Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией (M31.5)

Этиология заболевания неизвестна. При ГКА установлена ассоциация с антигенами гистосовместимости HLA класса II и HLA-DRB1*04 гаплотипом . Причиной возникновения заболевания могут быть также негативные факторы окружающей среды. Предполагается, что роль триггера заболевания может выполнять инфекция. В нескольких исследованиях изучали возможную роль инфекционных агентов. В биоптатах височной артерии, взятых у пациентов с ГКА, обнаруживали присутствие парвовируса B19, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и вируса ветряной оспы. Однако в других исследованиях не было получено убедительных доказательств связи ГКА с подозревавшимися ранее потенциальными патогенами. Мишенью для иммунной системы может быть пораженная атеросклеротическим процессом артериальная стенка. Предположение основано на том, что ГКА развивается у людей старше 50 лет. При ГКА ведущую патогенетическую роль играют Т-лимфоциты и макрофаги. В клеточных инфильтратах, локализующихся в артериальной стенке, доминируют CD4 Т- лимфоциты и макрофаги. Из активированных макрофагов образуются гигантские многоядерные клетки, которые, как правило, располагаются вдоль фрагментированной внутренней эластической мембраны. Сосудистые дендритные клетки, которые расположены в адвентиции, функционируют как дозорные клетки. После их активации неизвестным антигеном происходит рекрутирование CD4 Т-лимфоцитов и их дифференциация в Т-хелперы 1 и Т-хелперы 17. Т-хелперы 1 начинают продуцировать гамма-интерферон и модулируют активацию макрофагов, а Т-хелперы 17 образуют интерлейкин-17, который может индуцировать продукцию цитокинов макрофагами и фибробластами. Макрофаги в адвентиции выделяют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α). Эти цитокины принимают участие в развитии локального воспаления артериальной стенки и в системной воспалительной реакции. Дополнительные клетки, участвующие в патогенетических процессах, имеют сосудистое происхождение. В первую очередь это миофибробласты и эндотелиальные клетки. Активный воспалительный процесс в стенке кровеносного сосуда в конечном итоге приводит к окклюзии просвета, нарушению кровотока и тканевой ишемии. Помимо иммунно-опосредованных механизмов в развитии ГКА имеет значение также локальная дисфункция эндотелиальных клеток сосудов. Недавнее исследование показало, что у пациентов с ГКА повышенно содержание одного из острофазовых реактантов, белка сывороточного амилоида А (SAA), который индуцирует пролиферацию эндотелиальных клеток, а это приводит к размножению миофибробластов и ангиогенезу. Клетки гладкой мускулатуры сосуда при ГКА превращаются в мигрирующие секреторные клетки и участвуют в синтезе матриксных металлопротеиназ. Матриксная металлопротеиназа-9 способствует деградации эластической соединительной ткани . 

Распространенность ГКА зависит от географического региона. Наиболее часто эта патология встречается у жителей Северной Европы, где ежегодный уровень заболеваемости составляет более 20 случаев на 100 000 населения в возрасте более 50 лет и реже наблюдается в средиземноморских    странах, у афроамериканцев, коренных американцев и жителей азиатских стран. Заболеваемость ГКА увеличивается с возрастом, женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. 

В 1990 г. Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) разработала диагностические классификационные критерии ГКА. При сравнении 214 пациентов с клиническим диагнозом ГКА, установленным ревматологом, и 593 пациентов с другими васкулитами были выбраны тридцать три клинические переменные, позволяющие отличить пациентов с ГКА. На основании выполненного последующего анализа был сделан вывод о том, что для постановки диагноза ГКА необходимо иметь 3 критерия из пяти. В последнее время высказывается сомнение в отношении валидности этих критериев и возможности их использования в клинической практике. Проблема заключается в том, что диагностические классификационные критерии ГКА были разработаны одновременно с критериями для других васкулитов, таких как узелковый полиартериит или гранулематоз с полиангититом. Они были предложены не для разграничения пациентов с васкулитом и без такового, а для определения конкретного типа васкулита у пациентов с различными вариантами этой патологии. В этом смысле критерии ACR свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности, 93,5% и 91,2% соответственно. Однако критерии не имеют такой диагностической ценности в отношении пациентов, которым ранее не был выставлен диагноз васкулита. Проще идентифицировать пациента с ГКА на основе диагностических критериев ACR при высокой распространенности патологии, как это имеет место в специализированных ревматологических клиниках, а не при относительной редкости заболевания, например в офтальмологических или общемедицинских учреждениях. Кроме того, если критерии применяются в популяции, где распространенность ГКА является низкой, частота неверной диагностики заболевания будет выше.

Диагноз ГКА основывается на клинических проявлениях и подкрепляется лабораторными признаками, свидетельствующими об острофазовых реакциях. Наиболее характерно увеличение СОЭ и уровня C-реактивного белка (СРБ). Кроме того, имеет место анемия воспаления и тромбоцитоз. СОЭ, оцененная методом Вестергрена, является самым распространенным скрининг-тестом, который первым используется в клинической практике для диагностики ГКА. Стандартные значения верхних пределов нормы этого показателя для мужчин определяются как половина их возраста, а для женщин − половина их возраста плюс пять. Следует учитывать, что на показатель СОЭ по Вестергрену оказывает влияние уровень гематокрита. Показатель будет ложно высоким в тех случаях, когда у пациента имеется значительная степень анемии. R. Hegg и соавт.  установили, что использование статинов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может повлиять на показатель СОЭ. Прием статинов снижал СОЭ в среднем на 30%; а употребление НПВС уменьшало его примерно на 25%. В то же время применение этих средств не оказывало влияния на уровень СРБ. По этой причине клиницисту при интерпретации показателя СОЭ необходимо учитывать, какие лекарственные средства принимает пациент. Следует иметь в виду, что у небольшой группы пациентов с типичными признаками заболевания может отсутствовать увеличение СОЭ.
Специфические серологические тесты, которые могли бы помочь в диагностике ГКА, отсутствуют. В 30%-80% случаев при ГКА выявлялись антифосфолипидные антитела. У 92% пациентов с ГКА и/или РП были обнаружены аутоантитела к человеческому белку ферритину и у 89% − к ферритину бактерии Staphylococcus epidermidis. Так как антитела к ферритину были найдены в существенно меньшем числе случаев в контрольной группе, полагают, что этот показатель может быть использован в качестве диагностического маркера ГКА.
Биопсия височной артерии
Единственным тестом, который остается «золотым стандартом» диагностики ГКА, является биопсия височной артерии. При морфологическом исследовании выявляются признаки васкулита с инфильтрацией мононуклеарными клетками, часто с наличием гигантских многоядерных клеток. Для ГКА характерно сегментарное поражение артерий, при котором участки с наличием васкулита чередуются с фрагментами непораженного сосуда. По этой причине результаты морфологического исследования могут быть ложноотрицательными у 10-30% пациентов обследованных . В этом случае заболевание расценивается как «биопсия-негативный» ГКА.
Продолжают дискутироваться такие аспекты биопсии височных артерий, как длина биопсийного образца и необходимость ее выполнения с обеих сторон. Традиционная рекомендация по биопсии височной артерии заключалась в том, что длина биоптата, равная 2 см, необходима для минимизации риска ложноотрицательных результатов. Однако обсуждаются варианты других размеров биопсийного образца. При анализе результатов морфологического исследования 966 биопсийных образцов височной артерии установлено, что для более точной диагностики ГКА необходимо использовать биоптаты длиной 1 см. Это согласуется с рекомендациями EULAR 2009 г., в которых определена оптимальная длина биоптатов височной артерии, равная не менее 1 см, что позволяет патологоанатому выполнить оценку большого количества срезов. Существует точка зрения, что выполнение биопсии обеих височных артерий позволяет увеличить точность диагностики, но это не является общепринятой рекомендацией. Предпочтительнее выполнять биопсию в дебюте заболевания. В то же время, морфологические признаки артериита могут сохраняться через 2-4 недели от начала лечения ГКА.
Осложнения, связанные с биопсией височной артерии, являются нечастыми, однако сообщалось о случаях повреждения височной ветви лицевого нерва и возникновении птоза брови. Murchison A.P. и Bilyk J.R. сообщили, что разрезы размером более 35 мм от края орбиты, от брови и выше брови с малой долей вероятности приводили к послеоперационному птозу брови. Авторы публикации также отметили, что большая длина биопсии не была ассоциирована с повышенным риском послеоперационного птоза брови. На основании полученных результатов был сделан вывод, что преимущества более коротких биопсий отсутствуют.
В свою очередь A.R. Gunawardene и H. Chant  описали анатомическую прямоугольную «зону опасности», которая располагается в следующих условных границах: 1) от козелка ушной раковины горизонтально к пересечению скуловой дуги и латерального края орбиты, 2) вертикально на 2 см выше верхнего края орбиты, 3) до точки, выше козелка в горизонтальном направлении от предыдущей точки.

Инструментальные методы диагностики
Оказать помощь в диагностике ГКА могут также некоторые методы визуализации. Среди них чаще всего используется ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов, которое позволяет выявлять утолщение стенки артерии, стеноз или окклюзию пораженного сосуда. Было показано, что гипоэхогенный ореол (halo), который окружает просвет сосуда, вероятно, представляет собой воспалительный отек стенки пораженной артерии. Результаты исследования в определенной степени зависят от опыта специалиста, выполняющего УЗИ, а также ряда объективных и субъективных причин. Метод оценивался в качестве «золотого стандарта» диагностики ГКА, однако на основании нескольких метаанализов было показано, что обнаружение halo является высокоспецифичным признаком ГКА, но не достаточно чувствительным.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) высокого разрешения с контрастированием также применяется в диагностике ГКА. МРТ оценивается как метод диагностики с высокой чувствительностью, сопоставимой с УЗИ.
Ангиографическое исследование аорты и ее ветвей позволяет диагностировать поражение крупных сосудов при ГКА. Оценить вовлечение в патологический процесс артерий можно также с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). ПЭТ-сканирование может быть использовано для выявления поражения крупных сосудов грудной клетки, шеи и брюшной полости. Метод может также служить для оценки ответа на проводимое лечение и позволяет выявлять обострения ГКА. Следует учесть, что диагностическая ценность методов визуализации выше, если они проводятся до начала лечения.
Таким образом, окончательный диагноз ГКА должен основываться на результатах клинического исследования, лабораторных показателях, свидетельствующих о наличии острофазовых реакций, визуальных методов исследования и морфологических данных.    

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) в высокой дозе являются терапией выбора при ГКА и должны назначаться пациентам сразу же, как только устанавливается диагноз заболевания. Раннее начало лечения имеет решающее значение при ГКА для предотвращения необратимых ишемических осложнений, таких как острая потеря зрения или инсульт. Начало лечения не следует откладывать в ожидании результатов биопсии височной артерии, которая, тем не менее, должна быть выполнена как можно скорее. Характерно быстрое улучшение всех клинических проявлений после начала лечения. Отсутствие существенной положительной динамики в состоянии пациентов через 5 дней лечения ГКС, даже при положительном результате биопсии височной артерии, ставит под сомнение правильность диагностики ГКА. Необходимо учесть, что это может быть также связано с наличием сопутствующих состояний.
При ГКА начальная доза ГКС по рекомендации EULAR составляет в пересчете на преднизолон 1 мг/кг/день, до 60 мг/сут. Начальная высокая доза должна поддерживаться в течение месяца. Одновременно с приемом ГКС рекомендуется также осуществлять профилактику стероидного остеопороза. В соответствии с алгоритмом, представленным в рекомендациях Британского общества ревматологии (The British Society for Rheumatology, BSR) и Британского общества специалистов в области ревматологии (British Health Professionals in Rheumatology, BHPR) 2010 г., стартовая доза ГКС при неосложненном ГКА (отсутствии глазных симптомов и перемежающейся «хромоты» нижней челюсти) составляет 40 мг/сут, а в том случае, если имеются указанные осложнения − 60 мг/сут.
Появление положительной динамики в клинической картине заболевания наряду с нормализацией скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и содержания С-реактивного белка (СРБ) является основанием для постепенного снижения суточной дозы ГКС. Рекомендуется избегать альтернирующей терапии, т.к. такая тактика может привести к обострению заболевания. При уменьшении дозы ГКС необходим тщательный контроль за состоянием пациентов, чтобы не пропустить возобновление симптомов ГКА. Частота рецидивов при попытке отменить ГКС в течение 6 месяцев от начала лечения составляет 90%. Медленное снижение дозы ГКС с меньшей вероятностью приводит к рецидиву заболевания. В соответствии с рекомендациями BSR и BHPR дозу снижают на 10 мг каждые 2 недели до 20 мг, затем по 2,5 мг каждые 2-4 недели до 10 мг, затем по 1 мг каждые 1-2 месяца при условии, что нет признаков рецидива заболевания.
Следует отметить, что СОЭ и уровень СРБ не всегда коррелируют с активностью болезни. Повышение показателей острофазовых реакций в то время, когда отсутствуют симптомы заболевания, не является абсолютным показанием для увеличения дозы ГКС. В таких случаях предпочтительнее уменьшить скорость снижения дозы и продолжать внимательно следить за состоянием пациента. В то же время, доза ГКС должна быть увеличена, если симптомы болезни повторяются, даже в том случае, когда СОЭ или уровень СРБ остаются в пределах нормы. Средняя продолжительность терапии ГКС составляет 2-3 года, но лечение ГКА может продлеваться на несколько лет. Некоторые пациенты не могут прекратить прием ГКС из-за рецидивов заболевания, что наблюдается в половине случаев ГКА, а также вторичной надпочечниковой недостаточности. Большинство рецидивов протекает не тяжело, но возможно развитие инсульта или потери зрения во время приема ГКС или после прекращения лечения.
Пациентам с сосудистыми осложнениями, такими как потеря зрения (кратковременная или постоянная), диплопия, транзиторные ишемические атаки или инсульт, назначается пульс-терапия высокими дозами ГКС, которые составляют 500- 1000 мг/день метилпреднизолона внутривенно в течение трех последующих дней. 
Индивидуальные случаи заболевания существенно различаются, поэтому точные дозы ГКС и продолжительность лечения должны быть скорректированы с учетом клинических проявления заболеваний и наличия побочных эффектов лекарственных средств. Выраженный системный воспалительный ответ в дебюте заболевания ассоциирован с длительным течением ГКА и частыми обострениями, что требует более высоких кумулятивных доз ГКС.

Ацетилсалициловая кислота
Повышен ли риск сердечно-сосудистых заболеваний при ГКА, остается предметом дискуссий. В то же время имеются исследования, которые показали более высокую частоту возникновения инфаркта миокарда, инсульта или заболеваний периферических сосудов у пациентов с ГКА в сравнении с контрольной группой лиц, особенно в первый месяц после постановки диагноза. Ретроспективные исследования позволили установить, что добавление к терапии ГКС низких доз аспирина (≤ 100 мг/сут) снижает частоту потери зрения, инсульта и сердечно-сосудистых событий. По всей видимости, это связано с его антитромбоцитарным эффектом. Эксперты EULAR  рекомендуют использовать аспирин в низких дозах (75-150 мг/день) всем пациентам с ГКА в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий.

Адъювантная терапия иммунодепрессантами
Длительный прием ГКС может сопровождаться такими осложнениями, как сахарный диабет, инфекции, катаракта, артериальная гипертензия, асептический некроз головки бедренной кости, желудочно-кишечные кровотечения и остеопороз, особенно у пожилых пациентов. Кроме того, в случае возникновения рецидива ГКА может потребоваться повторное назначение высоких доз ГКС, что, в свою очередь, увеличивает риск негативных воздействий, связанных с их применением. Для повышения эффективности лечения и уменьшения побочных реакций ГКС в качестве дополнительной терапии были апробированы иммунодепрессанты.


Метотрексат
Для пациентов, у которых неоднократно возникали обострения заболевания во время снижения дозы ГКС, был использован в качестве стероид-сберегающего агента метотрексат, хотя доказательства его эффективности неоднозначные [1, 3, 15]. Это наиболее изученная адъювантная терапия. Рекомендуемая доза метотрексата при ГКА составляет 10-15 мг в неделю. Установлено, что метотрексат, назначенный в дебюте болезни, может снизить частоту рецидивов и уменьшить суммарную дозу ГКС, но не оказывает существенного влияния на частоту побочных реакций [12, 16].
Метаанализ трех рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность метотрексата в качестве ГКСсберегающего средства, при назначении в дозах от 7,5 мг до 15 мг в неделю показал снижение риска первого рецидива на 35% и риск повторного рецидива на 51%. Пациенты, получавшие метотрексат, имели более высокую вероятность отмены ГКС после 24 недели лечения. Кроме того, применение метотрексата привело к уменьшению кумулятивной дозы ГКС на 842 мг в течение 48 недель (p <0,001). В то же время отсутствовали преимущества в отношении неблагоприятных событий, связанных с лечением. Чаще всего регистрировались такие побочные реакции, как инфекции, нарушение тестов, отражающих функцию печени, переломы, диабет, злокачественные новообразования, воспаление слизистой оболочки полости рта, тромбоцитопения и лейкопения [5, 12]. Следует помнить о том, что применение этого лекарственного средства может представлять угрозу для здоровья пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, почечной недостаточностью, гематологическими заболеваниями, а также употребляющих алкоголь в умеренных или значительных количествах [1]. При плохой переносимости метотрексата может быть назначен азатиоприн в дозе 2 мг/кг/ сут или 150 мг/сут, эффективность которого также была продемонстрирована при ГКА [5, 17, 18].

Микофенолата мофетил
Микофенолата мофетил (ММФ) представляет собой ингибитор инозинмонофосфат дегидрогеназы, который известен как эффективный иммуносупрессивный препарат, рекомендованный для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов и волчаночного нефрита. Имеются единичные сообщения о его применении у пожилых пациентов с ГКА при высоком риске побочных реакций, индуцированных приемом ГКС. ММФ использовался в качестве стероид-сохраняющего агента в дозе 2 г/день у трех пациентов с ГКА, нуждающихся в длительном лечении ГКС в высоких дозах, как дополнение к преднизолону. Все пациенты смогли быстрее, чем обычно, снизить дозу ГКС, при этом отсутствовали системные проявления, и не возникло рецидивов заболевания или новых глазных симптомов. Возможность применения ММФ при ГКА требует дальнейшего подтверждения.

Циклофосфамид
В нескольких исследованиях применялся циклофосфамид для индукции ремиссии при ГКА у пациентов, которые имели осложнения заболевания или зависимость от ГКС.
Наиболее частыми побочными реакциями, которые появлялись при использовании этого лекарственного средства, были гематологические и инфекционные осложнения.
В настоящее время назначение циклофосфамида в качестве агента первой линии в лечении ГКА ставится под сомнение из-за большого числа нежелательных явлений, связанных с его использованием, в то время как ГКА является заболеванием пожилых людей с низкой ранней смертностью.

Лефлуномид
Лефлуномид является ингибитором синте-  за пиримидина, который используется в качестве эффективного болезнь-модифицирующего средства при ревматоидном и псориатическом артрите. Активный метаболит лефлуномида ингибирует созревание дендритных клеток, которые участвуют в патогенезе ГКА. Это приводит к уменьшению продукции провоспалительных цитокинов, в частности уровня IL-6, который, как известно, повышен при ГКА, и считается ответственным за инициирование воспалительного каскада. Проведенные исследования показали, что лефлуномид является эффективным препаратом, позволяющим снизить дозу применяемых ГКС. Причиной прекращения лечения у части пациентов были диарея, сыпь и общее недомогание. Для уточнения роли лефлуномида в лечении ГКА требуются дополнительные исследования.
Эксперты BSR и BHPR рекомендуют рассмотреть возможность назначения адъювантной терапии метотрексатом или другими иммунодепрессантами при повторном рецидиве заболевания и невозможности снижения дозы ГКС. Предлагается начать лечение иммунодепрессантами при третьем рецидиве заболевания.


Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа
Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) эффективны при большом количестве воспалительных процессов, в том числе при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите [27]. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что применение анти-ФНО-терапии имеет преимущество в лечении ГКА, несмотря на отдельные сообщения об успешном использовании этой группы лекарственных средств [4]. Эксперты EULAR не рекомендуют назначать ингибиторы ФНО-α пациентам с ГКА в связи с тем, то они не снижают риск рецидива заболевания в сравнении с монотерапией ГКС [5].

Тоцилизумаб
В нескольких тематических исследованиях сообщалось о положительном влиянии тоцилизумаба при ГКА. Тоцилизумаб – это рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ6) из подкласса иммуноглобулинов Gl (IgG1). Тоцилизумаб селективно связывается и подавляет как растворимые, так и мембранные рецепторы ИЛ-6 (sIL-6R и mIL-6R). В рандомизированном проспективном исследовании с участием 30 пациентов с ГКА сообщалось, что те, кто получал комбинацию тоцилизумаба и преднизолона, были способны прекратить лечение преднизолоном на 12 недель раньше, чем пациенты, получавшие только преднизолон. Тоцилизумаб назначался в дозе 8 мг/кг каждые 4 недели внутривенно. В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности тоцилизумабаа, а также проводится испытание сирукумаба, полностью человеческого анти-ИЛ-6 (IgG1-каппа) с высоким сродством и специфичностью в отношении связывания человеческого ИЛ-6.

Ритуксимаб
Ритуксимаб представляет собой синтетические (генно-инженерные) химерные моноклональные антитела мыши/человека, обладающие специфичностью к CD20 антигену, находящемуся на поверхности В-лимфоцитов. Ритуксимаб относится к иммуноглобулинам класса G1 (IgG1 каппа). Описан хороший ответ на лечение ритуксимабом у пациента с ГКС-зависимым ГКА. Однако по результатам исследования оценить его эффективность невозможно, т.к. одновременно проводилась терапия циклофосфамидом. Возможность использования ритуксимаба при ГКА является сомнительной в связи с тем, что он является блокатором опосредуемого В-лимфоцитами воспаления, в то время как при ГКА ведущую роль играют Т-лимфоциты.
Эксперты BSR и BHPR не рекомендуют использовать биологическую терапию в лечении ГКА, т.к. она требует дальнейшего изучения.

Пеноксифиллин
Предполагается положительная роль пентоксифиллина в лечении ГКА. Пеноксифиллин является конкурентным неселективным ингибитором фосфодиэстеразы. Было показано, что он подавляет продукцию провоспалительного ИЛ-12 с последующим ингибированием ФНО-α и увеличением образования противовспалительного ИЛ10 и простагландина E2. Несмотря на потенциальную положительную роль пентоксифиллина в регуляции иммунных ответов типа 1, до настоящего времени не проводилось исследований по его использованию в лечении ГКА.

Хирургические методы лечения
Некоторым пациентам с ГКА при вовлечении в патологический процесс аорты и периферических сосудов могут потребоваться хирургические вмешательства, такие как баллонная ангиопластика и стентирование в случае сосудистых стенозов, а также протезирование при развитии аневризмы аорты.

Мониторинг состояния пациентов
Несмотря на то, что клинические проявления ГКА и лабораторные маркеры воспаления имеют тенденцию быстро реагировать на лечение ГКС, рецидивы и обострения заболевания часто возникают на фоне снижения дозы ГКС. При этом могут возобновиться симптомы ГКА и признаки ревматической полимиалгии. В рамках повседневного наблюдения следует спрашивать пациентов о появлении таких проявлений болезни, как головная боль, глазные симптомы, «хромота» нижней челюсти или повышение температуры. Важно не пропустить новое начало ишемических симптомов (обморок, транзиторная ишемическая атака или «хромота» конечности). Одной из задач ревматолога является обучение пациентов своевременному распознаванию симптомов обострения ГКА . Физикальный осмотр должен включать оценку артериального давления на обеих руках, выслушивание шумов над сосудами и поиск клинических признаков рецидива. В соответствии с рекомендациями BSR и BHPR наблюдение за пациентами c ГКА следует осуществлять в 1, 3 и 6 неделю от начала заболевания, а затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев в течение первого года. При каждом посещении должны быть выполнены следующие исследования: полный анализ крови, определение СОЭ, уровня СРБ, мочевины, электролитов, и глюкозы. Последующее наблюдение должно быть пожизненным. Рекомендуется скрининг возможных осложнений со стороны аорты с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ). Необходимо наблюдение пациентов офтальмологом, а также выполнение денситометрии костей для своевременного выявления стероидного остеопороза.
Итогом исследований, посвященных проблеме менеджмента пациентов с ГКА, которые обобщают и подытоживают имеющиеся в мировой литературе сведения, явились Рекомендации по ведению пациентов с гигантоклеточным артериитом, созданные в 2016 г. французской исследовательской группой по изучению васкулитов крупных сосудов (Groupe d'Étude Frances ais des Artérites des grosvaisseaux, GEFA).
Исследовательская группа, в состав которой входило 33 врача, была сформирована на основе многодисциплинарного подхода. Целью GEFA явилось создание надежного руководства для практических врачей. Разработка рекомендаций продолжалась с февраля 2014 г. по май 2015 г. Степень согласия между членами группы оценивалась с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта (Likert scale), в которой использовалось 5 градаций: полностью не согласен, не согласен, затрудняюсь ответить, согласен, полностью согласен. Рекомендация одобрялась, если были согласны ≥ 80% членов группы. В 15 положениях сформулирована 31 рекомендация. Они касаются номенклатуры заболевания, классификационных критериев ГКА, роли биопсии височной артерии и методов визуализации в диагностике этой патологии, способов выявления поражений аорты и ее ветвей, режима назначения ГКС, лечения осложнений ГКА, показаний к применению иммунодепрессантов или таргетной биологической терапии, дополнительных методов лечения, а также ведения пациентов с обострениями и рецидивами. 


Рекомендации GEFA по ведению пациентов с гигантоклеточным артериитом
Положение 1: терминология.
1a Рекомендовано использовать термин «гигантоклеточный артериит», или «гигантоклеточный артериит (Хортона)».
Положение 2: номенклатура и классификация.
2a ГКА следует определять как артериит аорты и/или ее ветвей у лиц старше 50-летнего возраста с вовлечением черепных артерий (клиническим или гистологическим) или органов зрения.
2b. В исследовательских целях для определения васкулита как ГКА следует использовать классификационные критерии Американской коллегии ревматологов (ACR).
Положение 3: клинический диагноз
3a Диагноз ГКА следует рассматривать преимущественно у пациентов старше 50 лет с вновь возникшей головной болью, перемежающейся «хромотой» нижней челюсти, аномалиями височных артерий, выявленными при физикальном осмотре или внезапном начале глазных симптомов.
3b. Не рекомендуется обосновывать диагноз достоверного ГКА, опираясь только на клинические признаки заболевания без проведения дополнительных диагностических тестов.
Положение 4: биопсия височной артерии.
4a Биопсию височной артерии необходимо выполнить для обоснования достоверного диагноза ГКА, но из-за этого не следует откладывать начало лечения, а отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз ГКА.
4b Результаты биопсии височной артерии, характерные для ГКА, свидетельствуют об инфильтрции медии мононуклеарными клетками; дополнительно в инфильтрате выявляются гигантские клетки и/или эластофагия.
4c Стратегия первой линии должна основываться на односторонней биопсии височной артерии длиной не менее 1 см и исследовании многочисленных серийных срезов.
Положение 5: визуализация височной артерии.
5a Визуализация височной артерии при ультразвуковом допплеровском исследовании или МРТ не могут заменить биопсию височной артерии как диагностические методы первого выбора.
5b Ультразвуковое доплеровское исследование височных артерий должно выполняться опытным специалистом.
5c МРТ височных артерий не рекомендуется. Положение 6: визуализация аорты и ее ветвей для диагностики ГКА.
6a. Клинический диагноз ГКА может подтверждаться КТ или МРТ сосудов, а также позитронно-эмиссионной томографией с 18 флуородоксиглюкозой, позволяющих выявлять аортит или артериит ветвей аорты, но методы визуализации аорты и ее ветвей не могут заменить биопсию височной артерии как исследования первого выбора.
Положение 7: биомаркеры.
7a Лабораторные исследования для диагностики ГКА должны включать определение количества СРБ и воспалительного маркера с более медленным ответом (СОЭ или фибриногена).
7b Не рекомендуется определять другие биомаркеры, кроме СРБ, СОЭ и фибриногена для диагностики ГКА или мониторинга активности заболевания.
Положение 8: поиск осложнений со стороны аорты.
8a КТ- или МРТ-скрининг осложнений со стороны аорты рекомендуется при установлении диагноза ГКА, затем каждые 2-5 лет, в том случае, если у пациента нет противопоказаний к оперативным вмешательствам на аорте.
Положение 9: глюкокортикоидная терапия неосложненного ГКА (то есть без офтальмологических проявлений и без аортита или артериита ветвей аорты)
9a Рекомендуется лечение неосложненного ГКА пероральным преднизолоном в начальной дозе 0,7 мг/кг/день с постепенным снижением до 15-20 мг/день в течение 3 месяцев лечения, затем до 7,5-10 мг/сут через 6 месяцев, до 5 мг/день через 12 месяцев и отмена ГКС в течение 18-24 месяцев.
9b. Систематическое начало лечения с пульс-терапии внутривенным метилпреднизолоном не рекомендуется
Положение 10: лечение ГКА с офтальмологическими нарушениями.
10a В случае предполагаемого ГКА с временными или постоянными офтальмологическими нарушениями следует немедленно начать лечение с приема преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг/ день или с внутривенного введения метилпреднизолона в дозе 500-1000 мг/сут в течение 1-3 дней (с последующим переходом на пероральный преднизолон в дозе 1 мг/кг/день).
10b Схема снижения дозы ГКС и продолжительность лечения ГКА с офтальмологическими проявлениями аналогичны тем, которые используются при неосложненном ГКА. 10c При ГКА с офтальмологическими проявлениями следует рекомендовать назначение аспирина в дозе 75-300 мг/сут.
Положение 11: лечение ГКА с аортоартериитом.
11a Лечение ГКА с бессимптомным вовлечением аорты или ее ветвей и отсутствием осложнений осуществляется ГКС в режиме, рекомендованном для неосложненного ГКА.
11b В том случае, если в дебюте ГКА имеются осложнения аортоартериита (дилятация, аневризма аорты или ее расслоение) или имеется клиническая симптоматика поражения (перемежающаяся хромота конечности или ишемия), может быть назначена начальная доза перорального преднизолона равная 1 мг/кг/день.
11c За исключением чрезвычайных ситуаций, реконструктивные операции на аорте должны быть запланированы после того, как уменьшится системная воспалительная реакция.
Положение 12: дополнительный иммунодепрессант или иммуномодулирующее лечение.
12a. Систематическое назначение иммунодепрессанта или иммуномодулирующего средства в случае недавно диагностированного ГКА не рекомендуется.
12b Дополнительная иммуносупрессия метотрексатом может быть рассмотрена у отдельных пациентов с недавно диагностированным ГКА, у которых терапия ГКС является серьезной проблемой. 
 Положение 13: таргетная биологическая терапия.
13a Назначение таргетной биологической терапии при ГКА не рекомендуется.
Положение 14: аспирин, антикоагулянты и статины.
14a. Низкие дозы аспирина (75-300 мг/день) должны быть рассмотрены для каждого пациента с недавно диагностированным ГКА после оценки отношения риск/польза; при офтальмологических нарушениях следует рекомендовать назначение аспирина в низкой дозе.
14b Систематическое назначение антикоагулянта или статина не рекомендуется.
Положение 15: лечение обострения и рецидива.
15a При первом обострении или рецидиве рекомендуется лечение ГКС в дозе, которая зависит от серьезности симптомов или, по крайней мере, необходимо возвратиться к ранее эффективной дозе.
15b При неоднократных обострениях и рецидивах ГКА, а также у ГКС-зависимых пациентов, принимающих по 10-15 мг/сут преднизолона (или эквивалентного средства), может быть дополнительно назначен метотрексат; в случае неэффективности метотрексата можно рассматривать лечение тоцилизумабом. 15c. Чисто биологическое «обострение» или «рецидив» (изолированное повышение уровней воспалительных биомаркеров) не обязательно требует увеличения дозы ГКС или присоединения альтернативной терапии, но, тем не менее, необходимо более тщательное наблюдение за пациентами.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.