Астматический статус [status asthmaticus] (J46)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ: Астматический статус [status asthmaticus] (J46)

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Астматический статус (Status asthmaticus) — тяжёлое угрожающее жизни осложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и гипоксии. От обычных приступов бронхиальной астмы АС отличается более тяжелым и длительным течением, резистентностью к стандартной терапии, отчетливыми признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН).
Критерии астматического статуса:
-развернутая клиническая картина приступа удушья, который может осложниться тотальной легочной обструкцией (нет свистов и «фурчения» даже в период частого дыхания), острым легочным сердцем, гипоксемической комой
-резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам; резкое нарушение дренажной функции бронхов
-гиперкапния и артериальная гипоксемия.

Период протекания

Описание:

Продолжительность АС может быть от нескольких часов до 4-6 сут и более.

Классификация

1.По патогенезу:
-Медленно развивающийся астматический статус (метаболический);
-Немедленно развивающийся астматический статус (анафилактический);
-Анафилактоидный.

2.По стадиям:
-Первая — относительной компенсации;
-Вторая — декомпенсации («немое лёгкое»);
-Третья — гипоксическая гиперкапническая кома.

3. Классификация астматического статуса (Сорокина Т.А., 1987)

Варианты АС	Основные патогенетические механизмы
I. Медленно развивающийся с нарастающей механической обструкцией бронхов	1. Глубокая блокада ß-адренорецепторов, преобладание активности aльфа-адренорецепторов, оказывающих бронхосуживающее действие. 2. Выраженный дефицит глюкокортикостероидов. 3. Инфекционное или аллергическое воспаление бронхо-легочного аппарата с воспалительной обструкцией бронхов. 4. Угнетение дыхательного центра, подавление кашлевого рефлекса и естественных механизмов дренирования бронхов, сгущение мокроты, слизи. 5. Преобладание бронхосуживающих холинергических влияний.
II. Анафилактический	1. Гиперергическая, анафилактическая реакция немедленного типа с освобождением медиаторов аллергии, тотальным бронхоспазмом, асфиксией в момент контакта с аллергеном.
III. Анафилактоидный	1. Рефлекторный, холинэргического генеза бронхоспазм в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными механическими, физическими, химическими раздражителями. 2. Прямое гистаминлиберирующее действие различных неспецифических раздражителей (вне иммунологического процесса). 3. Первичное изменение реактивности бронхов.

4. Т.к. АС относится к обострениям БА возможно применение класиификации тяжелых обострений БА

**Классификация тяжелых обострений БА (Чучалин и соавт "Респираторная медицина")**
Тяжелое обострение БА	Один из следующих критериев: − ПСВ 33–50% от лучших значений − ЧД ≥25/мин − ЧСС ≥110/мин − Невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая БА	Один из следующих критериев: − ПСВ <33% от лучших значений − SaO2 <92% − PaO2 <60 мм рт.ст. − Нормокапния (РаСО2 35–45 мм рт.ст.) − «Немое» легкое − Цианоз − Слабое дыхательное усилие − Брадикардия − Гипотензия − Утомление − Оглушение − Кома
БА, близкая к фатальной	Гиперкапния (РаСО2 >45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении ИВЛ

Этиология и патогенез

Причинами, приводящими к развитию астматического статуса у больных бронхиальной астмой могут быть:
-Обострение хронических или развитие острых бактериальных и вирусных воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы;
-Гипосенсибилизирующая терапия, проводимая в фазу обострения бронхиальной астмы;
-Избыточное употребление седативных и снотворных средств;
-Синдром отмены при лечении глюкокортикоидами;
-Аллергическая реакция с бронхообструкцией на лекарственные вещества: салицилаты, анальгин, антибиотики, вакцины, сыворотки;
-Избыточный приём симпатомиметиков (воздействуют на β2-адренорецепторы, что способствует обструкции бронхов).

Метаболическая форма (медленная) — развивается на фоне обострения бронхиальной астмы.

Анафилактическая форма (немедленная) — развивается по типу анафилактической реакция немедленного типа при контакте с аллергеном. Характеризуется почти мгновенным развитием бронхоспазма и асфиксии.

Анафилактоидная форма — не является типичной аллергической реакцией с участием комплекса антиген-антитело. Развивается рефлекторно в результате раздражения рецепторов дыхательных путей механическими, химическими, физическими раздражителями (холодный воздух, резкие запахи) вследствие гиперреактивности бронхов.

Патофизиология. При АС нарушается нормальная проходимость бронхиол 12-16-го порядка. Тем не менее вдох обычно не нарушен, а выдох затруднен. Это ведет к расширению альвеол и нарушению их вентиляции. Обмен газов между внешней средой и альвеолами нарушен. В связи с гиповентиляцией альвеолярный газ содержит меньше О2 и больше СО2, чем в норме. Этот известный механизм задержки воздуха в альвеолах называется “воздушная ловушка” и сопровождается развитием острой легочной эмфиземы. Общий объем легких возрастает, и газообмен прогрессивно ухудшается. Расширение альвеол может достигать крайней степени и сопровождаться их повреждением - разрывом с образованием пневмоторакса, эмфиземы средостения и подкожной клетчатки и даже пневмоперитонеума. Нарушается газообмен (гипоксия, гиперкапния) и КОС крови, происходит уменьшение объёма и повышение вязкости крови, развивается гипокалиемия, острая лёгочная гипертензия, повышение артериального давления, резкое учащение пульса с частыми аритмиями, появляется парадоксальный пульс со снижением пульсовой волны на вдохе.

Патанатомия.

Результаты аутопсии и гистологических исследований, произведенных у пациентов, умерших от астматического статуса краткой продолжительности (т.е., в течение нескольких часов) показывают нейтрофильную инфильтрацию дыхательных путей. В отличие от этого, исследования пациентов, у которых астматический статус протекал в течение нескольких дней, показывают эозинофильную инфильтрацию. Результаты аутопсии показывают также обширную гипресекрецию слизи и тяжелую гипертрофию бронхиальных гладкомышечных клеток. Тем не менее, преобладающей принято считать именно эозинофильную реакцию, согласующуюся с результатами исследования образцов при выполнении БАЛ. Эозинофилы сами по себе могут привести к повреждению эпителиального слоя бронхов с помощью собственных катионных белков. Это повреждение может привести к воспалению, а затем и к нейтрофильному ответу.

Факторы и группы риска

Провоцирующие факторы - см. этиологию
Социальные факторы.
- АС, как правило, более распространен среди лиц принадлежащих к группам имеющим низкий уровень доходов, независимо от расы, так как они имеют меньший доступ к регулярной специализированной медицинской помощи,
- Одинокие люди (невозможность ухода, помощи, выявления ранних признаков АС).
Раса.
- Представители негроидной расы статистически имеют более высокие показатели заболевамости и смертности, очевидно детерминированные генетически.
Пол.
- В раннем возрасте, мальчики, как правило, болеют тяжелее девочек. У детей старшего возраста нет различий в отношении тяжести заболевания.
Возраст.
- Дети которым диагноз БА был установлен в течение первого года жизни, дети в возрасте 9-16 лет,
- Пожилые пациенты с БА.
Сопутсвующая патология.
- Риск смертности особенно велик у больных с задержкой правильного лечения обострения, особенно лечения системными стероидами.
- Пациенты с другой патологией (грудной клетки деформация, заболевания легких, застойная сердечная недостаточность, ) имеют высокий риск смерти от астматического статуса,
- Пациенты, которые курят,
- Пациенты с регулярно рецидивирующим хроническим воспалением мелких бронхов также подвержены большему риску смерти от астматического статуса.
Риски, связанные с течением БА.

- Амбулаторная терапия бронхолитиками (с повышением дозы и/или кратности приёма) не приводящая к улучшению,

- Наличие предыдущих поступлений в ОРИТ по поводу астмы,
- ИВЛ с или без интубации в анамнезе

- Недавнее обострение или использование системных кортикостероидов в настоящий момент,

- Частые вызовы скорой помощи и / или госпитализации (подразумевает слабый контроль)

- Менее чем 10%-ое улучшение пиковой скорости выдоха (ПСВ) по сравнению с исходным, несмотря на лечение

- Эпизоды обмороков или судорог во время обострения БА,

- SaO2<92%, несмотря на проводимую оксигенотерапию.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Сбор анамнеза и физикальное обследование, имеющее отношение к обострению, проводятся параллельно немедленному началу терапии. При сборе анамнеза важно установить: степень тяжести и длительность симптомов, в том числе ограничений физической нагрузки и нарушений сна, все препараты текущей терапии с назначенными дозами и способами введения (типом ингалятора); обычно принимаемые дозы, дозы препаратов, принимаемые при ухудшении состояния, и ответ (или отсутствие ответа) на эту терапию; время с момента начала и причину нынешнего обострения; факторы риска смерти, связанной с БА. Часто эти люди имеют в анамнезе интубации трахеи и эпизоды ИВЛ, частые поступления в стационары в порядке неотложной помощи и предыдущее использование системных кортикостероидов (СГКС).

Если врач не тщательно собиает анамнез у пациента с астмой, он не может распознать пациента с высокими факторами риска развития острой и тяжелой декомпенсации.
При физикальном обследовании необходимо оценить степень тяжести обострения по таким критериям, как способность пациента произносить длинные предложения, частота сердечных сокращений, частота дыхания, участие вспомогательных мышц в акте дыханияи др. (см. Тяжесть обострения БА GINA2011- Астма (J45). Следует выявить все факторы, отягощающие состояние пациента (например, пневмонию, ателектаз, пневмоторакс или пневмомедиастинум).

В клинической картине астматического статуса различают 3 стадии:

I Стадия (начальная): Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании лёгкихдыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов. ОФВ1 снижается до 30%. Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия. РаО2 приближается к 70 мм.рт.ст, а РаСО2 уменьшается до 30-35 мм.рт.ст. из-за развития компенсаторного респираторного алкалоза.

II Стадия (декомпенсации): Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки "немого лёгкого" (характерный признак II стадии). Стадия декомпенсации является угрожающей жизни больного. Главная особенность - отсутсвие эффекта от проводимого лечения (полная неэффективность бронхолитиков). Грудная клетка эмфизематозно вздута; дыхание шумное, с интенсивным участием вспомогательной мускулатуры; ЧД более 40 движений в 1 мин (может отмечаться переход в брадипноэ — ЧД менее 12 движений в 1 мин, что является признаком утомления дыхательных мышц); больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Выявляется «немое» легкое из-за развития тотальной легочной обструкции (ПСВ менее 33% или менее 100 мл/мин, ОФВ1<20%) и закупорки мелких бронхов вязкой мокротой, но при сохранении дистанционных хрипов. Появляются выраженные нарушения КЩС из-за неадекватности альвеолярной вентиляции: гипоксемия (р02 менее 60 мм рт.ст.), гиперкапния — рС02 более 60 мм рт.ст., а также тахикардия (более 140 уд/мин) и слабый пульс. У 2/3 больных АД повышено, а у 1/3 — резко снижено (коллапс); нередко отмечаются предсердные и желудочковые аритмии. У пожилых больных с наличием сопутствующей ИБС возможно развитие ишемии миокарда и повышен риск формирования ИМ вследствие кислородного дисбаланса в соотношении потребность—доставка. Его могут резко усилить большие дозы бета-2-АГ и теофиллина. Выявляется спутанность сознания или заторможенность больных, которая чередуется с эпизодами возбуждения.

Тревожные симптомы на этой стадии — нарушение или потеря сознания (сфера сознания — предиктор прогноза АС), коллапс, брадикардия, усиление дыхательного или метаболического ацидоза на фоне проводимого лечения, ПСВ менее 33% или менее 250 л/мин.Слабость дыхательных усилий или изнурение больного.

III Стадия (гиперкапническая ацидотическая кома). Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - картина "немого лёгкого" (дыхательные шумы не прослушиваются). ЧСС более 140 в минуту, АД резко снижено. РаО2 ниже 50 мм.рт.ст., РаСО2 увеличивается до 70-80 мм.рт.ст. и выше.

Примечания.
- Как правило, разница систолического артериального давления между вдохом и выдохом не превышает 15 мм рт. У пациентов с тяжелой астмой, разница больше 25 мм рт обычно указывает на тяжелую обструкцию дыхательных путей. Данное явление называется также парадоксальным пульсом. Парадоксальный пульс разницей давления более чем на 20 мм рт хорошо коррелирует с наличием тяжелой обструкции дыхательных путей у пациентов с БА (например, означает, что скорее всего ОФВ1<60% от должного).
- У всех пациентов (особенно у детей) развивается обезвоживание в сочетании с нарушениями электролитного балланса и КЩС, вследствие рвоты и затруднения в приёме пищи.
- Не исключено развитие, наряду с пневмотораксом и пневмомедиасетниумом, подкожной эмфиземы.
- Нарушения сознания могут варьироваться на разных стадиях АС от возбуждения до сопора и комы, возможны судороги.
- В западной литературе принято разделение АС по тяжести на 4 степени.

Диагностика

Спирометрия. Настоятельно рекомендуется проведение функциональных исследований, таких как определение ПСВ или ОФВ1, так как физикальное обследование неможет дать полную оценку тяжести обострения, в особенности выраженности гипоксемии. Исходные измерения ПСВ или ОФВ1 следует, по возможности, сделать до начала терапии, однако это не должнослужить поводом для задержки начала лечения; выполнение спирометрии может быть невозможно у детей с острой БА. Последующие измерения следует проводить с определенными интервалами до тех пор, пока не будет получен явный хороший ответ на терапию.
Пульсоксиметрия. Необходимо тщательно мониторировать сатурацию артериальной крови кислородом, предпочтительно с помощью пульсоксиметрии. Это особенно важно при лечении детей, поскольку измерить у них объективные показатели функции легких может быть затруднительно. В норме сатурация кислородом у детей превышает 95%, и сатурация кислородом <92% является надежным прогностическим признаком потребности в госпитализации в ОРИТ.
Ренгенография. У взрослых рентгенография органов грудной клетки не относится к стандартным методам исследования, однако ее следует проводить при подозрении на сопутствующее сердечнолегочное заболевание, при необходимости госпитализации, а также при отсутствии ответа на терапию для исключения пневмоторакса, клиническая диагностика которого представляет трудности. Аналогичным образом, при лечении детей рентгенография грудной клетки проводится не всегда и рекомендована при выявлении физикальных признаков, позволяющих предположить заболевание паренхимы легких. Стандартным проявлением АС при рентгенографии считаются т.н. “темные легочные поля”, обусловленные повышенной воздушностью легких.
Бронхоскопия. Л.М.Клячкин и соавт. (1984) называют 3 клинико-эндоскопических варианта АС: отечно-окклюзионный, воспалительно-окклюзионный и бронхоспастический. Основанием для выделения указанных вариантов послужили данные бронхоскопии, проводимой во время АС в целях посегментарного бронхиального лаважа. При отечно-окклюзионном варианте ведущим механизмом тотальной бронхиальной обструкции является отек слизистой оболочки бронхов. При бронхоскопии слизистая оболочка имеет бледно-розовый цвет, просветы долевых и сегментарных бронхов резко сужены за счет отека, количество бронхиального секрета скудное. Воспалительно-окклюзионный вариант характеризует выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки, возможна гиперсекреция. При бронхоспастическом варианте отчетливо видны концентрически сходящиеся к устьям бронхов складки слизистой оболочки, просветы бронхов резко сужены, слизистая - бледно-розовая.

Лабораторная диагностика

ОАК. Выполняется для дифдиагностики АС и инфекционных заболеваний (например, пневмония, вирусные инфекции, такие как круп), аллергического бронхолегочного аспергиллеза, синдрома Черджа-Стросс. Наблюдается лейкоцитоз, с или без сдвига влево. Лейкоцитоз может свидетельствовать о бактериальной инфекции, однако, бета-агонисты и кортикостероиды, могут привести к демаргинации белых клеток с увеличением периферических лейкоцитов. (Маргинация - феномен краевого (пристеночного) стояния лейкоцитов у внутренней поверхности эндотелия капилляров во время выхода лейкоцитов из сосудов в воспаленную ткань.) При повышенном, сыворотки уровень лактата (когда получен рано в начале астматического статуса) может коррелировать с улучшением функции легких.

Уровень глюкозы в крови может подниматься от стресса, использования бета-агонистов, таких как адреналин и использования кортикостероидов. Гипогликемия может развиваться у детей младшего возраста в ответ на стресс. Повышение уровня лактата в крови в раннюю фазу развития АС свидетельствует

Определение уровня теофиллина в сыворотке являются важным компонентом мониторинга у пациентов, принимающих теофиллин (либо дома, либо во время госпитализации) и особенно у пациентов, которые получили болюсную инфузию теофиллина с последующим непрерывным внутривенным вливанием. Объем распределения теофиллина составляет 0,56 мг / л у детей и взрослых. Доза 1 мг / кг теофиллина ссответсвует повышению уровня в сыворотке крови примерно на 2 мг / дл. Если пациент получал теофиллин дома, следует определиь сывороточный уровень теофиллина до начала терапии. После в/в введения ударной дозы (при необходимости), рекомендуется определение в сыворотке крови через 30 минут после окончания введения. При постоянном введении одинаковых доз теофиллина, контроль уровня проводится через 24-36 часов у детей младше 6 месяцев, через 12-24 часов для лиц в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, через 24 часа для детей в возрасте от 12 лет и старше. Факторы, которые снижают клиренс теофиллина (увеличение уровня) включают в себя циметидин, эритромицин и другие макролиды, вирусные инфекции, цирроз печени, лихорадке, пропранолол и ципрофлоксацин. Факторы, которые повышают клиренс теофиллина (снижение уровня) изопротеренол, фенобарбитал, курение, фенитоин, и рифампицин.

Электролиты крови. КЩС. Измерения электролитов, в частности, уровня сывороточного уровня калия, имеют важное значение. Лекарства, используемые для лечения астматического статуса могут привести к гипокалиемии. Низкое значение рН может привести к преходящему повышение уровня калия в сыворотке.

Определение газового состава артериальной крови должно проводиться у пациентов с ПСВ 30–50% от должных величин и у тех, кто не отвечает на начальную терапию, или когда можно прогнозировать ухудшение состояния больного. Во время проведения измерений пациент должен продолжать получать кислородотерапию. Значение PaO2<60 мм рт. ст. (8 кПа) в сочетании с нормальным или повышенным уровнем PaCO2 (особенно >45 мм рт. ст., или <6 кПа) указывает на дыхательную недостаточность. Если ребенок с АС имеет достаточный SaO2, получает дальнейшее необходимое лечение, и не нуждается в немедленный интубации, то полезность анализа газов крови должна быть оценена, по сравнению с потенциальными последствиями (болью и волнением) которые забор крови может вызвать у ребенка.

Дифференциальный диагноз

Ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся ОДН, можно ошибочно принять за обострение бронхиальной астмы. К ним относятся заболевания или состояния, вызывающие неполную обструкцию верхних дыхательных путей (воспаление, инородные тела, травма, анафилактические реакции). Главный симптом этих состояний - одышка инспираторного характера с втягиванием надключичных и подключичных областей во время вдоха, которая может наблюдаться при стридоре, обострении хронического бронхита и эмфиземе, ларинго-и бронхоспазме различной этиологии (аспирационные синдромы, вдыхание раздражающих паров и газов и др.), тромбоэмболии легочной артерии и отеке легких.

Перечень заболеваний,сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции

1. Инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит, хронический обструктивный бронхит, пневмония, бронхиолит).
2. Аллергический бронхоспазм (часто в сочетании с другими проявлениями аллергии - крапивницей, отеком Квинке).
3. Токсические поражения дыхательных путей.
4. Стенозы гортани, трахеи, бронхов приобретенные, в т.ч. и вызванные инородным телом.
5. Нарушение гемодинамики в системе малого круга (ТЭЛА и др.).
6. Пневмокониозы. Пневмомикозы. Паразитарные заболевания.
7. Эмфизема легких.
8. Диффузные болезни соединительной ткани (узелковый периартериит, синдром Шегрена, системная склеродермия).
9. Поражение органов дыхания при гематологических заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфомы, миеломная болезнь).
10.  Поражение бронхо-легочного аппарата при эндокринных заболеваниях (ожирение).
11.  Некоторые наследственно обусловленные заболевания легких (муковисцидоз, эмфизема легких, связанная с дефицитом a1-антитрипсина и др.).
12.  Пороки развития легких.
13.  Нейрогенные нарушения (например, истерия).

Примерами дифференциальной диагностики АС могут служить приведенные ниже таблицы.

Дифференциальный диагноз астматического статуса и тромбэмболии легочной артерии

Признаки	Астматический статус	ТЭЛА
Внезапная одышка, цианоз бронхоспазм	Могут быть при анафилактическом варианте	Характерны
Факторы риска тромбоза и тромбоэмболий (послеоперационный период, постельный режим, сердечная недостаточность, мерцание предсердий и др.).	Нет	Есть
Бронхолегочные заболевания в анамнезе	Есть	Не обязательны
Клинические признаки флеботромбоза, тромбофлебита	Может быть, но не закономерны	Есть
Боль в грудной клетке, снижение АД, аритмии сердца	Не характерны	Характерны
Данные реопульмонографии, ангиографии	Легочная гипертензия	Ухудшение кровоснабжения участка легкого
Терапия СГКС	Эффективна	Не эффективна

Дифференциальный диагноз астматического статуса и инородного тела бронхов

Признаки	Астматический статус	Инородное тело бронхов
Резкая экспираторная одышка, пианоз, бронхоспазм	Есть	Есть
Анамнез	Бронхолегочный	Момент аспирации инородного тела
Rо - логическое исследование	Эмфизема легких; пневмосклероз	Рентгенконтрастное инородное тело, возможен ателектаз
Бронхоскопия	Картина астматического бронхита	Инородное тело бронха

Осложнения

- Острая дыхательная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность
- Остановка сердца
- Пневмоторакс, пневмомедиастениум
- Гипоксемия с повреждением ЦНС
- Интоксикация лекарственными препаратами, применяемыми для лечения АС

Лечение

Общие положения.

- Терапия должна проводиться в полном объеме последовательно и взаимосвязано на всех этапах оказания помощи.
- АС купируется не столько величиной отдельных доз, сколько продолжительным, комбинированным, ступенчатым лечением.
- Лечение беременных женщин проводится стольже агрессивно как не беременных,
- Лечение детей анаологично лечению взрослых за исключением случаев связанных с проведением ИВЛ,
- Рутинное назначение антибиотиков не рекомендуется,
- Мониторинг (пульсоксиметрия) является необходимым на протяжении всего лечения,
- Питание. Некоторые дети могут иметь пищевую аллергию.

Оксигенотерапия. Проводится через маску или носовые канюли. Скорость подачи кислорода титруется для поддержания насыщения кислородом крови выше 92% (выше 95% у беременных или пациентов с заболеваниями сердца). При гипероксигенации возможна депрессия дыхательного центра и дальнейший рост р_аСО₂, поэтому не следует повышать р_аО₂ более 80-90 мм рт. ст., если для этого требуются высокие концентрации О₂.

Первой линией терапии является назначение бета-2-агонистов, как правило, альбутерола. Ингаляции альбутерла проводятся либо непрерывно (10-15 мг / ч) или периодически через короткие интервалы (например, каждые 5-20мин), в зависимости от тяжести бронхоспазма.

Доза альбутерола для периодического применения составляет 0,3-0,5 мл 0,5% раствора, который смешивают с 2,5 мл физиологического раствора. Многие из бета2-агонистов доступны в уже предварительно разведенной форме с концентрацией 0,083%. Многие из

препаратов, особенно альбутерол, безопасны для использования во время беременности.

Исследования также показали отличный ответ на использование сальбутамола через MDI с камерой. Доза составляет 4 вдоха, повторяется в 15 - 30 минутными интервалами по мере необходимости. Большинство пациентов отвечают на терапию в течение 1 часа лечения.

FDA в США одобрило использование R-изомера альбутерола, известного как levalbuterol, для лечения больных с обострениями астмы. Этот изомер имеет меньше побочных эффектов (тахиаритмия, тремор), что позволяет применять его с меньшими опасениями.

Доза levalbuterol либо 0,63 мг (флакон для детей) или 1,26 мг (флакон для взрослых).
Вообще при

терапии обострения БА очень трудно рекомендовать какие-либо точные дозы бета2-агонистов, дозирование часто осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (сердцебиение или непереносимый тремор). Тахикардия не является противопоказанием для назначения бета2-агонистов, более того, часто на фоне их назначения по мере устранения бронхообструкции, снижения работы дыхания и диспноэ наблюдается и замедление пульса. Следует также учитывать, что гипоксемия значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при введении бета2-агонистов, поэтому их назначение должно сопровождаться адекватной кислородотерапией, которая, по - видимому, обладает протективным действием при использовании высоких доз бета2-агонистов во время обострения.

Ингаляционный путь введения, как правило, наиболее эффективный маршрут доставки для бета-2-агонистов. Некоторым пациентам с тяжелым, упорным течением АС показано в/в ведение бета2 агонистов - например, изопротеренола, разведенного в 5 % растворе глюкозы. Противопоказаниями служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Осложнения - аритмии и острый инфаркт миокарда - возникают в результате повышенной потребности миокарда в О2, неудовлетворяемой при астматическом статусе. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше). Необходимо увеличить подачу О2, проводить кардиомониторное наблюдение и контролировать раО2.

Эндотрахеальное введение адреналина у интубированных пациентов оценивается по разному в различных исследованиях. Однако, исходя из текущих научных данных этот путь введения не имеет никаких преимуществ.

Бета-агонисты, как правило, наиболее эффективны на ранних стадиях обострения астмы. Тем не менее, пациенты с АС, вследствие частого использования бета-агонистов на дому могут иметь тахифилаксию и устойчивость к этим препаратам. Похожие проблемы могут быть у пациентов применяющих бета агонисты длительного действия. Таким образом, эти пациенты могут не реагировать на терапию бета-агонистами в стационаре.

Неселективные бета-2-агонисты применяются при устойчивости к селективным бета2 агонистам и

вводятся подкожно

(

например, адреналин [0,3-0,5 мг] в зависимости от веса или тербуталин [0,25 мг]).

Если эффект отсутствует, подкожную инъекцию адреналина в той же дозе следует повторить через 15-30 мин.

Тем не менее, не доказано преимущество

системной (парентереальной) терапии неселективными бета агонистами

по сравнению с аэрозольной терапии селективными. При применении адреналина

для лечения пациентов с осложняющими СА факторами (например, застойная сердечная недостаточность, аритмия)

необходима

осторожность. И

зопротеренол не рекомендуется для лечения астмы, в связи с риском развития инфаркта, однако некоторыми авторами всё ещё описывается его применение в наиболее тяжёлых случаях.

Противопоказаниями к применению изопротеринола служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Осложнения - аритмии и острый инфаркт миокарда - возникают в результате повышенной потребности миокарда в О2, неудовлетворяемой при астматическом статусе. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин (в 5 % растворе глюкозы)до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше). Необходимо увеличить подачу О2, проводить кардиомониторное наблюдение и контролировать раО2.

Эуфиллин. При назначении эуфиллина следует учитывать факторы, усиливающие или ослабляющие его метаболизм в организме. К первым относятся курение и детский возраст, ко вторым - сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, печени и почек. На этом основании разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови. Нагрузочные дозы назначают только в том случае, если в течение последних 24 ч препараты, содержащие теофиллин, не применяли или применяли только в субтерапевтических дозах. При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3-6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Такая доза приводит к подъему концентрации теофиллина в сыворотке крови до 5-10 мкг/мл, которую поддерживают капельной инфузией препарата из расчета 0,6 мг/кг в 1 ч для больного без сопутствующей патологии, 0,8 мг/кг в 1 ч для курящего, 0,2 мг/кг в 1 ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии, заболеваниях печени и почек, 0,4 мг/кг в 1 ч при тяжелых хронических заболеваний легких.

Терапевтические пределы концентрации теофиллина в сыворотке крови равны 10-15 мкг/мл. Определять концентрацию теофиллина в плазме необходимо в течение 6-12 ч после начала поддерживающей терапии. Следует учитывать, что при улучшении состояния больного выделение теофиллина может меняться. Теофиллин и b-адреномиметики - не антагонисты и могут применяться одновременно. Передозировка эуфиллина проявляется тошнотой, рвотой, поносом, тахикардией, тахиаритмией, сонливостью, возбуждением и судорогами. Эти симптомы обычно не возникают при концентрации теофиллина в сыворотке крови ниже 20 мкг/мл, но побочные эффекты возможны и при более низкой концентрации. Это зависит от индивидуальной реакции организма на теофиллин.

Ипратропия бромид (Atrovent) является рекомендуемым симпатомиметической препаратом выбора. Это синтетическое соединение аммония очень похоже структурно на атропин. 0,2% раствор, который вводят каждые 4-6 часа, может быть применнён в комплексе с альбутеролом или другими бета-2-агонистами при лечении тяжелых обострений астмы. Ипатропия бромид

также может быть использован в качестве альтернативы бронходилататоров у больных, которые не переносят ингаляционные бета-2-агонисты. Дети более чувствительны к парасимпатической стимуляции, чем взрослые.

Кортикостероиды. Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза - 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже, чем через каждые 6 ч, вводят соответствующие эквивалентные дозы этих препаратов.

Внутривенный и пероральный пути введения ГКС одинаково эффективны при АС. Однако предпочтение чаще отдается парентеральному введению ГКС, особенно у больных, неспособных принимать препараты per os (выраженная одышка или проведение вентиляции легких). Внутривенная терапия ГКС необходима и у больных с нарушенной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта (рвота). Ингаляционные ГКС, назначаемые при помощи небулайзера или ДАИ и спейсера, по эффективности не уступают системным ГКС и даже могут их превосходить по скорости наступления положительных эффектов и безопасности. Результаты клинических исследований свидетельствуют о более быстром действии ГКС при их ингаляционном назначении (в течение 3 ч). ГКС обычно применяют в течение 7 - 14 дней.

Не следует прекращать лечение эуфиллином и b-адреномиметиками, которые применяют главным образом в виде ингаляции каждые 4 ч. Нельзя проводить лечение не полностью купированного приступа низкими дозами гормонов.После выведения больного из астматического состояния дозы кортикостероидов постепенно уменьшают примерно на 25 % каждый последующий день. Внутривенное введение заменяют пероральным. В 1-й день после отмены внутривенной терапии назначают 60 мг преднизолона в виде таблеток (или эквивалентную дозу других кортикостероидов). В каждый последующий день дозу преднизолона уменьшают на 5 мг, вплоть до полной его отмены.

Сульфат магния

традиционно допустим для применения, особенно у беременных женщин, как дополнение к терапии бета2 агонистами. Тем не менее, дополнительные исследования не подтвердили эффективность этого лечения и его использование остается спорным. Побочные эффекты могут включать в себя приливы жара, покраснение и/или покалывание кожи, тошноту, гипотензию.

Седативные препараты рекомендованы к применению в малых дозах при тщательном контроле сознания у пациентов с выраженной тревожностью по поводу агрессивной терапии. Применение их при ИВЛ/НВЛ более оправдано и показано боле широкому кругу пациентов.

Кетамин (анестетик) оказывает бронхолитический эффект, вследствие увеличения уровня эндогенных катехоламинов, которые могут связываться с бета-рецепторами и вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кетамин был использован в лечении астматического статуса в проспективном исследовании у пациентов с дыхательной недостаточностью, которые не адекватно реагировали на ИВЛ. Было зафиксировано уменьшение сопротивления дыхательных путей, особенно их нижних отделов. Значительное улучшение оксигенации и уменьшение гиперкапнии наблюдалось через 15 минут. В докладах также описано использование кетамина в качестве успокаивающего средства, для уменьшения беспокойства и волнения, которые могут усугубить тахипноэ и, возможно, позволят избежать дальнейшего нарастания дыхательной недостаточности у маленьких детей с АС.

Описаны случаи эффективного применения оксида азота NO (не путать с закисью азота - N2O) в лечение АС, при неадекватной ИВЛ.

Ингаляционные анестетики, такие как галотан, изофлурана, и энфлуран, были использованы с разной степенью успеха у интубированных пациентов с тяжелым АС. Механизм действия неясен, но по-видимому они могут напрямую воздействовать на гладкую мускулатуру бронхов, вызывая её расслабление.

Гелиево-кислородная смесь(гелиокс). Улучшение дыхания происходит вследствие снижения вязкости вдыхаемой смеси. Наилучшие результаты были получены при соотношении гелий/кислород =80/20. Снижение доли гелия в смеси менее 60% нивелировало все преимущества гелиокса, что делает его малоприменимым при необходимости оксигенации даже 50% -ым кислородом. Смесь применяется через плотно пригнанную маску при спонтанном дыхании. Особенно важна при этом способность пациента делать глубокие вдохи. Возможно применение гелиокса при ИВЛ.

Дозы препаратов при лечении АС (Чучалин и соавт. 2008)
Класс препаратов	Препарат	Схема терапии
Ингаляционныеβагонисты	Сальбутамол	Ингаляции при помощи небулайзера по 2,5 мг (либо при помощи ДАИ и спейсера по 400 мкг) 3 дозы каждые 20 мин, титровать дозу в зависимости от эффекта (в среднем 5–8 раз в сутки)
	Фенотерол	Та же схема (дозы ниже в 2 раза по сравнению с сальбутамолом)
Антихолинергические препараты	Ипратропий	Ингаляции через небулайзер по 500 мкг каждые 4–6 ч (возможно каждые 2–4 ч)
Метилксантины	Аминофиллин	Нагрузочная доза 5–6 мг/кг в течение 30 мин, поддерживающая доза 0,5–0,9 мг/кг/ч, титровать дозу для достижения сывороточного уровня 10–15 мг/л
Парентеральные β2-агонисты	Адреналин	Подкожно 0,3 мл 0,1% раствора – 3 дозы через 20 мин, затем через 4–6 ч
СГКС	Метилпреднизолон	40–125 мг каждые 6 ч в/в
	Гидрокортизон	100–200 мг каждые 6 ч в/в
	Преднизолон	40–60 мг 1 раз в сутки per os
Магния сульфат	Магния сульфат	2–2,4 г в течение 20 мин, введение до 6–8 раз в сутки

Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на ликвидацию гиповолемии и коррекцию элктролитного балланса. Общий объем инфузионной терапии до 3-5 л/сут. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (главным образом, растворы глюкозы), а также гипо- и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0,30-0,40 ( при ЦВД выше 12 см вод ст.) Нужно учитывать, что лечение кортикостероидами увеличивает потребность организма в К⁺. Средняя доза калия до 60-80 ммоль/сут. Для коррекции метаболического ацидоза (рН должен быть не ниже 7,25) целесообразно применять малые дозы гидрокарбоната, который способствует улучшению дренажной функции бронхов. Не следует допускать перехода метаболического ацидоза в алкалоз. Необходимо подчеркнуть, что катетеризация подключичной вены при АС и резко выраженной легочной эмфиземе требует определенного опыта и осторожности, поскольку может осложниться пневмотораксом; безопаснее катетеризация внутренней яремной вены.

Бронхоскопический лаваж трахеи и бронхов при тяжелом астматическом приступе является опасной процедурой, усиливающей бронхоспазм и гипоксию. Несмотря на отдельные сообщения об успешном применении лаважа, неясна суть терапевтического эффекта, так как слизистые пробки блокируют бронхи вне досягаемости аспирации.

Эпидуральная блокада на уровне Т₁-Т_п, рекомендуемая некоторыми исследователями, имеет немного сторонников ввиду сложности метода, возможных осложнений и негарантированного эффекта.

Проведение респираторной поддержки требуется больным с АС в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными. Иногда показания к вентиляции легких очевидны уже при госпитализации больного в стационар (остановка дыхания, кома), однако чаще всего к респираторной поддержке прибегают после неудачи интенсивной терапии.

Тяжелая артериальная гипоксемия, рефрактерная к высоким потокам кислорода, является абсолютным показанием к ИВЛ. Несмотря на то что повышение РаСО2 коррелирует с тяжестью обострения БА, не существует точного порога гиперкапнии, который требует назначения ИВЛ. Уровень рН артериальной крови является более важным признаком, чем РаСО2. Во время жизнеугрожающего обострения БА пациенты часто имеют респираторный ацидоз вследствие повышения РаСО2 и метаболический ацидоз вследствие гипоксемии или снижения сердечного выброса. Как правило, снижение рН до 7,2 является показанием к проведению ИВЛ. Важными ориентирами при назначении ИВЛ служат клинические симптомы: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, резкое тахипноэ, общее «истощение», усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как при этом высок риск остановки дыхания.

Абсолютные показания к респираторной поддержке при АС:

-остановка дыхания;

-нарушение сознания (сопор, кома);

-нестабильная гемодинамика (систолическое АД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 в минуту или >160 в минуту);

-общее утомление, «истощение» больного;

-утомление дыхательных мышц;

-рефрактерная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт.ст. при FiO2>60%).

Интубация трахеи может быть довольно сложной проблемой у больных с АС. Манипуляции на верхних дыхательных путях могут спровоцировать развитие ларингоспазма или бронхоспазма. Начало ИВЛ с положительным давлением может вызвать снижение венозного возврата к сердцу, баротравму и остановку сердца. При АС предпочтение отдается оротрахеальной интубации, которая позволяет использовать трубки большего размера (это сопровождается меньшим добавочным сопротивлением и облегчает удаление бронхиального секрета).

Подготовка к ИТ включает проведение максимальной оксигенации и регидратации для снижения риска артериальной гипотензии. Гипотензия, развивающаяся сразу же после ИТ и начала ИВЛ, является мультифакторной по своему генезу. Дегидратация предрасполагает к развитию относительной гиповолемии, положительное давление в дыхательных путях при начале ИВЛ еще больше снижает венозный возврат к сердцу. При проведении ИТ необходимо быть готовым к быстрой инфузии больших количеств кристаллоидов. При отсутствии ответа со стороны АД на болюсное введение растворов необходим поиск других причин для артериальной гипотензии, таких как пневмоторакс или сердечная дисфункция.

Респираторная поддержка у больных с жизнеугрожающим обострением БА очень сложна, так как пациенты, нуждающиеся в ИВЛ, характеризуются крайне выраженными степенями бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции и имеют очень высокий риск развития побочных эффектов вследствие высокого внутригрудного давления. К таким побочным эффектам относятся: снижение венозного возврата к сердцу и снижение сердечного выброса, баротравмы (пневмоторакс, пневмомедиастинум, воздушная эмболия). Ведущими причинами смерти больных БА на фоне ИВЛ становятся баротравма и аноксическая энцефалопатия вследствие запоздалых реанимационных мероприятий.

Безопасной альтернативой «обычной» ИВЛ (т.е. вентиляции, обеспечивающей нормокапнию) является подход с использованием низких дыхательных объемов (6 - 8 мл/кг) и малой частоты дыхания (10 - 12/мин), который направлен на минимизацию динамической гиперинфляции и связанных с ней баротравм, при этом допускается повышение РаСО2. Данный подход получил название «контролируемой гиповентиляции» или «пермиссивной гиперкапнии». Задачей контролируемой гиповентиляции является поддержание давления плато в дыхательных путях <30 см вод.ст. и auto-РЕЕР <12 см вод.ст. Само по себе повышение РаСО2 не представляет особой опасности у больных, находящихся на ИВЛ, а основное значение придают поддержанию РаО2>60 мм рт.ст. и рН >7,2. При снижении рН <7,2 рекомендовано внутривенное введение бикарбоната натрия. Несколько исследований показали, что использование данного подхода приводит к значительному снижению летальности и частоты побочных эффектов у больных с АС.

При АС предпочтение отдают самому распространенному и хорошо изученному режиму ИВЛ - контролируемому по объему. Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС представлены в таблице.

Рекомендуемые начальные параметры ИВЛ у больных с АС ( по Чучалин и соавт)
Параметры	Значения
Режим	Контролируемый по объему
Дыхательный объем	6–8 мл/кг
Частота дыхания	10–12/мин
Профиль потока	Прямоугольный (убывающий)
Инспираторный поток	80–100 л/мин
Соотношение длительности вдоха и выдоха	1:3
FiO2	Исходно – 100%, затем регулировать для поддержания SaO2 >90%
PEEP	0 см вод.ст.

Примечания:
1. Длительность ИВЛ у пациентов с Ас как правило не превышает 72 часов. Однако при упорном течении Ас показана более длительная ИВЛ.
2. Соотношение длительности вдоха и выдоха может достигать 1:4
3. Для синхронизации с аппаратом ИВЛ глубокая седация предпочтительнее применения миорелаксантов. Миорелаксанты на фоне высоких доз СГКС могут привести к параличам.

Неинвазивная вентиляция легких с двухуровневым положительным давлением в дыхательных путях, может быть применена у пациентов с

медленно нарастающей

дыхательной недостаточностью, с тем чтобы избежать интубации. Также при НВЛ

используется режим

непрерывного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). К сожалению

, в отличие от пациентов с ХОБЛ, больные с БА, как правило, требуют более агрессивных методов вентиляции ( ИВЛ с интубацией), когда они находятся в АС. Наличие тяжелого бронхоспазма и воспалительного процесса в дыхательных путях прямо указывают на необходимость ИВЛ без предыдущей НВЛ.

Признаки эффективности проводимой терапии

. Наступающее улучшение вначале не носит ярко выраженного характера, клинические данные еще не подтверждают выход из астматическогоь статуса. Субъективный фактор “стало легче дышать” - обычно один из первых ориентиров для врача. Наиболее ранними признаками улучшения состояния служат уменьшение тахикардии, исчезновение парадоксального пульса и постепенное уменьшение гиперкапнии при длительно сохраняющейся артериальной гипоксемии. Исчезают возбуждение, страх, больной нередко чувствует усталость и хочет спать. Улучшаются показатели механики дыхания. Увеличиваются ОФВ₁, максимальная объемная скорость выдоха, ФЖЕЛ и ЖЕЛ.

Признаки прогрессирующего астматического состояния. Если проводимая терапия не дает положительного результата, то обструкция дыхательных путей, гипоксия и гиперкапния прогрессируют. При аускультации увеличивается площадь “немых зон”, иногда дыхательные шумы отсутствуют в обоих легких. Значительно возрастает ЧСС (до 160 в 1 мин), увеличивается давление парадоксального пульса больше, чем на 20 мм рт. ст., р_аСО₂ больше 60 мм рт.ст., а р_аО₂меньше 50 мм рт.ст. При осмотре больного обращает на себя внимание резкое вздутие грудной клетки (сильное перерастяжение легких), олигопноэ, цианоз, несмотря на высокую концентрацию О₂ во вдыхаемой смеси, нарастающая заторможенность.
Алгоритм лечения больных с БА в отделении неотложной помощи по GINA 2011

Прогноз

Госпитальная летальность при АС составляет в среднем 5 - 6%, а при проведении ИВЛ достигает 15%. Около 9% больных, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за больными БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что эти пациенты имеют повышенный риск летальности - до 14% в течение 3 лет и до 23% в течение 6 лет, что диктует необходимость пристального долговременного наблюдения за такими больными.

Госпитализация

В отделение терапии или ОРИТ, в экстренном порядке.

Профилактика

См. этиологию и факторы риска

Информация

1. http://medicalplanet.su
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / Под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012.
3. Чучалин " Респираторная медицина"

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.