Холестероз желчного пузыря (K82.4) > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Холестероз желчного пузыря (ХЖП) – Холестероз желчного пузыря представляет собой обменное заболевание, характеризующееся диффузным или очаговым накоплением в его стенке липидов, преимущественно в виде свободного и эстерифицированного холестерина. ХЖП развивается при аномальном депонировании холестерина в собственной пластинке слизистой оболочки и в самой слизистой оболочке. Скопления могут носить локальный или диффузный характер. Визуально при диффузном поражении (тотальная форма) макроскопически желчный пузырь имеет пятнистый вид. Поэтому иногда его называют клубничным желчным пузырём (красная слизистая с золотыми вкраплениями). Вкрапления представляют из себя липиды или холестерин, которые находятся в стенке желчного пузыря. При пятнистый локализованной (очаговой) форме, ХЖП может проявляться в виде нескольких очень маленькие полипов, прикрепленных к неизмененной стенке желчного пузыря. Полипы могут отличаться по размеру, который колеблется а пределах 1-10 мм, и не всегда выявляется при визуализации. Такие полипы называются холестериновыми и эта форма заболевания иногда описывается как холестериновый доброкачественный полипоз ЖП.

Исключены из данной подрубрики

- холестероз ЖП связанный с холециститом (K81.-);

- холестероз ЖП связанный с ЖКБ (K80.-).

Период протекания

Описание:

Хроническое течение. Чаще всего более 2-4 лет.

Классификация

Различают следующие формы холестероза желчного пузыря:

- сетчатую (около 70%);

- полипозную (около 9%);

- полипозно-сетчатую форму.

По распространенности патологических изменений выделяют:

- очаговую форму;

- тотальную форму

Этиология и патогенез

В целом характеризуется избыточным накоплением эфиров холестерина и триглицеридов в эпителиальных макрофагах в слизистой и подслизистой.

В патогенезе холестероза желчного пузыря выделяют следующие механизмы:

- Нарушение липидного обмена (увеличение уровня в крови общего холестерина и ХС-ЛПНП).

- Увеличение концентрации холестерина и/или изменение соотношения желчных кислот и холестерина в желчи.

- Увеличение всасывания желчных мицелл, включающих холестерин, эпителием слизистой оболочки желчного пузыря.

- Изменение концентрации и соотношения аполипопротеинов сыворотки крови.

- Нарушение сократительной функции желчного пузыря.

Морфологически:
- Пенистые макрофаги в собственной пластинке слизистой и эпителии

- Гиперплазия ворсинок слизистой оболочки с макрофагами в кончиках ворсинки
- Обычно не выявляется признаков холецистита или выявляются минимальные признаки
- Выявляются т.н. холестериновые полипы ЖП (редко с гетеротопической костной тканью)
- Обычно изменения касаются только ЖП и внепеченочные желчные протоки (за редким исключением) не вовлекаются

Макроскопические жёлтоватые образования на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря при гистологическом исследовании оказываются не чем иным, как вершинами ворсинок, в апикальной части которых находятся скопления пенистых клеток, просвечивающих сквозь однослойный эпителий.

Этиологически значимая патология:
- Любые состояния ухудшающие реологические свойства желчи и/или вызывающие билиарный сладж, например, гепатиты, алкогольная болезнь печени;
- Дислипидемия и/или гиперхолистеринемия. Однако ХЖП может формироваться и без гиперхолестеринемии, но с нарушением соотношений аполипопротеинов В и А (генетически детерминированный или благоприобретенный вариант). Этот же фактор определяет возраст развития патологии.;

- Ожирение (особенно абдоминальная форма), метаболический синдром, сахарный диабет, гипотиреоз.

- Состояния ухудшающие пассаж желчи по ЖВП. Дискинезия ЖВП может быть как причиной так и следствием ХЖП.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно взрослый и старший возраст

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

1. Распространенность. Частота обнаружения ХЖП не ассоциированного с ЖКБ, по данным разных авторов, колеблется в чрезвычайно широких пределах – от 3-5% до 20%. Этот факт можно объяснить применением различных методов диагностики ХЖП (макроскопическая или гистологическая оценка операционного материала или аутопсий) и их различной информативностью. Также наиболее высокая частота выявления отмечается именно при прицельных исследованиях в группах риска.
Разноречивы сведения и о частоте обнаружения различных форм ХЖП. Это обусловлено тем, что до операции, как правило, диагностируют полипозные формы, которые выявляются легче по сравнению с другими формами. В то время как в общей популяции больных ХЖП эта форма по сравнению с другими встречается значительно реже.
2. Пол. Отмечается преобладание мужчин (в пределах 15-70%). Среди пациентов с ХЖП ассоциированным с ЖКБ (см. К80.-) наоборот отмечается преобладание женщин (70% пациентов).
3. Возраст. Чаще всего старше 45 лет. Однако у мужчин эта патология ассоциированная с врожденной дислипидемией может проявляться и раньше.

Факторы и группы риска

Аномалии ЖВП
Дислипидемии (любого генеза)
Холецистит хронический
Вирусные гепатиты В и С
Метаболический синдром
Ожирение (чаще абдоминальное)
Гиперхолистеринемия (любого генеза)
Семейный анамнез
Дискинезия ЖВП (любого генеза)

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

ожирение; диспепсия; боль в правом подреберье; вздутие живота; постпрандиальный характер симптомов; непереносимость жирной пищи;

Cимптомы, течение

Имеющаяся симптоматика при ХЖП обусловлена присоединением холецистита, дисфункцией желчных путей. Специфической симптоматики ХЖП на ассоциированный с ЖКБ не имеет.
Наблюдаются типичные тупые боли в правом подреберье и диспепсические расстройства, отчетливо связанные с приемом жирной пищи. Сопоставление клиники с результатами изучения сократительной способности желчного пузыря показало, что боли появляются по мере снижения сократительной функции желчного пузыря.
При обследовании может быть выявлено увеличение правой доли печени. Положительные пузырные симптомы и эпизоды желчной колики указывают скорее всего на присоединившийся холецистит.
ХЖП следует подозревать при наличии соответствующих жалоб длительностью не менее 2 лет у лиц старшего и пожилого возраста с клиническими признаками сопутствующей патологии: гиперхолистеринемии или дислипидемии (атеросклероз, ИБС, ксантелазмы), сахарного диабета, абдоминального ожирения, метаболического синдрома.

Диагностика

О холестерозе желчного пузыря следует думать при наличии клинических проявлений заболевания желчного пузыря (дискинезии), дислипидемии и отсутствии теней желчных камней на холецистограммах. Однако диагноз в большинстве случаев устанавливают во время операции или на вскрытии.
Существует интересная бальная шкала дооперационной диагностики ХЖП (М. Б. Щербинина), где оцениваются несколько признаков (клиника, лаборатория, данные визуализации), которая показала чувствительность и специфичность около 92%.

1. При пероральной холецистографии наполнение желчного пузыря контрастом может быть нормальным или недостаточным, а опорожнение его после приема яичных желтков может быть замедленным. Иногда выявляется гипертоническая дискинезия. При холецистографии может определяться пятнистый рисунок или исчерченность, а при псевдополипозной форме - мелкие дефекты наполнения. В осадке желчи можно найти много кристаллов холестерина без крупинок билирубината кальция,

2. Основным предоперационным методом диагностики холестероза желчного пузыря является ультразвуковое следование (УЗИ)

Анализ ультразвуковой картины холестероза желчного пузыря позволил выделить эхографические признаки, характерные для различных его морфологических вариантов.

-Мелкие холестериновые включения, образующие диффузную сеточку в толще подслизистого слоя размерами 1-2 мм, выглядят как локальное утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря и в некоторых случаях вызывают реверберацию (эхографический симптом "хвост кометы").
-Полиповидная форма холестероза может быть представлена выростами, исходящими непосредственно из подслизистого слоя. Они имеют следующие улътрасонографические признаки: диаметр не более 2-4 мм, широкое основание, ровный контур. Эти полипы, как правило, гиперэхогенные (рис. 4).
-Чаще всего встречаются холестериновые полипы желчного пузыря размерами 4-10 мм. Эти полипы, как правило, расположены на тонкой ножке, контур их ровный, эхогенность соответствует ткани печени, и они не дают акустической тени.
-Крупные полипы - более 11 мм - гипоэхогенны, имеют фестончатый контур.

2.1. Сетчатая форма холестероза желчного пузыря

Условно протяженность гиперэхогенных включений свыше 5–15 мм считают признаком диффузной сетчатой формы холестероза желчного пузыря, менее 5 мм – очаговой формы. Наиболее трудной для диагностики считается сетчатая форма холестероза. Важными условиями диагностики данного состояния являются опыт исследователя и качественная ультразвуковая аппаратура.

2.2. Полипозная форма холестероза желчного пузыря

В процесс скрининга частота выявления данной формы значительно увеличилась и составляет около 4,3-6,9% среди пациентов гастроэнтерологического профиля.

Подавляющее большинство выявляемых полипов являются доброкачественными (75%), при этом 90% представляют собой холестериновые полипы, как правило, менее 10 мм. Эта форма ХЖП чаще распространена у мужчин, и соотношение мужчин к женщинам составляет 1,15 к 1.

3. HIDA выявляет снижение сократительной способности ЖП.

4. КТ/МРТ с контрастированием является наиболе еинформативным способом при полипозной форме.

Лабораторная диагностика

Выявляемые лабораторные признаки могут быть сгруппированы на признаки дислипидемии, признаки развития осложнений ХЖП, признаки сопутствующей патологии (например стеатогепатит). Объективно (вне осложнений) значение для подтверждения диагноза имеют только дислипидемия, гиперхолестеринемия, гипергликемия.

Дифференциальный диагноз

Общие положения.
1. Клинические проявления при ХЖП неспецифичны и не позволяют дифференцировать его с другими хроническими заболеваниями желчного пузыря.
2. Наибольшее значение для предоперационной диагностики имеет УЗИ

Дифференциальная диагностика сетчатой формы холестероза желчного пузыря (адаптировано из Буторовой Л.И., 2012)

Нозология

Основные клинические признаки

Основные признаки при УЗИ

Сетчатая форма холестероза желчного пузыря

Бессимптомное течение – 5%.

Диспепсические жалобы – 30%.

Болевой синдром – 25%.

Сочетание болей и признаков диспепсии – 40%.

Множественные мелкие (до 1–4 мм) гиперэхогенные вкрапления в толще стенки желчного пузыря.

Они не смещаются, не дают акустическую тень.

Возможно наличие эффекта реверберации («хвост кометы») позади наиболее крупных включений холестерина.

Хронический

холецистит

Часто в анамнезе острый холецистит.

Длительное, прогрессирующее течение с обострениями, проявляющимися болевым и диспепсическим синдромом.

При обострении – лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипербилирубинемия.

Увеличение или уменьшение желчного пузыря.

Неоднородное и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря (до 7–15 мм), иногда её слоистость.

Конкременты, эхогенная взвесь, замазкообразная желчь в полости желчного пузыря. Аномальное расположение и смещение к желчному пузырю петель кишки, повышение эхогенности ложа желчного пузыря.

Аденомиоматоз

Специфических клинических проявлений нет.

Дифференцируется с хроническим холецистом, карциномой желчного пузыря.

Значительное утолщение стенки желчного пузыря с мелкими эхонегативными включениями (синусами), реже гиперэхогенными включениями.

Рак желчного

пузыря

У 80% – камни желчного пузыря.

Клинические признаки варьируют от боли в брюшной полости до необъяснимой потери веса и желтухи.

Неравномерное утолщение (≥8–15 мм) и неоднородная структура стенки желчного пузыря.

При доплерографии – нарушение структуры сосудистого рисунка.

Осложнения

1. Желчекаменная болезнь с холециститом или без него. При инфильтрации холестерином стенок желчного пузыря нарушается его моторная функция, что в условиях перенасыщения желчи холестерином способствует образованию холестериновых камней. Поэтому высказано предположение, что ЖКБ и ХЖП представляют собой клинические субфенотипы одного и того же заболевания, общим фактором патогенеза у которых являются нарушения метаболизма ЛП низких плотностей.
2. Дискинезия ЖВП.
3. Рак желчного пузыря. Вопрос о холестериновых полипах как о предраковом состоянии дебатируется, некоторые исследования показывают, что в группе пациентов с аденокарциномой процент обнаружения сопутствующего ХЖП выше.
4. Холецистит, панкреатит - редкие осложнения.

Лечение

Общие положения.
Дифидиагностика с полипами и раком ЖП затруднена. Поэтому имеются две тактики ведения подобных пациентов: плановая холецистэктомия без консервативной терапии (в связи с риском пропустить злокачественные образования) и консервативное лечение с последующей холецистэктомией в случае неудачи. Тактика выбирается с учетом состояния пациента, формы заболевания и наличия осложнений.

1. При нефункционирующем желчном пузыре и выраженных клинических проявлениях, а также тягостной для больных дискинезии целесообразно решать вопрос о холецистэктомии. При присоединении инфекции проводится лечение антибактериальными препаратами (см. Холецистит). В некоторых клиниках проводится холецистэктомия при отсутствии осложнений при большом количестве или размере полипов. Увеличение размеров полипов или их количества в динамике за 6 месяцев УЗИ контроля а также исходно большие полипы (более10 мм) также служат показаниями к холецистэктомии вне зависимости от клиники.

2. Консервативная терапия.

Цель консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря:
- купирование клинической симптоматики;
- регресс или остановка прогрессирования патологического процесса в стенке желчного пузыря, ликвидация дисхолии;
- ликвидация вторичных дисфункций желчного пузыря и желчных путей;
- коррекция липидных нарушений;
- лечение сопутствующих заболеваний желчного пузыря (холецистит), поджелудочной железы (панкреатит) и тонкой кишки, особенно с локализацией патологического процесса в терминальном отделе.

2.1. Лечение больных ХЖП урсосаном в суточной дозе 10 -15 мг/кг массы тела эффективно приблизительно у 70-90% пациентов.

2.2. 10% больных плохо поддаются консервативному лечению и должны быть подвергнуты холецистэктомии.

2.3. 20% больных имеют частичный эффект, который требует более продолжительного лечения или более высоких доз урсосана. Больные этой

группы, у которых восстановление сократительной способности ЖП не наступает, должны быть направлены к хирургам

2.4. Средний срок лечения составляет 9 месяцев (у одних — 6 месяцев, у других — 15 месяцев). У молодых пациентов (до 30 лет) сроки короче (5—6 месяцев).
2.5. УЗИ контроль проводится каждые 6 месяцев для полипозной формы и каждые 6 -12 мес для сетчатой.
2.6. Диета аналогична таковой при ЖКБ: дробное питание с суточным содержанием белков 15-20%, жиров – 30%, углеводов – 50-55%; ограничение калорийности пищи; ограничение "быстрых" углеводов и тугоплавких и животных жиров.

2.7. Физическая нагрузка с целью снижения ИМТ.
2.8. Спазмолитики, прокинетики и прочая симптоматическая терапия.

А.А.Ильченко сформулировал противопоказания к проведению консервативного лечения при ХЖП:

- полипозная форма холестероза с множественными полипами и распространённым процессом, охватывающим все стенки желчного пузыря, особенно у лиц старше 60 лет;
- наличие полипов диаметром более 1 см;
- невозможность проведения дифференциального диагноза с целью исключения злокачественного поражения желчного пузыря;
- сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения менее 30%).

Прогноз

Прогноз благоприятен. Сообщается также о возможности спонтанного регресса ХЖП с возрастом, а в связи с этим и исчезновение клинической симптоматики.
По отдельным сообщениям частота рецидивов холестериновых полипов составляет примерно 10% в год.

Госпитализация

Для оперативного лечения в плановом порядке.

Профилактика

Направленна на лечение этиологически значимой патологии и, при установлении диагноза, проведение регулярного УЗИ контроля.

Информация

1. Иванченкова, Р. А.Желчнокаменная болезнь и холестероз желчного пузыря: разные заболевания или различные проявления единого процесса / Р. А. Иванченкова, Е. Р. Атькова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . — 2011 . — N 4 . — С. 92-98 .

2. Саблин О.А., Ильчишина Т.А., Ледовская А.А.

Заболевания желчного пузыря: возможности терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Методическое пособие. Санкт-Петербург 2013

3. А.А.Ильченко "Холестероз желчного пузыря. Тактика ведения больного и лечение" ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ НОМЕР ЖУРНАЛА: ИЮНЬ 2010

4. Балльная система диагностики холестероза желчного пузыря / М. Б. Щербинина [и др.] //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . — 2010 . — N 4 . — С. 33-40 .

Association between cholesterolosis and gallbladder cancer.

Rev Med Chil. 2010; 138(7):804-8 (ISSN: 0034-9887)

Roa I; de Aretxabala X; Ibacache G; Muñoz S

Для врачей: Медицинский журнал "SonoAce-Ultrasound" N12, 2004 г.
Раздел: УЗИ брюшной полости

Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря

М.Н. Никитина, С.И. Пиманов.
Витебский государственный медицинский университет,
Беларусь.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.