Ревматоидный артрит неуточненный (M06.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Ревматоидный артрит неуточненный (M06.9)

Общая информация

Краткое описание

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация

Классификация [1-3,5,7]:

Клинические варианты НА:
·          олигоартрит крупных суставов;
·          асимметричный артрит суставов кистей;
·          серонегативный олигоартрит суставов кистей;
·          мигрирующий нестойкий полиартрит.
 
Рабочая классификация ревматоидного артрита:

Основной диагноз:
·          Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
·          Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
·          Особые клинические формы ревматоидного артрита;
- синдром Фелти (М05.0);
- болезнь Стилла у взрослых (М06.1).
·          Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:
·          Очень ранняя стадия: длительность болезни менее 6 мес.;
·          Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес - 1 год;
·          Развернутая стадия: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
·        Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:
·          0 - ремиссия (DAS28<2,6);
·          I - низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
·          II - средняя (DAS28=3,3-5,1);
·          III - высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:
·          Ревматоидные узелки;
·          Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
·          Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
·          Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
·          Синдром Шегрена;
·          Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
 
Инструментальная исследование:
Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)   

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):  

I - околосуставной остеопороз;

II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии                                                                                                                                      
III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;                                                                                                                                          
IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз. 
                                                                               
Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
АЦЦП - присутствуют (+).
АЦЦП - отсутствуют (-).
 
Функциональный класс (ФК):
·          I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
·   II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
·          III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
·          IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
 
Осложнения:
·          Вторичный системный амилоидоз.
·          Вторичный остеоартроз
·          Остеопороз (системный)
·          Остеонекроз
·          Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
·          Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
·          Атеросклероз
 
В диагнозе необходимо отразить
·          Основной диагноз,
·          Клиническую стадию,
·          Активность болезни,
·          Внесуставные (системные) проявления,
·          Инструментальную характеристику,
·          Серопозитивность по АЦЦП,
·          Функциональный класс,
·          Осложнения.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы: 
·          боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
·          затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
·          быстрая утомляемость;
·          общее недомогание;
·          потеря в весе;
·          повышение температуры;
·          улучшение состояния при приеме НПВП.
 
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
·          продолжительность симптомов артрита;
·          наличие и длительность утренней скованности;
·          наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
·          стойкость признаков симметричного поражения суставов;
·          сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
 
Физикальное обследование:
Поражение суставов:

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
·          Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
·          Снижение силы сжатия кисти.
·          Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
·          Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
·          Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
·          Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
·          Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
·          Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
·          Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
 
Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
·          Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
·          Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
·          Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
·          Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
·          Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
·          Мышцы: генерализованная амиотрофия.
·          Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
·          Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
·          определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
·          положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
·          утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита  (таблица 1).
 
Таблица 1. Классификационные критерии:
  Баллы
A.   Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов 
- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
- >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
 
 
0
1
2
3
5
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)
-Отрицательны
- Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
- Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)
 
0
 
2
 
3
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)
-         Нормальные значения СОЭ и СРБ
-         Повышение СОЭ или СРБ
 
0
1
D. Длительность синовита (0-1 балл)
< 6 недель
  ≥6 недель
 
0
1
 

Согласно этим критериям, выделяют 4 категории суставов (таблица 2)

 

 

 

Таблица 2. Категории суставов в критериях:

Суставы исключения: не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов
Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы: пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы: суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

 

Диагностика (амбулатория)

Лабораторные исследования:
·          ОАК;
·          Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
·          СРБ;
·          РФ;
·          АЦЦП.
 
Инструментальные исследования:
·          Рентгенологическое исследование суставов;
·          Ультразвуковое исследование суставов;
·          МРТ кистей;
·          ЭКГ;
·          Эхокардиография;
·          Рентгенография легких в двух проекциях.

Диагностика (стационар)

Лабораторные исследования:
·     Общий анализ крови, микрореакция;
·     Общий анализ мочи;
·     Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
·     Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
·     Определение СРБ, РФ;
·     АЦЦП (давностью не более 1 года)

Инструментальные исследования:
·     Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
·     Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
·     Анализ кала на скрытую кровь;
·     Билирубин, холестерин;
·     ИФА на ЗППП (хламидии);
·     Маркёры вируса гепатитов В, С;
·     Реакция Райта-Хаддлсона;
·     Анализ на ВИЧ;
·     Проба Реберга;
·     Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
·     Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
·     Определение кальция, щелочной фосфатазы;
·     Анализ синовиальной жидкости.

Инструментальные исследования:
·     ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
·     Рентгенография костей таза, других суставов;
·     ЭФГДС;
·     УЗИ органов брюшной полости, почек;
·     Эхо-КГ;
·     Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
·     Определение суточной протеинурии;
·     Ультразвуковая допплерография артерий;
·     Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
·     Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
·     Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения [1-10]
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента

Немедикаментозное лечение:

·         Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
·         Отказ от курения и приёма алкоголя;
·        Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
·         Поддержание идеальной массы тела;
·       Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
·          Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
·          Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
·          Физиотерапия:       тепловые    или   холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
·        Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
·          Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии;
 На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

 Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.

Основные принципы стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):
·          Лечение должно быть персонифицированным;
·      Лечение БПВП, в первую очередь МТ, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
·         Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы МТ до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
·          В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение ГИБП.

Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг
 
1
 
7 УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфаниламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Глюкокортикостероидная терапия
метилпреднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 5-15мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь
 
100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь
 
по 60-120 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35–36]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В [18,19, 37]
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб
 
Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл
 
1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к
 
50 мг 1 раз в неделю
 
длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]
Препараты кальция и витамина D
Кальция  карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)   внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик  в/м 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

В случае недостижения цели при применении МТ и/или других БПВП (с ГК или без них), следует рассмотреть вопрос о назначении ГИБП (см. таблицу ниже).
 
Показания для назначения ГИБП:
·          больные РА, недостаточно отвечающие на МТ и/или другие синтетические БПВП;
·       больные с умеренной/высокой активностью РА, при наличии признаков плохого прогноза: (а) высокая активность болезни, (б) РФ+ /АЦЦП+, (в) раннее появление эрозий, (г) быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
·          больные с сохраняющейся умеренной/высокой активностью или с плохой переносимостью терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 3 мес.).
 
Для решения вопроса о необходимости проведения ГИБТ пациент направляется на экспертную комиссию, в состав которой входят главный (внештатный) ревматолог региона, ведущие ревматологи, имеющие опыт применения ГИБП.
Для направления на комиссию пациент должен быть обследован:
·          Общий анализ крови, микрореакция;
·          Общий анализ мочи;
·          АЛТ, АСТ;
·          Креатинин;
·          Общий белок;
·          Глюкоза;
·          Общий холестерин;
·          СРБ, РФ;
·          АЦЦП;
·          Маркёры вируса гепатитов В, С;
·          Реакция Райта-Хеддлсона;
·          Анализ на ВИЧ;
·          Рентгенография органов грудной клетки (давностью не более полугода);
·          Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года);
·          ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
·          Эхо-КГ.
Подбор, определение показаний и противопоказаний для ГИБП и первое инфузионное введение ГИБП проводится исключительно в специализированных ревматологических стационарах, персонал которых обладает навыками проведения ГИБТ, имеющих необходимое оборудование и лекарственные препараты для оказания реанимационной помощи пациентам в случае развития внештатных ситуаций. Последующие инфузионные введения должны проводиться исключительно в кабинетах антицитокиновой (биологической) терапии, а при их отсутствии – в палате (отделении) дневного стационара при ревматологическом отделении (стационаре).
Препараты, вводимые шприц-ручкой (смартджектом) предполагают самостоятельное введение пациентом, желательно под контролем лечащего врача.  
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов: 
·          консультация травматолога/ортопеда - для решения вопроса об оперативном вмешательстве;
·          консультация пульмонолога, кардиолога, нефролога, гематолога, офтальмолога – при РА с системными поражениями, тяжелом течении;
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ.
 
Профилактические мероприятия [1-5]:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
·      отказ от курения, особенно для родственников первой степени родства больных АЦЦП позитивным РА;
·      своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;
·      распознавание осложнений лекарственной терапии;
·      профилактика побочного действия лекарственной терапии.
 
Мониторинг состояния пациента:
Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:
·      несоблюдение рекомендаций и самостоятельное прерывание лечения — независимые факторы неблагоприятного прогноза болезни;
·      тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА;
·      посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.;
·      каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин);
·     Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          достижение клинико-лабораторной ремиссии.
В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии EULAR по индексу DAS28.
Уменьшение DAS 28 >1,2 0,6-1,2 <0,6
Конечное значение
DAS 28
<3,2 Хороший эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
3,2-5,1 Удовлетворительный эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
>5,1 Удовлетворительный эффект Без эффекта Без эффекта

Лечение (скорая помощь)

Диагностические мероприятия:
·          сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:
НПВП:
·          диклофенак 75 мг в/м;
·          кетопрофен 2 мл в/м.
Анальгетики:
·          трамадол 50-100  мг  в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома;
·          метилпреднизолон 250-500мг в/в кап.

Лечение (стационар)

Медикаментозное лечение:
Лечение пациентов должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения – врачами общей практики, но при консультативной поддержке врача-ревматолога) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей НПВП, ГК, БПВП и ГИБП.
 
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения и ед.измерения (таблетки, ампулы, капсула) Разовая доза Кратность применения (кол-во раз в день)** Длительность применения (кол-во дней) Уровень доказательности
Цитостатическая терапия
Метотрексат антиметаболит внутрь 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [17 – 21]
Метотрексат антиметаболит п/к 7,5-25 мг 1 раз в неделю длительно УД- А [22, 23]
             
Лефлуномид иммунодепрессант таблетки 20 мг
 
1 раз в сутки
 
длительно УД- А [24, 25]
Сульфасалазин сульфониламиды внутрь 500-2000 мг 2-3 раза в сутки длительно УД- А [19,27]
Циклофосфамид
 
Иммунодепрес-сант в/в
 
200 мг 400-1000мг раза в сутки 1-2 раза в месяц
курсами
УД- В [26]
Глюкокортикостероидная терапия
Метилпреднизо-лон Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 250-500-1000мг 1 раз в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Метилпреднизолон  Синтетический глюкокортикостероидный гормональный препарат внутрь 4-16мг 1-2 раза в сутки курсами УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат внутрь 5мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
преднизолон  Синтетический глюкокортико-стероидный гормональный препарат в/в 30мг 1-2 раза в сутки 3-5 дней УД- А [17, 18, 19,  28, 29]
Нестероидные противовоспалительные препараты
Диклофенак Производный уксусной кислоты  в/м 75 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 30]
Диклофенак Производный уксусной кислоты внутрь 75-200 мг 1-3 раз в сутки курсами УД – В [18,19,30]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м 15 мг 1 раз в сутки 5 дней УД – В [2, 3, 31]
мелоксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 31]
нимесулид НПВП из класса сульфонамидов внутрь 100-200 мг 1-2 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 32]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 в/м, в/в 8-16мг в сутки 1-2раз в сутки 5 дней УД – В [18,19, 33]
лорноксикам производное оксикама, селективный ингибитор ЦОГ-2 внутрь 8-32мг в сутки 1-2 раз в сутки курсами УД – В [18,19, 33]
ацеклофенак Производное фенилуксусной кислоты внутрь
 
100 мг в сутки 1 раз в сутки длительно УД – В [18,19, 34]
эторикоксиб Коксибы внутрь
 
по 60-90 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В [18,19, 35 – 36 ]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты в/м 2 мл 1 раз в сутки 5 дней
 
УД – В [18,19, 37]
кетопрофен Производное пропионовой кислоты внутрь 50-150 мг 1-3 раза в сутки курсами УД – В [18,19, 37]
Препараты кальция и витамина D
Кальция  карбонат 2500 мг, (эквивалентно элементарному кальцию 1000 мг), холекальциферол 22 мкг (800 МЕ витамина Д3)   внутрь 1 таблетка 1 раз в сутки На все время проведения глюкокортикоидной терапии УД – А
Генно-инженерные-биологические препараты
Тоцилизумаб Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 в/в флакон 80-400 мг 1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Тоцилизумаб
 
Иммунодепрессант, блокатор рецепторов интерлейкина 6 Подкожно 162 мг/0,9 мл
 
1раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 38, 39]
Ритуксимаб Иммунодепрессант, моноклональное антитело, анти- В клеточный препарат в/в 1000-2000  мг По схеме длительно УД – А [17, 20, 40]
инфликсимаб Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело  к  ФНО-a в/в 5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [17, 20, 41, 42]
Биосимиляр инфликсимаба Иммунодепрессант, химерное моноклональное антитело  к  ФНО-a в/в 3-5 мг/кг в/в 0,2,6 недели, затем каждые 6 недель длительно УД – А [69,70]
этанерцепт Рекомбинантный химерный белок к ФНО-а и лимфотоксину п/к
 
50 мг 1 раз в неделю
 
длительно УД – А [17, 20, 43]
адалимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 40 мг п/к 1 раз в 2 недели длительно УД – А [17, 20, 44]
голимумаб Иммунодепрессант, рекомбинантные человеческие  моноклональные  антитела  к ФНО п/к 50 мг п/к 1 раз в месяц длительно УД – А [17, 20, 45]

Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственное средство (международное непатентованное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности
Опиоидные анальгетики
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик  в/м, в/в 50г-100мг 1-2 раз в сутки 1-5 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
трамадол Опиоидный наркотический анальгетик Внутрь 50 мг
1мл,2 мл
1-2 раз в сутки 5-10 дней УД – В [18, 19, 46, 47]
Витамины
Фолиевая кислота витамин Внутрь 1 мкг 10-15 мкг в неделю длительно УД –А [65]

Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое лечение [11,12]: 
·          протезирование суставов;
·          синовэктомия;
·          артродез.
 
Показания к операции:
·      сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
·      угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
·      атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
·      деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
·      тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
·      наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
·      резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
·      значительное ограничение движений в суставе;
·      тяжёлая деформация суставов.
 
Противопоказания к операции:
·          свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
·          ОНМК (менее 3 месяцев);
·          терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]: 
·     уточнение диагноза и оценка прогноза;
·     подбор и, при необходимости, - коррекция дозы БПВП;
·     решение вопроса о назначении ГИБТ;
·     высокая степень активности, системные проявления РА;
·     развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжёлых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
·          высокая степень активности с выраженным болевым суставным синдромом и выраженными внесуставными проявлениями;
·          развитие тяжелой интеркуррентной инфекции у пациента, получающего ГКС и БМАРП терапию;
·          осложнения лекарственной терапии (тяжелые гематологические и геморрагические  осложнения, пневмонит, поражение ЖКТ, токсический гепатит);
·          атланто-аксиальный подвывих, сопровождающийся развитием неврологической симптоматики и миелопатии (в профильное нейрохирургическое отделение), разрыв сухожилия, сдавление нерва (в профильное травматологическое отделение).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 1) Клинические рекомендации «Ревматология», 2-е издание исправленное и до-полненное/ под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 738 с. 2) Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Новые классификационные кри-терии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 — шаг вперед к ранней диагно-стике//Научно-практическая ревматология, 2011 , №1, С 10-15. 3) Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г. 4) Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г. 5) Рекомендации по лечению РА АРР 2014 г. Научно-практическая ревматоло-гия. 2015;53(5, приложение), с. 1-18. 6) Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лече-нии ревматоидного артрита. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. 549 с. 7) Каратеев ДЕ, Насонов ЕЛ, Сатыбалдыев АМ. Общероссийский регистр паци-ентов с ревматоидным артритом: настоящее и будущее. Современная ревматоло-гия. 2014;(1):84–6. 8) Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Чичасова Н.В. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита – 2013: общая характеристика и дискуссионные вопросы. Научно-практическая ревматология. 2013;51(6):609–22. 9) Сигидин ЯА, Лукина ГВ. Обобщенный анализ результатов генно-инженерной биологической терапии – поиски новых закономерностей. Научно-практическая ревматология. 2013;51(5):476–80. 10) Насонов Е.Л. Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: пер-спективы применения тоцилизумаба(моноклональные антитела к рецептору ин-терлейкина-6). Тер арх 2010;5:64-71. 11) Насонов ЕЛ. Новые рекомендации по лечению ревматоидного артрита (EULAR, 2013): место глюкокортикоидов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(3):238–250. 12) Насонов ЕЛ. Метотрексат при ревматоидном артрите – 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4). 13) Коваленко В.Н., Борткевич О.П. , Белявская Ю.В. Новая стратегия терапии ревматоидного артрита (на основании пересмотра рекомендаций EULAR 2013г). Украинский ревматологический журнал №54 (4) 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh,1 Kenneth G. Saag,1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi,1 Mwidimi Ndosi,2 Jo Adams,3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 - Published by group.bmj.com
Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх