голимумаб.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Опиоидные аналгетики:
· Трамадол раствор;
· Трамадол таб.
Миорелаксанты:
· Толперизон раствор;
· Толперизон внутрь.
Витамины:
· Фолиевая кислота
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – диагностика и лечение увеита;
· консультация кардиолога – диагностика и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
· консультация нефролога – при поражении почек;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии воспалительных заболеваний кишечника, развития НПВП-гастропатий;
· консультация ортопеда – при значительных нарушениях функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, при выраженном кифозе, при развитии остеопоретических переломов позвоночника;
· консультация уролога/гинеколога – для исключения урогенитальной инфекции;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ.
Мониторинг состояния пациента:
Наблюдение ревматолога, терапевта.
Диспансерный учет, длительный прием БПВП, контроль анализов (ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ).
Специальные упражнения для поддержания максимальной подвижности во всех отделах позвоночника и крупных суставах. Полезно регулярное плавание в бассейне.
Индикатор эффективности лечения:
· снижение активности воспалительного процесса;
· снижение темпа прогрессирования рентгенологических изменений.
Лечение (стационар)
Тактика лечения [1-5,7,9-16]:
Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.
· Контроль симптомов воспаления, предупреждение прогрессирования структурных повреждений, сохранение/нормализация двигательной функции и социального статуса.
· Комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
· Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение:
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
Ведущую роль в терапии АС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами первой линии и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема.
Сульфасалазин используется при поражении периферических суставов.
Метотрексат используется при поражении суставов, в том числе тазобедренных, а так же с целью подавления иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) основана на применении биологических препаратов для лечения АС. Данную группу препаратов относят к биологическим болезнь-модифицирующим агентам, значительно расширившим возможности терапии больных АС.
Перечень дополнительных лекарственных средств
Перечень основных лекарственных средств:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
· Диклофенак раствор;
· Диклофенак таб;
· Мелоксикам раствор;
· Мелоксикам таб;
· Лорноксикам раствор;
· Лорниксикам таб;
· Ацеклофенак;
· Эторикоксиб;
· Кетопрофен раствор;
· Кетопрофен таб;
· Ибупрофен.
Базисные противовоспалительные препараты:
· Сульфасалазин;
· Метотрексат таб;
· Метотрексат раствор;
· Лефлуномид.
Глюкокортикостероидные препараты:
· Метилпреднизолон;
· Бетаметазон;
· Дексаметазон .
Генно-инженерные биологические препараты:
· Инфликсимаб;
· Биосимиляр инфликсимаба;
· Этанерцепт;
· Адалимумаб
· Голимумаб
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Опиоидные аналгетики:
· Трамадол раствор;
· Трамадол таб.
Миорелаксанты:
· Толперизон раствор;
· Толперизон таб.
Витамины:
· Фолиевая кислота.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных.
Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – диагностика и лечение увеита;
· консультация кардиолога – диагностика и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
· консультация нефролога – при поражении почек;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии воспалительных заболеваний кишечника, развития НПВП-гастропатий;
· консультация ортопеда – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;
· консультация уролога/гинеколога – для исключения урогенитальной инфекции;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение активации воспалительного процесса,
· снижение темпа прогрессирования рентгенологических изменений.
Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.
· Контроль симптомов воспаления, предупреждение прогрессирования структурных повреждений, сохранение/нормализация двигательной функции и социального статуса.
· Комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.
· Персонифицированная терапия согласно выраженности клинических проявлений болезни, наличия факторов неблагоприятного прогноза и общего клинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономическое благосостояние).
Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение:
Основными целями лекарственной терапии являются: уменьшение (купирование) воспаления, улучшение самочувствия, увеличение функциональных возможностей и замедление (предотвращение) структурных повреждений.
Ведущую роль в терапии АС играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые являются препаратами первой линии и рекомендуются для постоянного продолжительного непрерывного приема.
Сульфасалазин используется при поражении периферических суставов.
Метотрексат используется при поражении суставов, в том числе тазобедренных, а так же с целью подавления иммуногенности генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Генно-инженерная биологическая терапия (ГИБТ) основана на применении биологических препаратов для лечения АС. Данную группу препаратов относят к биологическим болезнь-модифицирующим агентам, значительно расширившим возможности терапии больных АС.
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности | |
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | |||||||
| Диклофенак | производный уксусной кислоты | в/м | 75 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] | |
| Диклофенак | производный уксусной кислоты | внутрь | 75-200 мг | 1-3 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 15 мг | 1 раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] | |
| Мелоксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 7,5-15 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Нимесулид | НПВП из класса сульфонамидов | внутрь | 100-200 мг | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | в/м | 8-16мг в сутки | 1-2раз в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] | |
| Лорноксикам | производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 | внутрь | 8-32мг в сутки | 1-2 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Ацеклофенак | производное фенилуксусной кислоты |
внутрь |
100 мг в сутки | 1 раз в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Эторикоксиб | коксибы |
внутрь |
по 60-120 мг в сутки | 1-2 раза в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Кетопрофен | производное пропионовой кислоты | в/м | 2 мл | курсами | УД – А [3, 10-14] | ||
| Кетопрофен | производное пропионовой кислоты | внутрь | 50-150 мг | 1-3 раза в сутки | 5 дней | УД – А [3, 10-14] | |
| Ибупрофен | производное пропионовой кислоты | внутрь | 200 мг | 1-3 раза в сутки | длительно | УД – А [3, 10-14] | |
| Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) | |||||||
|
Сульфасалазин |
конъюгат 5-аминосалициловой кислоты и сульфапиридина | внутрь | 500-2000 мг | 2-3 раза в сутки | длительно | УД – В [3, 10-14] | |
| Метотрексат | антиметаболит | внутрь | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – С [3, 10-14] | |
| Метотрексат | антиметаболит | п/к | 7,5-25 мг | 1 раз в неделю | длительно | УД – С [3, 10-14] | |
| Лефлуномид | производное изоксазола | внутрь | 20 мг | ежедневно | длительно | УД – В [23] | |
| Глюкокортикостероидная терапия (ГК) | |||||||
| Метилпреднизолон | синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | в/в | 250-500 мг | 1раз в сутки | 1-3 дня |
УД – В [3, 10-14] |
|
| Бетаметазон | синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | внутрисуставно | 2мг + 5мг | однократно | однократно | УД – В [3, 10-14] | |
| Дексаметазон | синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат | глазные капли | 0,1% | по 1 капле 3 раза в день | курсами | УД – В [3, 10-14] | |
| Генно-инженерные биологические препараты | |||||||
| Инфликсимаб | химерные моно-клональные антитела к ФНО-а | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
|
| Биосимиляр инфликсимаба | химерные моно-клональные антитела к ФНО-а | в/в | 3-5 мг/кг в/в | 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель | длительно | УД – А [13] | |
| Этанерцепт | рекомбинантный химерный белок к рецептору ФНО-а и лимфотоксину |
п/к |
50 мг |
еженедельно |
длительно |
УД – А [3, 10-14] | |
| Адалимумаб | рекомбинантные человеческие моно-клональные антитела к ФНО | п/к | 40 мг п/к | 1 раз в 2 недели | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
|
| Голимумаб |
рекомбинантные человеческие моно-клональные антитела к ФНО |
п/к | 50 мг п/к | ежемесячно | длительно |
УД – А [3, 10-14] |
|
Перечень дополнительных лекарственных средств
| Лекарственное средство (международное непатентованное название) | Фармакологические группы | Способ введения | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения | Уровень доказательности |
| Опиоидные анальгетики | ||||||
| Трамадол | опиоидный наркотический анальгетик | в/м, в/в | 50г-100мг | 1-2 раз в сутки | 1-5 дней | УД – В [3, 10-11] |
| Трамадол | опиоидный наркотический анальгетик | Внутрь |
50 мг 1мл,2 мл |
1-2 раз в сутки | 5-10 дней | УД – В [3, 10-11] |
| Миорелаксанты | ||||||
| Толперизон | Н-холинолитик, миорелаксант | в/м | 1мл | 1 раз в день | 5 дней | УД – С[15] |
| Толперизон | Н-холинолитик, миорелаксант | внутрь | 50-100мг | 1-3 раза в день | курсами | УД – С[15] |
| Витамины | ||||||
| Фолиевая кислота | витамин | Внутрь | 1 мкг | 10-15 мкг в неделю | длительно | УД – С [21] |
Перечень основных лекарственных средств:
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
· Диклофенак раствор;
· Диклофенак таб;
· Мелоксикам раствор;
· Мелоксикам таб;
· Лорноксикам раствор;
· Лорниксикам таб;
· Ацеклофенак;
· Эторикоксиб;
· Кетопрофен раствор;
· Кетопрофен таб;
· Ибупрофен.
Базисные противовоспалительные препараты:
· Сульфасалазин;
· Метотрексат таб;
· Метотрексат раствор;
· Лефлуномид.
Глюкокортикостероидные препараты:
· Метилпреднизолон;
· Бетаметазон;
· Дексаметазон .
Генно-инженерные биологические препараты:
· Инфликсимаб;
· Биосимиляр инфликсимаба;
· Этанерцепт;
· Адалимумаб
· Голимумаб
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Опиоидные аналгетики:
· Трамадол раствор;
· Трамадол таб.
Миорелаксанты:
· Толперизон раствор;
· Толперизон таб.
Витамины:
· Фолиевая кислота.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: протезирование тазобедренного сустава показано при наличии выраженных, стойких болей или нарушениях функции сустава и рентгенологических доказательствах структурных изменений независимо от возраста. В аналогичных случаях может понадобиться протезирование других суставов, чаще коленных.
Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – диагностика и лечение увеита;
· консультация кардиолога – диагностика и лечение недостаточности аортального клапана или нарушения атриовентрикулярной проводимости;
· консультация нефролога – при поражении почек;
· консультация гастроэнтеролога – при наличии воспалительных заболеваний кишечника, развития НПВП-гастропатий;
· консультация ортопеда – значительное нарушение функций тазобедренных или коленных суставов, суставов стопы, выраженный кифоз, развитие остеопоретических переломов позвоночника;
· консультация уролога/гинеколога – для исключения урогенитальной инфекции;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза перед применением ГИБТ.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
· снижение активации воспалительного процесса,
· снижение темпа прогрессирования рентгенологических изменений.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
· верификация диагноза и оценка прогноза;
· подбор БПВП;
· АС с внескелетными проявлениями умеренной и высокой степени активности;
· высокая степень активности АС без внескелетных проявлений;
· отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
· развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии;
· плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ.
Показания для экстренной госпитализации:
· высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего глюкокортикостероидную и БПВП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) - в профильное кардиохирургическое отделение;
· проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике.
· верификация диагноза и оценка прогноза;
· подбор БПВП;
· АС с внескелетными проявлениями умеренной и высокой степени активности;
· высокая степень активности АС без внескелетных проявлений;
· отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
· развитие интеркуррентной инфекции, осложнений болезни или лекарственной терапии;
· плановое проведение первых 1-2 инфузий ГИБТ.
Показания для экстренной госпитализации:
· высокая и очень высокая степень активности с выраженным болевым синдромом аксиальной и внеаксиальной локализации, с выраженными внескелетными проявлениями;
· развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего глюкокортикостероидную и БПВП терапию;
· осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
· развитие полной атриовентрикулярной блокады (в целях установки искусственного водителя ритма) - в профильное кардиохирургическое отделение;
· проведение экстренных хирургических вмешательств на суставах, позвоночнике.
Профилактика
Первичная профилактика АС не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рождающегося у родителей с заболеванием.
Вторичная профилактика:
Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.
Скрининг в настоящее время не рекомендуется, хотя и проводится для выявления лиц, предрасположенных к развитию АС. Может быть целесообразен в целях ранней диагностики АС у лиц молодого возраст (‹40 лет) с хроническими болями, ограничением подвижности и скованностью в нижней части спины, у которых имеются факторы риска развития АС -перенесших острый односторонний передний увеит -имеющих родственников первой степени родства, страдающих спондилоартропатиями.
Вторичная профилактика:
Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.
Скрининг в настоящее время не рекомендуется, хотя и проводится для выявления лиц, предрасположенных к развитию АС. Может быть целесообразен в целях ранней диагностики АС у лиц молодого возраст (‹40 лет) с хроническими болями, ограничением подвижности и скованностью в нижней части спины, у которых имеются факторы риска развития АС -перенесших острый односторонний передний увеит -имеющих родственников первой степени родства, страдающих спондилоартропатиями.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 1) Ревматология: Клинические рекомендации/под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насо¬нова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с. 2) Sieper J., van der Heijde D.M., Landewе R.B.M. et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain a real patient exercise of the Assessment in SpondyloArthritis international Society (ASAS) // Ann Rheum Dis. – 2009. – №68. – P. 784 - 788. 3) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозиру-ющего спондилита (Болезнь Бехтерева). Ассоциация ревматологов России. Москва, 2013 4) 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896–904. doi:10.1136/ard.2011.151027. 5) Sieper J., Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis inter-national Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. – 6) 009;68 Suppl 2:iil-44.DOI:10.1136/ard.2008.104018. 7) Joint Bone Spine 2010;77(6):532–6. 8) Ann Rheum Dis 2008;67:1516–23. 9) Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) classification criteria for axial spondyloar-thritis (Part II): validation and final selection // Ann Rheum Dis. – 2009. – №68. – P. 777–783 10) Jürgen Braun et al. «Голимумаб при анкилозирующем спондилите, вводимый подкожно каждые 4 недели: результаты за 104-недельный период исследования GO-RAISE» ARD Online Впервые опубликовано 19 октября 2011 под цифровым иден-тификатором объекта10.1136/ard.2011.154799 11) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Фламмэгис. Утверждена Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевти-ческой деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «26» июля 2013 г. № 674 12) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Ремикейд. Утверждена Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевти-ческой деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» ноября 2013 г. 13) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Энбрел. Утверждена Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевти-ческой деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» мая 2012 г. № 354 14) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Симпони. Утверждена Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевти-ческой деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» мая 2012 г. № 354 15) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Хумира. Утверждена Приказом председателя Комитета контроля медицинской и фармацевти-ческой деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «31» декабря 2013 г. № 1097 16) Казахстанский Национальный формуляр лекарственных средств. www.knf.kz
-
Ревматология: национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
- http://www.rosmedlib.ru - Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)
-
Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
- Анкилозирующий спондилит (Болезнь Бехтерева)
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.