Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Бактериальная пневмония неуточненная (J15.9)
Общая информация
Краткое описание
Пнeвмoния - ocтpый вocпaлитeльный пpoцecc инфeкциoннoгo пpoиcxoждeния c oбязaтeльным пopaжeниeм aльвeoл лeгкиx, вoвлeчeниeм вcex cтpyктypныx элeмeнтoв лeгoчнoй ткaни. Зaбoлeвaниe xapaктepизyeтcя внyтpиaльвeoляpнoй экccyдaциeй, фopмиpoвaниeм лeгoчнoгo инфильтpaтa, лиxopaдкoй.
Внимание! Из рубрики (J15) и всех подрубрик (J15 -) исключены:
Внимание! Из рубрики (J15) и всех подрубрик (J15 -) исключены:
- хламидийная пневмония ( J16.0 )
- врожденная пневмония ( P23 -. )
- Легионеров болезнь ( A48.1 )
- пневмония вызванная S. pneumoniae (J13)
- пневмония вызванная H. influenzae (J14)
- вирусные пневмонии (J10.0, J11.0, J12 -)
- врожденная пневмония ( P23 -. )
- Легионеров болезнь ( A48.1 )
- пневмония вызванная S. pneumoniae (J13)
- пневмония вызванная H. influenzae (J14)
- вирусные пневмонии (J10.0, J11.0, J12 -)
Упоминаемые далее в тексте Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Legionella pneumophila, Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae и различные виды вирусов введены только для полноты представления пневмонии.
Классификация
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация Европейского Респираторного Общества, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования лёгочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии.
1. Внебольничная пневмония (приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная).- острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами "свежих" очагово-нфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
2. Нозокомиальная пневмония (приобретённая в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная) -возникает спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации.
3. Аспирационная пневмония - распространены у психически больных; у лиц с заболеваниями ЦНС; страдающих рвотой; алкоголиков.
4. Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) - характерны для онкологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также наркоманов и ВИЧ-инфицированных.
Предложен ряд вариантов и видоизменений этой классификации с сохранением принципиального разделения пневмоний на внебольничную и госпитальную. Один из вариантов:1. Пневмонии внебольничные (домашние,амбулаторные). В эту же рубрику отнесена пневмония, названная в Европейской классификации атипичной. В зависимости от особенностей больных внебольничные пневмонии разделены на три подгруппы:
а) нетяжелые пневмонии у больных в возрасте до 60 ( или 65) лет без сопутствующих заболеваний,
б) нетяжелые пневмонии у лиц старше 60 (или 65) лет, а также лиц любого возраста с сопутствующими заболеваниями ,
в) тяжелые пневмонии у больных независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.
2. Пневмонии госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). Отмечено особое место, которое занимают пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких - так называемые вентиляторассоциированные пневмонии (ВАП). По тяжести и особенностям течения к ним приближаются пневмонии в отделениях (блоках) интенсивной терапии. Госпитальные пневмонии разделены на две подгруппы:
а) пневмонии у больных без предшествующего антибактериального лечения в отделениях общего профиля и ранние ВАП (искусственная вентиляция менее 5-7 дней),
б) Пневмонии у больных на фоне антибактериальной терапии в отделениях общего профиля и поздние ВАП (искусственная вентиляция более 5-7 дней).
- пневмонии аспирационные, как внебольничные, так и госпитальные.
- пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, в том числе на фоне нейтропении.
Дополнительно при выборе терапии иногда определяется риск инфецирования синегнойной палочкой
Клиническая важность этой классификации состоит в том, что она позволяет сделать выбор эмпирической антибактериальной терапии наиболее эффективно.
Этиология и патогенез
Этиология
Для каждой формы пневмонии характерен свой спектр вероятных возбудителей, что позволяет обосновать принципы этиотропной терапии, назначенной до получения результатов бактериологического анализа (или, что чаще всего, без такого анализа). Кроме того, для разных клинико-патогенетических форм характерны особенности, важные для определения лечения и прогноза.
Острый воспалительный процесс в паренхиме легких в принципе может вызвать любой микроорганизм: бактерии, вирусы, грибы, риккетсии, простейшие, включая атипичные микроорганизмы -микоплазму, хламидию, легионеллу. На практике из множества инфекционных агентов пневмонию вызывает относительно ограниченное их количество.
Определяющее значение в этиологии пневмонии имеет микрофлора ротоглотки . и верхних дыхательных путей. При повышенной вирулетности этих микроорганизмов и нарушении защитных механизмов они могут проникнуть в паренхиму легких и вызвать воспаление. Микробное окружение человека и связанная с этим колонизация микроорганизмами слизистых оболочек верхних дыхательных путей в разных условиях различна. С практической точки зрения наиболее рациональным признано выделение внебольничных (домашних) и внутрибольничных (госпитальных) пневмоний, имеющих разный спектр возбудителей.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
А. У взрослых
Самым частым возбудителем внебольничной пневмонии, не менее, чем в 30% случаев, является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). В 5-18% случаев причиной пневмонии является гемофильная палочка (Hemophilus influenzae), чаще в весеннее и осеннее время года, у курильщиков, у лиц страдающих хроническим бронхитом. В настоящее время уделяется большое внимание атипичным возбудителям пневмонии, которые локализуются внутриклеточно и требуют особых методов диагностики. Это микоплазма (Micoplasma pneumoniae), которая вызывает заболевание в весенний и осенний периоды, иногда в виде эпидемических вспышек, обычно у молодых людей, являясь причиной пневмонии в 20-30% случаев. От 2 до 8% случаев возбудителем является хламидия (Chlamidia pneumoniae), от2 до 10% -легионелла (Legionellapneumophila). Легионеллезная пневмония возникает чаще в летнее время, может быть в виде эпизодических вспышек. Легионелла находится в грунтовых водах, водоемах, влажной почве, попадает в систему кондиционеров, поэтому в диагностике этой пневмонии может иметь значение соответствующий эпидемиологический анамнез. Считается, что бессимптомная колонизация атипичным возбудителями верхних дыхательных путей маловероятна.
У лиц пожилого возраста, при наличии сопутствующих хронических заболеваний, на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, в частности гриппа, кроме указанных возбудителей этиологическое значение имеют стафилококк (Staphylococcus aureus), кишечная палочка (E.coli) и палочка Фридлендера (Klebsiellapneumoniae). На долю этих пневмоний приходится не более 5% случаев.
Пневмония может развиться на фоне респираторно-вирусной инфекции. Имеется аргументированное представление о том, что этиология пневмонии в этом случае почти всегда бактериальная. Однако, в проблеме вирусных и вирусно - бактериальных пневмоний не все ясно.
В процессе заболевания может происходить смена возбудителя, что отражается на динамике легочных изменений. Например, первоначальным фактором может быть вирусная инфекция, затем к ней может присоединиться пневмококк, вызывающий долевую или сегментарную пневмонию, а позже в легочную ткань могут проникнуть возбудители гнойной инфекции, что приведет к деструкции и абсцедированию.
В 20-30% случаев возбудитель пневмонии так и не устанавливается.
Сложнее получить представление о возбудителях госпитальных пневмоний. Главное значение в разрешении этого вопроса могут иметь данные о превалирующей микрофлоре в конкретном лечебном учреждении. У госпитализированных больных немедленно начинается колонизация слизистых оболочек дыхательных путей и кожи циркулирующими в стационаре микроорганизмами, которые в последующем могут вызвать пневмонию. Госпитальной называют пневмонию, развившуюся через 2 суток и более от начала пребывания больного в стационаре.
При всем многообразии возможных возбудителей госпитальной пневмонии в первую очередь называют энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes), синегнойную палочку ( Pseudomonas aerugenosa) и стафилококк (Staphylococcusaureus).
В этиологии аспирационных пневмоний главная роль отводится анаэробным грам- отрицательным бактериям - бактероидам, нередко в сочетании с аэробной грам - отрицательной флорой.
У больных с выраженной иммунной недостаточностью ко всем перечисленным возбудителям присоединяются грибы (Aspergillus, Coccidoides immitus, Nocardiaasteroides и др.), простейшие (Pneumocystis carmii), цитомегаловирус. Эти микроорганизмы относятся к так называемой оппортунистической флоре, которая при сохраненном иммунитете не является вирулентной и не вызывает пневмонию.
Б.) У детей
Острый воспалительный процесс в паренхиме легких в принципе может вызвать любой микроорганизм: бактерии, вирусы, грибы, риккетсии, простейшие, включая атипичные микроорганизмы -микоплазму, хламидию, легионеллу. На практике из множества инфекционных агентов пневмонию вызывает относительно ограниченное их количество.
Определяющее значение в этиологии пневмонии имеет микрофлора ротоглотки . и верхних дыхательных путей. При повышенной вирулетности этих микроорганизмов и нарушении защитных механизмов они могут проникнуть в паренхиму легких и вызвать воспаление. Микробное окружение человека и связанная с этим колонизация микроорганизмами слизистых оболочек верхних дыхательных путей в разных условиях различна. С практической точки зрения наиболее рациональным признано выделение внебольничных (домашних) и внутрибольничных (госпитальных) пневмоний, имеющих разный спектр возбудителей.
Некоторые микроорганизмы не вызывают бронхолёгочного воспаления, и их выделение из мокроты скорее свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, чем об этиологической значимости этих микроорганизмов. К таким микроорганизмам относятся группа зеленящих стрептококков, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
А. У взрослых
Самым частым возбудителем внебольничной пневмонии, не менее, чем в 30% случаев, является пневмококк (Streptococcus pneumoniae). В 5-18% случаев причиной пневмонии является гемофильная палочка (Hemophilus influenzae), чаще в весеннее и осеннее время года, у курильщиков, у лиц страдающих хроническим бронхитом. В настоящее время уделяется большое внимание атипичным возбудителям пневмонии, которые локализуются внутриклеточно и требуют особых методов диагностики. Это микоплазма (Micoplasma pneumoniae), которая вызывает заболевание в весенний и осенний периоды, иногда в виде эпидемических вспышек, обычно у молодых людей, являясь причиной пневмонии в 20-30% случаев. От 2 до 8% случаев возбудителем является хламидия (Chlamidia pneumoniae), от2 до 10% -легионелла (Legionellapneumophila). Легионеллезная пневмония возникает чаще в летнее время, может быть в виде эпизодических вспышек. Легионелла находится в грунтовых водах, водоемах, влажной почве, попадает в систему кондиционеров, поэтому в диагностике этой пневмонии может иметь значение соответствующий эпидемиологический анамнез. Считается, что бессимптомная колонизация атипичным возбудителями верхних дыхательных путей маловероятна.
У лиц пожилого возраста, при наличии сопутствующих хронических заболеваний, на фоне острых респираторно-вирусных инфекций, в частности гриппа, кроме указанных возбудителей этиологическое значение имеют стафилококк (Staphylococcus aureus), кишечная палочка (E.coli) и палочка Фридлендера (Klebsiellapneumoniae). На долю этих пневмоний приходится не более 5% случаев.
Пневмония может развиться на фоне респираторно-вирусной инфекции. Имеется аргументированное представление о том, что этиология пневмонии в этом случае почти всегда бактериальная. Однако, в проблеме вирусных и вирусно - бактериальных пневмоний не все ясно.
В процессе заболевания может происходить смена возбудителя, что отражается на динамике легочных изменений. Например, первоначальным фактором может быть вирусная инфекция, затем к ней может присоединиться пневмококк, вызывающий долевую или сегментарную пневмонию, а позже в легочную ткань могут проникнуть возбудители гнойной инфекции, что приведет к деструкции и абсцедированию.
В 20-30% случаев возбудитель пневмонии так и не устанавливается.
Сложнее получить представление о возбудителях госпитальных пневмоний. Главное значение в разрешении этого вопроса могут иметь данные о превалирующей микрофлоре в конкретном лечебном учреждении. У госпитализированных больных немедленно начинается колонизация слизистых оболочек дыхательных путей и кожи циркулирующими в стационаре микроорганизмами, которые в последующем могут вызвать пневмонию. Госпитальной называют пневмонию, развившуюся через 2 суток и более от начала пребывания больного в стационаре.
При всем многообразии возможных возбудителей госпитальной пневмонии в первую очередь называют энтеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes), синегнойную палочку ( Pseudomonas aerugenosa) и стафилококк (Staphylococcusaureus).
В этиологии аспирационных пневмоний главная роль отводится анаэробным грам- отрицательным бактериям - бактероидам, нередко в сочетании с аэробной грам - отрицательной флорой.
У больных с выраженной иммунной недостаточностью ко всем перечисленным возбудителям присоединяются грибы (Aspergillus, Coccidoides immitus, Nocardiaasteroides и др.), простейшие (Pneumocystis carmii), цитомегаловирус. Эти микроорганизмы относятся к так называемой оппортунистической флоре, которая при сохраненном иммунитете не является вирулентной и не вызывает пневмонию.
Б.) У детей
Возбудители внебольничной пневмонии у детей
Возбудители нозокомиальной пневмонии у детей.
Ранние ВАП обусловлены аутомикрофлорой - S.pneumoniae, H.influenzae . Поздние ВАП отмечаются после 4 суток ИВЛ, когда происходит смена этих возбудителей на сине-гнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии и значительно реже встречаются золотистый стафилококк, грибы .
У детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Мycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеро- и аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы играют меньшую роль.
При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии - цитомегаловирусом, адено- и герпес-вирусами, часто в сочетании с P.carinii и грибами, в более поздней стадии - пневмококками и H.influenzae.
| Возраст ребенка | Вероятные возбудители |
| Первые 3 недели жизни | Стрептококки группы В, Listeria monocytogenes, грамотрицательные микроорганизмы, цитомегаловирус |
| 3 нед. - 3 мес. | Streptococcus pneumoniae, вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, метапневмовирус), Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis. |
| 4 мес. - 4 года | Streptococcus pneumoniae, вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, метапневмовирус, аденовирус, риновирус), Mycoplasma pneumoniae (у старших детей), стрептококки группы А |
| 5-15 лет | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae |
Возбудители нозокомиальной пневмонии у детей.
Ранние ВАП обусловлены аутомикрофлорой - S.pneumoniae, H.influenzae . Поздние ВАП отмечаются после 4 суток ИВЛ, когда происходит смена этих возбудителей на сине-гнойную палочку, клебсиеллу, ацинетобактер, энтеробактер и другие грамотрицательные бактерии и значительно реже встречаются золотистый стафилококк, грибы .
У детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P.carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Мycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеро- и аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы играют меньшую роль.
При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии - цитомегаловирусом, адено- и герпес-вирусами, часто в сочетании с P.carinii и грибами, в более поздней стадии - пневмококками и H.influenzae.
Возбудитель попадает в легкие либо вследствие микро/макроаспирации, либо с бактериальным аэрозолем. В механизме передачи большую роль играют т.н. "грязные руки". Развитие воспаления происходит когда "сила возбудителя" превосходит "силу защитных механизмов хозяина", т.е. когда по разным причинам нарушается равновесие "между агрессией и защитой".
Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний.
- Заболеваемость внебольничной пневмонией у взрослых (≥ 18 лет) колеблется от 1–11,6‰ у лиц молодого и среднего возраста до 25–44‰ в старших возрастных группах (≥ 65 лет).
У детей: Пневмония и другие инфекции нижних дыхательных путей являются ведущей причиной смерти во всем мире. Справочная группа по эпидемиологии ВОЗ приблизительно определила среднюю глобальную заболеваемость клинической пневмонией как 0,28 эпизода на ребенка в год. Это соответствует ежегодной заболеваемости в 150 700 000 новых случаев, из которых 11-20 млн. (7-13% ) являются достаточно тяжелыми и требуют госпитализации. 95% всех эпизодов клинически диагностированной пневмонии у детей раннего возраста во всем мире приходится на развивающиеся страны.
Около 150 миллионов новых случаев пневмонии ежегодно происходит среди детей в возрасте до 5 лет во всем мире, что составляет примерно 10-20 млн. госпитализаций. ВОЗ определяет заболеваемость внебольничной пневмонией среди детей младше 5 лет в развитых странах примерно 0,026 эпизодов на каждого ребенка в год. Исследование, проведенное в Великобритании показало, что 59% случаев смерти от коклюша связанны с развившейся пневмонией.
Факторы и группы риска
Госпитализированные больные
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных представлены в табл. 6 [13]B, а режим дозирования антибактериальных ЛС — в табл. 4.
Таблица 6. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных
| Группа | Возбудители | Рекомендованные режимы |
|
Пневмония
нетяжёлого
течения
|
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
ЛС выбора:
Бензилпенициллин в/в, в/м
Ампициллин в/в, в/м
Амоксициллин+клавулановая кислота в/в
Цефуроксим в/в, в/м
Цефотаксим в/в, в/м
Цефтриаксон в/в, в/м
Альтернативные ЛС:
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин в/в, моксифлоксацин
в/в, спарфлоксацин п/о)
|
|
Пневмония
тяжёлого
течения*
|
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
ЛС выбора:
Амоксициллин+клавулановая кислота
в/в + макролид в/в
Цефотаксим + макролид в/в
Цефтриаксон + макролид в/в
Цефепим в/в + макролид в/в
Альтернативные ЛС:
Респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин**, моксифлоксацин,
спарфлоксацин***)
Ранние фторхинолоны
(ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в)
+ цефалоспорины III поколения в/в
|
Примечания: *При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон+сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). Эти ЛС можно применять в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколений. При подозрении на аспирацию следует назначать: амоксициллин+клавулановая кислота, цефоперазон сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам, карбапенемы. **Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина — 500 мг 2 раза в суткиD. ***Рекомендованный режим дозирования спарфлоксацина – 400 мг в первый день 1 раз в сутки, последующие дни по 200 мг 1 раз в сутки.
- У госпитализированных пациентов целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии [14]С. При лёгком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается сразу назначение антибиотиков внутрь.
- Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии в случае его неэффективности приведены в табл. 5.
- Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней. При стафилококковой этиологии внебольничной пневмонии, а также внебольничной пневмонии, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, продолжительность терапии должна составлять от 14 до 21 дня.
- Сохраняющаяся инфильтрация при контрольной рентгенографии не может служить показанием к продолжению антибиотикотерапии. Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак лёгкого, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность и др.
- В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования: общий анализ крови — на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии; биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании; исследование газового состава крови (при тяжёлом течении) — ежедневно до нормализации показателей; рентгенография грудной клетки — через 2–3 нед после начала лечения (перед выпиской из стационара); при ухудшении состояния пациента — в более ранние сроки.
Лечение осложнений
Плевральный выпот
В случае внебольничной пневмонии, осложнённой парапневмоническим плевритом, при наличии свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см (на латерограмме), показано выполнение торакоцентеза (плевральной пункции) с эвакуацией всей или большей части жидкости. Анализ экссудата позволяет определить стадию развития парапневмонического плеврита (табл. 7).
Таблица 7. Анализ экссудата при парапневмоническом плеврите
Примечание. *ЛДГ— лактатдегидрогеназа.
Таблица 7. Анализ экссудата при парапневмоническом плеврите
| Параметр | Плеврит | Эмпиема плевры |
| неосложнённый | осложнённый | ||
| pH | > 7,3 | 7,10–7,29 | < 7,1 |
| Глюкоза, моль/л | > 2,2 | < 2,2 | < 2,2 |
| ЛДГ*, Ед/л | < 1000 | > 1000 (возможно) | > 1000 (обычно) |
Абсцесс лёгкого и эмпиема плевры
Рекомендации по антибактериальной терапии гнойно-деструктивных осложнений заболевания представлены в табл. 8.
Таблица 8. Антибактериальная терапия гнойно-деструктивных осложнений внебольничной пневмонии
| Осложнение |
Наиболее частые
возбудители
|
ЛС выбора |
Альтернативные
ЛС
|
|
Абсцесс
лёгкого
|
Анаэробные
возбудители –
Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp.
и др. – нередко в
сочетании с
энтеробактериями или
S. aureus
Длительность терапии
составляет 3–4 недели
|
Амоксициллин/
клавуланат,
ампициллин/
сульбактам или
тикарциллин/
клавуланат
цефоперазон/
сульбактам
|
Линкосамиды +
аминогликозиды
или
цефалоспорины
III–IV поколений;
фторхинолоны +
метронидазол;
карбапенемы
|
|
Эмпиема
плевры
острая
постпневмо-
ническая
(в течение 6
нед от начала
пневмонии)
|
S. pneumoniae
S. pyogenes
|
Цефалоспорины
II–IV поколений
|
Линкосамид
Ванкомицин
|
|
S. aureus |
Оксациллин
Цефазолин
|
Линкосамиды
Фузидиевая
кислота
Ванкомицин
Линезолид
Ко-тримоксазол
|
|
|
Haemophilus influenzae |
Цефалоспорины
III–IV
поколений
|
Амоксициллин/
клавуланат,
ампициллин/
сульбактам,
фторхинолоны
|
|
|
Подострая,
хроническая
(спустя 6 нед
от начала
пневмонии)
|
Анаэробные
стрептококки,
Bacteroides spp.,
Enterobacteriaceae
|
Амоксициллин/
клавуланат,
ампициллин/
сульбактам
|
Линкосамиды +
аминогликозиды;
цефалоспорины
III–IV поколений;
имипенем,
меропенем
|
- Отсутствуют доказательства эффективности инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость.
- В случае развития эмпиемы плевры, как правило, наряду с назначением антибактериальных средств, выполняется торакотомическое дренирование плевральной полости [17]B. При неэффективности используются торакоскопия и декортикация.
Острая дыхательная недостаточность
Основным направлением лечения острой дыхательной недостаточности служит кислородотерапия, цель которой — достижение значений paо2 = 60–70 мм рт.ст. или SatO2 = 90–93%. Доставка кислорода в дыхательные пути осуществляется при помощи носовых канюль или простой лицевой маски.
Необходимость в неинвазивной вентиляции лёгких (вентиляционное пособие без наложения искусственных дыхательных путей) возникает при частоте дыхания > 25/мин, признаках дисфункции дыхательной мускулатуры, paо2/FiO2 < 250 мм рт.ст., paсо2 > 50 мм рт.ст., или pH < 7,33 [18]B.
В случаях остановки дыхания, нарушения сознания, психомоторного возбуждения, нестабильной гемодинамики — систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин (абсолютные показания) или частоты дыхания > 35/мин, paо2/FiO2 < 150 мм рт.ст., повышении paсо2 > 20% от исходного уровня, изменениях ментального статуса (относительные показания) проводится ИВЛ.
Острый респираторный дистресс-синдром
Острый респираторный дистресс-синдром — наиболее тяжёлая форма острого повреждения лёгких, основными признаками которого служат острое начало, двусторонние очагово-инфильтративные изменения в лёгких на рентгенограмме, а также снижение paо2/FiO2 < 200 мм рт.ст. Терапия данного синдрома направлена на обеспечение адекватной доставки кислорода к тканям и заключается у большинства пациентов в проведении ИВЛ.
Сепсис, септический шок
Развитие сепсиса у пациента с внебольничной пневмонией характеризуется наличием синдрома системной воспалительной реакции, сочетающегося с симптомами органной дисфункции (табл. 9) и/или появлением отдалённых пиемических очагов (менингит, нефрит, эндокардит и др.).
Таблица 9. Диагностические критерии сепсиса (2001 г.)
Регистрация бактериемии — бесспорный, но не обязательный диагностический признак.
Таблица 9. Диагностические критерии сепсиса (2001 г.)
| Общие критерии |
| Лихорадка > 38,3 °С |
| Гипотермия < 36 °С |
|
ЧСС > 90/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)
|
| Тахипноэ |
| Нарушение сознания |
| Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) |
| Гипергликемия (> 7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета |
| Критерии воспаления |
| Лейкоцитоз > 12·109/л |
| Лейкопения < 4·109/л |
| Палочкоядерные формы лейкоцитов > 10% |
| Содержание С-реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы |
| Содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы |
| Критерии органной дисфункции |
| Артериальная гипоксемия paо2/FiO2 < 300 мм рт.ст. |
| Острая олигурия < 0,5 мл/кг/час |
| Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). |
| Нарушения коагуляции: МНО > 1,5 |
| Тромбоцитопения < 100·109/л |
| Гипербилирубинемия > 70 ммоль/л |
| Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов) |
Регистрация бактериемии — бесспорный, но не обязательный диагностический признак.
Септический шок — наличие у больного с признаками сепсиса гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или среднее АД < 70 мм рт.ст), сохраняющейся несмотря на адекватную инфузионную терапию.
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса представлены в табл. 10.
Таблица 10. Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии
*Рекомендованный режим дозирования левофлоксацина— 500 мг 2 раза в суткиD.
Таблица 10. Антибактериальная терапия сепсиса при внебольничной пневмонии
|
Наиболее частые
возбудители
|
Антибактериальные препараты |
|
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в
Цефотаксим + макролид в/в
Цефтриаксон + макролид в/в
Цефепим в/в + макролид в/в
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин* в/в,
моксифлоксацин в/в)
|
При развитии септического шока приоритетными являются методы интенсивной терапии, направленные на устранение гипоксии и экстренную коррекцию неадекватной тканевой и органной перфузии.
- Введение инфузионных сред. Оптимальная величина преднагрузки достигается при значении центрального венозного давления 8–14 мм рт.ст., давления заклинивания капилляров лёгочной артерии 14–18 мм рт.ст.
- Сосудистые и инотропные ЛС.
- Респираторная поддержка. Проведение ИВЛ показано при сочетании септического шока с острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением сознания, прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
Дополнительным методом в программе терапии сепсиса и септического шока является назначение иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) для внутривенного введения [19]A. Дискуссионным остаётся вопрос о целесообразности применения гидрокортизона.
Хирургическое лечение
Хирургические методы (наряду с антибактериальной терапией) применяют для лечения гнойно-деструктивных осложнений заболевания (прежде всего эмпиемы плевры). Чаще это торакотомическое дренирование, в редких случаях — торакоскопия и декортикация.
Дальнейшее ведение
Контроль рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в лёгких осуществляется спустя 2–3 нед от начала болезни. В случае неразрешающейся пневмонии и при наличии факторов риска затяжного течения заболевания (см. "Прогноз") контрольное рентгенологическое обследование целесообразно провести спустя 4 нед. При отсутствии указанных факторов риска показано незамедлительное дополнительное обследование (КТ, фибробронхоскопия и др.).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка свыше 4 дней, тахипноэ, одышка, физикальные признаки пневмонии.
Cимптомы, течение
Симптомы и течение пневмонии зависят от этиологии, характера и фазы течения, морфологического субстрата болезни и его распространенности в легких, а также наличия осложнений (
Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаждение.
Больной испытывает озноб; температура тела поднимается до 39–40о С, реже до 38о С или 41о С; боль при дыхании на стороне пораженного легкого усиливается при кашле. Кашель вначале сухой, далее с гнойной или "ржавой" вязкой мокротой с примесью крови. Аналогичное или не столь бурное начало болезни возможно в исходе острого респираторного заболевания или на фоне хронического бронхита.
Состояние больного обычно тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы и цианотичны. С самого начала болезни наблюдается учащенное, поверхностное дыхание, с раздуванием крыльев носа. Часто отмечается герпетическая инфекция.
В результате воздействия антибактериальных препаратов наблюдается постепенное (литическое) снижение температуры.
Грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого. В зависимости от морфологической стадии болезни перкуссия пораженного легкого обнаруживает притупленный тимпанит (стадия прилива), укорочение (притупление) легочного звука (стадия красного и серого опеченения) и легочный звук (стадия разрешения).
При аускультации в зависимости от стадии морфологических изменений соответственно выявляют усиленное везикулярное дыхание и crepitatio indux , бронхиальное дыхание и везикулярное или ослабленное везикулярное дыхание, на фоне которого выслушивается crepitatio redus.
В фазу опеченения присутствуют усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Из-за неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми.
Вследствие поражения плевры (парапневмоническмй серозно-фибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры.
В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Повышается СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни. У лиц, страдающих алкоголизмом, чаще наблюдается атипичное течение заболевания.
Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.
В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.
При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: часто он лежит именно на стороне воспаления. Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке, соответствующей стороне поражения. Характерная одышка (до 30-40 дыханий в минуту) сочетается с цианозом губ и раздуванием крыльев носа.
В ранний период болезни нередко возникают пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis).
При обследовании грудной клетки обычно выявляется отставание пораженной стороны при дыхании - больной как бы жалеет сторону воспаления из-за сильных плевральных болей.
Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется ускорение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы. Характерны тахикардия - до 10 ударов в 1 минуту - и некоторое снижение артериального давления. Нередки приглушение I и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах.
Иктеричность слизистых оболочек и кожных покровов может появляться вследствие разрушения эритроцитов в пораженной доле легкого и, возможно, образования очаговых некрозов в печени.
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; его отсутствие (тем болеелейкопения ) может быть прогностически неблагоприятным признаком. Повышается СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затемнение всей пораженной доли и ее части, особенно заметное на боковых рентгенограммах. В первые часы болезни рентгеноскопия может оказаться неинформативной .
При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются подъем температуры до 38-38,5˚С, кашель - сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, вероятно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (поверхностного или глубокого) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.
Стафилококковая пневмония
Может протекать аналогично пневмококковой. Однако, чаще она имеет более тяжелое течение, сопровождаясь деструкцией легких с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксикации протекает стафилококковая (обычно многоочаговая) пневмония, осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальная пневмония). Во время эпидемий гриппа частота вирусно-бактериальных пневмоний значительно возрастает.
Для такого рода пневмонии типичен выраженный интоксикационный синдром, который проявляется гипертермией, ознобом,гиперемией кожных покровов и слизистых оболочек, головной болью, головокружением, тахикардией, выраженной одышкой, тошнотой, рвотой, кровохарканьем.
При тяжелом инфекционно-токсическом шоке развивается сосудистая недостаточность (АД 90–80; 60–50 мм рт. ст, бледность кожных покровов, холодные конечности, появление липкого пота).
По мере прогрессирования интоксикационного синдрома появляются церебральные расстройства, нарастание сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, развитие шокового легкого, гепаторенального синдрома,ДВС-синдрома , токсического энтероколита. Такие пневмонии могут привести к быстрому летальному исходу.
Стрептококковая пневмония развивается остро, в некоторых случаях - в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Болезнь сопровождается лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, одышкой. Часто обнаруживается значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, серозно-геморрагическую или гнойную жидкость.
Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера)
Встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета). Наблюдается тяжелое течение; летальность достигает 50%.
Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота зачастую желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета.
Скудная аускультативная симптоматика, характерно полидолевое распространение с более частым, по сравнению с пневмококковыми пневмониями, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнениеэмпиемой .
Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.
Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.
Вирусная пневмония
При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, ринофарингит, осиплость голоса, признакимиокардита , конъюктивит. В случае тяжелой гриппозной пневмонии появляются выраженная итоксикация, токсический отек легких, кровохарканье. В процессе обследования нередко выявляется лейкoпения при нормальной или повышенной СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяются деформация и сетчатость легочного рисунка. Вопрос наличия чисто вирусных пневмоний является спорным и признается не всеми авторами.
В фазу опеченения присутствуют усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Из-за неравномерности развития морфологических изменений в легких перкуторная и аускультативная картины могут быть пестрыми.
Вследствие поражения плевры (парапневмоническмй серозно-фибринозный плеврит) выслушивается шум трения плевры.
В разгар болезни пульс учащенный, мягкий, соответствует сниженному АД. Нередки приглушение I тона и акцент II тона на легочной артерии. Повышается СОЭ.
При рентгенологическом исследовании определяется гомогенное затенение всей пораженной доли или ее части, особенно на боковых рентгенограммах. Рентгеноскопия может оказаться недостаточной в первые часы болезни. У лиц, страдающих алкоголизмом, чаще наблюдается атипичное течение заболевания.
Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.
В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.
При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: часто он лежит именно на стороне воспаления. Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке, соответствующей стороне поражения. Характерная одышка (до 30-40 дыханий в минуту) сочетается с цианозом губ и раздуванием крыльев носа.
В ранний период болезни нередко возникают пузырьковые высыпания на губах (herpes labialis).
При обследовании грудной клетки обычно выявляется отставание пораженной стороны при дыхании - больной как бы жалеет сторону воспаления из-за сильных плевральных болей.
Над зоной воспаления при перкуссии легких определяется ускорение перкуторного звука, дыхание приобретает бронхиальный оттенок, рано появляются мелкопузырчатые влажные крепитирующие хрипы. Характерны тахикардия - до 10 ударов в 1 минуту - и некоторое снижение артериального давления. Нередки приглушение I и акцент II тона на легочной артерии. Выраженная плевральная реакция иногда сочетается с рефлекторной болью в соответствующей половине живота, болезненностью при пальпации в его верхних отделах.
Характерен нейтрофильный лейкоцитоз; его отсутствие (тем более
При очаговой пневмококковой пневмонии симптоматика, как правило, менее выражена. Наблюдаются подъем температуры до 38-38,5˚С, кашель - сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, вероятно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной ткани, выраженные в той или иной степени в зависимости от обширности и расположения (поверхностного или глубокого) очага воспаления; чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.
Стафилококковая пневмония
Может протекать аналогично пневмококковой. Однако, чаще она имеет более тяжелое течение, сопровождаясь деструкцией легких с образованием тонкостенных воздушных полостей, абсцессов легких. С явлениями выраженной интоксикации протекает стафилококковая (обычно многоочаговая) пневмония, осложняющая вирусную инфекцию бронхолегочной системы (вирусно-бактериальная пневмония). Во время эпидемий гриппа частота вирусно-бактериальных пневмоний значительно возрастает.
Для такого рода пневмонии типичен выраженный интоксикационный синдром, который проявляется гипертермией, ознобом,
При тяжелом инфекционно-токсическом шоке развивается сосудистая недостаточность (АД 90–80; 60–50 мм рт. ст, бледность кожных покровов, холодные конечности, появление липкого пота).
По мере прогрессирования интоксикационного синдрома появляются церебральные расстройства, нарастание сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, развитие шокового легкого, гепаторенального синдрома,
Стрептококковая пневмония развивается остро, в некоторых случаях - в связи с перенесенной ангиной или при сепсисе. Болезнь сопровождается лихорадкой, кашлем, болью в грудной клетке, одышкой. Часто обнаруживается значительный плевральный выпот; при торакоцентезе получают серозную, серозно-геморрагическую или гнойную жидкость.
Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера)
Встречается сравнительно редко (чаще при алкоголизме, у ослабленных больных, на фоне снижения иммунитета). Наблюдается тяжелое течение; летальность достигает 50%.
Протекает с выраженными явлениями интоксикации, быстрым развитием дыхательной недостаточности. Мокрота зачастую желеобразная, вязкая, с неприятным запахом пригорелого мяса, но может быть гнойной или ржавого цвета.
Скудная аускультативная симптоматика, характерно полидолевое распространение с более частым, по сравнению с пневмококковыми пневмониями, вовлечением верхних долей. Типичны образование абсцессов и осложнение
Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.
Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.
Вирусная пневмония
При вирусных пневмониях могут наблюдаться субфебрилитет, познабливание, ринофарингит, осиплость голоса, признаки
Диагностика
Клинические и рентгенологические симптомы и признаки
- Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Характерны также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
- Классические объективные признаки пневмонии, выявляемые при физическом обследовании пациента: укорочение (тупость) перкуторного тона над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания.
- У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки [4]B.
- Наличие очагово-инфильтративных изменений в лёгких при рентгенографии грудной клетки в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей позволяет верифицировать диагноз пневмонии.
- Рентгенологический признак пневмонии — инфильтративное, обычно одностороннее затемнение лёгочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование следует проводить в двух проекциях — задне-передней и боковой. При выполнении исследования следует оценить распространённость инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков сердечной недостаточности.
- Плевральный выпот (как правило, ограниченный) осложняет течение внебольничной пневмонии в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
- Образование полостей деструкции в лёгких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.
- В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удаётся с определённостью высказаться о вероятной этиологии внебольничной пневмонии [5]B.
Критерии диагноза
Диагноз внебольничной пневмонии может быть определённым, неточным/неопределённым и маловероятным.
- Диагноз внебольничной пневмонии является определённым при наличии у больного рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: остролихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °С); кашель с мокротой; физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жёсткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука); лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочко-ядерный сдвиг (>10%).
- Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз пневмонии неточным/неопределённым.
- Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над поражённым участком лёгкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о внебольничной пневмонии становится маловероятным.
Диагностический минимум обследования
- Амбулаторные пациенты
- Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови; при возможности целесообразно провести биохимическое исследование крови (прежде всего мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).
- Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС.
- Госпитализированные пациенты
- Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз пневмонии и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии). К этим исследованиям относятся: рентгенография грудной клетки в двух проекциях; общий анализ крови; биохимический анализ крови — мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы; микробиологическая диагностика; микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты; посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам; исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–40 мин).
- При тяжёлой пневмонии целесообразно исследовать газовый состав артериальной крови (paо2, paсо2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ. При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследования).
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
- Данные клинического анализа крови не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3·109/л или лейкоцитоз выше 25·109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Характерный признак заболевания — увеличение концентрации С-реактивного белка [6]B.
- Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указать на поражение ряда органов (систем), что имеет прогностическое значение.
- Газы артериальной крови. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности необходимо определить газовый состав артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня paо2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии. Распространённая в России практика исследования газового состава в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газового состава артериальной крови.
- Микробиологическое исследование
- Материал для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно.
- Материал для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно.
- Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно превышать 4 ч. При несоблюдении данного условия вероятность выделения истинного возбудителя инфекции снижается, а контаминирующей флоры увеличивается.
- Неконтаминированность материала. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с "защищённой" бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).
- При микробиологическом исследовании жидкости БАЛ диагностически значимым является титр микробных тел >104 КОЕ/мл; материала, полученного с помощью "защищённой" бранш-биопсии — >103 КОЕ/мл.
- Стандартные методы микробиологического исследования: бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и/или более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8–10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал скорее всего представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации ≥106 КОЕ/мл. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учётом клинических данных.
- Тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных пациентов) следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30–40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови).
- Серологическая диагностика инфекций, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования.
- Исследование плевральной жидкости. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1 см) выполняется исследование плевральной жидкости. Необходимо произвести подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определить рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание белка, окрасить мазки по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, выполнить посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
- Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) выполняются в таких случаях, как подозрение на туберкулёз лёгких при отсутствии продуктивного кашля, "обструктивная пневмония" на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.
- Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз болезни [7]В.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями.
- Туберкулёз лёгких. Для дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулёза лёгких необходимо выполнить исследование мазков мокроты на Mycobacterium tuberculosis по Цилю–Нильсену в 3 пробах мокроты, взятой 3 дня подряд в утренние часы. Наличие при микроскопии по Цилю–Нильсену хотя бы в одном из мазков кислотоустойчивых бацилл позволяет верифицировать диагноз. Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулёза лёгких представлен на рисунке.
- Новообразования: первичный рак лёгкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака); эндобронхиальные метастазы; аденома бронха; лимфома.
С целью исключения новообразования всем курильщикам в возрасте старше 40 лет, а также пациентам из других групп риска развития опухолевого процесса, демонстрирующим медленное обратное развитие пневмонии, следует выполнять бронхоскопию. Для диагностики используются также бронхография, транс-бронхиальная биопсия, КТ.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого
- Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты; волчаночный пневмонит; аллергический бронхолёгочный аспергиллёз; облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; идиопатический лёгочный фиброз; эозинофильная пневмония; бронхоцентрический гранулематоз.
- Прочие заболевания/патологические состояния: застойная сердечная недостаточность; лекарственная (токсическая) пневмопатия; аспирация инородного тела; саркоидоз; лёгочный альвеолярный протеиноз; липоидная пневмония; округлый ателектаз.
Отличительные признаки отдельных заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с внебольничной пневмонией представлены в табл.2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии
Таблица 2. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии
|
Заболевание/
патологическое
состояние
|
Отличительные признаки |
| 1 | 2 |
|
Гранулематоз
Вегенера
|
Сочетанное поражение лёгких (чаще сегментарные или
лобарные инфильтративные изменения), верхних
дыхательных путей и почек, вовлечение в патологический
процесс ЦНС или периферической нервной системы, кожи и
суставов
Признаки гранулематозного воспаления при
гистологическом исследовании биоптатов поражённых
органов
|
|
Волчаночный
пневмонит
|
Преимущественная распространённость заболевания среди
женщин
Прогрессирующий характер течения
Полиорганность поражения (кожный, суставной, почечный,
неврологический и другие синдромы)
Наличие в сыворотке крови АНАТ и АТ к ДНК
|
|
Аллергический
бронхолёгочный
аспергиллёз
|
Бронхоспастический синдром
Транзиторные лёгочные инфильтраты
Центральные (проксимальные) бронхоэктазы
Эозинофилия периферической крови
Значительное повышение уровня общего сывороточного IgE
АТ к Аг Aspergillus fumigatus в сыворотке крови
Кожная гиперчувствительность немедленного типа к Аг
Aspergillus
|
|
Облитерирующий
бронхиолит с
организующейся
пневмонией
|
Развивается у лиц в возрасте 60–70 лет
Выраженный положительный эффект при терапии
системными ГКС
Тельца Массона (гранулематозные «пробки» в просвете
дистальных бронхов, распространяющиеся внутрь
альвеолярных ходов и альвеол) при гистологическом
исследовании
|
|
Эозинофильная
пневмония
|
В анамнезе у пациентов симптомокомплекс бронхиальной
астмы или признаки атопии
Эозинофилия периферической крови
Повышение уровня сывороточного IgE
Билатеральная альвеолярная инфильтрация
преимущественно в периферических и базальных отделах
лёгких при рентгенологическом исследовании
|
| Саркоидоз |
Развивается преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет
Полиорганность поражения (в патологический процесс
вовлекаются почки, эндокринная система, кожа и др.)
Билатеральная прикорневая и/или медиастинальная
аденопатия
Признаки гранулематозного воспаления при
гистологическом исследовании
|
|
Лекарственная
(токсическая)
пневмопатия
|
Регресс инфильтративных изменений в лёгких на фоне
отмены ЛС и назначения системных ГКС
Наиболее часто токсическая реакция со стороны лёгких
ассоциируется с приёмом амиодарона, метотрексата
|
Осложнения
К осложнениям внебольничной пневмонии у взрослых относятся: плевральный выпот (неосложнённый и осложнённый); эмпиема плевры; деструкция/абсцедирование лёгочной ткани; острая дыхательная недостаточность; острый респираторный дистресс-синдром; септический шок; вторичная бактериемия, сепсис; перикардит, миокардит; менингит, нефрит и др.
Осложнения, связанные с внебольничной пневмонией у детей
| Легочные |
| Плевральный выпот или эмпиемы |
| Пневмоторакс |
| Абсцесс легкого |
| Бронхоплевральный свищ |
| Деструктивная пневмония |
| Острая дыхательная недостаточность |
| Метастатические |
| Менингит |
| Центральная нервная система абсцесс |
| Перикардит |
| Эндокардит |
| Остеомиелит |
| Септический артрит |
| Системные |
| Синдром системного воспалительного ответа и сепсис |
| Гемолитически-уремический синдром |
Лечение
Цели лечения
- Эрадикация возбудителя; Купирование симптомов заболевания; Нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений; Разрешение инфильтративных изменений в лёгочной ткани; Профилактика осложнений заболевания.
Немедикаментозное лечение
Отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность назначения при внебольничной пневмонии таких физиотерапевтических методов лечения, как дециметроволновая терапия, ультравысокочастотная терапия, магнитотерапия, электро- и фонофорез. Получены доказательства эффективности проведения дыхательной гимнастики в случае, если объём экспекторируемой мокроты превышает 30 мл/сут.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии. Отсутствуют доказательства целесообразности назначения иммуномодуляторов (за исключением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и IgG для в/в введения), биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС. НПВП следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и аналгезирующего эффектов.
Амбулаторные больные
Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в табл. 3.
Таблица 3. Антибактериальная терапия внебольничной пневмоний у амбулаторных больных
| Группа | Возбудители | ЛС выбора | Альтернативные ЛС |
|
Нетяжёлая пнев-
мония у пациен-
тов в возрасте до
60 лет без сопут-
ствующих забо-
леваний
|
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Chlamydophila
pneumonia?
Haemophilus
influenzae
|
Амоксицил-
лин внутрь
или макроли-
ды внутрь*
|
Респираторные фторхи-
нолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин, спар-
флоксацин) внутрь
Доксициклин внутрь**
|
|
Нетяжёлая пнев-
мония у пациен-
тов старше
60 лет и/или с
сопутствующими
заболеваниями
|
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae
|
Амоксицил-
лин+клавула-
новая кислота
внутрь или
цефуроксим
внутрь
|
Респираторные фторхи-
нолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин, спар-
флоксацин) внутрь
|
Примечания: *Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Макролидные антибиотики являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae). **Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (C. pneumoniae, M. pneumoniae), однако следует учитывать высокий (> 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.
- В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных ЛС. В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости β-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии).
В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).
- Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, ХПН, циррозом печени, алкоголизмом, наркоманией, общей дистрофией.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении антибиотиков per os. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются "защищённые" аминопенициллины или цефуроксим. В качестве альтернативных ЛС рекомендуются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).
Режим дозирования антибактериальных ЛС представлен в табл. 4.
Таблица 4. Режим дозирования антибактериальных препаратов для эмпирической терапии внебольничной пневмонии у взрослых
| ЛС | Внутрь | Парентерально |
| 1 | 2 | 3 |
| Бензилпенициллин | - | 2 млн ЕД 4–6 раз в сутки |
| Амоксициллин | 0,5–1 г 3 раза в сутки | - |
| Ампициллин | Не рекомендуется | 1 г 4 раза в сутки |
|
Амоксициллин + клавула-
новая кислота
|
0,625 г 3 раза в сутки | 1,2 г 3 раза в сутки |
|
Тикарциллин + клавулано-
вая кислота
|
- | 3,2 г 3 раза в сутки |
| Пиперациллин+тазобактам | - | 4,5 г 3 раза в сутки |
| Цефуроксим | - | 0,75 г 3 раза в сутки |
| Цефотаксим | - | 1–2 г 3–4 раза в сутки |
| Цефтриаксон | - | 1–2 г 1 раз в сутки |
| Цефепим | - | 2 г 2 раза в сутки |
| Цефоперазон+сульбактам | - | 2–4 г 2 раза в сутки |
| Имипенем | - | 0,5 г 3 раза в сутки |
| Меропенем | - | 0,5 г 3 раза в сутки |
| Эртапенем | - | 1 г 1 раз в сутки |
| Азитромицин | 0,25 г 1 раз в сутки* | - |
| Кларитромицин | 0,5 г 2 раза в сутки | 0,5 г 2 раза в сутки |
| Мидекамицин | 0,4 г 3 раза в сутки | - |
| Рокситромицин | 0,15 г 2 раза в сутки | - |
| Спирамицин |
3 млн МЕ 2 раза в сутки
|
1,5 млн МЕ 3 раза в сутки |
| Эритромицин | 0,5 г 4 раза в сутки | 0,6 г 3 раза в сутки |
| Клиндамицин |
0,3–0,45 г 4 раза в сутки
|
0,6 г 4 раза в сутки |
| Линкомицин | 0,5 г 3 раза в сутки | 0,3–0,6 г 3 раза в сутки |
| Доксициклин | 0,1 г 2 раза в сутки | 0,1 г 2 раза в сутки |
| Ципрофлоксацин | Не рекомендуется | 0,2–0,4 г 2 раза в сутки |
| Офлоксацин | Не рекомендуется | 0,4 г 2 раза в сутки |
| Гатифлоксацин℘ | 0,4 г 1 раз в сутки | - |
| Левофлоксацин | 0,5 г 1 раз в сутки | 0,5 г 1 раз в сутки |
| Моксифлоксацин | 0,4 г 1 раз в сутки | 0,4 г 1 раз в сутки |
| Гентамицин | - | 3–5 мг/кг 1 раз в сутки |
| Амикацин | - | 15 мг/кг 1 раз в сутки |
| Рифампицин | - | 0,3–0,45 г 2 раза в сутки |
| Метронидазол | 0,5 г 3 раза в сутки | 0,5 г 3 раза в сутки |
Примечания. *В первые сутки назначается двойная доза— 0,5 г; ℘— в РФ не зарегистрирован.
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, а антибактериальный препарат надо заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 5.
Таблица 5. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии
| На первом этапе лечения | На втором этапе лечения |
| 1 | 2 |
| У амбулаторных больных |
| Амоксициллин | Макролиды, доксициклин |
|
Амоксициллин + клавула-
новая кислота, Цефуроксим |
Макролиды, доксициклин, респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин, спарфлоксацин) внутрь
|
| Макролиды |
Амоксициллин, амоксициллин+
клавулановая кислота, респираторные
фторхинолоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин, спарфлоксацин)
|
| У госпитализированных больных |
| Ампициллин |
Заменить/добавить макролид
При тяжёлой пневмонии заменить на
цефалоспорин III поколения + макролид
|
|
Амоксициллин/клавуланат
Цефуроксим
|
Присоединить макролид |
| Цефалоспорины III поколения | Присоединить макролид |
Критерии достаточности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: температура < 37,5 °С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови < 10·109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При наличии клинических и эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 дней.
У детей при внебольничной пневмонии, согласно обзору Американской Академии Семейных Врачей 2012 антибактериальная терапия первой линии должна осуществляться амоксициллином/амоксиклавом (для детей младшего возраста) и макролидами (для детей школьного возраста). При тяжелых формах целесообразно парентеральное назначение цефалоспоринов третьего поколения. Комбинации антибиотиков используются в случае предшествующей неэффективной терапии.
Прогноз
- В большинстве случаев при внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возраста нормализация температуры тела происходит на 2–4-й день лечения, а рентгенологическое "выздоровление" наблюдается в сроки до 4 нед.
- Факторы риска затяжного течения заболевания: возраст старше 55 лет; алкоголизм; сопутствующие инвалидизирующие заболевания внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.); тяжёлое течение внебольничной пневмонии; мультилобарная инфильтрация; вирулентные возбудители заболевания (Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии); курение; клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); вторичная бактериемия.
- Если факторы риска затяжного течения заболевания присутствуют и одновременно наблюдается клиническое улучшение, целесообразно провести контрольное рентгенографическое исследование спустя 4 нед. Если же клинического улучшения не отмечается и/или у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения пневмонии, показано незамедлительное проведение дополнительного обследования (КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).
- Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30%.
- Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У лиц старших возрастных групп при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения пневмонии этот показатель достигает 15–30%.
Госпитализация
Показания к госпитализации
- Госпитализации подлежат больные по следующим показаниям:
- Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30 в минуту; диастолическое АД ≤ 60 мм рт.ст.; систолическое АД < 90 мм рт.ст.; ЧСС ≥125 в минуту; температура тела < 35,5 °С или ≥ 40 °С; нарушения сознания [8]А.
- Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,0·109/л или > 25,0·109/л; SatO2 <92% (по данным пульс-оксиметрии); paо2 < 60 мм рт.ст. и/или paсо2 > 50 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом); креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит < 30% или Hb < 90 г/л; внелёгочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35), коагулопатией.
- Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
- Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:
- Возраст старше 60 лет
- Сопутствующие заболевания (хронический бронхит или ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)
- Неэффективность стартовой антибактериальной терапии
- Предпочтения пациента и/или членов его семьи.
- В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжёлого течения внебольничной пневмонии — тахипноэ ≥ 30 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт.ст., двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в лёгких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч, острая почечная недостаточность — требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии.
У детей вопрос о госпитализации (без учета анализов газов крови) в связи с вариабельностью частоты дыхания и сердечных сокращений в зависимости от возраста следует рассмотреть при следующих условиях (согласно рекомендациям педиатров Украины).
У детей вопрос о госпитализации (без учета анализов газов крови) в связи с вариабельностью частоты дыхания и сердечных сокращений в зависимости от возраста следует рассмотреть при следующих условиях (согласно рекомендациям педиатров Украины).
- в возрасте до 3 лет;
- с осложненным течением заболевания;
- с наличием дыхательной недостаточности II-III степени и нестабильной гемодинамикой;
- с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, иммунодефицит и т.д.);
- с наличием сопутствующих хронических заболеваний;
- с неблагоприятными социально-бытовыми условиями;
- при неэффективности терапии на дому в течение 24-36 ч.
По данным руководства Американского общества инфекционных болезней и Американского общества детских инфекционных болезней вопрос о госпитализации при пневмонии следует рассмотреть, если
- имеются признаки дыхательной недостаточности
Критерии дыхательной недостаточности у детей с пневмонией
| Признаки дыхательной недостаточности у детей при пневмонии |
| 1. Тахипноэ, частота дыхания, вдохов / мин |
| Возраст 0-2 месяца:> 60 |
| Возраст 2-12 месяцев:> 50 |
| Возраст 1-5 лет:> 40 |
| Возраст> 5 лет:> 20 |
| 2. Одышка |
| 3. Ретракции уступчивых мест грудной клетки (супрастернальные, межреберных промежутков или в подреберье) |
| 4. Хрюканье или кряхтение при дыхании |
| 5. Раздувание крыльев носа при дыхании |
| 6. Апноэ |
| 7. Изменение психического состояния/сознания/активности |
|
8. Пульсоксиметрия: SaO2 <90% при дыхании комнатным воздухом (по некоторым данным SaO2<92%) |
- в возрасте до 6 месяцев при любом течении пневмонии
- с подозрением на инфекцию или уже установленной инфекцией,вызванной метициллинрезистентными штаммами стафилрококка
- по социальным показания
Профилактика
С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.
- Пневмококковая вакцина. Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP, 1997), пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций:
- лицам в возрасте ≥ 65 лет
- лицам в возрасте ≥ 65 лет
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолёгочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени и др.)
- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии)
- лицам в возрасте от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.
- Гриппозная вакцина. Введение гриппозной вакцины высокоэффективно в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти [3]A. Согласно рекомендациям ACIP (2001), гриппозную вакцину следует вводить лицам, относящимся к следующим группам риска:
- лицам старше 50 лет
- лицам старше 50 лет
- лицам, проживающим в домах длительного ухода за престарелыми
- пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
- пациентам с хроническими бронхолёгочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
- взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находившимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессии (включая ВИЧ-инфекцию)
- женщинам, находящимся во II и III триместрах беременности
- врачам, медсёстрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений
- сотрудникам отделений сестринского ухода
- членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
- медицинским работникам, осуществляющим уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
- Оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь–первая половина ноября.
- Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.
Скрининг при данной нозологии не проводится.
Информация
Информация
1.http://xn--80agcqprbk.xn--p1ai/index.php/enciklopedia/kt/76-pneumonia
2. Современные алгоритмы антибактериальной терапии острой пневмонии у детей
Майданник В.Г.
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины,
заведующий кафедрой педиатрии №4
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
главный редактор журнала "Педиатрия, акушерство и гинекология"
3. 
Community-Acquired Pneumonia in Children
STUCKEY-SCHROCK K, HAYES BL, GEORGE CM
October 1 2012 Vol. 86 No. 7
4. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76.
"The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America"
Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.